Infecção na DPOC Etiologia e função pulmonar Luiz Eduardo Mendes Campos Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH Infecção na DPOC Conhecendo melhor a EADPOC EADPOC- como definir? Consulta não agendada Evento Visita a SE Hospitalização EADPOC Intensificação no trato Trato de manutenção corticóide oral/antibiótico Sintomas critérios maiores aumento da dispnéia aumento do vol. de escarro escarro purulento critérios menores aumento da tosse aumento da chieira resfriado/febre últimos 5d EADPOC- fisiopatologia Hiperinsuflação dinâmica DPOC estável Volume Volume CPT Inflamação brônquica CI VC VPEF EADPOC Obstrução Fluxo aéreo P Complacência: V/ P VR CPT CI VC VPEF P VR PEP I Pressão Pressão O´Donnell-Parker; Thorax 2006 Colonização de bactérias no muco Colonização de bactérias no epitélio Colonização bacteriana na DPOC estável e na EADPOC Paciente estável 40 Crise de exacerbação 15-35% 80 50-75% Monsó et al- ambulatório Monsó et al 1999 % colonização 30 20 10 Monsó et al, 1995 Zalacain et al, 1999 Soler et al, 1999 0 % colonização 60 Cabello et al, 1997 Miravilles et al -ambulatório 40 Martinez et al- hospital 20 Fagon et al- CTI Soler et al- CTI 0 fibro com escovado protegido Fibro com escovado protegido Colonização bacteriana e a relação com o VEF1 e tabagismo ativo Tabagismo ativo Grau de obstrução * p= 0,04 50 40 VEF1 = 65-79% 30 20 10 0 VEF1 =50-64% VEF1 < 50% % de colonização % de colonização 60 60 * p= 0,017 50 40 Ex- fumantes 30 20 Fumante ativo 10 0 Zalacain et al. Eur Respir J 1999;13:343-348 EADPOC: fator de risco Colonização no Paciente Estável Fator de risco RR Principais agentes VEF1 < 50% 6 6 H influenzae P. aeruginosa Tabagismo ativo 8 H. influenzae VEF1 > 50% - S. pneumoniae Miravitles et al. Chest 1999;116:40-46 DPOC- colonização significa mais inflamação Citocinas e enzimas inflamatórias no escarro induzido concentração no escarro induzido 3 * agentes patogênicos agentes não patogênicos 2 * * 1 * 0 IL-8 LTB-4 FNT-alfa Elastase * P <0,008 Banerjee et al. ERJ 2004;23:685-91 DPOC- colonização significa mais inflamação • Ex-fumantes com DPOC estável (n=26) • Ex-fumantes sem DPOC (n=20) • Não fumantes (n=15) Sethi et al. AJRCCM 2006;173:991-8. DPOC- colonização significa maior queda da função pulmonar Queda do VEF1 relacionada com a carga bacteriana e a variação da cepa •30 pac. DPOC durante 1 ano 40 Declínio do VEF1 (%/a) Declínio do VEF1 (ml/a) 300 200 100 0 -100 -200 -300 -2 -1 0 1 2 3 carga bact.(log U/F/C) 20 0 -20 -40 Colonizado pela Com variação mesma bactéria bacteriana 4 Wilkinson et al. AJRCCM 2003;167:1090-95. Infecção na DPOC Colonização bacteriana na DPOC Inflamação PMN IL-8 LTB4 FNT- elastase MMP-9 Queda do VEF1 Maior risco de colonização • VEF1<50% (H. influenzae e P. aeruginosa) • Tabagismo ativo (H. influenzae) EADPOC- etiologia bactéria Infecção 10% Poluição ambiental M. catarrhalis Pseudomonas/ BGN 50-70% EADPOC Hemophilus influenzae S. pneumoniae Rinovirus vírus VRS Influenza atípicos Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae 30% Causa não determinada N exacerbações/ano 3,0 EADPOC ISOLDE 2,5 2,0 número de exacerbações: 1,5 1,0 0,5 0 <1,25 1,25-1,54 >1,54 2,40 2,50 VEF1 basal N exacerbações/ano VEF1 (L) 4 Gompertz, et al.Thorax 2001 3 2 Histórico de exacerbações 1 0 0 1 2 ≥3 N exacerbações no ano anterior > 2 exacerbações/a EADPOC infecciosa vs não infecciosa 64 pacientes hospitalizados em EADPOC e avaliados na fase de convalescença 78% EADPOC Bactéria (n=35, 54,7%) n de pacientes • • • • • 50 45 40 Haemophilus (n=9) 35 30 pneumoniae (n=8) S. 25 20 Moraxella (n=7) 22% 15 10 Stafilo (n=4) 5 Pseudomonas (n=4) 0 Infecciosa • BGN (n=3) Não Infecciosa • Fase de convalescença (n=24): 37,5%, p=0,08 EADPOC Vírus 54,7% 35 48,4% (n=31, 48,4%) 30 • Rinovírus 25 (n=17) 25% 20 (n=7) • Influenza 15 • VRS (n=4) 10 • Outros 5(n=7) (coronavirus, 0 parainfluenza, metapneumovírus) Vírus Bactéria VírusBactéria • Fase de convalescença (n=4): 6,25%, p<0,001 Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21. EADPOC infecciosa vs não infecciosa EADPOC Infecciosa vs Não Infecciosa • Tempo de Hospitalização (dias)* 11,6 ±0,6 vs 8,8 ±0,8, p<0,02 • Queda do VEF1 (L)* 0,25 ±0,03 vs 0,12 ± 0,04, p<0,05 • Queda da PaO2 (mmHg) 15,3± 1,35 vs 11,92± 1,86, p<0,078 Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21. Sem Ag. Ag. ResfriCoPatog. Patog. ado infecção Queda do VEF1 (%basal) Carga bacteriana (log ufc/ml) Escore de sintomas EADPOC co-infecção pelo rinovírusbactéria Sem Ag. H.inf Ag. H.Inf Resfri- H.Inf CoSem Ag. Patog. Patog. ado infecção Patog. Rinoví resfria rus do Wilkinson et al. Chest 2006;129:317-24. % PFE do basal EADPOC- Exacerbador frequente = n=150 maispac. resfriados Follow-up ~1047 dias (m) 1493 exac.; 1005 resfriados PFE e diário de sintomas EADPOC- Resfriado Escore de sintomas Maior queda do PFE Maior escore de sintomas Exac. sem resfriado Exac. com resfriado Infrequente Frequente Exacerb/a 1,55 3,83* Resfriado/a 0,94 1,73* Resfriado + EADPOC (%) 50 54 Hurst et al. ERJ 2005 EADPOC: novas cepas 81 pac. com DPOC 1994-98 exacerbação 1 2 3 4 5 6 A A 7 8 9 10 1112 13 14 visita BC C Hemophilus influenzae Sethi et al. NEJM 2002;347:465-71 EADPOC: novas cepas Resposta imune cepas pré-existentes 100 cepas novas % anticorpos bactericidas % anticorpos bactericidas 120 80 60 40 20 0 -20 pré pós 120 100 80 60 40 20 0 -20 pré pós Sethi et al. AJRCCM 2004;169:448-53. EADPOC: novas cepas ou maior carga bacteriana? • 104 pacientes com DPOC • Estudo prospectivo, 81 meses, 3009 visitas • 560 visitas em exac. e 2449 em período estável Exac. Novas cepas exac. vs estável Conc. Bact. (log) estável H. influenzae, p=0,04 H. infl. H. hem. Mora xella S. H. pneu parainfl. Moraxella, p=0,02 Sethi et al. AJRCCM 2007;176:356-61 126 pacientes com DPOC seguidos por 10 anos (4552 culturas de escarro) • 57 culturas positivas para P. aeruginosa em 39 pacientes • 31 episódios ocorreu clearance • 13 episódios persistentes (cepa mucóide > não mucóide, p=0,005) • Nova cepa = exacerbação • Antibiótico não levou a maior clearance EADPOC-Paciente com IRA EADPOC-IRA: n= 50; ventilação mecânica Fibro com escovado protegido e LBA Sorologia para vírus e agentes atípicos Agente % Agente % Pseudomonas/ BGN 44 Vírus resp. 13 H. influenzae 32 S. pneumoniae 12 Chlamydia 18 M.Catarrhalis 12 Soler et al. AJRCCM 1998;157:1498-1505 1 ano antes da CRVP P<0,0001 Tempo livre de exacerbação CRVP vs Trato clínico Infecção na DPOC- conclusão Etiologia e função pulmonar Maior Risco de Exacerbação • Maior grau de obstrução • Mais de 2 exacerbações no ano anterior • Aquisição de novas cepas Exacerbação infecciosa • Maior stress inflamatório • Co- infecção RinovírusHemophilus é frequente • Eosinófilos no escarro em exacerbações viróticas