Infecção na DPOC
Etiologia e função
pulmonar
Luiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de Pneumologia
Hospital Júlia Kubitschek-BH
Infecção na DPOC
Conhecendo melhor a
EADPOC
EADPOC- como definir?
Consulta não agendada
Evento
Visita a SE
Hospitalização
EADPOC
Intensificação no trato
Trato de manutenção
corticóide oral/antibiótico
Sintomas
critérios maiores
aumento da dispnéia
aumento do vol. de escarro
escarro purulento
critérios menores
aumento da tosse
aumento da chieira
resfriado/febre últimos 5d
EADPOC- fisiopatologia
 Hiperinsuflação dinâmica
DPOC estável
Volume
Volume
CPT
Inflamação
brônquica
CI
VC
VPEF
EADPOC
Obstrução
Fluxo aéreo
P
Complacência: V/ P
VR
CPT
CI
VC
VPEF
P
VR
PEP I
Pressão
Pressão
O´Donnell-Parker; Thorax 2006
Colonização de bactérias
no muco
Colonização de bactérias
no epitélio
Colonização bacteriana na
DPOC estável e na EADPOC
Paciente estável
40
Crise de exacerbação
15-35%
80
50-75%
Monsó et al- ambulatório
Monsó et al 1999
% colonização
30
20
10
Monsó et al, 1995
Zalacain et al, 1999
Soler et al, 1999
0
% colonização
60
Cabello et al, 1997
Miravilles et al -ambulatório
40
Martinez et al- hospital
20
Fagon et al- CTI
Soler et al- CTI
0
fibro com escovado protegido
Fibro com escovado protegido
Colonização bacteriana e a
relação com o VEF1 e tabagismo
ativo
Tabagismo ativo
Grau de obstrução
* p= 0,04
50
40
VEF1 = 65-79%
30
20
10
0
VEF1 =50-64%
VEF1 < 50%
% de colonização
% de colonização
60
60
* p= 0,017
50
40
Ex- fumantes
30
20
Fumante ativo
10
0
Zalacain et al. Eur Respir J 1999;13:343-348
EADPOC: fator de risco
Colonização no Paciente Estável
Fator de risco
RR
Principais agentes
VEF1 < 50%
6
6
H influenzae
P. aeruginosa
Tabagismo ativo
8
H. influenzae
VEF1 > 50%
-
S. pneumoniae
Miravitles et al. Chest 1999;116:40-46
DPOC- colonização significa mais
inflamação
Citocinas e enzimas inflamatórias no escarro induzido
concentração no
escarro induzido
3
*
agentes patogênicos
agentes não patogênicos
2
*
*
1
*
0
IL-8
LTB-4
FNT-alfa
Elastase
* P <0,008
Banerjee et al. ERJ 2004;23:685-91
DPOC- colonização significa mais
inflamação
• Ex-fumantes com DPOC estável (n=26)
• Ex-fumantes sem DPOC (n=20)
• Não fumantes (n=15)
Sethi et al. AJRCCM 2006;173:991-8.
DPOC- colonização significa maior queda
da função pulmonar
Queda do VEF1 relacionada com a carga bacteriana e a variação da cepa
•30 pac. DPOC durante 1 ano
40
Declínio do VEF1 (%/a)
Declínio do VEF1 (ml/a)
300
200
100
0
-100
-200
-300
-2
-1
0
1
2
3
 carga bact.(log U/F/C)
20
0
-20
-40
Colonizado pela
Com variação
mesma bactéria
bacteriana
4
Wilkinson et al. AJRCCM 2003;167:1090-95.
Infecção na DPOC
Colonização bacteriana na
DPOC
Inflamação
PMN
IL-8
LTB4
FNT-
elastase
MMP-9
Queda do
VEF1
Maior risco de
colonização
• VEF1<50%
(H. influenzae e P.
aeruginosa)
• Tabagismo ativo
(H. influenzae)
EADPOC- etiologia
bactéria
Infecção
10%
Poluição
ambiental
M. catarrhalis
Pseudomonas/ BGN
50-70%
EADPOC
Hemophilus influenzae
S. pneumoniae
Rinovirus
vírus
VRS
Influenza
atípicos
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
30%
Causa
não determinada
N exacerbações/ano
3,0
EADPOC
ISOLDE
2,5
2,0
número de
exacerbações:
1,5
1,0
0,5
0
<1,25
1,25-1,54
>1,54
2,40
2,50
VEF1 basal
N exacerbações/ano
VEF1 (L)
4
Gompertz, et al.Thorax 2001
3
2
Histórico de
exacerbações
1
0
0
1
2
≥3
N exacerbações no ano anterior
> 2 exacerbações/a
EADPOC infecciosa vs não infecciosa
64 pacientes hospitalizados em EADPOC e
avaliados na fase de convalescença
78%
EADPOC Bactéria
(n=35, 54,7%)
n de pacientes
•
•
•
•
•
50
45
40
Haemophilus
(n=9)
35
30 pneumoniae (n=8)
S.
25
20
Moraxella
(n=7) 22%
15
10
Stafilo
(n=4)
5
Pseudomonas
(n=4)
0
Infecciosa
• BGN (n=3)
Não
Infecciosa
• Fase de convalescença (n=24):
37,5%, p=0,08
EADPOC
Vírus
54,7%
35 48,4%
(n=31, 48,4%)
30
• Rinovírus
25 (n=17)
25%
20 (n=7)
• Influenza
15
• VRS (n=4)
10
• Outros 5(n=7) (coronavirus,
0
parainfluenza,
metapneumovírus)
Vírus Bactéria VírusBactéria
• Fase de convalescença
(n=4):
6,25%, p<0,001
Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21.
EADPOC infecciosa vs não infecciosa
EADPOC Infecciosa vs Não Infecciosa
• Tempo de Hospitalização (dias)*
11,6 ±0,6 vs 8,8 ±0,8, p<0,02
• Queda do VEF1 (L)*
0,25 ±0,03 vs 0,12 ± 0,04, p<0,05
• Queda da PaO2 (mmHg)
15,3± 1,35 vs 11,92± 1,86, p<0,078
Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21.
Sem Ag. Ag.
ResfriCoPatog. Patog.
ado infecção
Queda do VEF1 (%basal)
Carga bacteriana (log ufc/ml)
Escore de sintomas
EADPOC co-infecção pelo rinovírusbactéria
Sem
Ag. H.inf
Ag. H.Inf
Resfri- H.Inf
CoSem
Ag.
Patog. Patog.
ado infecção
Patog.
Rinoví resfria
rus
do
Wilkinson et al. Chest 2006;129:317-24.
 % PFE do basal
EADPOC- Exacerbador
frequente = n=150
maispac.
resfriados
 Follow-up ~1047 dias (m)
 1493 exac.; 1005 resfriados
 PFE e diário de sintomas
EADPOC- Resfriado
 Escore de sintomas
Maior queda do PFE
Maior escore de sintomas
Exac. sem
resfriado
Exac. com
resfriado
Infrequente
Frequente
Exacerb/a
1,55
3,83*
Resfriado/a
0,94
1,73*
Resfriado +
EADPOC (%)
50
54
Hurst et al. ERJ 2005
EADPOC: novas cepas
 81 pac. com DPOC 1994-98
exacerbação
1 2 3 4 5
6
A A
7 8 9 10 1112 13 14 visita
BC C
Hemophilus influenzae
Sethi et al. NEJM 2002;347:465-71
EADPOC: novas cepas
 Resposta imune
cepas pré-existentes
100
cepas novas
% anticorpos bactericidas
% anticorpos bactericidas
120
80
60
40
20
0
-20
pré
pós
120
100
80
60
40
20
0
-20
pré
pós
Sethi et al. AJRCCM 2004;169:448-53.
EADPOC: novas cepas ou
maior carga bacteriana?
• 104 pacientes com DPOC
• Estudo prospectivo, 81 meses, 3009 visitas
• 560 visitas em exac. e 2449 em período estável
Exac.
Novas cepas
exac. vs estável
Conc. Bact. (log)
estável
 H. influenzae,
p=0,04
H.
infl.
H.
hem.
Mora
xella
S.
H.
pneu parainfl.
 Moraxella, p=0,02
Sethi et al. AJRCCM 2007;176:356-61
126 pacientes com DPOC seguidos por
10 anos (4552 culturas de escarro)
• 57 culturas positivas para P. aeruginosa em 39
pacientes
• 31 episódios ocorreu clearance
• 13 episódios persistentes (cepa mucóide > não
mucóide, p=0,005)
• Nova cepa = exacerbação
• Antibiótico não levou a maior clearance
EADPOC-Paciente com IRA
 EADPOC-IRA: n= 50; ventilação mecânica
 Fibro com escovado protegido e LBA
 Sorologia para vírus e agentes atípicos
Agente
%
Agente
%
Pseudomonas/
BGN
44
Vírus resp.
13
H. influenzae
32
S. pneumoniae
12
Chlamydia
18
M.Catarrhalis
12
Soler et al. AJRCCM 1998;157:1498-1505
1 ano antes da CRVP
P<0,0001
Tempo livre de
exacerbação
CRVP vs Trato clínico
Infecção na DPOC- conclusão
Etiologia e função pulmonar
Maior Risco de
Exacerbação
• Maior grau de obstrução
• Mais de 2 exacerbações no
ano anterior
• Aquisição de novas cepas
Exacerbação
infecciosa
• Maior stress
inflamatório
• Co- infecção RinovírusHemophilus é frequente
• Eosinófilos no escarro
em exacerbações
viróticas