Gomes IP, Camargo TC
FERIDAS TUMORAIS E CUIDADO DE
ENFERMAGEM: BUSCANDO EVIDÊNCIAS
Artigos de
Revisão
PARA O CONTROLE DE SINTOMAS
TUMORAL SKIN LESIONS
AND NURSING CARE: IN
SEARCH OF EVIDENCES ON SYMPTOMS MANAGEMENT
Isabelle Pimentel Gomes*
Teresa Caldas Camargo**
RESUMO: Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre feridas tumorais. Os objetivos foram subsidiar
um cuidado de enfermagem qualificado no tratamento de feridas tumorais; identificar evidências efetivas para o controle dos sintomas responsáveis por desconforto e constrangimento do paciente. A pesquisa bibliográfica foi realizada através de uma revisão de literatura, computadorizada e manual, no período de 1999 a 2003. Concluiu-se que a ferida tumoral é resultado da infiltração do câncer no epitélio,
que ulcera quebrando a integridade epidérmica. São sintomas que a caracterizam: dor, odor, exsudato,
sangramento e difícil cicatrização. Identificou-se as formas de tratamento da ferida e os produtos mais
indicados para controle dos sintomas através da realização dos curativos. Com base nesta revisão, é
proposto um cuidado humanizado que minimize o desconforto e os problemas sociais que podem ser
gerados pelas feridas tumorais.
Palavras-Chave: Cuidado de enfermagem; enfermagem oncológica; qualidade de vida; úlcera cutânea.
ABSTRACT
ABSTRACT:: This is a bibliographic survey about tumoral skin ulcer. The purpose is to contribute to
qualified nursing care in the treatment of tumoral skin ulcer; identify effective evidence to manage
symptoms that disturb the patients, bringing them uneasiness and embarrassment. The bibliographic
research was carried out by means of a survey of both on line and library produced in the period from
1999 to 2003. The tumoral skin lesion has been found to result from the cancer cells penetrating the
epithelium, which ulcerates,disrupting the epidermal integrity. The symptoms that typifies them are: pain,
odor, exudate, bleeding, and difficult healing. We identified the types of treatment for the skin ulcer and
the most recommended products for controlling the symptoms by means of proper dressing of the wounds.
In the light of this survey, we propose human care that radically reduces the embarrassment and social
problems that may derive from tumoral skin ulcers.
Keywords: Nursing care; oncology nursing; quality of life; skin ulcer.
INTRODUÇÃO
Muitas neoplasias são diagnosticadas em
fase avançada, comprometendo as chances de cura
já tão pequenas neste estágio da doença. No entanto, os pacientes apresentando doença avançada, devem receber tratamento, ainda que este não tenha
intenção curativa. Os sintomas devem ser tratados
de forma paliativa para diminuir as complicações da
doença e melhorar a qualidade de vida, entendida
aqui como sendo uma sensação de bem-estar físico,
psíquico, emocional e social.
A assistência prestada deve ser então desenvolvida de forma ativa e integral, visando garantir a
melhoria da qualidade de vida do cliente e, é neste
sentido, que a atuação da enfermeira se mostra preponderante. Por essa intervenção ser constante, em
especial no que se refere à realização de curativos, as
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Feridas tumorais e cuidado de enfermagem
situações difíceis enfrentadas devem ser estudadas e
investigadas, com a finalidade de traçar soluções efetivas para a clientela.
Observa-se na literatura que 5 a 10% das pessoas com câncer desenvolvem metástases para pele
nos últimos seis meses de vida1. As feridas tumorais
são freqüentemente associadas à negligência, ou seja,
o paciente demora a buscar ajuda médica2.
Estas feridas têm uma grande repercussão sobre os pacientes, familiares e profissionais e podem constituir um problema importante na prática diária do cuidado de enfermagem. Cada ferida
tumoral, assim como cada pessoa, é única e requer
uma valorização e tratamento local e/ou sistêmico
individualizado3.
A massa tumoral visível e presente provoca
mudanças na imagem corporal do paciente, na habilidade para realizar as atividades de vida diária e
na interação social4.
O cuidado com as feridas tumorais, cria nos
pacientes um impacto psicológico devido a constante lembrança visível da doença. Estas feridas são consideradas como de mal prognóstico, pobre resultado
de tratamento e podem indicar que o fim da vida
está próximo4. As feridas podem produzir uma deformidade brutal, úlceras feias, ou odores intoleráveis e podem perturbar o paciente com exsudato e
sangramento5. O odor desagradável das feridas
tumorais adiciona angústia ao avanço da doença
maligna, incontrolável e pode aprofundar nos pacientes a sensação de desamparo, humilhação, e isolamento social 6, 7.
Ainda hoje o cuidado com essas feridas não está
bem estabelecido. Tendo em vista o aumento do
número de casos de câncer e conseqüente aumento
da incidência de feridas tumorais, mostra-se pertinente selecionar o melhor material a ser utilizado
em curativos tumorais para redução dos sintomas.
Portanto, as enfermeiras, que tradicionalmente são
responsáveis pela realização de curativos, precisam
conhecer os produtos destinados a essa finalidade e
então escolher, entre as opções, a que melhor se adequa a característica da ferida apresentada pelo paciente e a realidade econômica dele e da instituição
em que estiver inserido.
Neste sentido, esta revisão bibliográfica*** tem
como objetivos subsidiar um cuidado de enfermagem
qualificado no tratamento de feridas tumorais; identificar evidências efetivas para o controle dos sintomas responsáveis por desconforto e constrangimento do paciente.
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Espera-se, assim, contribuir para a realização de
um cuidado de enfermagem direcionado e eficiente
para o alívio de sintomas e a melhoria da qualidade
de vida dessas pessoas.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo na modalidade de revisão bibliográfica que tomou como recorte temporal
o período de 1999 a 2003.
A revisão de literatura, computadorizada e
manual, utilizou as seguintes palavras-chave: feridas
malignas, cuidados de enfermagem, cicatrização,
fungating wound, sendo acessadas as bases de dados
LILACS, MEDLINE, portal de periódicos da CAPES e também livros.
Foram analisadas qualitativamente 17 referências e após, de acordo com sua relevância, elas foram
agrupadas e discutidas por temas.
C ARACTERÍSTICAS
TUMORAIS
DAS
F ERIDAS
A
ferida tumoral ocorre a partir da quebra da
integridade da epiderme, causada pela infiltração de
células malignas. Aparece então, como resultado de
um câncer de pele avançado ou em casos de
metástases que podem ulcerar e apresentar semelhança
com infecções dérmicas fúngicas, evoluindo para a formação de uma cratera com característica ulcerativa1,
2, 7, 8
. Na dependência de sua progressão recebe a designação de ferida fungóide ou fungóide maligna7.
As lesões metastáticas para pele podem ocorrer
por extensão direta do tumor ou como um novo tumor4, por via linfática ou sanguínea, podendo ocorrer
também na linha de sutura após cirurgia de tumor primário ou câncer recorrente1. Se os nódulos regionais
forem afetados, poderá ocorrer ulceração2. Eles inicialmente aparecem firmes, como nódulos coloridos,
eventualmente róseo, vermelho, violeta ou azul1, 4.
Nódulos podem crescer e remir espontaneamente. A lesão eventualmente pode se infiltrar no
epitélio de sustentação de vasos linfáticos ou sanguíneos, formando uma cratera ulcerativa com margens distintas. Dependendo de sua localização (região abdominal, perineal e de cabeça e pescoço), pode
se estender invadindo e destruindo estruturas internas e formar fistula 8, 9.
As feridas podem ser classificadas como fechadas ou abertas. Todas as feridas fechadas foram clas-
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sificadas como estágio 1; Feridas abertas são classificadas em 3 estágios: feridas envolvendo derme e
epiderme (estágio 2); feridas espessas que evolvem
tecido subcutâneo (estágio 3) e feridas invadindo
profundas estruturas anatômicas, que apresenta dor
e odor (estágio 4)10.
Devido aos fatores de crescimento produzido
pelas células tumorais, o tumor cresce e aumenta sua
rede neovascular, provocando pressão sobre o tecido, levando a um desequilíbrio fisiológico que leva
ao sangramento da ferida. As grandes hemorragias
são causadas por rupturas dos principais vasos situados no tumor1, 8.
O crescente aumento do exsudato observado
nas lesões tumorais malignas de pele são atribuídos
a vários fatores: primeiro, o tumor é hiper-permeável ao fibrinogênio e plasma; segundo, muitos tumores secretam um fator de permeabilidade vascular; e
terceiro, o grande número de anaeróbios que ficam
confinados na superfície da lesão, quando infectadas,
resulta em larga quantidade de exsudato fibroso4, 8.
Os anaeróbios, ao liberarem ácidos voláteis, são os
responsáveis pelo odor, que é de difícil controle2, 8.
As feridas tumorais têm uma larga deficiência
de contração tecidual, a qual é responsável por 40 a
80% do fechamento de feridas benignas. Como, geralmente, os pacientes com câncer apresentam deficiência nutricional, sem reservas de nutrientes ou
em pequena quantidade, o suprimento de energia,
aminoácidos e oxigênio ficam comprometidos, prejudicando desta forma a produção de fibroblastos para
a contração tecidual4.
O crescimento tumoral rápido e desordenado,
pode levar a dor neuropática e a danos ao tecido,
passando a determinar a sensação dolorosa no leito
da ferida. O trauma causado pela realização do curativo também leva a sensação dolorosa1, 7, 8.
T RA
T AMENTO
RAT
TUMORAIS
D AS
F ERID
AS
ERIDAS
O tratamento das feridas tumorais é mui-
to difícil, pois há escassez de pesquisas sobre a melhor terapia para esse tipo de lesão. Grande parte das
informações, parecem ser empíricas pois, as enfermeiras oferecem cuidados baseados em uma experiência prévia ou em tentativa de acerto e erro2,4.
No tratamento de feridas tumorais, que é paliativo, os objetivos são os seguintes: identificar e eliminar as lojas de infecção presente; controle do odor,
drenagem e sangramento; manutenção do conforto,
prevenir o isolamento social e proporcionar qualidade de vida4,8.
Modalidades de tratamento
Entre várias modalidades terapêuticas para esses tipos de feridas estão a radioterapia, a
quimioterapia, a hormonioterapia, a laserterapia e a
cirurgia paliativa.
A radioterapia é um dos tratamentos de primeira escolha para redução da sintomatologia. A radiação ionizante provoca dano no DNA das células
tumorais destruindo-as, reduz o tamanho da lesão, o
esxudato, o sangramento, o odor e alivia a dor, proporcionando maior conforto ao paciente e podendo
levar ao aumento da sobrevida1,2,4,8,11. Ultimamente,
a radiologia intervencionista tem sido usada como
terapêutica realizando a embolização intravascular
do tumor, para o controle do sangramento e diminuição do tamanho12.
A quimioterapia, assim como a radioterapia,
também é um tratamento de primeira escolha. Pode
ser utilizada com intenção de redução do tamanho
do tumor e melhora da dor, porém aumenta o risco
de hemorragia1,4.
A hormonioterapia pode ser um método efetivo para controle dos sintomas no paciente com tumores que expressam receptores hormonais, como
em alguns casos de câncer de mama1,8.
A laserterapia pode ser utilizada com o intúito
de redução da dor e da necrose tissular1.
A cirurgia paliativa é indicada numa tentativa
de minimizar as complicações do câncer mas, os riscos da cirurgia devem ser avaliados8, 13.
A avaliação da ferida é fundamental para escolha do tratamento correto. A fotografia é uma ferramenta efetiva para a avaliação do cuidado e da
evolução da ferida9.
Limpeza e controle de odores e sangramento
A limpeza da ferida é o primeiro passo do
tratamento tópico.6,14 Estratégias de prevenção de
sangramento devem ser realizadas, através da
umidificação do curativo antes de tentar a remoção
cautelosa 2,8 . Para minimizar o potencial de
sangramento e dor pode-se usar curativo com gaze
impregnada com petrolatum ou vaselina gel4. O
sangramento pode ser controlado pelo uso de nitrato de prata (AgNO3), cauterizando a superfície dos
vasos1,4,10.
O alginato de cálcio é o material de primeira
escolha no tratamento das feridas tumorais com
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Feridas tumorais e cuidado de enfermagem
sangramento e muito exsudato, pelas suas características de absorção e poder hemostático. Ao
absorver o exsudato a fibra de alginato de cálcio
forma um gel viscoso que o faz desprender-se da
ferida1,3,4. A adrenalina é outro recurso que pode
ser usado em caso de sangramento persistente
diretamente no leito da ferida1,2. Deve ser utilizada com muita cautela, pois pode levar a necrose
isquêmica, por ser um potente vasoconstrictor.
Sugere-se usá-la diluída.
O uso do metronidazol em feridas fétidas,
até esta data, tem tido relatos com números inadequados, mas é amplamente utilizado para reduzir o odor, já que a flora das feridas já está
bem definida2,7. Pode ser esmagado e aplicado
diretamente no leito da ferida; pode ser usado
na forma de solução (500mg em solução salina
de 100ml) para irrigação da lesão duas vezes por
dia; ou ainda, pode ser aplicado na forma de gel
tópico aplicado uma a duas vezes por dia8,15.
O metronidazol por via oral, administrado
400mg três vezes ao dia, pode ser utilizado
concomitantemente ao metronidazol gel tópico 7. Há
relato de maior eficácia do metronidazol quando se
aplica iogurte na lesão por 10 minutos e, após a lavagem do local, aplica-se o metronidazol, refazendo
o procedimento quatro vezes ao dia, sem uso do
metronidazol oral. Quatro dias após o início percebe-se o desaparecimento completo do odor e uma
significativa diminuição do exsudato16.
O creme de sulfadiazina de prata é usado quando há infecções por Pseudomonas aeruginosa 2.
Curativos de carvão ativado e prata 0,15% são
eficazes para absorver o odor e o exsudato produzido
pois, a prata, tem uma ação bactericida mas são de
alto custo1,3,4.
A Dakin´s Solution (hipoclorito de sódio a 0,25
ou0,025%) é uma solução de baixo custo e é um efetivo desodorizante de ferida. É uma das melhores alternativas para dissolver o tecido necrótico e o curativo deve ser realizado a cada 12h, havendo necessidade de proteção da pele das bordas com o uso
de vaselina ou óxido de zinco em pomada, por exemplo.1,4,14 O hipoclorito pode ser substituído por
gluconato de clorexidina 4% emulsão ou solução
aquosa a 1%1,14.
Controle do exsudato
A solução salina (cloreto de sódio 0,9%) é
indicada no cuidado com ferida tumoral pois dilui o
exsudato, mantém o meio úmido, prevenindo aderência mas, requer trocas freqüentes pois a solução
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salina pode levar a maceração da pele
perilesional5.
Mesalt é um produto 100% de algodão impregnado com cristais de cloreto de sódio. Ele cria
um meio hipertônico, estimula a limpeza da ferida, remove o excesso de líquidos e diminui o
edema intersticial. Deve ser aplicado apenas em
feridas com exsudato de moderado a intenso.
Sugere-se que o meio hipertônico reduz o potencial para proliferação bacteriana. Sua remoção
deve ser realizada quando estiver bem úmido. O
produto é de fácil aplicação e reduz o odor consideravelmente5.
Outros métodos podem ser utilizados para o
controle do odor como a aplicação tópica de pasta
de açúcar ou mel esterilizado, pois ambos são altamente bactericidas e estimulam o desbridamento da
ferida mas precisam de trocas freqüentes8.
A aplicação de desbridante enzimático ou
autolítico pode resultar na diminuição da quantidade de exsudato8. O controle do exsudato é importante pelos seguintes fatores: diminuição do odor,
proteção da pele sadia peri-lesional, aumento do
conforto do paciente e melhora da auto estima1.
Quando o exsudato é baixo ou moderado usa-se um
hidrogel amorfo e ocasionalmente hidrocolóides.2
Curativos volumosos são efetivos para conter o
exsudato, mas podem comprometer a estética do
paciente4.
O exsudato drenado da ferida pode causar
maceração e rompimento da barreira de proteção na
pele perilesional. Há relatos dos benefícios relacionados a aplicação de vitamina A + D em pomada
como medida protetora1. É ainda indicada a utilização de barreiras de proteção na pele perilesional,
trocadas a cada 5 ou 7 dias, com filme adesivo de
copolymer17.
Outros métodos de proteção envolvem o uso
de pasta de hidrocolóide ao redor da ferida, esta estratégia protege a pele das agressões que podem ser
provocadas pela cola de filmes e esparadrapos, com
trocas repetidas8. É importante utilizar materiais de
curativo ajustáveis às feridas para reduzir o risco de
vazamento pelas bordas2.
Controle da dor e aparência do curativo
A dor provocada pela ferida deve ser avaliada
quanto ao tipo, intensidade, freqüência e duração.
O cuidado de prevenir a dor antes da realização da
troca do curativo é muito importante e para tanto,
uma analgesia deve ser realizada 20 minutos antes
do procedimento15.
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A aplicação da morfina tópica está sendo estudada na seguinte concentração: 1mg de morfina
para 2g de higrogel. Estudos8 estão sendo realizados também com o uso da morfina associada ao
metronidazol gel para tratar concomitantemente
a dor e o odor, presentes nas feridas classificadas
como estágio 4.
Para redução da dor na ferida sugere-se a
realização de curativos que se mantenham úmidos1. A manutenção do meio úmido reduz o número de trocas do curativo reduzindo desta forma a dor e o desconforto provocado pelos traumas durante a remoção. O gel anestésico com
tricíclicos e corticóides sobre o leito da ferida
podem reduzir a dor associada a escoriações e infecções da pele perilesional1.
A administração de medicamentos anestésicos em gel ou spray antes de remover o curativo
é muito eficiente para prevenção da dor. Pode ser
utilizado por exemplo o Hurricane TM Topical
Anesthesic Aerosol Spray e Aerosol of Benzocaine
20%, que inicia sua ação em 15 a 30 segundos17.
O ideal é que o curativo não seja muito volumoso, para não modificar muito a anatomia do
paciente, mantendo a estética e conforto evitando a alteração da auto-imagem. O volume pode
ser reduzido por meio de curativos externos com
altos índices de transferência de umidade evaporada 2 . Bandagens, redes tubulares e gazes
tubulares são as maneiras mais versáteis de se fixar um curativo. As redes tubulares permitem fácil acesso à ferida e não causam muitos danos à
pele saudável2.
As fitas devem ser usadas com cautela, pois
podem irritar a pele com a troca frequente do curativo2,4.
CONCLUSÃO
Com o desenvolvimento deste trabalho fi-
cou claro que a ferida tumoral é resultado de um câncer de pele avançado ou de metástases. Os sintomas
que a caracterizam são: dor, odor, exsudato,
sangramento e difícil cicatrização.
As formas de tratamento da ferida são: radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia, laserterapia,
cirurgia e embolização do tumor; e os produtos mais
indicados para o controle dos sintomas, através da
realização de curativos são: alginato de cálcio,
Petrolatum gel, Gelfoam, Surgicel, adrenalina, nitrato de prata, metronidazol, sufadiazina de prata, carvão ativado, açúcar, mel, hidrogel, hidrocolóides,
anestésicos tópicos, opióides, bandagens e redes
tubulares; produtos ainda pouco usados no Brasil
como o Mesalt; alguns com restrições bem criteriosas
como o Dakin´s Solution (hipoclorito de sódio) e a
clorohexidina.
A cicatrização depende do tratamento do
câncer de base. Como as feridas tumorais são resultado de doença em estágio avançado, é muito
difícil se obter a cura completa já que as chances
são pequenas no contexto dessa doença. Por isso,
é importante que a enfermeira atue junto a estes
pacientes realizando cuidados paliativos e sempre visando à prevenção de sintomas.
Embora as feridas tumorais sejam um fenômeno antigo associado ao câncer, poucas são as pesquisas com números satisfatórios sobre este tema o
que, compromete a qualidade de vida dos pacientes. Pesquisas experimentais são raras e, grande
parte das publicações, relatam experiências pessoais dos profissionais envolvidos com os cuidados a
estas feridas.
Há necessidade de se desenvolver estudos
para validar protocolos visando o controle dos sintomas apresentados, melhorando desta forma o
cuidado e diminuindo o estresse vivido pelos pacientes, familiares e profissionais de saúde.
Um ponto pouco discutido nos artigos foi a
realização do curativo mais anatômico visando a
minimização das desfigurações causadas à imagem do
paciente, provocadas pelas feridas. Há feridas que evoluem para crateras e ulceram estruturas muito visíveis,
principalmente nos casos localizados na região da cabeça e pescoço onde as vestimentas não disfarçam.
A enfermeira deve agir de forma que o paciente possa ser um agente participativo do seu cuidado,
explicando a importância de cada passo do curativo
desde a limpeza até a oclusão do mesmo de forma
mais anatômica possível.
Com base na revisão realizada, entendemos que
um cuidado humanizado e singular, que minimize o
desconforto e os problemas sociais, psíquicos e emocionais que podem ser gerados pelas feridas tumorais,
deve ser proporcionado a esses pacientes.
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HERID
AS TUMORALES Y CUID
ADO DE ENFERMERÍA: BUSC
ANDO EVIDENCIAS PARA EL CONTROL DE
ERIDAS
UIDADO
BUSCANDO
SÍNTOMAS
RESUMEN: Se trata de una revisión bibliográfica sobre heridas tumorales. Los objetivos fueron subsidiar un cuidado de enfermería calificado en el tratamiento de heridas tumorales; identificar evidencias
efectivas para el control de los síntomas responsables por incomodidad y constreñimiento del paciente.
La investigación bibliográfica se realizó a través de una revisión de la literatura, computadorizada y
manual, en el periodo de 1999 a 2003. Se concluyó que la herida tumoral se dá como resultado de la
infiltración del cáncer en el epitelio, la cual ulcera perjudicando a la integridad epidérmica. Los síntomas
característicos de este cuadro son: dolor, olor, secreción, sangrado y difícil cicatrización. Se identificó
las formas de tratamiento de la herida y los productos más indicados para control de los síntomas a través
de la realización de curativos. Con base en esta revisión, se propone un cuidado humanizado para
minimizar la incomodidad y los problemas sociales que puedem ser generados por las heridas tumorales.
Palabras clave: Cuidado de enfermería; enfermería oncológica; calidad de vida; úlcera cutánea.
Recebido e m: 03.05.2004
Aprovado em: 12.07.2004
Notas
*
Enfermeira, Residência em Enfermagem Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Endereço: Rua Visconde de Santa Isabel 10/303. Vila
R Enferm UERJ 2004; 12:211-16.
Isabel, CEP 20560-120. email: [email protected]
**
Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, Enfermeira da Educação Continuada e Pesquisa de Enfermagem do
Hospital do Câncer III/INCA, orientadora do trabalho.
***
Síntese do Trabalho de Conclusão do Curso de Residência em Enfermagem Oncológica do INCA.
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