Revisões e ensaiosreview and essays
Avaliação nutricional do recém-nascido
Nutritional assessment of the neonate
Mário Cícero Falcão1
Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento de Pediatria da FMUSP
Descritores: Avaliação nutricional, recém-nascido
Keywords: Nutritional assessment, newborn infant
Resumo
Figura 1 - Fatores que afetam o crescimento fetal
Esta revisão atualizada tem por objetivo
estabelecer um roteiro prático para a avaliação
nutricional do recém-nascido. Essa avaliação inclui
vários tópicos, a saber: anamnese, exame físico,
classificação nutricional, balanço de nutrientes,
antropometria, composição corpórea e análise
bioquímica, com o intuito de se fazer o correto
diagnóstico do recém-nascido e auxiliar na
predição de sua morbidade e mortalidade.
Fatores genéticos
Fatores
hormonais
Bem-estar
materno
Crescimento
fetal
Introdução
Fatores
placentários
Fatores
nutricionais
Aporte de
nutrientes
Figura 2 - Crescimento fetal
4.000
3.000
Peso (g)
O recém-nascido (RN), especialmente o prematuro ou
doente, tem grande chance de desenvolver deficiências
nutricionais, principalmente pela sua enorme velocidade
de crescimento, imaturidade de vários órgãos ou
sistemas e dificuldade em se prover uma nutrição
adequada.
O crescimento fetal é regido por vários fatores, relatados
no esquema da Figura 1; a somatória de todos eles
promove um bem-estar para o feto5, 14, refletindo numa
espantosa velocidade de crescimento, pois em poucas
semanas de vida intra-uterina ele chega a aumentar o
peso em até sete vezes (figura 2)2.
O Quadro 1 relaciona alguns dos fatores que alteram o
crescimento fetal. A composição corpórea do feto
também se altera com o progredir da gestação,
ocorrendo diminuição da água corpórea total devido à
diminuição da água extracelular e dos íons sódio e cloro
e ao aumento da água intracelular, dos íons cálcio e
magnésio, dos estoques de proteínas, gorduras e
glicogênio e da mineralização óssea25.
Fatores
ambientais
2.000
1.000
0
22 sem.
27 sem.
33 sem.
40 sem.
Idade gestacional
Battaglia, Lubchenko, 1967 (modificado) 2
1. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP
Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SBP
Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SPSP
Membro do Grupo de Suporte Nutricional do Instituto da Criança HC - FMUSP
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 233-239
233
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Avaliação nutricional do recém-nascido
Avaliação nutricional
Quadro 1 - Fatores que alteram o crescimento fetal
Causas Maternas ACELERAÇÃO
Causas Maternas RETARDO
Causas Fetais
Causas Fetais
diabetes (classes A e B)
obesidade
paridade
ganho excessivo de peso durante a
gravidez
uso de medicações (corticóides)
transposição da aorta
Síndrome de Beckwit-Widerman e de Soto
condição socioeconômica
desnutrição
idade
doença hipertensiva específica da gravidez
hipertensão arterial crônica
drogas de abuso, tabagismo, alcoolismo
cardiopatia
doenças do colágeno
insuficiência placentária
diabetes (classes C, D e E)
gemelaridade
anomalias congênitas
infecções congênitas
radiação
poluição
altitude elevada
Quadro 2 - Dados maternos a serem valorizados ante
alterações do crescimento fetal
-
ganho de peso durante a gestação
estado nutricional materno
presença de doenças crônicas
histórico familiar de cromossomopatias,
endocrinopatias e doenças metabólicas
ultra-sonografia e aminiocentese
uso de medicações
complicações da gestação (retrato de crescimento
intra-uterino)
deficiências nutricionais específicas (ferro, folato, B6)
idade materna
paridade e idade gestacional
Pereira, 1992 (modificado)
21
234
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 234-239
É de suma importância que estabeleçamos um roteiro
ordenado de avaliação nutricional do recém-nascido.
Segue abaixo uma sugestão de roteiro para tal avaliação:
1. Anamnese: com ênfase nos dados maternos
(Quadro 2);
2. Exame físico: já corresponde a uma avaliação
sumária da nutrição intra-uterina, da avaliação da
massa muscular e da gordura subcutânea;
3. Classificação do RN: será detalhado adiante;
4. Antropometria: será detalhado adiante;
5. Avaliação da oferta nutricional, que é realizada
basicamente através de técnicas de balanços de
nutrientes, por exemplo, água, proteína, etc.29;
6. Composição corpórea: realizada através de métodos
biofísicos (bio-impedância)18 e por imagem (ultrasonografia e tomografia computadorizada)3, com padrões
pouco estabelecidos, principalmente no RN pré-termo;
7. Avaliação laboratorial: será detalhado adiante.
Classificação nutricional do
recém-nascido
1. Classificação do RN pelo peso de nascimento (PN)11:
PN < 2.500g ➝ RN de baixo peso (RNBP);
PN < 1.500g ➝ RN de muito baixo peso (RNMBP);
PN < 1.000g ➝ RN de muito, muito baixo peso (RNMMBP).
2. Classificação do RN pela idade gestacional (IG)20:
a) IG materna, segundo a regra de Naegele, que
determina a gestação normal em 280 dias, de acordo
com a data da última menstruação;
b) IG avaliada por método ultra-sonográfico, realizado até
a 12ª semana de gestação15;
c) cálculo pós-natal da IG, usando-se avaliação clínica,
com dados antropométricos, exame físico e neurológico,
aplicando-se, então, os métodos de CAPURRO6,
DUBOWITZ8, NEW BALLARD1, etc.
Na determinação da IG, os critérios acima descritos
devem ser utilizados em ordem crescente, de forma que,
ante uma IG materna confiável, os itens b e c poderão
ser desconsiderados.
IG < 37 sem. ➝ RN pré-termo (RNPT);
IG entre 37 e 42 sem. ➝ RN de termo (RNT);
IG > 42 sem. ➝ RN pós-termo.
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3. Classificação do RN por PN e IG: é realizada através
das curvas de crescimento fetal, de acordo com as
diferentes idades gestacionais, usando-se o critério de
percentis22.
Adequado para a IG (AIG) ➝ entre os percentis 10 e 90;
Pequeno para a IG (PIG) ➝ abaixo do percentil 10;
Grande para a IG (GIG) ➝ acima do percentil 90.
4. Classificação do recém-nascido pela relação entre o
peso de nascimento e o peso no percentil 50 da curva
de crescimento fetal (para a mesma idade gestacional)17.
Inicialmente, essa relação, também chamada de Critério
de Kramer, foi usada para mostrar o retardo de
crescimento intra-uterino. Relações abaixo de 0,70
revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente,
também utilizamos essa classificação para a adequação
nutricional do RN, a saber:
< 0,85 ➝ RN PIG
entre 0,90 e 1,10 ➝ RN AIG
> 1,10 ➝ RN GIG
Antropometria
Avalia as relações entre crescimento fetal intra-uterino,
estado nutricional e morbimortalidade perinatal,
predizendo a evolução pós-natal4,19.
Ao nascimento, a antropometria tem uma relação direta
com a qualidade do crescimento fetal; posteriormente,
em avaliações seriadas, mostra o crescimento pós-natal
e avalia a terapia nutricional10.
Peso: O peso de nascimento varia com a idade
gestacional, o estado nutricional e hidroeletrolítico
materno e do RN, sendo considerado o gold standard
para a avaliação do crescimento perinatal e sua alteração
mostra distúrbios perinatais agudos e crônicos. Sua
mensuração deve ser feita uma a duas vezes por dia e o
RN com oferta nutricional adequada deve crescer de 20g
a 40g por dia, conforme as curvas de crescimento intrauterino (Gráfico 1)22. Vale a pena lembrar que os RN
apresentam uma perda de peso “fisiológica”, que varia
de 10% a 20%, sendo inversamente proporcional à
idade gestacional.
Comprimento: Essa medida reflete o potencial do
crescimento e sofre menor influência ante uma nutrição
fetal inadequada, além de não se alterar com o estado
de hidratação. Deve ser realizada ao nascimento e,
Gráfico 1 - Crescimento intra-uterino
(peso x idade gestacional)
Peso (g)
4400
90
4200
4000
3800
3600
50
3400
3200
10
3000
2800
2600
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Idade gestacional (semanas)
Ramos, 1983 (modificado) 22
posteriormente, uma vez por semana, esperando-se
crescimento de 1cm por semana, conforme a
comparação com as curvas de crescimento intra-uterino
(Gráfico 2)22.
Perímetro cefálico: A medida do perímetro cefálico
(PC), até os seis meses de idade, tem relação direta com
o tamanho do encéfalo e o seu aumento proporcional
indica crescimento adequado e melhor prognóstico
neurológico. A medida antropométrica é a menos afetada
por uma nutrição inadequada e é a primeira a crescer
quando se atinge uma oferta protéico-calórica ideal.
Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a
comparação com as curvas de crescimento intra-uterino
(Gráfico 3)22.
A primeira medida, normalmente realizada entre 6 e 12
horas de vida, necessita de confirmação, 48 a 72 horas
após, devido à acomodação dos ossos do crânio.
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 235-239
235
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Gráfico 2 - Crescimento intra-uterino (comprimento
x idade gestacional)
Gráfico 3 - Crescimento intra-uterino (perímetro
cefálico x idade gestacional)
Comprimento (cm)
Perímetro cefálico
cm
38,0
cm
54,0
90
52,0
37,0
90
36,0
50,0
48,0
50
35,0
50
10
34,0
10
46,0
33,0
44,0
32,0
42,0
31,0
40,0
30,0
38,0
29,0
28,0
36,0
27,0
34,0
26,0
32,0
25,0
30,0
24,0
28,0
23,0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IG
Idade gestacional (sem)
Ramos, 1983 (modificado)22
Ramos, 1983 (modificado)
236
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 236-239
Gráfico 4 - Correlação entre perímetro branquial (cm)
e idade gestacional (semanas)
14
Perímetro braquial (cm)
Dobras cutâneas: A avaliação seriada dessa medida
antropométrica promove uma estimativa da quantidade e
da incorporação de gordura28. No período neonatal,
utilizam-se as dobras bicipital, tricipital, salientando-se
que a presença de edema pode alterar a aferição, porém
já existem técnicas que minimizam esses erros26.
Atualmente, já existe padrão de comparação das dobras
por idade gestacional, porém é uma técnica mais
laboriosa, necessitando de três aferições e depende de
treino do observador.
Perímetro braquial: Essa aferição antropométrica avalia
a massa muscular e a quantidade de gordura do braço.
É uma técnica fácil de ser aplicada e tem relação direta e
linear com o status nutricional do RN24. Já existem curvas
que relacionam o perímetro braquial com o peso e a
idade gestacional, confirmando a relação diretamente
proporcional à idade gestacional (Gráfico 4)23. Em RN
pré-termo, é uma medida mais acurada do que o peso e
o comprimento, quando em avaliações seriadas.
12
10
8
6
4
2
0
27 sem.
33 sem.
40 sem.
Idade gestacional (sem)
Sasanow, 1986 (modificado) 23
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Relação perímetro braquial e cefálico: Essa fração
fornece informações sobre a proporcionalidade do
crescimento e tem uma relação linear e direta com a
idade gestacional (Gráfico 5)23. Ao nascimento, ela
representa a nutrição fetal, portanto, tendo uma relação
com a morbidade perinatal, principalmente diante do
retardo de crescimento intra-uterino. Sua avaliação
seriada reflete o aporte calórico-protéico neonatal.
Índice ponderal: A melhor maneira para avaliar a
relação entre peso e comprimento é através do Índice
Ponderal (IP)12,
IP = PN(g) x 100
CN3 (cm)
PN: peso ao nascer
CN: comprimento ao nascer
cálculo este mais fidedigno para se demonstrar a
desnutrição intra-uterina.
IP entre os percentis 10 e 90:
RNPIG simétrico ou proporcionado, ocorre na
desnutrição materna crônica.
IP menor que o percentil 10:
RNPIG assimétrico ou desproporcionado, ocorre na
desnutrição intra-uterina aguda.
A importância dessa classificação reflete-se na evolução
dessas crianças, pois os RNPIG proporcionados podem
cursar com déficit pondo-estatural e do desenvolvimento
neuropsicomotor27.
Gráfico 5 - Correlação entre perímetro branquial (PB),
perímetro cefálico e idade gestacional (semanas)
0,14
Relação PB/PC
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
27 sem.
33 sem.
40 sem.
Idade gestacional
Sasanow, 1986 (modificado) 23
Avaliação laboratorial: Basicamente avalia o status
energético-protéico, podendo ser dividida em7, 16, 21:
1. Avaliação do status das proteínas séricas de curta
duração:
a) pré-albumina: essa determinação pode ser alterada
pela presença de infecções ou traumas, doenças
hepáticas ou renais e corticoterapia, e dependente de
uma função hepática íntegra. Alem disso, como ela se
altera com a idade gestacional, ainda não existem
padrões definidos para o RN pré-termo.
b) proteínas ligadas ao retinol: também dependem da
função hepática e das concentrações de zinco e de
vitamina A. Além disso, o RN pré-termo pode ter níveis
menores dessa proteína pela deficiência de vitamina A e
não por síntese diminuída.
c) transferrina: eleva-se com a idade gestacional e com
o peso fetal, porém altera-se com a deficiência de ferro.
2. Avaliação do status das proteínas séricas de longa
duração:
a) albumina: seus níveis podem estar normais, a
despeito de uma nutrição inadequada e, para RNPT, os
valores ainda não estão totalmente estabelecidos,
podendo estar mais baixa tanto por menor produção por
turnover mais acelerado. Essa proteína é o melhor
marcador de uma avaliação nutricional mais prolongada,
não servindo para avaliações em curtos períodos de
tempo.
Recomendações
Na prática diária neonatal, as principais medidas
antropométricas utilizadas são o peso, o comprimento e
o PC. As outras relações, como, por exemplo, a dobra
adiposa tricipital, a circunferência braquial e o cálculo da
massa muscular do braço devem ser reservadas para
fins específicos9.
Toda medida antropométrica só terá valor diagnóstico e
prognóstico quando realizada corretamente, de
preferência pelo mesmo observador e repetida a
intervalos predeterminados9.
Recomenda-se a medida de peso uma a duas vezes por
dia, o comprimento e o PC uma vez por semana. Esses
dados devem ser transportados para gráficos
antropométricos de IG, nos quais serão feitas as devidas
comparações quanto à sua “normalidade”, ressaltandose que é necessário o uso da idade pós-conceptual, que
é a IG acrescida da idade cronológica.
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 237-239
237
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Avaliação nutricional do recém-nascido
As determinações laboratoriais descritas, além de não
poderem ser aplicadas em todas as situações, mostram
uma avaliação estática e só são úteis quando utilizadas
em conjunto com a antropometria e a avaliação
dinâmica, ou seja, a monitorização da velocidade de
crescimento no período neonatal.
Abstract
Nutritional assessment of the neonate.
The purpose of this review is to outline a practical
approach to the nutritional assessment of the
newborn infant by the combined evaluation of the
following: medical history, physical examination,
nutritional classification, nutritional intake,
anthropometry, body composition and biochemical
analysis.
238
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 238-239
Resumen
Avaliacion nutricional del recien-nacido.
Esta revisión actualizada tiene por objetivo
establecer un guia práctico para la evaluación
nutricional del recién-nacido. Esta evaluación
incluye varios tópicos, a saber: anannese, exame
fisico, clasificación nutricional, equilibrio de
nutrientes, antropometria, composición corporea y
analisis bioquímica, con el intuito de hacerse un
diagnostico nutricional correcto del recién-nacido y
auxiliar en la predicción de su morbidad y
mortalidad.
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Mário Cícero Falcão
Referências
1. BALLARD J. L. et al. New Ballard score expanded to include
extremely premature infants. J Pediatr 1991, 119:417-23.
2. BATTAGLIA F. C., LUBCHENKO L. O. A practical classification
of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr
1967, 71:159-63.
3. BORKAN G.A. et al. Comparison of ultrasound and skinfold
measurements in assessment of subcutaneous and total
fatness. Am J Phys Anthropol 1982, 58:307-13.
4. BROOKE O.G., WOOD C., BUTTERS F. The body proportions
for small-for-dates infants. Early Hum Dev 1984, 10:85-94.
5. BROWNE C. A., THORNBURN G. O. Endocrine control of fetal
growth. Biol Neonate 1989, 55:331-46.
6. CAPURRO H. et al. A simplified method for diagnosis of
gestacional age in the newborn infant. J Pediatr 1978, 93:
120-2.
7. CARRAZZA F. R., KIMURA H. M. Avaliação nutricional. In:
Telles Jr. M., TANNURI U., eds. Suporte nutricional em
Pediatria. São Paulo: Atheneu, 1994:39-50.
8. DUBOWITZ I. M., DUBOWITZ V., GOLDBERG C. Clinical
assesment of gestacional age in the newborn infant. J Pediatr
1970, 77:1-10.
9. FALCÃO M. C. Avaliação nutricional do recém-nascido. Rev
Paul Pediatr 1997, 15:219-20.
10. FALCÃO M. C. Avaliação nutricional e metabólica do recémnascido. In: FALCÃO M. C., CARRAZZA F. R., eds. Manual
básico de apoio nutricional em pediatria. São Paulo: Atheneu,
1999:11-5.
11. FLETCHER M. A. Physical assessment and classification.In:
AVERY G. B., FLETCHER M. A., MacDonald M. G., eds.
Neonatology - Pathophysiology and management of the
newborn. 4ª ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994:269-88.
12. GEORGIEFF M. K., SASANOW S. R. Nutritional assessment of
the neonate. Clin Perinatol 1986, 13:73-89.
13. GLUCKMAN P. D. Edocrine and nutritional regulation of
prenatal growth. Acta Paediatr 1997:153-7.
14. GLUKMAN et al. Fetal growth in late gestation. A constrained
pattern of growth. Acta Paediatr 1990, 367:105-11.
15. HADLOCK F. P. et al. Estimated age: computer assisted
analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology 1984,
152: 497-501.
16. HEIRD W. C. et al. Pediatric parenteral aminoacid mixture in
low birth weight infants. Pediatrics 1988, 81:41-50.
17. KRAMER M. S. et al. Determinants of fetal growth and
proportionality. Pediatrics 1990, 86:18-26.
18. FOSTER K. R., LUKASKI H. C. Whole body impedance – what
does it measure. Am J Clin Nutr 1996, 64:388-96.
19. NÓBREGA F. J., LOPES, L. A., Brasil, ALD. Antropometria do
recém-nascido brasileiro. In: Alves Filho N., Corrêa M. D., eds.
Manual de perinatologia. 2ª ed. Rio de Janeiro, MEDSI,
1995:493-501.
20. OMS Public health aspects of low birth weight. Tech Rep
Series, n. 217, Geneve, 1961.
21. PEREIRA G. R., GEORGIEFF M. K. Nutritional assessment. In:
Polin R. A., Fox W. W., eds. Fetal and neonatal physiology.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992:277-85.
22. RAMOS J. L. A. Avaliação do crescimento intra-uterino por
medidas antropométricas do recém-nascido. São Paulo, 1983.
180 p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo.
23. SASANOW S. R. et al. Mid-arm circumference and mid-arm
circumference/head ratios; standard curves for anthropometric
assessment of neonatal nutritional status. J Pediatr 1986,
109:311-5.
24. SHENG et al. Pitfalls of body fat assessment in premature
infants by anthropometry. Biol Neonate 1993, 64:279-86.
25. SHAFFER S. G. et al. Postnatal changes in total body water
and extracellular volume in the preterm infants with distress
syndrome. J Pediatr 1986, 109:509-14.
26. THORNTON et al. Dynamic skinfold thickness measurements:
a noninvasive estimate of neonatal extracellular water content.
Pediatr Res 1982, 16:989-94.
27. VILLAR J. et al. The differential neonatal morbidity of the
intrauterine growth retardation syndrome. Am J. Obstetr
Gynecol 1990, 163:151-7.
28. WOLFE et al. Correlation of commonly used measures of
intrauterine growth with estimated neonatal fat. Biol Neonate
1990, 57:167-71.
29. ZIEGLER E. E. Nutritional requeriments of the premature infant.
In: Susskind N. S., ed. Symposium on Pediatric Nutrition. New
York. Raven Press, 1980.
Recebido para publicação: 25/10/1999
Aceito para publicação: 23/12/1999
Endereço para correspondência:
Dr. Mário Cícero Falcão
Rua Vieira de Moraes, 45 - ap. 51 - Brooklin - São Paulo - SP
CEP 04617-010 - Telefax: (11) 531-7299 - E-mail: falcã[email protected]
Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 239-239
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