Seminário Nacional de Combate à
Obesidade
Comissão de Legislação
Participativa
Câmara dos Deputados
Inibidores do Apetite
01/12/2011
Quem são os Inibidores do
Apetite?
Medicamentos Inibidores do Apetite
• Sibutramina - inibidor da recaptação da serotonina e
noradrenalina
• Catecolaminérgicos
– Mazindol - que atua através do bloqueio da recaptação
neuronal da dopamina e epinefrina liberadas
sinapticamente;
– Anfepramona - causa a supressão do apetite pela inibição
da recaptação e aumento da liberação de noradrenalina no
hipotálamo;
– Femproporex e seus metabólitos atuam diretamente sobre
os centros hipotalâmicos reguladores do apetite
HISTÓRICO
Nov/1993 – Parecer e Recomendações do Grupo de Estudos
Assessor da Secretaria de Vigilância Sanitária do MS
• Cancelar o registro de medicamentos associados
anorexígenos tipo anfetamínicos + benzodiazepínicos
• Proibição da manipulação de medicamentos controlados,
incluindo os inibidores de apetite
• Facilitar o registro dos anorexígenos como monodrogas
• Desenvolver programas de educação /prevenção sobre o uso
inadequado dos anorexígenos
• Impedir a entrada no país de outros anfetamínicos
1994 – Norma de Proibição de medicamentos associando
Anoréticos + Ansiolíticos
• 18/08/1994 – Portaria n° 87 SVS-MS
• Proibição da produção de medicamentos associando anoréticos +
ansiolíticos
• 11/03/1994 – Resolução n° 1404 CFM
• Proibição da prescrição de medicamentos associando anoréticos +
ansiolíticos ou em receitas independentes
• 16/09/1994 – Resolução n° 262 CFF
• Proibição da manipulação de medicamentos associando
anoréticos + ansiolíticos ou em receitas independentes
Apesar das medidas o consumo de
anoréticos aumentava
• 1989 – Consumo de 09 toneladas
• 1992 – 1996 – Consumo de 23 toneladas anuais
• 1997 – Portaria 103 SNVS-MS – instituição de maior
controle do receituário e aviamento
• A Portaria 103 foi suspensa após 6 meses pela
Portaria 166/1997 – Sem maiores justificativas
Enquanto isso no Mundo
• 1990 – Ministério da Saúde de Portugal
• Fica proibida a prescrição e preparação de medicamentos
manipulados contendo isoladamente ou em associação as
substâncias anfepramona, .... Femproporex, ...
• 1991 – British National Formulary
• Uso de ... Dietilpropiona, mazindol... não se justifica como
uma alternativa para a perda de peso dados seus riscos
envolvidos...
Enquanto isso no Mundo
• Chile, Espanha, Inglaterra, Estados Unidos, Itália
•
Alertas sobre os perigos do uso imoderado
• França e Canadá
•
Medidas bastante restritivas para prescrição dos anorexígenos
• O uso das drogas tipo afetamínicos para fins estéticos de
perda de peso está sendo fortemente criticado em vários
países
•
•
•
•
Instituto de Salud Publica de Chile – 1992
EUA – ROTHBLUM, 1994
Espanha – BUTTLETI, 1993
Inglaterra – Thomas and Campbell, 1996
• Comitê Europeu de Medicamentos
•
Proibição dos anorexígenos tipo anfetamínicos
21/07/2000 – Parecer Técnico-científico – ANVISA
Decorrente da decisão do Comitê Europeu
• Grupo assessor de Estudos sobre Medicamentos Anorexígenos
indica:
• Permanência dos medicamentos no mercado brasileiro
“Apesar dos estudos não contemplarem o
uso a longo prazo a prática clínica tem
demonstrado relação benefício/risco
favorável
desde
que
prescritos
criteriosamente”
2003 – Estatísticas apresentadas pela JIFE – Junta Internacional de
Fiscalização de Entorpecentes - ONU
• Brasil foi responsável pelo consumo de cerca de 76,3%
da ANFEPRAMONA produzida mundialmente
• Brasil foi responsável pelo consumo de cerca de 78% da
FEMPROPOREX produzido mundialmente
ANVISA REALIZA “PAINEL DE MEDICAMENTOS COM
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA A OBESIDADE”
Resultados do Painel ANVISA 2003
Manutenção dos medicamentos Anfepramona, Femproporex e Mazindol
• Inexistência de dados científicos que justifiquem a sua retirada
do mercado e sendo consideradas eficazes pela prática clínica
• Colocação de advertências em bulas e rotulagens sobre
possibilidade de dependência física e psíquica advindas do uso
prolongado
• Alerta de que até o momento não há dados científicos
disponíveis na literatura que comprovem a eficácia das drogas
após 12 semanas de uso
• Porém, pela obesidade ser uma patologia crônica caberá ao
profissional médico a manutenção ou não da terapia.
Regulamentação de controle dos anorexígenos
• ANFEPRAMONA, FEMPROPOREX E MAZINDOL
• Lista das substância psicotrópicas anorexígenas
• Notificação de receita B2
• Doses Diárias Recomendadas (DDR)
I- Femproporex: 50,0 mg/dia;
II - Fentermina: 60,0 mg/ dia;
III - Anfepramona: 120,0 mg/dia;
IV - Mazindol: 3,00 mg/dia.
• SIBUTRAMINA
• Lista das outras substâncias sujeitas à controle especial
• Sujeitas a Receituário de Controle Especial em duas vias
DADOS DO SNGPC - 2009
SUBSTÂNCIA
PRESCRIÇÕES
INDUSTRILIZADOS
PRESCRIÇÕES
MANIPULADOS
TOTAL DE
PRESCRIÇÕES
ANFEPRAMONA
102.618
978.505
1.081.123
FEMPROPOREX
174.839
664.081
838.920
14.881
24.167
39.048
1.707.737
1.242.380
2.950.117
2.909.133
4.909.208
MAZINDOL
SIBUTRAMINA
TOTAL
2.000.075
DADOS DO SNGPC - 2010
SUBSTÂNCIA
PRESCRIÇÕES
INDUSTRILIZADOS
PRESCRIÇÕES
MANIPULADOS
TOTAL DE
PRESCRIÇÕES
ANFEPRAMONA
143.046
1.168.430
1.311.476
FEMPROPOREX
284.222
794.603
1.078.825
22.497
8.350
30.847
1.274.867
720.923
1.995.790
2.909.133
4.416.790
MAZINDOL
SIBUTRAMINA
TOTAL
1.724.632
Quantidade de Apresentações
Comercializadas de Sibutramina/Mes
JAN/05 A JUL/06
48.000
FATO
Vigência da Patente
AGO/06 A JAN/10
JAN/10 A MAR/11
Pico de cerca de
700.000
300.000
Explosão de
consumo
Debate sobre a
segurança no uso
Entre os 10 maiores prescritores/2009
– Sibutramina
• Nutrologia
• Endocrinologia
• Medicina do Tráfego
– Femproporex
• Nutrologia
• Pediatria
– Mazindol
– Anfepramona
• Endocrinologia
• Obstetrícia
• Endocrinologia
Entre os 10 maiores prescritores/2010
– Sibutramina
• Nutrologia
• Endocrinologia
• Medicina do Tráfego
– Femproporex
• Pediatria
– Mazindol
– Anfepramona
• Endocrinologia
• Obstetrícia
• Endocrinologia
HISTÓRICO
2010/2011
Revisão do perfil de segurança com estudo SCOUT
• Sibutramine Cardiovascular Outcomes - SCOUT
• Solicitado pela EMA para a Abbot – estudo para avaliar o risco da
sibutramina entre usuários obesos com antecedente cardiovascular
• Durou 6 anos, Multicêntrico, duplo cego e controlado por placebo
• Aproximadamente 10.000 pacientes
– Obesidade associada a doenças cardiovasculares
– Diabetes do tipo 2, com sobrepeso
– Obesidade associada a fatores de risco para doenças cardiovasculares
• Apenas 30% dos tratados com Sibutramina perderam pelo menos 5% do peso
em 3 meses
• Aumento de 16% do risco cardiovascular o sibutramina
Revisão do perfil de segurança com estudo SCOUT
• 21/01/2010 – EMA – suspende a comercialização da
Sibutramina
• Aumento de eventos graves, não fatais - como derrame e infarto de
miocárdio
• Perda de peso com Sibutramina foi modesta e não é mantida com a
suspensão do medicamento
• Apesar de o estudo ter sido realizado em grupo de pacientes que não faz
parte do público-alvo indicado em bula e por tempo maior do que
recomendado
– Pacientes obesos e com sobrepeso são suscetíveis a terem maior risco de
eventos cardiovasculares
– Dados do SCOUT são relevantes para o uso na prática clínica
– Benefícios de perda de peso não superam os riscos
Revisão do perfil de segurança com estudo SCOUT
• 21/01/2010 - FDA
• Notificação aos profissionais de saúde sobre o aumento do risco de
parada cardíaca e derrame com pacientes com história de problemas
cardiovasculares
• Inclusão na bula de novas contra-indicações
• 28/01/2010 – ANVISA
• Contra-indicação do uso de sibutramina em pacientes com perfil
semelhante os incluídos no estudo
– Obesidade associada à existência, ou antecedentes, de doenças cardio e
cerebrovasculares
– Diabetes Mellitus tipo 2, com sobrepeso ou obesidade e associada a mais um
fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares
Medidas Regulatórias de controle
• 02/03/2010 – Relatório da JIFE
• “governo brasileiro aprovou nos últimos anos medidas para
coibir o consumo de anorexígenos, que altera a legislação
nacional para melhorar a fiscalização da distribuição interna
dessas substâncias e assegurando obrigações estritas de
apresentação de receita médica”.
• 30/03/2010 - ANVISA
• Remanejamento da Sibutramina da lista C1 para a lista B2
Conclusões do Estudo SCOUT
• 08/10/2010 – FDA
• Recomenda a suspensão da prescrição e consumo de sibutramina
– Riscos cardiovasculares desnecessários aos pacientes
– Risco de evento cardiovascular na população estudada superou qualquer
benefício de modesta perda de peso
• _/10/2010 - ANVISA
• Parecer da área técnica recomendando cancelamento do registro de
sibutramina no Brasil – encaminhado para DICOL
• _/10/2010 – ANVISA
• DICOL solicita parecer da CATEME a respeito do assunto
Conclusões do Estudo SCOUT
• 27 e 28/10/2010 – CATEME
• Recomenda o cancelamento do registro dos medicamentos contendo
sibutramina
• Recomenda o cancelamento do registro dos medicamentos Anfepramona,
Femproporex e Mazindol
– Risco do aumento de consumo
– Baixo perfil de eficácia a longo prazo
• 13/12/2010 - ANVISA
• DICOL – Chamar Audiência Pública para obter subsídios e informações
adicionais à proposta de retirada do mercado brasileiro dos
medicamentos inibidores do apetite por problemas relacionados com
segurança e eficácia destes produtos
NOTA TÉCNICA DA ANVISA
• 17/02/2011 – publicação de Nota Técnica sobre
Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de
Apetite
• Foram avaliados cerca de 170 trabalhos científicos indexados
• Metodologia de análise
– Parâmetros de melhores evidências científicas disponíveis para
avaliação de eficácia e segurança para a inibição do apetite
– Princípios da Medicina baseada em Evidência e exigências
regulatórias
DADOS DE NOTIFICAÇÃO DE REAÇOES
ADVERSAS NO BRASIL
• Anfepramona – 341 notificações
de RA
•
•
•
16% graves
48% SNC
15,8% - Inefetividade
• Femproporex – 662 notificações
de RA
•
•
•
38% graves
1 óbito
10% - Inefetividade
• Mazindol – 88 notificações
com 111 RA
• 38% graves
• 1 óbito
• 10% - Inefetividade
• Sibutramina – (2000 a 2010) –
163 notificações de RA
• 20% Sistema Cardiovascular
• 37,5% SNC
• 3% - Inefetividade
AUDIENCIA PUBLICA
•
•
•
•
•
Realizada em 23/02/2011
Participaram cerca de 277 pessoas
Transmitida via internet
Apresentação da Nota Técnica da ANVISA
Considerações iniciais
•
•
•
•
Ministério da Saúde
ANFARMAG
Sobravime
AMB
• No total de 19 participantes fizeram manifestações
orais
AUDIENCIA PUBLICA
• Contribuições protocoladas – Documentos
• Diretrizes Clínicas da Associação Médica Brasileira e Agência
Nacional de Saúde Suplementar. Obesidade e Sobrepeso:
Tratamento Farmacológico
• Estudo sobre Anorexígenos da ANFARMAG
• Parecer técnico sobre Uso de Anorexígenos do CRF-SP
• Abaixo assinado
–
“manifestação interestadual de médicos especialistas no tratamento
da obesidade e síndrome metabólica contra a proibição dos
medicamentos anorexígenos no Brasil”
• Moção da Câmara Municipal de São Caetano do Sul
– Apoio à ANVISA pela proposta de proibir os emagrecedores que
atuam no sistema nervoso central
SITUAÇÃO
• Sibutramina
• Registro cancelado mundialmente – problemas de segurança
• Dados científicos demonstram eficácia modesta
• Relação benefício/risco desfavorável
• Anfepramona, Femproporex e Mazindol
• Registro a mais de 30 anos
• Inexistem dados científicos suficientes para a manutenção no
mercado
• Uso sustentado basicamente pela prática clínica
• Histórico de 20 anos de ampliação do controle com baixo
impacto no perfil de consumo
SITUAÇÃO
• Parecer técnico-científico da CATEME pela retirada dos
medicamentos do mercado nacional
• Solicitação de entidades médicas pela manutenção dos
medicamentos
• Aumento no controle da Prescrição e Dispensação
– “Recomenda-se, que sejam utilizados os medicamentos industrializados
disponíveis no mercado”
• Solicitação da
farmacêuticas
ANFARMAG
e
outras
entidades
• Aumento do controle da prescrição e dispensação
• A implementação da Atenção Farmacêutica e da Farmacovigilância como
medidas de uso racional
Conclusões da ANVISA
Manutenção de registro da Sibutramina
– Plano de Minimização de Risco
» Restrição de uso para pacientes cuja segurança é maior
» Diminuição da assimetria de informação entre os
prescritores/diapensadores e usuário
– Avaliação contínua
» Programa de Farmacovigilância Ativa
– Reavaliação em 1 ano
Conclusões da ANVISA
Cancelamento de registro dos medicamentos
anfepramona, femproporex e mazindol
- Não existem na literatura dados científicos suficientes e
compatíveis com as normas regulatórias vigentes de
comprovação de eficácia e segurança para efeitos de
manutenção desses medicamentos no mercado,
- As recomendações de uso desses medicamentos estão
baseadas em estudos de relatos de casos (estudos não
controlados) e de opinião desprovida de avaliação crítica,
baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos
animais”.