Organização
Mundial da Saúde
Segunda edição
978 92 4 854843 7
Organização
Mundial da Saúde
Abortamento seguro:
Orientação técnica e de políticas
para sistemas de saúde
Segunda edição
Organização
Mundial da Saúde
Agradecimentos
A OMS agradece pelas contribuições técnicas dos especialistas externos que participaram na consulta
inicial on line, na consulta técnica e na revisão desta publicação
(No Anexo 4 são apresentados os dados dos participantes e dos revisores externos adicionais).
A tradução para o português foi realizada por Silvia Piñeyro Trias.
A revisão médica da tradução foi realizada por Suzanne Serruya, Assessora Regional de Saúde Sexual
e Reprodutiva e Ricardo Fescina, Chefe da Unidade e Diretor do CLAP/SMR (Centro Latinoamericano de
Perinatologia/Saúde da Mulher e Reprodutiva).
Fonte de financiamento
O desenvolvimento desta publicação esteve apoiado pelo Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD )-, pelo Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) e pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento em
Pesquisas em Reprodução Humana (HRP).
Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS:
Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas para sistemas de saúde – 2ª ed.
1.Aborto induzido. 2.Cuidado pré-natal. 3.Bem-estar materno. 4.Política de saúde. 5.Guia. I.Organização Mundial da
Saúde
.
ISBN 978 92 4 854843 7
(NLM classification: WQ 440)
© Organização Mundial da Saúde 2013
Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Mundial da Saúde estão disponíveis no sitio web da
OMS (www.who.int) ou podem ser compradas a Publicações da OMS, Organização Mundial da Saúde, 20 Avenue
Appia, 1211 Genebra 27, Suíça (Tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: [email protected]). Os pedidos
de autorização para reproduzir ou traduzir as publicações da OMS – seja para venda ou para distribuição sem fins
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território, cidade ou zona, nem tampouco sobre a demarcação das suas fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos
mapas representam de modo aproximativo fronteiras sobre as quais pode não existir ainda acordo total.
A menção de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos não implica que a Organização
Mundial da Saúde os aprove ou recomende, dando-lhes preferência a outros análogos não mencionados. Salvo erros
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A OMS tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação. No entanto, o
material publicado é distribuído sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implícita. A responsabilidade pela
interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por
qualquer prejuízo resultante da sua utilização.
Printed in Uruguay
ii
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Abreviaturas
D&C
dilatação e curetagem (cortante)
D&E
dilatação e evacuação
AEV
aspiração elétrica a vácuo
BPF
Boas Práticas de Fabricação
GRADE Graduando a qualidade das evidências e força das recomendações
HCG
gonadotrofina coriônica humana
HIV
vírus da imunodeficiência humana
DAN
desinfecção de alto nível
CIPD
Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento
DIU
dispositivo intrauterino
I.V.
administração por Via Intravenosa
KCl
cloreto de potássio
DUM
data da última menstruação
AMIU
aspiração manual intra-uterina
ONG
organização não governamental
PGprostaglandina
Rh
Rhesus (grupo sanguíneo)
ITR
infecções do trato reprodutivo
DST
doenças sexualmente transmissíveis
ONU
Organização das Nações Unidas
UNFPA Fundo de População das Nações Unidas
PNUD
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
EUA
Estados Unidos da América
OMS
Organização Mundial da Saúde
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
iii
Definições utilizadas
neste documento
yy Duração ou idade gestacional da gravidez
(gestação): a quantidade de dias ou semanas a
partir da data do primeiro dia da última
menstruação (DUM) nas mulheres com ciclos
regulares (no caso das mulheres com ciclos
irregulares, talvez seja necessário determinar a
idade gestacional mediante um exame físico ou
uma ultrassonografia). Em geral, considera-se que
o primeiro trimestre constitui as primeiras 12 ou 14
semanas da gravidez (ver a Tabela 1)
yy Regulação menstrual: evacuação uterina sem
confirmação da gravidez mediante laboratório
ou ultrassonografia nas mulheres com atraso
menstrual recente.
yy Dilatadores osmóticos: bastonetes curtos e finos
feitos com alga marinha (laminária) ou de material
sintético. Depois de inseri-los no orifício do colo
uterino, os dilatadores absorvem a umidade e se
incham, dilatando o colo uterino em forma gradual.
yy Vias de administração de misoprostol:
–– Oral: os comprimidos são imediatamente
engolidos;
Tabela 1. Idades gestacionais equivalentes em
semanas e dias durante o primeiro trimestre
Semanas de
gestação
Dias de gestação
<1
0a6
1
7 a 13
2
14 a 20
3
21 a 27
4
28 a 34
5
35 a 41
6
42 a 48
7
49 a 55
8
56 a 62
9
63 a 69
–– Sublingual: os comprimidos são colocados
debaixo da língua e engolidos depois de 30
minutos;
–– Vaginal: os comprimidos são aplicados no
fórnice vaginal (fundos de saco laterais da
vagina) e a mulher deve ficar deitada durante
30 minutos.
10
70 a 76
11
77 a 83
12
84 a 90
yy Métodos cirúrgicos de abortamento (abortamento
cirúrgico): utilização de procedimentos
transcervicais para finalizar uma gravidez, entre os
que se incluem a aspiração a vácuo intrauterina e
a dilatação e evacuação (D&E). (ver o Capítulo 2,
Seção 2.2.4 para obter uma maior descrição dos
métodos do abortamento cirúrgico).
13
91 a 97
Terminologia relacionada com os direitos humanos
14
98 a 104
Adaptado de: Classificação estatística internacional de doenças
e problemas relacionados à saúde, 10.a revisão - ICD-10, Vol. 2,
edição 2008. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2009.
yy Métodos médicos de abortamento (abortamento
farmacológico): utilização de fármacos para
finalizar a gravidez. Às vezes, também são
empregados os termos "abortamento não
cirúrgico" ou "abortamento medicamentoso".
iv
–– Bucal: os comprimidos são colocados entre
as gengivas e as bochechas e são engolidos
depois de 30 minutos;
yy Tratado internacional de direitos humanos:
também denominado, às vezes, convênio
ou convenção é um tratado adotado pela
comunidade internacional dos Estados, em geral
na Assembleia Geral das Nações Unidas. Cada
tratado estabelece diversos direitos humanos
e as obrigações correspondentes, que são
juridicamente vinculantes para os Estados que
ratificaram o tratado. No Anexo 7 é apresentada
uma lista destes tratados.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
yy Organismo de supervisão de um tratado: cada
tratado internacional de direitos humanos é
fiscalizado por um organismo de supervisão
do tratado (ver o Anexo 7). Tais organismos
são comitês compostos por especialistas
independentes. Sua função principal é
supervisionar que os Estados cumpram o tratado
em questão, e inclui uma revisão dos relatórios
dos Estados.
yy Padrões de direitos humanos: o significado
e alcance dos direitos humanos conforme
interpretação e aplicação pelos organismos de
direitos humanos encarregados de tal tarefa,
como por exemplo, os tribunais regionais,
nacionais e internacionais e os comitês de
direitos humanos.
yy Comentários/recomendações gerais: a
interpretação do organismo de supervisão do
tratado com relação ao conteúdo das disposições
referentes aos direitos humanos, sobre questões
temáticas ou seus métodos de trabalho. Os
comentários gerais têm por objetivo deixar claro
quais as obrigações de notificação dos Estados
com respeito a certas disposições e sugerem
enfoques para implementar as disposições do
tratado.
yy Observações finais: depois da apresentação
do relatório de um Estado e após um diálogo
construtivo com o Estado que faz parte
do convênio em particular, os organismos
de supervisão de um tratado emitem suas
observações finais ao Estado que apresentou o
relatório, e estas são compiladas em um relatório
anual que é enviado à Assembleia Geral das
Nações Unidas.
yy Tratado regional de direitos humanos: os Estados
adotaram tratados de direitos humanos na África,
América, Europa e Oriente Médio. Os organismos
regionais de direitos humanos, como a União
Africana, a Organização dos Estados Americanos,
o Conselho da Europa, a União Europeia e
a Liga dos Estados Árabes supervisionam o
cumprimento dos tratados pelos Estados. Na
atualidade, não existem tratados regionais de
direitos humanos no Sudeste Asiático ou no
Pacífico Ocidental. No Anexo 7 foi incluída uma
lista de tratados regionais de direitos humanos.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
v
vi
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
ÍNDICE
Resumo executivo
1
Processo de elaboração do manual
10
Antecedentes
10
Métodos
10
Tomada de decisões durante a consulta técnica
12
Preparação do documento e revisão científica externa
12
Divulgação do manual
12
Atualização dos manuais
13
Capítulo 1
16
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do ponto de vista
da saúde pública e dos direitos humanos
17
1.1 Antecedentes
17
1.2 Saúde pública e direitos humanos
18
1.3 Gravidez e abortamento
19
1.4 Consequências sobre a saúde de um abortamento inseguro
19
1.5 Uso de anticoncepcionais, gravidez acidental e necessidades de planejamento
familiar insatisfeitas
22
1.6 Contexto regulatório e político
23
1.7 Custos econômicos do abortamento inseguro
26
Capítulo 230
Atenção clínica para as mulheres em situação de abortamento
31
2.1 Cuidados prévios ao abortamento
32
2.2 Métodos de abortamento
37
2.3 Cuidados pós-abortamento e seguimento
52
Capítulo 362
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
63
3.1 Introdução
64
3.2 Rede de serviços
64
3.3 Normas e padrões baseados em evidências
65
3.4 Equipamento dos centros de saúde e capacitação dos provedores de saúde
69
3.5 Monitoramento, avaliação e melhoria da qualidade
72
3.6 Financiamento
79
3.7 O processo de planejamento e gestão da atenção ao abortamento seguro 80
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
vii
Capítulo 486
Aspectos jurídicos e políticos
4.1 A saúde da mulher e os direitos humanos
87
87
4.2 As leis e sua implementação no contexto dos direitos humanos
90
4.3. Criação de um ambiente propício
98
Anexo 1
Lacunas na pesquisa identificadas durante a consulta técnica
105
Anexo 2
Perguntas e resultados finais relacionados com o sistema GRADE
106
Anexo 3
Critérios padrão do sistema GRADE para classificar a evidência
109
Anexo 4
Participantes da consulta técnica
110
Anexo 5
Recomendações da consulta técnica para a segunda edição de
Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas para sistemas de saúde113
Anexo 6 Critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais pós-abortamento 120
Anexo 7
Principais tratados regionais e internacionais de direitos humanos
viii
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
122
RESUMO EXECUTIVO
Durante as últimas duas décadas, a evidência
relacionada com a saúde, as tecnologias e os
fundamentos lógicos dos direitos humanos para
propiciar um atendimento seguro e integral para a
realização de abortamentos avançou amplamente.
Apesar desses avanços, estima-se que a cada ano
são feitos 22 milhões de abortamentos em condições
inseguras, acarretando a morte de cerca de 47.000
mulheres e disfunções físicas e mentais em outras 5
milhões de mulheres (7). Na pratica, cada uma destas
mortes e disfunções físicas e mentais poderia ter sido
evitada através da educação sexual, do planejamento
familiar e do acesso ao abortamento induzido de
forma legal e segura, juntamente com uma atenção
às complicações decorrentes do abortamento. Em
praticamente todos os países desenvolvidos, os
abortamentos em condições seguras têm amparo
legal, por exclusiva solicitação da mulher ou sobre
uma ampla base social e econômica, e é possível
dispor e ter acesso facilmente aos serviços em
geral. Nos países onde o abortamento induzido legal
está sumamente restrito ou não está disponível, na
maioria das vezes o abortamento seguro se torna um
privilégio dos ricos, e as mulheres de baixa renda são
mais suscetíveis a procurar métodos inseguros de
abortamento, que provocam a morte e morbidades,
gerando responsabilidade social e financeira para o
sistema de saúde pública.
mulheres, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
atualizou a sua publicação de 2003, denominada
Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas
para sistemas de saúde (2). Neste processo, foram
seguidos os padrões da OMS para o desenvolvimento
da publicação, entre os que aparecem: identificação
de perguntas e resultados prioritários; recuperação,
avaliação e síntese da evidência; formulação de
recomendações; e planejamento da divulgação,
implementação, avaliação do impacto e sua
atualização. Para as recomendações clínicas
apresentadas no Capítulo 2, são preparados perfis de
evidência relacionados com as perguntas prioritárias
sobre a base das revisões sistemáticas recentes. A
maior parte destas perguntas estão incluídas na base
de dados Cochrane de revisões sistemáticas. Também
foram revisados os Capítulos 1, 3 e 4 da publicação
original de 2003 e atualizados para refletirem as
estimativas mais recentes de abortamento inseguro
em todo o mundo, a nova bibliografia sobre a
prestação de serviços e os novos avanços nas
leis regionais, nacionais e internacionais referentes
aos direitos humanos. Um grupo encarregado de
desenvolver o manual, composto por membros de
um painel internacional de especialistas, conferiu e
revisou o rascunho das recomendações sobre a base
dos perfis de evidência, por meio de um processo
participativo e impulsionado pelo consenso.
Em vista da necessidade de práticas recomendadas
baseadas na evidência para oferecer atenção para
um abortamento seguro e proteger a saúde das
A audiência alvo deste manual são os formuladores de
políticas, os diretores de programas e os profissionais
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
1
encarregados da atenção ao abortamento. O uso
das recomendações clínicas deve adaptar-se a cada
mulher, devendo enfatizar sua condição clínica e
o método de abortamento específico a utilizar-se,
ao mesmo tempo em que são consideradas as
preferências de cada mulher com respeito a como
espera ser atendida
Se por um lado, os contextos legais, regulatórios,
políticos e da prestação de serviços podem
variar de um país para outro, o objetivo das
recomendações e práticas descritas neste
documento é permitir que sejam tomadas decisões
relacionadas com a atenção a um abortamento
seguro baseadas na evidência. Na seção sobre
Métodos, página 10, são apresentados os
detalhes sobre o desenvolvimento e a aplicação
da classificação da qualidade da evidência. No
Quadro 1 são apresentadas as recomendações
referidas aos métodos específicos para o
abortamento cirúrgico, enquanto no Quadro
2 foram resumidas as recomendações para o
abortamento farmacológico. No Quadro 3 estão
as recomendações para os métodos cirúrgicos
ou farmacológicos preferidos para gestações de
12 semanas. No Quadro 4 foram resumidas as
recomendações relacionadas com o atendimento
clínico prévio à indução do abortamento, incluída
a preparação do colo uterino, o uso de uma
ultrassonografia diagnóstica, a profilaxia antibiótica
e as opções para o alívio da dor.
No Quadro 5 são resumidas as recomendações
referidas ao atendimento pós-abortamento, incluído
o início de métodos anticoncepcionais, o tratamento
de um abortamento incompleto e se existe ou
não a necessidade médica de realizar visitas de
seguimento depois de um abortamento induzido. No
Quadro 6 estão resumidas as recomendações mais
importantes do Capítulo 3 com respeito à aplicação
do manual clínico para estabelecer e fortalecer os
serviços relacionados com o abortamento, onde são
incluídos o desenvolvimento de padrões e normas
nacionais; a capacitação e o equipamento dos
prestadores de serviços; a avaliação, a priorização
e o financiamento das necessidades do sistema
sanitário; a introdução e ampliação das intervenções;
e a supervisão e avaliação. Por último, no Quadro
7 estão resumidas as principais recomendações do
Capítulo 4 em relação às dimensões legais, políticas
e de direitos humanos.
Os membros do grupo de desenvolvimento do
manual observaram importantes lacunas no
conhecimento que devem ser solucionadas através
de pesquisa primária. Em geral, o grupo deu um
valor importante à pesquisa destinada a não tratar
o abortamento de forma médica. No Anexo 1
são apresentadas observações com respeito à
necessidade de pesquisas futuras
QUADRO 1
Métodos recomendados para o abortamento cirúrgico
A aspiração a vácuo intra-uterina é a técnica de escolha para a interrupção da gravidez com um
máximo de 12 a 14 semanas de gestação. Este procedimento não deve completar-se mediante
curetagem como procedimento de rotina. O método de dilatação e curetagem (D&C), se ainda for
praticado, deverá ser substituído pela aspiração a vácuo.
(Força da recomendação: forte
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: baixa a moderada).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 1, página 113.
2
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
QUADRO 2
Métodos recomendados para o abortamento farmacológico
O método de escolha para o abortamento farmacológico é mifepristone seguido de misoprostol.
Para gravidez com uma idade gestacional de até 9 semanas (63 dias)
O método recomendado para o abortamento farmacológico é mifepristone seguido de misoprostol 1 a 2 dias mais tarde.
[Ver as notas a seguir para conhecer as posologias e as vias de administração].
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Posologias e vias de administração de mifepristone seguido de misoprostol
O mifepristone sempre deve ser administrado por via oral. A dose recomendada é de 200 mg.
Recomenda-se que a administração de misoprostol seja feita de 1 a 2 dias (24 a 48 horas) após o mifepristone
yy No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a dose recomendada de misoprostol é de 800 μg.
yy No caso de administração oral, a dose recomendada de misoprostol é de 400 μg.
yy No caso de gestações com um máximo de 7 semanas (49 dias), pode-se administrar o misoprostol
por via vaginal, bucal, sublingual ou oral. Depois das 7 semanas de gestação, a administração oral
de misoprostol não deve ser empregada.
yy No caso de gestações de até 9 semanas (63 dias), pode-se administrar o misoprostol por via
vaginal, bucal ou sublingual.
Ver também: Anexo 5, Recomendação 2, página 113.
Para gravidez com uma idade gestacional de entre 9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
O método recomendado para o abortamento farmacológico é de 200 mg de mifepristone administrado por
via oral seguida de 800 μg de misoprostol administrado por via vaginal entre 36 e 48 horas mais tarde. As
doses posteriores de misoprostol devem ser de 400 μg como máximo, e devem ser administradas por via
vaginal ou sublingual, a cada três horas, com um máximo de quatro doses adicionais, até que o produto da
concepção seja expulso.
(Força da recomendação: fraca.
(Qualidade da evidência baseada em um ensaio aleatorizado controlado e em um estudo observacional: baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 3, página 114.
Para gravidez com uma idade gestacional maior a 12 semanas (84 dias)
O método recomendado para o abortamento farmacológico é 200 mg de mifepristone administrado por
via oral acompanhada de doses repetidas de misoprostol entre 36 e 48 horas mais tarde.
[Ver as notas a seguir para conhecer as posologias e as vias de administração do misoprostol].
(Força da recomendação: forte.
qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: baixa a moderada).
yy No caso de gestações entre 12 e 24 semanas, a dose inicial de misoprostol depois da administração
oral de mifepristone pode ser de 800 μg por via vaginal ou 400 μg por via oral. As doses posteriores
de misoprostol devem ser de 400 μg, e devem ser administradas por via vaginal ou sublingual, a
cada três horas com um máximo de quatro doses adicionais.
yy No caso de gestações com mais de 24 semanas, é necessário reduzir a dose de misoprostol devido
a uma maior sensibilidade do útero às prostaglandinas, porém a falta de estudos clínicos impede
realizar recomendações específicas de posologia.
Ver também: Anexo 5, Recomendação 6, página 115.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
3
Continuação do Quadro 2
Métodos recomendados para o abortamento farmacológico
No caso de não haver disponibilidade de mifepristone
Para gravidez com uma idade gestacional de até 12 semanas (84 dias)
O método de eleição para o abortamento farmacológico é o uso de 800 ug de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual. É possível administrar um máximo de três doses repetidas de 800 ug com
intervalos de pelo menos três horas, porém, não durante mais de 12 horas
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em um ensaio aleatorizado controlado: alta).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 4, página 115.
Para gravidez com uma idade gestacional maior que 12 semanas (84 dias)
O método de eleição para o abortamento farmacológico é o uso de 400 μg de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual, repetido cada três horas com um máximo de cinco doses
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em um ensaio aleatorizado controlado: de baixa a moderada).
yy No caso de gestações com mais de 24 semanas, é necessário reduzir a dose de misoprostol devido
à maior sensibilidade do útero às prostaglandinas, porém, a falta de estudos clínicos impede realizar
recomendações específicas de posologia.
Ver também: Anexo 5, Recomendação 6, páginas 115 y 116.
QUADRO 3
Métodos recomendados para o abortamento em gestações
entre 12 e 14 semanas
São recomendadas tanto a dilatação e a evacuação (D&E) como os métodos farmacológicos
(mifepristone e misoprostol; misoprostol exclusivo) para o abortamento em gestações entre 12 e 14
semanas. Os centros médicos devem oferecer ao menos um destes métodos, e de preferência ambos,
segundo a experiência do profissional e a disponibilidade de treinamento.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 5, página 115.
4
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
QUADRO 4
Recomendações para a atenção prévia a um abortamento induzido
Preparação do colo uterino
Antes de um abortamento cirúrgico, recomenda-se preparar o colo uterino no caso das mulheres com
uma gravidez de 12 a 14 semanas de gestação. A prática pode ser considerada para mulheres com uma
gravidez em qualquer idade gestacional.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
yy Recomenda-se qualquer destes métodos de preparação do colo uterino antes de um abortamento
cirúrgico durante o primeiro trimestre:
–– 200 mg de mifepristone oral (de 24 a 48 horas antes); ou
–– 400 μg de misoprostol administrado por via sublingual, de 2 a 3 horas antes do procedimento; ou
–– 400 μg de misoprostol administrado por via vaginal, 3 horas antes do procedimento; ou
–– colocação de laminária no colo uterino de 6 a 24 horas antes do procedimento.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: de baixa a moderada).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 7, página 116.
Todas as mulheres submetidas à dilatação e evacuação (D&E) com uma gravidez de mais de 14
semanas de gestação devem se submeter à preparação do colo uterino antes do procedimento.
(Força da recomendação: forte. .
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: de baixa a moderada).
yy Os métodos recomendados para a preparação do colo uterino antes da dilatação e evacuação (D&E)
depois das 14 semanas de gestação são os dilatadores osmóticos ou o misoprostol.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 8, página 117.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
5
Continuação do Quadro 4
Recomendações para a atenção prévia a um abortamento induzido
Exploração ecográfica
Não é necessário o uso de uma ultrassonografia de rotina previamente ao abortamento.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em um ensaio randomizado controlado e em estudos observacionais: muito baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 12, página 118.
Profilaxia antibiótica
Todas as mulheres que se submeterem a um abortamento cirúrgico, independentemente do risco de
doença inflamatória pélvica, devem receber profilaxia antibiótica antes da cirurgia ou durante a mesma.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 11, página 118.
No caso das mulheres submetidas a um abortamento farmacológico, não se recomenda o uso de
profilaxia antibiótica.
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em um ensaio observacional: muito baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 11, página 118.
Controle da dor
A todas as mulheres devem ser oferecidos medicamentos para aliviar a dor como parte da rotina (por exemplo,
antiinflamatórios não esteroides) para a realização de um abortamento farmacológico ou cirúrgico.
Não se recomenda a anestesia geral em forma de rotina para o abortamento por aspiração a vácuo ou para
dilatação e evacuação (D&E).
Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Notas: sempre devem ser oferecidos medicamentos para o alívio da dor no caso de um abortamento
farmacológico ou cirúrgico, e devem ser administrados sem atrasos para todas as mulheres que assim o
desejarem. Na maioria dos casos, os analgésicos, a anestesia local ou a sedação consciente complementada
com umas palavras tranquilizadoras são suficientes. Contudo, a necessidade de controle da dor aumenta com a
idade gestacional.
Ver também: Anexo 5, Recomendação 14, página 118.
6
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
QUADRO 5
Recomendações para a atenção pós-abortamento
Contracepção
As mulheres podem começar a utilizar anticoncepcional hormonal no momento do abortamento
cirúrgico ou assim que lhe for administrado o primeiro comprimido de uma sequência em um
abortamento farmacológico. Depois do abortamento farmacológico, pode ser inserido um dispositivo
intrauterino (DIU) após ser claramente confirmado que a mulher não está mais grávida
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: muito baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 13, página 118.
Seguimento
Não existe uma necessidade médica estabelecida para realizar uma visita de seguimento de rotina
depois de um abortamento cirúrgico sem complicações ou de um abortamento farmacológico com
mifepristone seguido de misoprostol. Contudo, é preciso informar as mulheres que contam com
serviços adicionais disponíveis caso precisem ou se assim o desejarem
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em estudos observacionais e evidência indireta: baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 9, página 117.
Abortamento incompleto
Se o tamanho do útero no momento do tratamento for equivalente a uma gravidez com uma idade
gestacional de 13 semanas ou menos, é recomendada a aspiração a vácuo intra-uterina ou o tratamento
com misoprostol para as mulheres com um abortamento incompleto. O regime recomendado com
misoprostol é uma dose única administrada por via sublingual (400 μg) ou oral (600 μg).
(Força da recomendação: forte.
Qualidade da evidência baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Ver também: Anexo 5, Recomendação 10, página 117.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
7
QUADRO 6
Recomendações para sistemas de saúde
Na medida em que a lei permitir, todas as mulheres devem contar com serviços de abortamento seguro
acessíveis e disponíveis facilmente. Isto significa que os serviços devem estar disponíveis em nível do
atendimento primário, com sistemas de encaminhamento implementados para todo tipo de atendimento
requerido em um nível superior.
As medidas para fortalecer as políticas e os serviços relacionados com o abortamento devem ter como
base as necessidades sanitárias e os direitos humanos das mulheres, uma compreensão rigorosa
do sistema de prestação de serviços e o contexto social, cultural, político e econômico mais amplo
possível.
Os padrões e as normas nacionais referidos à atenção para um abortamento seguro devem se basear
na evidência e devem ser atualizados periodicamente, com o oferecimento da orientação necessária,
visando à obtenção do acesso igualitário ao atendimento de boa qualidade. As novas políticas e
intervenções programáticas devem refletir as práticas recomendadas baseadas na evidência. As
intervenções complexas de prestação de serviços requerem evidência local com relação à sua
viabilidade e eficácia através de testes piloto a uma escala menor de abrangência antes de serem
investidos recursos para expandir e institucionalizar as práticas .
A capacitação dos profissionais que realizam abortamentos garante a sua competência para propiciar
um atendimento de boa qualidade de acordo com os padrões e as normas nacionais. Garantir um
atendimento de boa qualidade relacionado ao abortamento requer supervisão, garantia da competência
e avaliação constante.
O financiamento de serviços para o abortamento deve considerar os custos para o sistema de saúde,
garantindo, ao mesmo tempo, que os serviços sejam acessíveis e facilmente disponíveis para todas
as mulheres que deles precisarem. É provável que os custos para incorporar o atendimento de um
abortamento seguro aos serviços sanitários existentes sejam baixos se comparados com os custos
que recaem no sistema de saúde pelo tratamento das complicações decorrentes de um abortamento
inseguro.
A ampliação bem sucedida precisa de planejamento, de gestão, de orientação e de apoio sistemático
ao processo, mediante o qual as intervenções piloto serão expandidas e institucionalizadas. Também
são precisos recursos humanos e financeiros suficientes para apoiar o processo.
Ver o Capítulo 3 para obter mais detalhes.
8
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
QUADRO 7
Recomendações relacionadas com considerações regulatórias,
políticas e de direitos humanos
As leis e políticas referidas ao abortamento devem proteger a saúde e os direitos humanos das
mulheres.
É preciso eliminar as barreiras regulatórias, políticas e programáticas obstaculizadoras do acesso à
realização oportuna de abortamento bem como de atenção humanizada às mulheres em situação de
abortamento.
É preciso haver um arcabouço regulatório e político propício para garantir a cada mulher (com amparo
legal para ser acolhida) o acesso simples aos serviços de provisão de abortamento em condições
seguras. As políticas devem estar orientadas a respeitar, proteger e cumprir os direitos humanos das
mulheres para alcançar resultados de saúde positivos, oferecer informação e serviços relacionados com
anticoncepcionais de boa qualidade e satisfazer as necessidades particulares das mulheres de baixa
renda, das adolescentes, das vítimas de estupros e das mulheres portadoras de HIV.
Ver o Capítulo 4 para obter mais detalhes.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
9
Processo de elaboração do manual
Antecedentes
Abortamento seguro: orientação técnica e de
políticas para sistemas de saúde é uma publicação
da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2003
(2) e foi o primeiro manual global sobre cuidados
relacionados com o abortamento e questões referidas
às respectivas políticas. Desde então, o manual foi
traduzido para o francês, russo, espanhol e para
vários idiomas não oficiais da Organização das
Nações Unidas (ONU), sendo amplamente utilizado
por governos, organizações não governamentais
(ONGs), profissionais que prestam serviços de saúde
para a mulher e defensores dos direitos humanos.
Desde a publicação do manual em 2003, gerou-se
e publicou-se uma quantidade significativa
de dados novos associados com os aspectos
epidemiológicos, clínicos, legais, de prestação de
serviços e dos direitos humanos relacionados com
os cuidados para um abortamento seguro. Portanto,
a preparação deste manual revisado incluiu uma
exaustiva revisão da literatura e uma atualização das
recomendações referidas à prestação de serviços,
às questões políticas e legais e à realização de novas
revisões sistemáticas e de atualização das antigas
revisões, visando a oferecer evidências para as
recomendações relacionadas com perguntas clínicas
cuja prioridade era estabelecida por uma equipe
internacional de especialistas. As revisões desta
atualização refletem as mudanças nos métodos de
abortamento e nos cuidados com ele relacionados,
bem como na prestação de serviços de acordo
com a disponibilidade e o uso de métodos novos,
juntamente com a aplicação dos direitos humanos
para a formulação de políticas e a legislação referida
ao abortamento, entre outros temas. Não foram
modificadas as recomendações do manual de 2003
por não ter surgido evidência nova
Paralelamente à revisão desta publicação, também
foi desenvolvido um documento afim denominado
Manual da prática clínica para os cuidados de um
abortamento seguro focado nos profissionais que
10
realizam abortamentos, oferecendo-lhes informação
adicional sobre os detalhes na hora de implementar
as recomendações do manual para os cuidados
clínicos.
Métodos
Este documento foi preparado de acordo com
os padrões da OMS e os requerimentos para
elaboração do manual de orientação. Em resumo,
este processo incluiu o seguinte: a identificação de
perguntas e de resultados prioritários; a recuperação,
avaliação e síntese da evidência; a formulação de
recomendações; e o planejamento da divulgação,
implementação, avaliação do impacto e atualização.
O quadro profissional do Departamento de Saúde
Reprodutiva e Pesquisa da OMS (Secretaria da OMS)
iniciou a identificação de perguntas prioritárias para
as recomendações e elaborou o rascunho de uma
lista de perguntas e resultados relacionados com os
cuidados para um abortamento seguro, considerando
os dados novos a partir da publicação inicial do
manual em 2003 (2), fornecendo também respostas às
opiniões solicitadas aos usuários do manual.
Foi organizado um painel global de partes
interessadas internacionais, dentre as quais estavam
profissionais da saúde, diretores de programas
sanitários, pesquisadores, metodólogos, advogados
de direitos humanos e defensores da saúde da mulher
e dos direitos humanos com o fim de revisarem e
estabelecerem as prioridades das perguntas e os
resultados do rascunho, que incluíam questões
clinicas, técnicas e programáticas. A consulta inicial
foi realizada por meios eletrônicos e os membros da
Secretaria da OMS se ocuparam de revisar todas
as respostas. Neste documento são incluídas as
perguntas e os resultados considerados críticos
para serem classificados segundo o enfoque do
sistema Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE), sistema que
fornece informação clara e concisa tanto sobre
a qualidade da evidência, quanto sobre a força
da recomendação. A lista das perguntas finais,
consideradas para as tabelas e os resultados segundo
o sistema GRADE, é apresentada no Anexo 2.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
As revisões sistemáticas da Cochrane de ensaios
clínicos randomizados foram a fonte primária da
evidência para as recomendações. Sobre a base
da lista de perguntas prioritárias, identificadas
conforme a descrição anterior, foram reconhecidas
as revisões sistemáticas da Cochrane pertinentes
(3-74) e estas foram executadas ou atualizadas
usando as estratégias de pesquisa padrão. Também
foram realizadas três revisões sistemáticas por
fora das bases de dados Cochrane de revisões
sistemáticas e publicadas em revistas com revisão
científica externa (75-77). As estratégias de pesquisa
e os critérios específicos para a inclusão e exclusão
dos ensaios identificados mediante a pesquisa
foram apresentados nas revisões sistemáticas
correspondentes. Foi avaliada e qualificada a
evidência disponível conforme o enfoque do sistema
GRADE (78-22), para refletir as comparações e
os resultados prioritários. Foram excluídas as
comparações e os resultados não pertinentes. Como
resultado, foram preparados perfis de evidência
(tabelas de acordo com o GRADE) (disponíveis em
www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_
abortion/rhr_2_10). No Anexo 3, são apresentados
os critérios padronizados para classificar a evidência
conforme o GRADE. Para cada comparação
selecionada, foram avaliados os dados disponíveis
para os resultados prioritários e apresentados nos
perfis de evidência (se os resultados prioritários não
estavam disponíveis em comparações específicas,
foram omitidos das tabelas do GRADE). De acordo
com os perfis de evidência, a Secretaria da OMS
elaborou um rascunho das recomendações.
Para o Capítulo 3, que se refere a estabelecer e
fortalecer os serviços de provisão de abortamento
seguro, foram identificadas duas questões: indicadores
de um abortamento seguro e competências para
oferecer um abortamento sem riscos, para os quais
já se dispunha de um manual recente da OMS. Em
consequência, os passos para tratar das questões
do Capítulo 3 foram adotar e consultar o manual
recente da OMS e realizar uma revisão exaustiva da
literatura sobre as questões apresentadas para as
recomendações existentes na primeira edição do
documento, e atualizar as referências.
Para o Capítulo 4, que se refere às considerações
legais e políticas, a OMS contratou o Programa
Internacional de Direito em Saúde Sexual e
Reprodutiva da Faculdade de Direito da Universidade
de Toronto, em Toronto, Canadá, para ajudar com
a revisão, e inclusive para propor mudanças no
conteúdo existente, tendo como base as disposições
dos tratados regionais e internacionais de direitos
humanos e o trabalho dos organismos regionais e
internacionais de direitos humanos. A equipe do
programa também elaborou uma série de escopos
de pesquisa onde foram apresentadas pesquisas
e análises dos direitos humanos e as leis sobre
questões de interesse particular (por exemplo,
a elaboração da indicação sanitária para um
abortamento seguro, as objeções de consciência e
os obstáculos legais e regulatórios).
A fim de revisar a minuta das recomendações e a
evidência sustentatória, foi organizada uma consulta
técnica na sede da OMS em Genebra, Suíça. Foram
convidados os membros do grupo de elaboração
do manual, um subgrupo da equipe internacional
que participou na consulta online inicial e outros
especialistas, para participarem desta consulta (ver
o Anexo 4 para obter uma lista dos participantes).
Foram entregues o rascunho das recomendações, os
capítulos revisados e os documentos respaldatórios
aos participantes antes da consulta para a revisão
correspondente.
Foram obtidas as declarações de interesse dos
participantes da consulta técnica por meio de um
formulário padrão da OMS antes de participarem
da reunião. A Secretaria da OMS revisou estas
declarações e, nos casos necessários, também foram
revisadas pela Sede do Conselho Jurídico da OMS
antes da consulta. Dois participantes da consulta (a
Dra. Laura Castleman e a Dra. Helena von Hertzen)
declararam ser funcionárias de organizações que
tinham, ou poderiam ter, conflitos de interesses
comerciais. Então, quando as recomendações
diretamente relevantes para o trabalho de suas
organizações foram abordadas, ambas saíram da
sala, não tendo participado, portanto,
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
11
da elaboração final da recomendação. Nenhum outro
participante declarou ter conflitos de interesses reais
ou potenciais.
Tomada de decisões durante a consulta técnica
Para cada recomendação, os participantes da
consulta técnica analisaram o texto do rascunho
preparado pela Secretaria da OMS para chegar a um
consenso. Tal consenso foi definido como o acordo
entre a maioria dos participantes, sem que ninguém
estivesse fortemente em desacordo. Durante a
consulta não houve desacordos importantes e,
em consequência, não foi necessário um sistema
alternativo, como a votação. Além da evidência
científica e da sua qualidade, foram consideradas as
questões de aplicabilidade, custos e outras opiniões
de especialistas na formulação das recomendações
finais.
A forca das recomendações foi determinada através
da avaliação de cada intervenção sobre a seguinte
base: (i) os efeitos desejáveis e não desejáveis; (ii) a
qualidade da evidência disponível; (iii) os valores e
as preferências relacionadas com as intervenções
em diferentes ambientes; e (v) a probabilidade
percebida de alterar a recomendação devido a
pesquisas adicionais. Em geral, uma recomendação
forte com evidência de qualidade moderada ou alta
indica que as pesquisas adicionais não devem ser
consideradas uma prioridade. O texto completo das
recomendações da consulta técnica está no Anexo 5.
Os temas não identificados como objeto de
uma revisão sistemática nova, por já existirem
recomendações da OMS, estão na consulta técnica
para análise grupal. As recomendações consideradas
pertinentes e atuais pelo grupo foram confirmadas e
adotadas. Estes assuntos incluíram: indicadores de
um abortamento seguro, uso de anticoncepcionais
depois de um abortamento; e as recomendações
em torno a estabelecer e fortalecer os serviços
de abortamento, incluídas as competências para
oferecer um abortamento em condições seguras,
apresentadas no Capítulo 3.
12
Preparação do documento e revisão
científica externa
Três semanas antes da reunião, foi preparado e
compartilhado entre os participantes da consulta
técnica um documento preliminar que continha o
rascunho das recomendações. Durante a reunião,
o rascunho das recomendações foi modificado
conforme as análises. Depois da reunião, a Secretaria
da OMS revisou a minuta. A versão revisada foi
enviada por e-mail a todos os participantes, para que
dessem a sua aprovação e formulassem comentários.
Foram identificados os revisores primários para cada
capítulo conforme seu campo de experiência. Por
último, foi enviado o documento completo para uma
avaliação crítica externa e para a revisão científica
externa. Durante este processo de revisão, muitas
sugestões importantes foram incorporadas ao
documento. Não obstante, a Secretaria da OMS se
absteve de realizar alterações com relação ao alcance
(como por exemplo, ampliar o alcance da publicação)
ou às recomendações estipuladas durante a consulta.
Divulgação do documento
Da mesma forma como ocorreu com a primeira
edição da publicação, sua divulgação será feita com
a distribuição da versão impressa e com uma série de
oficinas regionais organizadas para aplicar à questão
do abortamento inseguro o Enfoque Estratégico
da OMS para fortalecer as políticas e os programas
de saúde sexual e reprodutiva (23). O objetivo das
oficinas será desenvolver propostas baseadas no
manual que sirvam para fortalecer os cuidados para
um abortamento seguro dentro dos programas de
saúde sexual e reprodutiva. As oficinas vão incluir
equipes nacionais pré-selecionadas formadas por
representantes de ministérios/departamentos de
saúde, vários profissionais de saúde, diretores
de programas, e representantes de ONGs, de
associações profissionais e de organismos da ONU.
Avaliar o impacto dos manuais publicados é uma
tarefa desafiante. Com esta intenção, planejamos
supervisar a quantidade de pedidos feitos pelos
países para obter ajuda com
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
a implementação da orientação técnica, instruir
o acompanhamento nos países que aplicarem o
Enfoque Estratégico e naqueles que modificarem
a supervisão de seu programa nacional de
abortamento com vistas a refletir os indicadores
para um abortamento seguro apresentados na
Tabela 3.2 (página 75) deste documento. Também
continuaremos com a supervisão da quantidade de
downloads do documento e a quantidade de cópias
do manual em papel, solicitadas e distribuídas.
Atualização dos manuais
A Secretaria da OMS prevê que este manual
será novamente revisado, quatro anos após sua
publicação para avaliar a necessidade de uma nova
revisão, à luz das novas evidências disponíveis e das
opiniões dos usuários.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
13
Referências
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Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
15
Capítulo 1
Atenção
Abortamento
um abortamento
seguro:seguro:
Orientação
os fundamentos
Técnica e delógicos
Políticasdo
para
ponto
Sistemas
de vista
deda
Saúde
saúde pública
Atenção
e dos
para
direitos
um abortamento
humanos seguro: os fundamentos lógicos do
16 para
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Capítulo 1
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos
do ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Resumo
yy Cada ano, calcula-se que são realizados 22
milhões de abortamentos inseguros. Quase
todos os abortamentos inseguros (98 %) ocorrem
em países em desenvolvimento. A quantidade
total de abortamentos inseguros aumentou de
20 milhões em 2003 para aproximadamente
22 milhões em 2008, embora a taxa global de
abortamentos inseguros não tenha se modificado
desde o ano 2000.
yy Aproximadamente 47 000 mortes relacionadas
com a gravidez são provocadas por complicações
derivadas de um abortamento inseguro. Estima-se
também que 5 milhões de mulheres passam a
sofrer de disfunções físicas e/ou mentais como
resultado das complicações decorrentes de um
abortamento inseguro.
yy Os impressionantes avanços no uso de
anticoncepcionais acarretaram uma redução na
quantidade de gravidezes não desejadas, porém,
não eliminaram a necessidade de se ter acesso a
um abortamento seguro. Prevê-se que umas 33
milhões de usuárias de anticoncepcionais, isto
é, usando métodos anticoncepcionais, fiquem
anualmente grávidas acidentalmente. Algumas
destas gravidezes acidentais são finalizadas
mediante abortamentos induzidos, e as restantes
irão gerar bebês não planejados
yy Nos lugares onde a legislação permite
abortamentos segundo indicações amplas, a
incidência e as complicações de um abortamento
inseguro em geral são menores do que nos lugares
onde o abortamento legal está mais restrito.
yy Em quase todos os países, a lei permite o
abortamento para salvar a vida da mulher e na
maioria dos países o abortamento está permitido
para preservar a saúde física ou mental da
mulher. Portanto, é necessário oferecer acesso ao
abortamento seguro, conforme indicado por lei.
yy O abortamento inseguro, a morbidade e a
mortalidade associadas às mulheres podem ser
evitados. Consequentemente, todas as mulheres
devem contar com serviços de abortamento
disponíveis e accessíveis na medida em que a lei
permitir.
1.1 Antecedentes
yy Independentemente de o abortamento ser feito com
todas as restrições legais ou estar absolutamente
disponível, a probabilidade de uma mulher
engravidar de forma não desejada e, por isto, tentar
um abortamento induzido é praticamente a mesma.
Entretanto, as restrições legais, bem como outras
barreiras, fazem com que muitas mulheres induzam
o abortamento ou façam um abortamento com
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
profissionais não especializados. O abortamento
ser ou não legal não produz nenhum efeito
sobre a necessidade de praticá-lo, porém, afeta
dramaticamente o acesso das mulheres a um
abortamento em condições seguras.
O abortamiento induzido tem sido documentado
através de toda a história (1). Em tempos passados, os
abortamentos eram inseguros e exerciam uma grande
pressão nas vidas das mulheres. Os avanços na prática
médica em geral, e o advento de tecnologias seguras
e eficazes, bem como a capacidade para realizar
principalmente abortamentos induzidos, podem eliminar
em sua totalidade os abortamentos inseguros e as
mortes a eles relacionadas, desde que exista um acesso
universal a estes serviços. Ainda assim, estima-se que
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
17
a cada ano continuam sendo realizados 22 milhões de
abortamentos inseguros, provocando a morte de cerca
de 47 000 mulheres (2).
internacionais de desenvolvimento, adotada pela
Assembleia Mundial da Saúde em 2004, observa o
seguinte:
Segundo a definição da Organização Mundial
da Saúde (OMS), um abortamento inseguro é
um procedimento para finalizar uma gravidez
não desejada, realizado por indivíduos sem as
habilidades necessárias e/ou em ambiente abaixo
dos padrões médicos exigidos.
“O abortamento inseguro, uma causa evitável
de mortalidade e morbidade maternas, deve
ser abordado como parte do Objetivo de
Desenvolvimento do Milênio relativo à melhoria
da saúde materna e de outros objetivos e metas
internacionais de desenvolvimento“ (7).
Em quase todos os países desenvolvidos (segundo
a classificação do Fundo de População das Nações
Unidas), os abortamentos seguros são oferecidos
sem restrição legal, por exclusiva solicitação
da mulher ou sobre uma ampla base social e
econômica, sendo possível para a maior parte das
mulheres dispor e ter acesso facilmente aos serviços
em geral. Entretanto, o acesso a um abortamento
seguro nos países em desenvolvimento está limitado
a uma quantidade restrita de condições (3). Nos
países com restrição legal, é possível que se dê um
acesso desigual a um abortamento seguro. Nestes
contextos, os abortamentos que cumprem com os
requisitos de segurança passam a ser um privilégio
dos ricos, ao passo que as mulheres de baixa
renda acabam recorrendo a práticas tecnicamente
não recomendáveis, operadas por pessoas
sem as habilidades necessárias que provocam
incapacidades ou mesmo a morte (4).
A quantidade de declarações e de resoluções
assinadas pelos países nas últimas duas décadas
(como exemplo, ver as referências 8 a 11) indica
que existe um consenso cada vez maior sobre o
abortamento inseguro ser uma causa importante
de mortalidade materna, podendo, e devendo, ser
prevenido mediante a educação sexual, medidas
de expansão do planejamento reprodutivo, acesso
a um abortamento seguro nos casos previstos
em lei e cuidados pós-abortamento em todos os
casos. Também há consenso em relação ao fato
da necessidade de ampliar o acesso a métodos
contraceptivos modernos para prevenir a gravidez
não desejada e os abortamentos inseguros. Em
consequência, a justificativa lógica do ponto de vista
da saúde pública para evitar o abortamento inseguro
é clara e inequívoca.
Neste capítulo é apresentada uma resenha do
contexto sanitário, demográfico, legal e político do
abortamento induzido com dados atualizados a
partir da publicação do documento da Abortamento
seguro: orientação técnica e de políticas para
sistemas de saúde em 2003 (5).
1.2 Saúde pública e direitos humanos
Durante muito tempo tem havido consenso sobre o
impacto do abortamento inseguro na saúde pública.
Em 1967, a Assembleia Mundial da Saúde identificou
o abortamento inseguro como um problema sério
de saúde pública em muitos países (6). A estratégia
de saúde reprodutiva da OMS visando a acelerar o
avanço na consecução dos objetivos e das metas
18
As análises surgidas a partir da Conferência
Internacional de Direitos Humanos de 1968 em Teerã,
República Islâmica do Irã levaram a um novo conceito
sobre os direitos reprodutivos, que posteriormente
foram definidos e aceitos na Conferência Internacional
sobre a População e o Desenvolvimento (CIPD) de
1994 no Cairo, Egito (8). Eliminar o abortamento
inseguro é um dos componentes chaves da
estratégia de saúde reprodutiva global da OMS (12).
A estratégia se baseia nos tratados internacionais
de direitos humanos e em declarações globais de
consenso que demandam o respeito, a proteção e
o cumprimento dos direitos humanos, entre os que
se encontram o direito de todas as pessoas de ter
acesso ao maior padrão de saúde possível; o direito
básico de todos os casais e indivíduos de decidir
livre e responsavelmente o número, espaçamento e
o momento de terem filhos, e o direito de receberem
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
informação e os meios necessários para que
alcancem a mais elevada qualidade de saúde sexual
e reprodutiva; o direito das mulheres de ter controle
e decidir livre e responsavelmente sobre temas
relacionados com sua sexualidade, incluindo a saúde
sexual e reprodutiva, sem coerção, discriminação
nem violência; o direito de os homens e as mulheres
escolherem o seu parceiro e de se casar por livre
e pleno consentimento; o direito de ter acesso à
informação relevante sobre saúde; e o direito de
cada pessoa de usufruir dos benefícios dos avanços
científicos e suas aplicações (12). Com o objetivo
de cumprir estes direitos, e de salvar as vidas das
mulheres, é necessário tratar adequadamente dos
aspectos programáticos, legais e políticos para assim
oferecer um abortamento seguro, como descrito nos
capítulos a seguir.
1.3 Gravidez e abortamento
Cada ano estima-se que 208 milhões de mulheres
ficam grávidas. Entre elas, 59 % (ou 123 milhões)
têm uma gravidez planejada (ou desejada) levando
a um nascimento com vida, ou a um abortamento
espontâneo ou a uma morte fetal intrauterina (4). 41
% restante (ou 85 milhões) das gravidezes não são
desejadas.
Devido ao aumento no uso de anticoncepcionais,
a taxa de gravidezes em todo o mundo diminuiu
de 160 mulheres grávidas a cada 1000 mulheres
de entre 15 e 44 anos em 1995 para 134 mulheres
grávidas a cada 1000 mulheres em 2008 (4). As
taxas de gravidezes desejadas e não desejadas
caíram, respectivamente, de 91 e 69 a cada 1000
mulheres entre 15 e 44 anos em 1995 a 79 e 55 a
cada 1000 mulheres entre 15 e 44 anos em 2008.
O que é mais significativo, verificou-se decréscimo
na taxa de abortamentos induzidos que caiu de 35
a cada 1000 mulheres de entre 15 e 44 anos em
1995 para 26 a cada 1000 mulheres de entre 15 e
44 anos em 2008. Esta diminuição foi conseqüência,
principalmente, da queda na taxa de abortamentos
seguros, enquanto que o abortamento inseguro
se manteve relativamente constante desde 2000,
com aproximadamente 14 de cada 1000 mulheres
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
de entre 15 e 44 anos (13). Estimou-se que a
quantidade absoluta de abortamentos inseguros
era de aproximadamente 20 milhões em 2003 e
de 22 milhões em 2008. A proporção de todos os
abortamentos que são inseguros aumentou de 44 %
em 1995 e 47 % em 2003 para 49 % em 2008 (13).
Quase todos os abortamentos inseguros ocorrem
nos países em desenvolvimento, onde as taxas de
mortalidade materna são altas e o acesso a um
abortamento em condições seguras é limitado.
1.4 Consequências sobre a saúde
de um abortamento inseguro
As consequências sobre a saúde de um abortamento
inseguro dependem dos centros de saúde onde
é realizado o abortamento, a capacidade do
profissional que o realiza, o método empregado, a
saúde da mulher e a idade gestacional da gravidez.
Os procedimentos do abortamento inseguro podem
implicar na inserção de uma substância ou objeto
(uma raiz, um galho, um cateter) no útero, a dilatação
e a curetagem feitos de forma incorreta por um
profissional não capacitado, a ingestão de preparados
caseiros, nocivos à saúde ou a aplicação de uma
força externa. Em alguns contextos, os profissionais
tradicionais espancam fortemente a socos a parte
inferior do abdômen da mulher para interromper a
gravidez, o que pode causar a ruptura do útero e
a morte da mulher (14). As consequenciais de usar
certos medicamentos, como o misoprostol (um
análogo da prostaglandina), em doses incorretas para
induzir o abortamento são mistas, embora exista certa
evidência de que inclusive uma dose incorreta pode
produzir igualmente uma redução na quantidade de
complicações graves e mortes maternas (15-17).
É difícil medir as mortes e as disfunções relacionadas
com o abortamento inseguro. Devido a que estas
mortes ou complicações se produzem após um
procedimento clandestino ou ilegal, o estigma e
o medo ao castigo impedem que o incidente se
notifique de forma confiável. É especialmente difícil
obter dados confiáveis sobre os óbitos maternos
provocados por abortamentos inseguros no
segundo trimestre da gravidez (18). Além disso, as
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
19
mulheres talvez não relacionem sua condição com
uma complicação de um abortamento prévio (19).
Portanto, existe subnotificação dos óbitos maternos
por abortamentos inseguros. As complicações
do abortamento inseguro incluem a hemorragia,
a septicemia, a peritonite e o traumatismo do
colo do útero e os órgãos abdominais (20). Cerca
de 20 % a 30 % dos abortamentos inseguros
provocam infeções do trato reprodutivo, e entre
20 % e 40 % destas acabam com uma infecção
do trato genital superior (21). Uma em cada
quatro mulheres submetidas a um abortamento
inseguro provavelmente irá desenvolver sequelas
temporais ou permanentes que requerem atenção
médica oportuna (22). Por cada mulher que solicita
atendimento posterior ao abortamento em um
hospital, existem várias que se submeteram a um
abortamento inseguro, porém não procuraram
atendimento médico, pela dificuldade de reconhecer
possíveis complicações, por carecer dos meios
econômicos necessários ou por temer o abuso, o
maltrato ou uma represália legal (23-30). A evidência
aponta que os principais custos fisiológicos,
financeiros e emocionais são arcados pelas mulheres
que sofrem um abortamento inseguro.
O peso do abortamento inseguro e as
mortes maternas dele decorrentes são
desproporcionalmente maiores para as mulheres
na África que em qualquer outra região em
desenvolvimento (31). Por exemplo, se por um lado
a África representa apenas 27 % dos nascimentos
anuais em todo o mundo, e só 14 % das mulheres
de entre 15 e 49 anos do mundo são africanas, sua
participação nos abortamentos inseguros globais
em 2008 foi de 29 % e, o que é mais sério, 62% de
todas as mortes em decorrência de abortamento
inseguro aconteceram na África nesse ano (ver a
Figura 1.1). O risco de morte por um abortamento
inseguro varia entre as regiões em desenvolvimento.
A taxa de mortalidade por procedimentos de
abortamento inseguro é de 460 a cada 100000
na África e de 520 a cada 100 000 na África
Subsaariana, em comparação com 30 a cada 100
000 na América Latina e no Caribe e com 160 a cada
100 000 na Ásia (2).
Figura 1.1 Distribuição percentual de mulheres, nascimentos, abortamentos inseguros e mortes relacionadas,
por região em desenvolvimento, 2008
África
% do total para cada indicador
70
Asia
62
América Latina e o Caribe
62
60
56
50
50
40
36
29
27
30
20
20
10
0
14
9
8
2
Mulheres (15 a 49) anos
Nascimentos
Abortamentos
inseguros
Mortes por
abortamentos inseguros
Reproduzido a partir da referência 31
20
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Quando o abortamento induzido é realizado por
profissionais capacitados que aplicam técnicas
médicas e fármacos adequados e em condições
higiênicas, o abortamento torna-se um procedimento
médico de elevada segurança. Por exemplo,
nos Estados Unidos da América (EUA), a taxa de
mortalidade é 0,7 a cada 100 000 abortamentos
legais (32). A taxa de mortalidade do abortamento
legal tardio durante o segundo trimestre (33) é
muito mais baixa do que a taxa mais baixa dos
procedimentos de abortamento inseguro (ver as
Figuras 1.2 e 1.3.
Figura 1.2 Taxas de mortalidade decorrentes de abortamentos induzidos legais, abortamentos
espontâneos ou partos a termo, cada 100 000 procedimentos, EE. UU.
Reproduzido, com autorização, a partir da referência 32.
10
Parto a termo
8,9
Cirúrgico >20 semanas
3,4
Cirúrgico entre as 16 e 20 semanas
1,7
Cirúrgico entre as 13 e 15 semanas
Taxa de letalidade por
abortamento legal = 0,7/100 000
1
Espontâneo durante o primeiro trimestre
0,4
Cirúrgico entre as 11 e 12 semanas
Cirúrgico entre as 9 e 10 semanas
0,2
Cirúrgico <9semanas
0,1
0
2
4
6
8
Mortes (cada 100 000 casos)
10
12
Figura 1.3 Taxas de mortalidade cada 100 000 procedimentos de abortamento
Reproduzido, com autorização, a partir da referência 2.
inseguro, por região, 2008
220
Todas as regiões em desenvolvimentoo
520
África Subsahariana
460
África
160
Asia
Europa Oriental
30
América Latina e o Caribe
30
0
100
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
200
300
400
500
Mortes (cada 100.000 abortamentos inseguros)
600
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
21
1.5 Uso de anticoncepcionais,
gravidez acidental e necessidades de
planejamento familiar insatisfeitas
O predomínio do uso de qualquer método
anticoncepcional entre as mulheres em idade fértil (de
15 a 49 anos) casadas ou em união estável foi de 63 %
no plano mundial em 2007 (34). O uso de um método
moderno foi aproximadamente 7 % mais baixo, com
56 %. O predomínio de métodos anticoncepcionais
aumentou em todo o mundo e em todas as regiões, e
ainda assim continua sendo baixo na África, com 28 %
considerando todos os métodos e 22 % considerando
apenas os métodos modernos (ver a Figura 1.4). O
predomínio é inclusive inferior na África Subsaariana,
onde o uso de qualquer método anticoncepcional foi
de 21 % em 2007, já o uso de métodos modernos
foi de 15 %. Pelo contrário, o predomínio do uso de
qualquer método foi maior a 66 % na Europa, América
do Norte, Ásia e América Latina e o Caribe.
O uso de métodos anticoncepcionais modernos
provocou uma redução na incidência e no predomínio
de abortamentos induzidos, inclusive nos lugares
onde o abortamento está disponível sem qualquer
restrição. Vários autores examinaram a queda
do predomínio do abortamento e o aumento do
predomínio do uso de anticoncepcionais (35, 36). Os
dados recentes, obtidos dos EUA e de 12 países de
Europa Oriental e Ásia Central, onde o abortamento
induzido costumava ser o método principal para
regular a fertilidade, demonstram que quando o uso
de métodos anticoncepcionais modernos é alto, a
incidência do abortamento induzido é baixa (37). As
taxas de abortamento induzido são as mais baixas na
Europa Ocidental, onde o uso de anticoncepcionais
modernos é elevado e o abortamento legal, em
geral, está disponível quando necessário. Portanto,
responder à necessidade insatisfeita de planejamento
familiar constitue uma intervenção eficaz para reduzir
a gravidez não desejada e o abortamento induzido.
Entretanto, o uso exclusivo de anticoncepcionais não
consegue eliminar a necessidade de as mulheres
terem acesso a serviços para um abortamento sem
riscos. O anticoncepcional não desempenha papel
algum nos casos de relações sexuais forçadas, que
podem provocar uma gravidez não desejada.
Figura 1.4 Porcentagem de mulheres casadas ou em união estável que usam qualquer método
anticoncepcional ou um método anticoncepcional moderno, 2007
56,1
Todo o mundo
58,6
Regiões desenvolvidas
55,7
Regiões em desenvolvimento
21,9
África
Método moderno
Qualquer método
62,9
69,7
61,7
28
61,1
Asia
67
64,3
América Latina e o Caribe
56,3
Europa
América do Norte
0
10
20
30
40
%
50
60
71,7
70,5
68,5
72,9
70
80
Reproduzido a partir da referência 34.
22
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Além disso, nenhum método é 100 % eficaz na
prevenção da gravidez. A partir dos dados de 2007
sobre o predomínio dos métodos anticoncepcionais
(34) e das taxas de fracasso típico dos métodos
anticoncepcionais (51), estima-se que, a cada ano,
aproximadamente 33 milhões de mulheres de todo o
mundo tenham uma gravidez acidental enquanto usam
um método anticoncepcional (ver a Tabela 1.1). Diante
da falta de serviços para um abortamento seguro,
algumas recorrem a profissionais não capacitados e
outras talvez terão bebês não desejados. Não foram
estudadas adequadamente as conseqüências dos
nascimentos não desejados: porém, os efeitos podem
ser nocivos e duradouros para as mulheres e para os
bebês nascidos não sendo desejados (38).
Ainda persiste a necessidade insatisfeita de
planejamento familiar, definida em geral como a
quantidade de mulheres que querem evitar ou atrasar
uma gravidez, mas não utilizam nenhum método
anticoncepcional, embora as estatísticas apontem
uma tendência ao declínio (39). Em conjunto, 11
% das mulheres dos países em desenvolvimento
informam que têm uma necessidade insatisfeita
em relação ao planejamento familiar. Na África
Subsaariana e nos países menos desenvolvidos,
uma em cada quatro mulheres no grupo de idade
fértil de entre 15 e 49 anos declara uma necessidade
insatisfeita de planejamento familiar (39). As
mulheres continuarão enfrentando gravidezes não
desejadas enquanto não forem respondidas as suas
necessidades de planejamento reprodutivo.
Diferentemente da necessidade insatisfeita em relação
ao planejamento reprodutivo, a falta de acesso a um
abortamento seguro não está documentada. Contudo,
os dados confirmam a magnitude do problema:
estima-se que 22 milhões de mulheres se submetem
a um abortamento inseguro a cada ano (2), e 47000
delas morrem por causa das complicações dele
decorrentes. Mesmo um abortamento inseguro de
"baixo risco" em um contexto com restrição legal
expõe as mulheres a um risco excessivo caso o
processo derive em uma emergência. Nestes casos,
as restrições legais e o estigma vinculado ao aborto
inibem as mulheres a procurarem atenção médica pós
procedimento.
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
1.6 Contexto regulatório e político
Nos lugares onde as leis e as políticas permitem
realizar um abortamento conforme indicações
amplas, a incidência e as complicações de um
abortamento inseguro se reduzem a um mínimo (2).
Apenas em 16 % dos países em desenvolvimento
o abortamento é permitido por razões sociais ou
econômicas, em comparação com 80 % dos países
desenvolvidos (ver a Tabela 1.2). Três em cada
quatro abortamentos induzidos nos países em
desenvolvimento (exceto a República Popular da
China) ocorrem em condições inseguras (13). Nestes
países, poucas mulheres cumprem as condições
legais, ou conhecem seu direito, para ter acesso a
um abortamento seguro, mesmo tendo amparo legal.
Talvez os profissionais não estejam informados sobre
as disposições legais ou não estejam dispostos a
prestar serviços para um abortamento legal. Aliás, em
alguns países as leis nem sequer são aplicadas (40).
Independentemente de o abortamento estar ou não
restrito por lei, a probabilidade de uma mulher se
submeter a um abortamento por uma gravidez não
desejada é praticamente a mesma (13). As restrições
legais levam muitas mulheres a procurarem serviços
em outros países, ou profissionais não capacitados
ou em condições não higiênicas, o que as expõe
a um risco significativo de morte ou de disfunções
físicas ou mentais. A proporção de mortalidade
materna a cada 100 000 nascidos vivos devido a
um abortamento inseguro costuma ser mais alta
nos países com restrições importantes e mais baixa
nos países onde as mulheres têm livre acesso a
serviços seguros (41, 42). A evidência acumulada
aponta que a eliminação das restrições sobre o
abortamento acarreta uma redução da mortalidade
materna causada pelo abortamento inseguro e, em
consequência, uma diminuição no nível global de
mortalidade materna (43, 44, 45, 46).
Em uma pequena quantidade de países, onde a
mortalidade materna é baixa apesar das leis restritivas
referidas ao abortamento, muitas mulheres têm
acesso a um abortamento seguro ou relativamente
seguro através do atendimento em países vizinhos,
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
23
onde são feitos abortamentos seguros, ou através do
uso pessoal de misoprostol (47-49).
Além das restrições legais, outras barreiras ao
abortamento seguro incluem a impossibilidade de
pagar, a falta de apoio social, os atrasos em procurar
atendimento médico, as atitudes negativas dos
profissionais e a qualidade deficiente dos serviços.
As mulheres jovens são especialmente vulneráveis
nos lugares onde os métodos anticoncepcionais
eficazes estão disponíveis só para as mulheres
casadas ou onde a incidência de relações
sexuais não consensuais é alta. Quase 14 % de
todos os abortamentos inseguros nos países em
desenvolvimento são praticados em mulheres
menores de 20 anos. Na África, as mulheres jovens
menores de 25 anos representam praticamente
dois terços de todos os abortamentos inseguros da
região (50). Uma porcentagem maior de mulheres
jovens, em comparação com as mulheres adultas,
tende a praticar abortamentos durante o segundo
trimestre da gravidez, os mais arriscados.
Tabela 1.1 A quantidade estimada de mulheres que utilizam um método anticoncepcional
e a quantidade de mulheres com uma gravidez não desejada durante o primeiro ano
do uso do método anticoncepcional , por tipo de método anticoncepcional, dados
globais, 2007
Método anticoncepcional
Taxa estimada
de falha do
método (uso
típico), %a
Número de
usuárias, em
milharesb
Número de mulheres com
uma gravidez acidental
(uso típico), em milharesc
Esterilização
feminina
0,5
232 564
1163
Esterilização
masculina
0,15
32 078
48
Injetáveis
0,3
42 389
127
Dispositivo
intrauterino (DIU)
0,8
162 680
1301
Pílulas
5,0
100 816
5041
Preservativo
masculino
14
69 884
9784
Barreira vaginal
20
2291
458
Abstinência
periódica
25
37 806
9452
Coito interrompido
19
32 078
6095
Total
4,7
712 586
33 469
Os cálculos de Trussell (51) estão baseados em dados dos EUA. As taxas de falha estimadas no uso típico cobrem o
fracasso do método e o fracasso do usuário que utiliza o método anticoncepcional em condições típicas.
a
Sobre a base da quantidade estimada de mulheres de entre 15 e 49 anos, casadas ou em união estável em 2007, e da
porcentagem pelo uso de um método anticoncepcional específico (34).
b
c
24
Coluna (4) = Coluna (3) x (Coluna (2)/100)
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Tabela 1.2 Circunstâncias nas quais o abortamento é permitido (% de países) por região e subrregião, 2009
País ou área
Para
salvar a
vida da
mulher
Para
preservar
a saúde
física
Para
Estupro Anomalia
Motivos
Exclusiva
Quantidade
preservar ou incesto
sociais
ou
solicitação
da
de países
fetal
a saúde
econômicos
mulher
grave
mental
Todos os países
97
67
63
49
47
34
29
195
Países
desenvolvidos
96
88
86
84
84
80
69
49
Países
em desenvolvimento
97
60
55
37
34
19
16
146
África
100
60
55
32
32
8
6
53
África Oriental
100
71
65
18
24
6
0
17
África Central
100
33
22
11
11
0
0
9
África
Septentrional
100
50
50
33
17
17
17
6
África Meridional
100
80
80
60
80
20
20
5
África Ocidental
100
63
56
50
44
6
6
16
100
63
61
50
54
39
37
46
Ásia Oriental
100
100
100
100
100
75
75
4
Ásia
Centromeridional
100
64
64
57
50
50
43
14
Sudeste asiático
100
55
45
36
36
27
27
11
Asia Ocidental
100
59
59
41
59
29
29
17
América Latina
e o Caribe
88
58
52
36
21
18
9
33
O Caribe
92
69
69
38
23
23
8
13
Ásia
a
América Central
75
50
38
25
25
25
13
8
América do Sul
92
50
42
42
17
8
8
12
Oceaniaa
100
50
50
14
7
0
0
14
a
Foram excluídos o Japão, a Austrália e a Nova Zelândia da recontagem regional, porém foram incluídos no total dos países desenvolvidos.
Adaptado a partir da referência 3.
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
25
1.7 Custos econômicos do abortamento
inseguro
O abortamento seguro é uma forma de reduzir
custos. O gasto incorrido pelos sistemas de saúde
no tratamento das complicações de um abortamento
inseguro sobrecarregam e oneram os sistemas
de saúde, especialmente nos países de escassos
recursos. O custo geral médio do gasto incorrido
pelo governo, por caso, foi estimado (segundo o
valor do dólar em 2006) em USD 114 na África e USD
130 na América Latina (52). Entretanto, os custos
econômicos indiretos decorrentes do abortamento
inseguro sobre o sistema de saúde de um país
vão além dos custos diretos por oferecer cuidados
médicos pós procedimento. Em um estudo recente
(52) foi calculado o custo anual de USD 23 milhões
pelo tratamento de complicações menores causadas
por abortamento inseguro no nível de atendimento
médico primário; USD 6 bilhões pelo tratamento da
infertilidade posterior ao abortamento; e USD 200
milhões por ano pelos gastos diretos dos indivíduos
e de seus grupos familiares na África Subsaariana
26
pelo tratamento das complicações posteriores ao
abortamento. Adicionalmente, há que se considerar
os custos anuais indiretos estimados em USD 930
milhões (52).devidos à mortalidade e morbidade
da mulher para os indivíduos e a suas sociedades,
envolvendo a perda de produtividade, desagregação
familiar e deficiências crônicas provocadas pelo
abortamento inseguro.
Calculou-se que o abortamento inseguro custou
ao sistema sanitário da Cidade do México USD 2,6
milhões em 2005, antes da legalização do aborto
(53). Se existisse livre acesso a um abortamento sem
riscos, o sistema poderia poupar potencialmente USD
1,7 milhões a cada ano. Deste modo, seria possível
conservar uma grande quantidade de dinheiro e
destiná-la a cobrir outras necessidades urgentes,
entre elas, oferecer serviços de qualidade mediante
padrões e normas atuais, profissionais capacitados
e tecnologias adequadas, se fossem evitadas as
gravidezes não desejadas com contraceptivos
eficazes e o abortamento seguro fosse acessível.
As bases econômicas fortalecem ainda mais os
fundamentos lógicos da saúde pública e dos direitos
humanos para prover abortamentos em condições
seguras.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
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Atenção para um abortamento seguro: os fundamentos lógicos do
ponto de vista da saúde pública e dos direitos humanos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
29
Capítulo 2
Atenção
para mulheres
situação Técnica
de abortamento
Abortamento
seguro:em
Orientação
e de Políticas para Sistemas de Saúde
30 clínica
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Capítulo 2
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Resumo
Neste capítulo é abordada, em forma breve, a atenção
clínica para as mulheres antes, durante e depois de
se submeterem a um abortamento. No documento da
OMS Manual de atenção clínica ao abortamento seguro
indica-se de forma detalhada como oferecer cuidados
clínicos às mulheres em situação de abortamento.
A base da evidência das seguintes recomendações
está disponível em forma de tabelas, de acordo com
a graduação da qualidade das evidências e força
das recomendações (GRADE), com acesso on line.
A descrição da metodologia do sistema GRADE
é apresentada na seção sobre Métodos deste
documento (páginas 10-11). As tabelas do GRADE
estão disponíveis em: www.who.int/reproductivehealth/
publications/ unsafe_abortion/rhr_12_10.
Cuidados prévios ao abortamento
yy Determinar a idade gestacional é um fator crítico
na escolha do método de abortamento mais
apropriado. Em geral, o adequado é fazer o
exame pélvico bimanual, o exame abdominal e o
reconhecimento dos sinais de gravidez. Também
podem ser feitos testes laboratoriais ou uma
ultrassonografia, caso necessário.
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Métodos de abortamento
yy A seguir os métodos recomendados para o
abortamento durante o primeiro trimestre:
–– Aspiração a vácuo intrauterina manual ou elétrica,
para gravidezes de até 12 a 14 semanas de
gestação (tabelas do sistema GRADE 36 e 37);
–– Método de abortamento farmacológico,
especificamente, mifepristone por via oral
seguido de uma dose única de misoprostol, para
gravidezes de até 9 semanas de gestação (63
dias) (tabelas do sistema GRADE 30-32);
–– método de abortamento farmacológico para
gravidez de mais de 9 semanas de gestação (63
dias): mifepristone por via oral seguido de doses
repetidas de misoprostol (tabelas do sistema
GRADE 94-121); ou
yy O uso de profilaxia antibiótica como
procedimento de rotina no momento do
abortamento cirúrgico diminui o risco de
infecções posteriores ao abortamento. Entretanto,
a não disponibilidade de antibióticos profiláticos
não deve constituir motivo para negar-se a
realizar o abortamento (tabelas do GRADE 66-70).
yy Informações claras, completas e de forma
acessível devem ser oferecidas para a
mulher. Elas devem ser esclarecidas sobre
os procedimentos técnicos que serão adotados
e o que esperar durante e após o abortamento,
para ajudá-las a tomar uma decisão informada.
Também é necessário oferecer orientação sobre
o uso de métodos contraceptivos posteriores ao
abortamento.
–– na ausência de mifepristone: administração
de misoprostol exclusivo, em doses repetidas
(tabela do sistema GRADE 113).
yy A dilatação e curetagem (D&C) é um método obsoleto
de abortamento cirúrgico e deve ser substituído pela
aspiração a vácuo ou pelos métodos farmacológicos
(tabela do sistema GRADE 35).
yy No caso de uma gravidez com mais de 12 a 14
semanas de gestação, é recomendável seguir os
seguintes métodos:
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
31
–– Dilatação e evacuação (D&E), aplicando
aspiração a vácuo e tenáculo (tabelas do
sistema GRADE 33 e 34); ou
–– mifepristone seguido de doses repetidas
de misoprostol (tabelas do sistema GRADE
71-92); ou
–– alternativamente, na ausência de mifepristone,
administração exclusiva de misoprostol, em doses
repetidas (tabelas do sistema GRADE 71-92).
yy Recomenda-se a preparação do colo uterino para
todas as mulheres com uma gravidez de mais
de 12 a 14 semanas de gestação, embora seja
possível considerar o uso da preparação para
qualquer idade gestacional, em especial para
as mulheres com um risco alto de lesão do colo
uterino ou de perfuração do útero (tabelas do
sistema GRADE 1-19).
yy Devem-se oferecer medicamentos para alívio
da dor a todas as mulheres submetidas a um
abortamento farmacológico ou cirúrgico, devendo
ser administrados sem atrasos quando a mulher
assim o solicitar (tabelas do sistema GRADE 38-60,
125-132). Na maior parte dos procedimentos, é
suficiente o uso de analgésicos, anestesia local
ou uma sedação consciente complementada com
apoio verbal. A necessidade de tratamento da dor
aumenta com a idade gestacional.
yy Quando se requer de uma dilatação mecânica
do colo uterino para um abortamento cirúrgico,
é possível utilizar anestésicos locais, tal como a
lidocaína, para aliviar o desconforto da mulher. Não
se recomenda anestesia geral para procedimentos
de rotina, já que está associada a taxas mais
altas de complicações, comparativamente com
os analgésicos e anestésicos locais (tabelas do
sistema GRADE 38-60).
yy Devem ser tomadas as precauções habituais para
o controle das infecções, da mesma forma que
é feito o atendimento para todos os pacientes,
sempre visando a reduzir o risco de infecções
transmitidas pelo sangue (http://www.who.int/
csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf.
32
Cuidados pós-abortamento e seguimento
yy Depois de um abortamento cirúrgico, a mulher
pode deixar o centro de saúde assim que se
sentir com capacidade, desde que os sinais vitais
se encontrem estáveis.
yy Não são requeridas visitas de acompanhamento
de rotina depois de um abortamento cirúrgico
sem complicações ou de um abortamento
farmacológico com mifepristone seguido de
misoprostol. No caso das mulheres que desejarem
retornar ao serviço de saúde, é possível agendar
uma visita para seguimento entre 7 e 14 dias após
o procedimento (tabelas do sistema GRADE 93).
yy Antes de se retirar do centro de saúde depois do
abortamento cirúrgico ou farmacológico, todas
as mulheres devem receber orientação sobre
planejamento reprodutivo e, se desejarem, devem
receber o contraceptivo escolhido ou serem
encaminhadas para serviços de contracepção
(http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
family_planning/9789241563888/ em/index.html).
yy Antes de se retirarem do centro de saúde, é
preciso orientar as mulheres, tanto oralmente
como por escrito, sobre sinais e sintomas comuns
ao período de recuperação e os cuidados que
devem ter em casa. Estas instruções devem
incluir o seguinte: o volume de sangramento
que pode ocorrer e por quantos dias, como
reconhecer as complicações potenciais e como
e onde obter ajuda, caso necessário. Se for
possível, oferecer um número telefônico para
as mulheres poderem telefonar, perguntar ou
expressar suas dúvidas, reduzindo com isso a
necessidade de retornar ao serviço médico.
2.1 Cuidados prévios ao abortamento
Os primeiros passos na hora de prover atenção
clínica ao abortamento são estabelecer se a mulher
está de fato grávida e, em caso positivo, confirmar o
tempo de gestação e confirmar que seja intrauterina.
Os riscos associados com o abortamento induzido,
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
apesar de serem mínimos em abortamentos feitos
adequadamente, aumentam com o avanço da idade
gestacional (1, 2). Portanto, a determinação da idade
gestacional é um fator crítico para escolher o método
de abortamento adequado, e determinar o conteúdo da
informação e o aconselhamento oferecido às mulheres
previamente ao procedimento. Todo serviço de saúde
deve contar com pessoal capacitado e competente
para solicitar a história clínica da mulher e realizar um
exame pélvico bimanual e um exame abdominal para
avaliar com precisão a idade gestacional. Aqueles
centros de saúde que não contarem com uma equipe
nem com equipamento adequado para realizar
um abortamento induzido, deverão contar com a
possibilidade de encaminhar as mulheres ao serviço
mais próximo, com a maior celeridade possível. A
equipe também deve ser competente para oferecer
orientação que ajude a mulher a considerar suas
opções, caso necessário (ver a Seção 2.1.8).
2.1.1 História clínica da mulher
A maioria das mulheres começa a suspeitar que está
grávida quando há atraso no período menstrual. É
preciso perguntar à mulher qual foi o primeiro dia
da data de sua última menstruação (DUM), isto é, o
primeiro dia de sangramento, e se a menstruação foi
normal, além de seus antecedentes de menstruação,
entre eles, a regularidade dos ciclos. As mulheres
podem ter amenorreia por outras razões além da
gravidez. Entretanto, algumas mulheres que estão
grávidas podem não perceber a ausência de um
ciclo menstrual. Por exemplo, mulheres que estão
amamentando podem ficar grávidas antes da
primeira menstruação pós-parto, e uma mulher
com amenorreia enquanto usa anticoncepcionais
hormonais injetáveis pode ficar grávida depois de se
esquecer de tomar uma injeção. Algumas mulheres
podem ter sangramento não menstrual no início
da gravidez, o que pode levar a não diagnosticar a
gravidez ou a estabelecer a data equivocadamente.
Outros sintomas que as mulheres podem relatar no
início da gestação incluem mastalgia e congestão
nos seios, náuseas, às vezes acompanhadas de
vômitos, fadiga, mudanças de apetite e aumento da
frequência de urinar.
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Além de permitir fazer uma estimativa da idade
gestacional da gravidez, os antecedentes clínicos
também servem para identificar as contraindicações
dos métodos de abortamento farmacológico ou
cirúrgico e para identificar os fatores de risco
associados às complicações do tratamento. Quando
forem solicitados os dados dos antecedentes, é
preciso incluir: antecedentes pessoais e familiares
de doenças relevantes; antecedentes ginecológicos
e obstétricos, dentre eles, uma gravidez ectópica
prévia; a tendência a sofrer hemorragias ou transtornos
relacionados; antecedentes de doenças de transmissão
sexual (DST) ou a presença destas; uso atual de
medicamentos; alergias conhecidas; e avaliação de
risco de violência ou coerção. O profissional de saúde
deve ficar alerta sobre a possibilidade de que exista
violência ou coerção no contexto de uma gravidez não
desejada (ver a Seção 2.1.8.1).
Do ponto de vista clínico, a presença de infecção
por HIV em uma mulher que se submete a um
abortamento requer as mesmas precauções que para
qualquer outra intervenção médica ou cirúrgica (ver
a Seção 2.2.7.1). Existe a possibilidade de oferecer a
realização de testes sorológicos anti-HIV. Entretanto,
a realização desses testes não deve constituir
obstáculo nem retardar o procedimento
2.1.2 Exame físico
As observações básicas de rotina (pulso, pressão
arterial e, em alguns casos, temperatura) levam a
medições basais úteis. Os profissionais de saúde
também devem confirmar o diagnóstico da gravidez
e estimar a idade gestacional mediante a realização
de um exame pélvico bimanual e um exame
abdominal. Se por um lado muitos profissionais
de saúde estão capacitados para estimar a idade
gestacional para poderem prestar atendimento
pré-natal, muitos outros não têm experiência em
diagnosticar uma gravidez no seu início nem de
estimar a idade gestacional com precisão durante
o primeiro trimestre. Portanto, freqüentemente são
necessários treinamentos adicionais na realização
de exames pélvicos bimanuais para a equipe que irá
prover serviços de abortamento (ver o Capítulo 3).
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
33
Os sinais da gravidez detectáveis durante o exame
pélvico bimanual entre as 6 e 8 semanas da gestação
incluem a maciez do istmo cervical e a maciez e
aumento de tamanho do útero. Se o útero de uma
mulher grávida é menor do que o previsto pode ser
devido a uma gravidez menos avançada do que a
calculada a partir da DUM, a uma gravidez ectópica
ou a um abortamento retido. Se o útero é maior que o
esperado poderia indicar uma gravidez mais avançada
do que a calculada a partir da DUM, uma gravidez
múltipla, uma bexiga cheia, presença de fibromas
uterinos ou outros tumores pélvicos ou uma gravidez
molar. Um exame físico costuma ser, em geral, mais
preciso e confiável se a mulher urinar antes do exame.
Durante o exame físico, o profissional de saúde deve
avaliar se o útero está antevertido, retrovertido ou
em outra posição que possa alterar a estimativa da
idade gestacional ou complicar um abortamento
cirúrgico. Os profissionais de saúde devem estar
capacitados para reconhecer os signos das DST e
outras infecções do trato reprodutivo (ITR), além de
fatores como a anemia ou o paludismo, que poderiam
requerer procedimentos ou serviços adicionais ou
uma derivação a serviços apropriados
2.1.3 Testes laboratoriais
Na maioria dos casos, os profissionais de saúde
só precisam da informação obtida através dos
antecedentes da mulher e do exame físico para
confirmar a gravidez e estimar a idade gestacional.
Os testes laboratoriais para corroborar a gravidez
podem não ser necessários, a menos que os sinais
típicos de gravidez não estejam claramente presentes
e o profissional não tenha certeza do diagnóstico.
Entretanto, a realização desses testes não deve
obstaculizar nem atrasar a evacuação uterina.
Os testes laboratoriais de rotina não constituem um
pré-requisito para os serviços relacionados com
o abortamento. A detecção de anemia mediante a
medição dos níveis de hemoglobina ou hematócrito
pode ser útil ao começar um tratamento nos casos
isolados de hemorragia no momento do abortamento
ou depois do procedimento. Sempre que for
34
possível, deve-se realizar a prova para determinar
o grupo sanguíneo e o fator Rh, para administrar
imunoglobulina Rh quando for indicado (ver a Seção
2.1.7).
2.1.4 Ultrassonografia
para realizar um abortamento (3-5) (tabelas
do GRADE 122-124). Estando disponível, uma
ultrassonografia pode ajudar a identificar uma
gravidez intrauterina e descartar uma gravidez
ectópica a partir das seis semanas de gestação
(6). Também pode servir para determinar a
idade gestacional e diagnosticar patologias ou a
inviabilidade da gravidez. Alguns profissionais de
saúde consideram a tecnologia útil antes de uma
D&E ou depois dela. Onde as ultrassonografias são
utilizadas, os centros de saúde devem contar, se
possível, com áreas separadas para que o exame
seja realizado em local diferente daquele reservado
para as mulheres em acompanhamento pré-natal.
2.1.5 Infecções do trato reprodutivo
A existência de infecção no trato genital inferior no
momento do abortamento representa importante
fator de risco para ITR’s pós procedimento (7).
Relata-se que o uso de profilaxia antibiótica no
momento do abortamento cirúrgico reduz pela
metade o risco de infecção do trato reprodutivo no
período posterior ao procedimento (8, 9). Entretanto,
os abortamentos também podem ser realizados
naqueles lugares onde os antibióticos não estiverem
disponíveis para uso profilático. Em todos os
casos, é preciso exercer uma estrita observação
dos procedimentos de limpeza e desinfecção (ver a
Seção 2.2.7.1).
Depois de um abortamento farmacológico, o risco
de infecção intrauterina é muito baixo, não sendo
necessária profilaxia antibiótica (10) (tabela do
sistema GRADE 70).
Na presença de sinais clínicos sugestivos ou
indicativos de infecção, a mulher deverá receber
tratamento antibiótico imediatamente, antes de
ser realizado o abortamento. Naqueles lugares
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
onde são realizados testes laboratoriais como
procedimento de rotina para detectar Infecções do
trato reprodutivo (doravante ITR), e não havendo
sinais visíveis de infecção, o abortamento não deve
ser adiado à espera dos resultados.
2.1.6 Gravidez ectópica
A gravidez ectópica é incomum, porém, potencialmente
mortal, ocorrendo em 1,5 % a 2 % das gravidezes.
Os sinais e sintomas sugestivos ou indicativos de
uma gravidez extrauterina incluem tamanho uterino
menor do que o previsto para a idade gestacional;
dor ao mover o colo uterino, dor abdominal inferior,
especialmente se está acompanhada de hemorragia
vaginal ou de metrorragia; tonturas ou desmaios;
palidez; e, em algumas mulheres, massa anexial. Se
houver suspeita de uma gravidez ectópica, é essencial
confirmar imediatamente o diagnóstico e iniciar o
tratamento ou transferir a mulher, o mais rápido
possível, para um serviço que tenha a capacidade
de prover o tratamento. (11). A inspeção do tecido
aspirado depois de um abortamento cirúrgico
praticamente elimina o risco de não detectar uma
gravidez ectópica (ver a Seção 2.2.4.5).
Deve destacar-se que o diagnóstico de uma gravidez
ectópica é mais difícil durante um método de
abortamento farmacológico, ou depois deste, devido
à similaridade dos sintomas (12). Mesmo assim, o
mifepristone ou o misoprostol não são tratamentos para
a gravidez ectópica, que, se fosse o caso, continuaria
avançando. Portanto, a equipe de atendimento médico
deve estar especialmente atenta para detectar os
sinais de uma gravidez ectópica durante o exame
pélvico, observando se o útero está menor do que
o previsto de acordo com a DUM da mulher, de dor
ao mover o colo uterino ou de presença de massa
anexial (13). Deve-se orientar às mulheres no sentido de
procurar assistência médica de imediato na presença
de sintomas indicativos de uma gravidez ectópica,
como dor abdominal severa e cada vez mais intensa,
principalmente quando se produz de um lado só.
Se as características clínicas (por exemplo,
antecedentes de gravidez ectópica prévia ou doença
inflamatória pélvica, discrepância entre as datas
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
de menstruação e a avaliação da idade gestacional,
hemorragia vaginal, gravidez em presença de um
dispositivo intrauterino [DIU], ou dor pélvica) geram a
suspeita de uma gravidez ectópica, deverão ser feitos
exames adicionais (14). Entre eles, uma ultrassonografia
pélvica e a medição seriada da coriogonadotropina
humana (hCG). Se não for possível realizar os exames,
ou se for diagnosticada ou houver forte suspeita de
uma gravidez ectópica, será preciso derivar a mulher a
um centro adequado para o tratamento
2.1.7 Isoimunização Rh
Em 1961, nos EUA, a recomendação era que todas
as mulheres com fator Rh negativo recebessem
imunização passiva com imunoglobulina Rh dentro
das 72 horas posteriores ao abortamento (15).
Entretanto, ainda não existe evidência conclusiva sobre
a necessidade de ser aplicada esta medida depois
de um abortamento induzido precocemente (16). Nos
centros de saúde onde existe um predomínio alto de
mulheres com fator Rh negativo, e a imunoglobulina
Rh é proporcionada como procedimento de rotina, ela
deve ser administrada no momento do abortamento. É
possível reduzir a dose de imunoglobulina Rh de 300 µg
(a dose administrada depois de um parto a termo) a 50
µg na gravidez com menos de 12 semanas de gestação
(17). A determinação do fator Rh não constitui um prérequisito para os serviços de abortamento onde não
estiver disponível ou onde o predomínio de mulheres
com fator Rh negativo for baixo.
Na gravidez com uma idade gestacional de até 9
semanas (63 dias), o risco teórico de sensibilização
Rh com um abortamento farmacológico é muito
baixo (17). Em consequência, a determinação do
fator Rh e a administração de profilaxia anti-D
não são considerados pré-requisitos para um
abortamento farmacológico precoce (12). Se houver
disponibilidade de imunoglobulina Rh, recomenda-se
sua administração às mulheres com fator Rh negativo
submetidas a um abortamento farmacológico
no mesmo momento em que for administrada a
prostaglandina (18). No caso das mulheres que utilizem
misoprostol em sua residência, a imunoglobulina Rh
pode ser administrada juntamente com o mifepristone.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
35
2.1.8 Informação e aconselhamento
Fornecer informação é parte essencial da atenção
ao abortamento de boa qualidade (19). Cada mulher
grávida que pensa em fazer um abortamento deve
receber informação pertinente e adequada e deve
receber assessoria de um profissional de saúde
capacitado, com conhecimentos integrais e experiência
nos diferentes métodos de abortamento. É importante
fornecer informação a cada mulher, independentemente
de sua idade ou das circunstâncias, de uma forma que
possa ser compreendida, para lhe permitir tomar suas
próprias decisões com relação ao abortamento e, sobre
qual método aplicar.
A informação, o aconselhamento e o procedimento
de abortamento devem ser oferecidos assim que
possível sem atrasos indevidos. No Capítulo 3 são
apresentados os detalhes sobre a capacitação
e outros requerimentos do profissional de saúde
relacionados com o fornecimento de informação e
aconselhamento, incluídos os padrões éticos.
2.1.8.1 Informação e aconselhamento para a
tomada de decisões
O assessoramento e a informação podem ser muito
importantes para ajudar a mulher a considerar suas
opções e garantir que é possível tomar uma decisão
sem nenhum tipo de pressão. Muitas mulheres
tomaram a decisão de fazer um abortamento
antes de procurar atendimento, e esta decisão
deve ser respeitada sem submeter a mulher a um
assessoramento obrigatório. O assessoramento para
as mulheres que o desejarem deve ser voluntário,
confidencial, imparcial e oferecido por uma pessoa
capacitada (19, 20).
Se a mulher optar por fazer um abortamento, o
profissional de saúde deverá lhe explicar todos os
requerimentos legais necessários para poder fazê-lo.
Deve-se dar à mulher todo o tempo necessário para
tomar sua decisão, mesmo se isto significar que
deverá voltar ao consultório mais tarde. Entretanto,
deve ser explicada a vantagem de um abortamento
em uma idade gestacional inicial, por ser um
abortamento mais seguro do que no caso de um
abortamento com uma gravidez mais avançada.
36
Uma vez que a mulher tomou uma decisão, o
abortamento deve ser feito o mais rápido possível
(19). O profissional de saúde também deve oferecer
informação para as mulheres que decidam levar a
gravidez a termo ou que considerem a possibilidade
de adoção, incluindo o encaminhamento apropriado
para receberem acompanhamento pré-natal.
Em algumas circunstâncias, a mulher pode estar sob
a pressão de seu parceiro, um membro da família, um
profissional de saúde ou outra pessoa para fazer um
abortamento. As adolescentes solteiras, as mulheres
em relações abusivas e as mulheres portadoras de
HIV podem ser especialmente vulneráveis a este tipo
de pressão. Se os profissionais de saúde suspeitarem
de coerção, deverão falar com a mulher a sós, ou
derivá-la para que obtenha assessoria adicional.
Se o profissional souber ou suspeitar que a mulher
tenha sido vítima de violência ou de abuso sexual,
deverá derivá-la aos serviços de aconselhamento e
tratamento especializado. Os diretores dos centros de
saúde devem garantir que toda a equipe esteja ciente
da disponibilidade de tais recursos no sistema de
saúde e na comunidade (ver Capítulo 3).
2.1.8.2 Informação sobre os procedimentos
de abortamento
A informação mínima que a mulher deve receber inclui:
yy O que será feito durante e após o procedimento;
yy O que é provável que sinta (por exemplo, cólicas
de tipo menstrual, dor e sangramento);
yy A duração do procedimento;
yy Que tipo de tratamento para alívio da dor estará
disponível para ela;
yy Riscos e complicações associados com cada
método de abortamento;
yy quando ela estará em condições de reassumir suas
atividades normais, incluindo relações sexuais; e
yy cuidados e seguimento
Caso estejam disponíveis diferentes métodos de
abortamento, os profissionais de saúde deverão
estar capacitados para dar à mulher informação
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
clara sobre quais os métodos mais apropriados,
baseado na idade gestacional, a condição clínica da
mulher, os potenciais fatores de risco e as vantagens
e desvantagens de cada método disponível. As
mulheres têm mais probabilidades de considerar um
método de abortamento aceitável se ela mesma o
escolher (21, 22). Contar com diferentes métodos é
muito importante para a maioria das mulheres que se
submetem a um abortamento. Entretanto, diversos
estudos apontam que as mulheres que optam pelo
abortamento farmacológico, o consideram mais
aceitável durante as primeiras etapas da gestação
em comparação com as mais avançadas (21, 23-25).
2.1.8.3 Informação e serviços de contracepção
O objetivo do aconselhamento sobre contracepção
e do fornecimento de métodos anticoncepcionais
no contexto do atendimento ao abortamento é
iniciar o método escolhido imediatamente, depois de
garantir que é o método mais adequado e aceitável
para a mulher. Isto aumentará a probabilidade de
que continue usando-o correta e constantemente.
Propiciar informação sobre contracepção, oferecer
assessoria sobre planejamento reprodutivo,
métodos e serviços relacionados é parte essencial
do atendimento ao abortamento, pois ajuda a
mulher a evitar uma gravidez não planejada no
futuro. Originalmente, o aconselhamento prévio ao
abortamento inclui uma análise das necessidades
futuras de contracepção. É preciso informar a
toda mulher que a ovulação pode retornar duas
semanas após o abortamento (26), colocando-a
em risco de gravidez, a menos que utilize um
método anticoncepcional eficaz. A mulher deve
receber informação precisa que a ajude a escolher o
método anticoncepcional mais apropriado para suas
necessidades. Para ajudá-la a escolher o método
anticoncepcional mais adequado para o futuro,
poderia ser útil conhecer as circunstâncias em que
a gravidez não planejada aconteceu. Se a mulher
solicitar um abortamento após o que ela considera
ser uma falha contraceptiva, o profissional de saúde
deve analisar se é possível ela ter usado o método
incorretamente e como seria o uso adequado, ou se
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
poderia ser apropriado que ela mude para um método
diferente (para obter uma análise mais aprofundada,
ver a Seção 2.3 e o Anexo 6). Entretanto, a escolha
final do método deve ser feita pela própria mulher.
Nunca se deve colocar a aceitação de um método
contraceptivo por parte da mulher como condição
prévia para realizar um abortamento. Algumas
mulheres talvez prefiram analisar suas opções
de métodos contraceptivos após terem feito o
abortamento.
2.2 Métodos de abortamento
Resumo
Os métodos de abortamento mais adequados
diferem conforme o estágio da gravidez. Os métodos
que se apresentam no resumo são mais indicativos
do que prescritivos em relação aos limites de
tempo. Por exemplo, a maioria dos profissionais
treinados pode praticar uma aspiração a vácuo até
as 12 semanas de gravidez, enquanto que outros
com experiência suficiente e acesso a cânulas de
tamanho adequado podem usar este procedimento
de maneira segura para finalizar uma gravidez de até
15 semanas (3).
Foi ampliada a disponibilidade de métodos
farmacológicos seguros e eficazes para induzir o
abortamento devido a um aumento do registro e do
uso do mifepristone e do misoprostol (mapas globais
de registro de mifepristone e misoprostol disponíveis
em: www.gynuity.org). O conhecimento sobre estes
fármacos, e seu uso correto, incluído o uso exclusivo
de misoprostol quando não se pode ter acesso ao
mifepristone, é importante para quem planeja e
dirige programas, para os profissionais de saúde e
os farmacêuticos, já que estes fármacos fazem parte
dos sistemas de saúde.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
37
Métodos que podem ser aplicados até
as 12 ou 14 semanas desde a data da
última menstruação
Os métodos recomendados são a aspiração a vácuo
manual ou elétrica, ou os métodos farmacológicos
que utilizam uma combinação de mifepristone
seguido de misoprostol.
Foi demonstrado que utilizar mifepristone seguido de
um análogo da prostaglandina é seguro e eficaz até as
9 semanas (63 dias) de gravidez (4, 19). Existe também
evidência limitada que indica que um regime de doses
repetidas de misoprostol entre as semanas 9 e 12 de
gestação é seguro e eficaz (3, 4, 27, 28); entretanto, o
uso exclusivo de misoprostol é menos eficaz do que
quando se usa em combinação com mifepristone.
O uso de métodos farmacológicos de abortamento
requer que exista a possibilidade de aspiração a
vácuo intrauterina no local ou de encaminhamento
a outro centro de saúde, em caso de falha ou de
abortamento incompleto.
Os diretores de programas e os formuladores de
políticas devem envidar esforços para substituir
a D&C por aspiração a vácuo e pelos métodos
farmacológicos de abortamento.
Métodos que podem ser aplicados
depois das 12 ou 14 semanas desde a
data da última menstruação
O método cirúrgico de escolha é a D&E, aplicando
aspiração a vácuo e tenáculos. O método
farmacológico recomendado para o abortamento após
12 semanas completas desde a DUM é mifepristone
seguido de doses repetidas de misoprostol.
Considerações prévias ao procedimento
2.2.1 Preparação do colo uterino
Normalmente se prepara o colo uterino utilizando
dilatadores osmóticos, como a laminária, ou agentes
38
farmacológicos antes de um abortamento cirúrgico
durante o primeiro trimestre porque faz com que o
procedimento seja mais rápido e simples ao reduzir
a necessidade de uma dilatação mecânica do colo
uterino (29, 30). A preparação do colo uterino antes de
um abortamento cirúrgico é especialmente vantajosa
para as mulheres que apresentam anomalias ou uma
cirurgia prévia no colo uterino, para as adolescentes e
nos casos de gravidez avançada, já que representam
um risco alto de lesão do colo uterino ou perfuração
do útero podendo levar a uma hemorragia (31, 32).
Também poderia facilitar o procedimento para os
profissionais que não têm muita experiência. Porém, a
preparação do colo uterino têm certas desvantagens,
entre elas, um desconforto adicional para a mulher,
além do custo e do tempo adicional para realizá-la
de forma eficaz. Recomenda-se, portanto, para todas
as mulheres com gravidezes de mais de 12 a 14
semanas de gestação (29, 30, 33), embora a prática
também possa ser considerada em mulheres com
qualquer idade gestacional, principalmente aquelas
com risco alto de lesão no colo uterino ou perfuração
do útero.
A preparação do colo uterino com dilatadores
osmóticos requer, pelo menos, 4 horas para que
seja eficaz. As pesquisas apontam que, para os
abortamentos cirúrgicos durante o primeiro trimestre,
o colo do útero pode ser preparado de forma eficaz
com a administração de 400 µg de misoprostol por via
vaginal entre 3 e 4 horas antes do procedimento ou
com 400 µg de misoprostol por via sublingual entre 2
e 3 horas antes do procedimento (29). Outro regime
farmacológico eficaz é a administração oral de 200
mg de mifepristone, 36 horas antes de uma aspiração
a vácuo (29, 34). Para a preparação do colo uterino
antes de uma D&E, a eficácia do misoprostol é inferior
a uma dilatação de um dia para o outro com laminária.
Diferentemente da laminária, não foi estudado o uso
exclusivo de misoprostol para a preparação do colo
uterino depois das 20 semanas de gestação. O uso de
misoprostol combinado com dilatadores osmóticos de
um dia para o outro não produz um benefício adicional
para dilatar o colo do útero antes das 19 semanas de
gestação (30).
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
2.2.2 Alívio e manejo da dor
A maioria das mulheres sente dor com o abortamento
em diferentes intensidades. Os fatores associados à
dor durante o abortamento cirúrgico realizado com
anestesia local têm sido avaliados em vários estudos
observacionais. A intensidade da dor varia conforme
a idade da mulher, a paridade, os antecedentes de
dismenorreia e o nível de ansiedade ou medo da
mulher (35-37). Foi comprovado que um parto vaginal
anterior e maior experiência do profissional constituem
fatores de diminuição da dor durante o abortamento
(35, 38). A relação entre a dor e a idade gestacional
bem como a dilatação cervical requerida para realizar
o abortamento, exibem resultados conflitantes (35, 36,
38), apesar de que um procedimento mais breve está
associado a menos dor (35).
Um tratamento adequado da dor não implica em um
grande investimento em drogas, equipamento ou
treinamento. Não adotar medidas para o alívio da
dor aumenta desnecessariamente a ansiedade e o
desconforto da mulher, comprometendo a qualidade
do atendimento e aumentando potencialmente a
dificuldade do procedimento.
Orientação e tratamento amigável e tranquilizador
poderiam reduzir os temores e a percepção de dor
na mulher, como informado no caso das mulheres
tratadas por abortamento incompleto (39). As
técnicas de relaxamento não farmacológicas podem
conduzir a procedimentos mais breves e a uma menor
necessidade de medicamentos para a dor (40, 41),
e escutar música poderia reduzir a dor durante o
procedimento (37). A pessoa que fizer o procedimento
e todo a equipe presente devem mostrar uma atitude
amigável e transmitir segurança. Em lugares onde
for possível, e se a mulher o desejar, também pode
ser útil uma pessoa que a apóie, como por exemplo
que o seu marido ou parceiro, um membro da
família ou uma amiga, permaneça com ela durante
o procedimento. Entretanto, essa abordagem não
farmacológica não deve ser considerada como um
substituto para o alívio farmacológico da dor.
2.2.2.1 Medicamentos para a dor
Sempre devem ser oferecidos medicamentos para
o tratamento da dor no caso de um abortamento
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
farmacológico ou cirúrgico, devendo ser fornecidos sem
atrasos a toda mulher que assim o desejar. Para o alívio
da dor durante o abortamento, são usados três tipos de
fármacos, únicos ou em combinação: analgésicos, que
aliviam a sensação de dor; tranquilizantes, que reduzem
a ansiedade; e anestésicos, que apagam a percepção
física durante o abortamento cirúrgico. Na maioria dos
casos, os analgésicos, a anestesia local ou uma sedação
leve complementada com apoio verbal são suficientes. A
maioria destes fármacos são comparativamente baratos.
Os analgésicos não narcóticos incluídos na Lista
Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS, a
exemplo de antiinflamatórios não esteroides como o
ibuprofeno, aliviam a dor, incluindo as cólicas uterinas,
associada a métodos de abortamento farmacológicos
e cirúrgicos (42, 43). Em três ensaios controlados
randomizados, percebeu-se que o paracetamol não
era eficaz para aliviar a dor depois de um abortamento
cirúrgico (44-46) e foi igualmente ineficaz para reduzir
a dor durante um abortamento farmacológico (47).
Portanto, não se recomenda o uso de paracetamol
para reduzir a dor durante o abortamento.
Nos abortamentos cirúrgicos, a administração de
tranquilizantes pré procedimento, a exemplo, do
diazepam, pode reduzir o medo e induzir relaxamento,
facilitando a intervenção tanto para a mulher como para
o profissional. Estes fármacos podem provocar amnésia,
que algumas mulheres podem desejar, mas eles podem
também induzir sonolência e atrasar a deambulação (37).
O uso suplementar de analgésicos narcóticos também
pode ser apropriado; porém, devido à possibilidade
de complicações, tal como a depressão respiratória, é
necessário dispor de equipamento para ressuscitação e
de antagonistas narcóticos.
2.2.2.2 Anestesia
Quando é preciso dilatar o colo uterino para um
abortamento cirúrgico, aplica-se, normalmente, um
bloqueio paracervical com anestesia local, como
a lidocaína de ação rápida, injetada por debaixo
da mucosa cervical, em torno do colo uterino. As
vantagens de se aplicar anestesia local ao invés
de anestesia geral incluem a redução dos riscos e
as complicações do procedimento, um tempo de
recuperação mais rápido e um maior sentido
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
39
de controle para a mulher, que permanece
consciente e capaz de comunicar-se com o
profissional. A injeção de anestesia local deve ser
aplicada com habilidade para evitar a introdução
endovenosa do fármaco. O uso de anestesia local
com a aspiração a vácuo é seguro; entretanto, não
foi estudado adequadamente o grau de redução da
dor, apesar de seu uso frequente (37).
Não se recomenda a anestesia geral como
procedimento de rotina para os abortamentos por
aumentar os riscos clínicos (1, 48-50). Foi associada
a taxas mais elevadas de hemorragia do que a
anestesia local (1, 2). O uso de anestesia geral
aumenta os custos, não só para o centro de saúde
como também para a mulher, particularmente porque
alguns hospitais impõem desnecessariamente a
permanência mínima de uma noite às mulheres que
recebem anestesia geral. Entretanto, uma vez que é
o método de controle da dor mais eficaz, algumas
mulheres preferem a anestesia geral e seu uso
também pode ser preferido pelo profissional durante
procedimentos difíceis. Todo centro de saúde que
ofereça anestesia geral deve contar com pessoal e
equipamento especializados para administrar e tratar
qualquer complicação.
2.2.3 Indução da morte fetal antes
do procedimento
Quando são usados métodos farmacológicos de
abortamento depois das 20 semanas de gestação,
deve ser considerada a indução da morte fetal antes
do procedimento. Os métodos farmacológicos
modernos, como a combinação de regimes de
mifepristone e misoprostol ou de uso exclusivo de
misoprostol, não produzem diretamente a morte do
feto; a incidência de sobrevida transitória do feto
depois da expulsão está relacionada com o aumento
da idade gestacional e a diminuição do intervalo do
abortamento (51, 52). Entre os regimes utilizados
frequentemente prévios ao procedimento para
induzir a morte do feto estão incluídos (53):
yy Injeção de cloreto de potássio (KCl) intracordonal
ou intracardíaca, que é sumamente eficaz; porém,
requer experiência para sua aplicação de forma
40
segura e a interrupção cardíaca precisa ser
observada através de ultrassonografia.
yy Injeção intra amniótica ou intra fetal de digoxina.
A digoxina têm uma taxa de fracasso mais alta
do que o KCl para provocar a morte fetal; não
obstante, é tecnicamente mais fácil de usar, não
requer uma ecografia se administrada por via intra
amniótica, e sua segurança foi demonstrada (os
níveis de soro maternos permanecem nos níveis
terapêuticos ou subterapêuticos de digoxina) (51).
A digoxina requer tempo para a absorção fetal;
em consequência, costuma ser administrada no
dia anterior à indução do abortamento juntamente
com o misoprostol (33, 54).
2.2.4 Métodos cirúrgicos de abortamento
2.2.4.1 Aspiração a vácuo intrauterina
A técnica cirúrgica de escolha para o abortamento de
uma gravidez de menos de 15 semanas de gestação
é a aspiração a vácuo intrauterina (57). A alta eficácia
da aspiração a vácuo tem sido estabelecida em vários
ensaios controlados randomizados. São notificados
índices de abortamento completo de entre 95 % a
100 % (55, 56). Tecnologias de aspiração a vácuo
manual ou elétrica parecem ser igualmente efetivas;
entretanto, o uso da aspiração a vácuo manual
associa-se com menos dor na gravidez de menos de
9 semanas de gestação e com uma maior dificuldade
durante o procedimento quando já transcorreram
as 9 semanas (57). A aspiração a vácuo com menos
de 14 semanas de gestação é mais eficaz e está
associada a menos e menores complicações do que o
abortamento farmacológico (56, 58).
A aspiração a vácuo envolve a evacuação do
conteúdo uterino através de uma cânula plástica
ou de metal, acoplada a uma fonte de vácuo. A
aspiração a vácuo elétrica (AEV) consiste em uma
bomba de vácuo que utiliza fonte elétrica. Na
aspiração manual intrauterina (AMIU), o vácuo é
gerado utilizando um aspirador plástico de 60 ml,
sustentado e ativado com a mão (também chamado
seringa). Os aspiradores disponíveis se ajustam a
diversos tamanhos de cânulas de plástico,
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
e variam entre 4 mm e 16 mm de diâmetro. Para
cada procedimento, é preciso escolher a cânula de
tamanho adequado conforme a idade gestacional
e a dilatação do colo uterino; em geral, o diâmetro
da cânula corresponde à idade gestacional em
semanas. Algumas cânulas e a maioria dos
aspiradores podem ser novamente usados, depois
de serem limpos, desinfetados e esterilizados em
alta intensidade. Também estão disponíveis bombas
mecânicas para serem operadas com o pé.
excessivo, dilaceração cervical, evacuação
incompleta, perfuração do útero, complicações
anestésicas e continuação da gravidez (1, 2). Com
qualquer procedimento de abortamento se produzem
cólicas abdominais e sangramento semelhante ao
menstrual.
Dependendo da idade gestacional, o abortamento
mediante aspiração a vácuo leva de 3 e 10 minutos
e pode ser feito de maneira ambulatória, utilizando
analgésicos ou anestesia local. Examina-se o
tecido aspirado para verificar que se completou o
abortamento. Em gravidez muito recente, a cânula
pode ser introduzida sem dilatação prévia do colo
uterino. Entretanto, em forma habitual se requer
dilatação mecânica ou com dilatadores osmóticos
ou agentes farmacológicos como o misoprostol ou
o mifepristone antes de inserir a cânula (ver a Seção
2.2.1). Em geral, os procedimentos de aspiração a
vácuo podem completar-se com total segurança e
sem o uso de curetas ou outros instrumentos em
nível intrauterino. Não existem dados indicando que
realizar uma curetagem depois da aspiração a vácuo
diminua o risco de reter o produto (59).
A maioria das mulheres cujo abortamento ocorre
durante o primeiro trimestre com anestesia local se
sentem suficientemente bem e conseguem deixar
o centro de saúde depois de haver permanecido
cerca de 30 minutos em observação em uma sala de
recuperação. Em geral, são requeridos períodos mais
longos de recuperação quando é feito o abortamento
em uma gravidez mais avançada ou quando foi
aplicada sedação ou anestesia geral.
A aspiração a vácuo é um procedimento muito
seguro. Um estudo de 170.000 abortamentos
durante o primeiro trimestre realizados na cidade de
Nova Iorque, mediante aspiração a vácuo revelou
que menos de 0,1 % das mulheres experimentaram
complicações sérias precisando ser hospitalizadas
(60). Mesmo sendo raras, complicações da aspiração
a vácuo podem incluir infecção pélvica, sangramento
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
2.2.4.2 Dilatação e curetagem
A D&C implica dilatar o colo uterino com dilatadores
mecânicos ou agentes farmacológicos e usar curetas
afiadas de metal para raspar as paredes do útero.
A D&C é menos segura do que a aspiração a
vácuo (61) e é consideravelmente mais dolorida
para a mulher (62). Portanto, a aspiração a vácuo
deve substituir a D&C. As taxas de complicações
importantes com a D&C são duas a três vezes mais
altas do que com a aspiração a vácuo (3). Um ensaio
controlado randomizado que comparou a D&C com
a aspiração a vácuo revelou que, até as 10 semanas
desde a DUM, a aspiração a vácuo é mais rápida e
está associada a menor perda de sangue que a D&C
(63, 64).
Onde ainda for praticada, devem-se envidar esforços
para substituir a D&C por aspiração a vácuo, a fim de
melhorar a segurança e qualidade do atendimento
às mulheres. Nos lugares onde não são oferecidos
serviços de abortamento, deve ser introduzida a
aspiração a vácuo e não a D&C. Nos lugares onde
ainda não foi introduzida a aspiração a vácuo, os
diretores devem garantir a observação dos protocolos
correspondentes para o tratamento da dor e que o
procedimento de D&C esteja em mãos de pessoal
bem capacitado e sob supervisão adequada.
2.2.4.3 Dilatação e evacuação
A D&E se aplica depois das 12 ou 14 semanas
de gravidez. Naqueles lugares onde se dispõe
de profissionais capacitados e experientes é a
técnica cirúrgica mais eficaz e segura para gravidez
avançada (3). A D&E requer a preparação do colo
uterino com dilatadores osmóticos ou agentes
farmacológicos (ver a Seção 2.1) e a evacuação do
útero mediante AEV com uma cânula de 12 a 16
mm de diâmetro e tenáculos longos. Dependendo
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
41
da duração da gravidez, a preparação para chegar
a uma dilatação adequada do colo uterino pode
levar de duas horas a dois dias. Muitos profissionais
consideram que a realização de uma ultrassonografia
facilita o procedimento de D&E, embora isto não seja
essencial. (65).
Um ensaio randomizado controlado comparando D&E
com a instalação intraamniótica de prostaglandina
PGF2a encontrou que a D&E é mais rápida, segura e
aceitável, ao menos, até as 18 semanas de gravidez
(66). Comparando a D&E com o uso de mifepristone
com doses repetidas de misoprostol em um ensaio
pequeno, descobriu-se estar associada a menos dor e
eventos adversos (67). Como qualquer procedimento
médico, os profissionais requerem a capacitação, os
aparelhos e as habilidades necessárias para realizar a
D&E de forma segura (68).
O procedimento de D&E em geral pode ser feito de
forma ambulatória com um bloqueio paracervical e
com anti-inflamatórios não esteroides ou sedação
consciente. Anestesia geral não é necessária e pode
aumentar os riscos (ver a Seção 2.2.2.2). Usualmente,
o procedimento de D&E não leva mais de 30 minutos.
Tanto os profissionais do consultório como a mulher
que se submete a este procedimento deve esperar
mais sangramentos vaginais durante o pós-operatório
do que em abortamentos do primeiro trimestre.
Também é fundamental capacitar o pessoal para
oferecer assessoria e informação específica sobre o
abortamento durante o segundo trimestre.
2.2.4.4 Outros métodos cirúrgicos de abortamento
para gravidez avançada
Não devem ser realizadas cirurgias maiores
como métodos principais de abortamento. A
histerectomia não tem indicação na prática abortiva
contemporânea, dado que sua morbimortalidade
e custos são marcadamente mais altos que os
da D&E ou de outros métodos farmacológicos de
abortamento. Da mesma forma, a histerectomia
apenas deve utilizar-se em mulheres que apresentem
condições que sejam indicação dessa cirurgia de
forma independente (19).
42
2.2.4.5 Avaliação dos tecidos pós-abortamento
cirúrgico
Posteriormente aos métodos cirúrgicos de
abortamento, é importante examinar o produto
da concepção para descartar a possibilidade de
gravidez ectópica e avaliar se o abortamento foi
completo. Com a aspiração a vácuo, a partir das 6
semanas de gravidez, os profissionais capacitados
podem identificar visualmente os produtos da
concepção, principalmente vilosidade coriônica e o
saco gestacional (59). Se a aspiração não contém os
produtos da concepção, deve-se suspeitar de uma
gravidez ectópica e a mulher deve ser avaliada mais
profundamente (ver a Seção 2.1.6). Os profissionais
também devem estar alerta para detectar tecidos
indicativos de uma gravidez molar, em especial
nos países onde esta for frequente. Se entre os
conteúdos da aspiração há menos tecidos do que
o previsto, devem considerar a possibilidade de um
abortamento incompleto e o tratamento com uma
nova aspiração. Não é necessário realizar um exame
de rotina dos produtos da concepção mediante
um exame patológico no laboratório quando o
exame dos tecidos for realizado por profissionais
capacitados.
2.2.5 Métodos farmacológicos de abortamento
(ver o Quadro 2.1)
Ficou provado que os métodos farmacológicos
de abortamento são seguros e eficazes (4, 19, 24,
69-71). Os regimes mais utilizados se baseiam
no antiprogestogênio, mifepristone, que se une
aos receptores de progesterona e inibe a ação da
progesterona e, assim, interfere na continuação
da gravidez. Os esquemas de tratamento levam
a uma dose inicial de mifepristone seguido
da administração de um análogo sintético da
prostaglandina, em geral o misoprostol, que aumenta
as contrações uterinas e ajuda a expulsar o produto
da concepção (72). O gemeprost é um análogo da
prostaglandina similar ao misoprostol, porém, é mais
caro, requer refrigeração e pode ser usado só para
administração por via vaginal (12).
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
QUADRO 2.1
Dose, intervalo e vias de administração de mifepristone seguido de misoprostol
Para gravidez com uma idade gestacional de até 9 semanas (63 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral.
yy Recomenda-se que a administração de misoprostol ocorra entre 1 e 2 dias (24 a 48 horas) depois
do mifepristone.
yy Em caso de via vaginal, bucal ou sublingual, a dose recomendada de misoprostol é de 800 μg.
yy Em caso de administração oral, a dose recomendada de misoprostol é de 400 μg.
yy Em caso de gestações de até 7 semanas (49 dias), o misoprostol pode ser administrado por via
vaginal, bucal, sublingual ou oral. Depois da 7ª semana de gestação, não deve ser empregada a
administração oral de misoprostol.
yy Em caso de gestações de até 9 semanas (63 dias), o misoprostol pode ser administrado por via
vaginal, bucal ou sublingual.
Para gravidez com uma idade gestacional entre 9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral, seguido, 36 a 48 horas depois, de:
yy 800 µg de misoprostol por via vaginal administrado em um centro de saúde. É possível administrar
um máximo de quatro doses adicionais de 400 µg de misoprostol com intervalos a cada três horas,
por via vaginal ou sublingual.
Para gravidez com uma idade gestacional maior a 12 semanas (>84 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral, seguido, 36 a 48 horas depois, de,:
yy 400 µg de misoprostol por via oral ou 800 µg por via vaginal seguido de 400 µg de misoprostol por
via vaginal ou sublingual a cada três horas com um máximo de cinco doses, administradas em
um centro de saúde. No caso de gravidez com uma idade gestacional superior às 24 semanas,
é necessário reduzir a dose de misoprostol devido a uma maior sensibilidade do útero às
prostaglandinas, porém, a falta de estudos clínicos impede realizar recomendações de posologia
específicas.
Em consequência, se por um lado o gemeprost
possui uma eficácia semelhante ao misoprostol,
este último é o análogo da prostaglandina escolhido
para o atendimento relacionado com o abortamento
(73). Existem diversas prostaglandinas utilizadas no
passado, como o sulprostone e a prostaglandina
F2α, que já não são usadas devido aos seus efeitos
adversos ou a uma relativa falta de eficácia (74).
Os efeitos dos métodos farmacológicos de
abortamento são semelhantes àqueles associados
a um abortamento espontâneo e incluem cólicas
e sangramento semelhante a uma menstruação
prolongada. O sangramento se produz, em média,
durante 9 dias, porém, pode durar até 45 dias
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
em casos bem pouco frequentes (75). Os efeitos
colaterais incluem náuseas, vômitos e diarreia. Entre
as contraindicações para o uso de mifepristone e
um análogo da prostaglandina estão a insuficiência
hepática ou suprarrenal crônica ou aguda, a porfiria
herdada e a alergia a qualquer dos fármacos
utilizados. O mifepristone não é um tratamento
eficaz para a gravidez ectópica. A suspeita deste
tipo de gravidez exige uma pesquisa adicional e,
se confirmada, um tratamento imediato (11). É
importante haver precaução e a opinião clínica no
caso das mulheres que usam corticosteróides por
longo prazo e nas mulheres que têm transtornos
hemorrágicos, anemia grave, cardiopatias
preexistentes ou fatores de risco cardiovascular (12).
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
43
Os métodos farmacológicos de abortamento
provaram ser bem aceitos em muitos contextos,
inclusive os contextos de baixos recursos (76-78).
Os medicamentos estão cada vez mais disponíveis
em todo o mundo, e a combinação de mifepristone
e misoprostol para o abortamento farmacológico
agora faz parte da Lista padrão de medicamentos
essenciais da OMS (73, 79). Na medida em que
estes fármacos estiverem cada vez mais disponíveis,
os diretores dos programas devem estar atentos
aos requerimentos para incorporarem os métodos
farmacológicos de abortamento aos serviços de
saúde existentes (ver o Capítulo 3).
2.2.5.1 Mifepristone e análogo da prostaglandina
Para gravidezes de até 9 semanas de gestação
(63 dias)
Tem-se demonstrado que o mifepristone com o
misoprostol são sumamente eficazes, seguros
e confiáveis para os abortamentos antes das 9
semanas a partir da DUM. Foram notificados índices
de eficácia de até 98 % (70, 80). Aproximadamente
de 2 % a 5 % das mulheres tratadas com a
combinação de mifepristone e misoprostol irão
requerer uma intervenção cirúrgica para resolver um
abortamento incompleto, finalizar uma gravidez que
continuou ou controlar o sangramento (81).
Os esquemas originais para o uso de mifepristone
recomendavam uma dose oral de 600 mg de
mifepristone seguida de 1 mg de gemeprost
por via vaginal após 36 -48 horas. Entretanto,
diversos estudos têm demonstrado que 200 mg de
mifepristone é a dose apropriada, pois demonstrou
ser tão efetiva quanto uma dose de 600 mg, e pode
reduzir muito os custos quando se continua com
um análogo da prostaglandina adequada (4, 81-83).
Alguns estudos afirmaram que o mifepristone pode-se
dividir em cinco ou seis doses de 25 mg em três
dias, com uma dose total de 125 mg a 150 mg (84),
um esquema amplamente utilizado na República
Popular da China. Entretanto, visando a prestar o
serviço e para conforto da mulher, recomenda-se uma
dose única de mifepristone. Uma dose de 50 mg de
mifepristone é menos eficaz que os 200 mg, quando
44
administrada em combinação com gemeprost (85).
Em um ensaio se informou que uma dose de 100
mg de mifepristone, em combinação com 800 µg de
misoprostol por via vaginal, foi tão eficaz como os 200
mg; porém, a eficácia em ambos os grupos do estudo
foi menor do que a prevista (86).
O misoprostol é um análogo da prostaglandina eficaz
que é consideravelmente menos dispendioso do que
o gemeprost, e não requer refrigeração. Portanto, é
o escolhido como análogo da prostaglandina. Um
regime eficaz para o abortamento farmacológico é
uma dose oral de 200 mg de mifepristone seguida
de 800 µg de misoprostol administrado por via
vaginal, sublingual ou bucal (4). Em comparação com
a administração vaginal, o misoprostol sublingual
parece estar associado com índices mais altos de
efeitos colaterais gastrointestinais, e a administração
bucal parece estar associada com índices mais
altos de diarreia (4). O misoprostol vaginal é mais
eficaz e mais bem tolerado do que o misoprostol
oral (87). O misoprostol administrado por via oral em
uma dose de 400 µg deve restringir-se aos casos
de gravidez de até 7 semanas (49 dias) de gestação
como máximo, devido ao seu alto índice de fracasso,
quando administrado por esta via à medida que a
idade gestacional aumenta (12, 81).
Alguns protocolos requerem que a mulher tome
mifepristone e um análogo da prostaglandina sob
supervisão clínica, o que implica uma segunda
visita ao centro de saúde um ou dois dias depois
de receber o mifepristone, para receber o análogo
da prostaglandina. O uso em casa do misoprostol
é uma opção segura para as mulheres (80, 88).
Cada vez mais, depois de receber o mifepristone
no consultório, as mulheres se autoadministram
o misoprostol em casa, 24 a 48 horas após a
administração do mifepristone. Algumas mulheres
preferem utilizar o misoprostol sob supervisão
médica (89). As mulheres que utilizem o misoprostol
em sua casa podem se retirar do centro de saúde
pouco tempo depois de tomar o mifepristone.
Devemos lhes informar o que esperar com relação
ao sangramento vaginal e à expulsão do produto
da concepção depois de usar o misoprostol, e
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
como reconhecer as complicações e com quem
se comunicar caso ocorram. Deve-se explicar que
a dose de misoprostol deve ser tomada sempre,
mesmo que se produza sangramento depois de
receber o mifepristone, o que irá acontecer com
muito poucas mulheres.
depois, administrado em um centro de saúde. É
possível administrar um máximo de quatro doses
adicionais de 400 µg de misoprostol com intervalos
a cada três horas, por via vaginal ou sublingual (27,
28). Os regimes durante este período da gravidez e
o ambiente em que podem ser administrados são
objeto de pesquisas em curso.
Depois da administração do misoprostol, até 90 %
das mulheres expulsarão o produto da concepção
nas 4 a 6 horas posteriores. A maioria das mulheres
provavelmente precisará de medicamentos para as
cólicas durante este período (ver a Seção 2.2.2.1).
No caso de uma falha no abortamento, quando a
gravidez não for interrompida, será preciso oferecer
novamente misoprostol à mulher ou submetê-la a
um abortamento cirúrgico (12). Em geral, é possível
examinar as mulheres com abortamentos incompletos,
a não ser que o sangramento seja intenso, ou lhes
podemos oferecer uma nova administração de
misoprostol ou completar o abortamento em forma
cirúrgica. Os centros de saúde que oferecem métodos
farmacológicos de abortamento devem ser capazes de
garantir que poderão realizar uma aspiração a vácuo,
caso necessário. Se o próprio centro não dispuser
desta possibilidade, podem fazer convênios com
outros centros de saúde que façam a aspiração a
vácuo. Em todos os casos, os profissionais de saúde
devem garantir que a mulher chegue a tais serviços
no caso de uma emergência. As mulheres tendem
a estar mais satisfeitas com o procedimento quando
têm expectativas mais realistas sobre o processo de
abortamento (90). Portanto, devem receber informação
completa sobre o que esperar e os possíveis efeitos
colaterais dos métodos farmacológicos de abortamento.
Os profissionais de saúde devem assegurar-se de
que a mulher entenda a importância de cumprir o
protocolo, especialmente se ela própria for administrar
os fármacos, e também saber como reconhecer e o que
fazer em caso de surgirem complicações.
Para gravidezes com uma idade gestacional entre
9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
Os dados limitados indicam que, durante este período,
o esquema medicamentoso mais eficaz é de 200 mg de
mifepristone administrado por via oral, acompanhado
de 800 µg de misoprostol vaginal entre 36 e 48 horas
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Para gravidezes com uma idade gestacional maior
a 12 semanas (>84 dias)
Um esquema de 200 mg de mifepristone oral seguido
de doses repetidas de misoprostol é seguro e eficaz
quando administrado em um centro de saúde (3, 91).
Uma dose oral de 200 mg de mifepristone seguida
por uma dose inicial de misoprostol, entre 36 e 48
horas mais tarde, de 400 µg por via oral ou 800 µg
por via vaginal, com doses adicionais de 400 ug
de misoprostol vaginal ou sublingual a cada três
horas, até o máximo de quatro dose adicionais,
tem sido extremamente efetiva (91). No caso de
gravidez superior às 24 semanas de gestação, é
necessário reduzir a dose de misoprostol devido
à maior sensibilidade do útero às prostaglandinas,
porém, a falta de estudos clínicos impede realizar
recomendações de posologia específicas.
Uma dose vaginal de 1 mg de gemeprost utilizada
depois de 200 mg de mifepristone, e repetida caso
necessário a cada 6 horas e até quatro doses,
também pode ser eficaz (92). O tratamento com
gemeprost pode continuar com 1 mg de gemeprost
a cada três horas até o máximo de quatro doses
adicionais, se necessário (93, 94).
2.2.5.2 Uso exclusivo de Misoprostol
Para gravidezes com uma idade gestacional
menor a 12 semanas (84 dias)
O uso exclusivo do misoprotol tem sido estudado
para os abortamentos farmacológicos em termos de
efetividade e segurança. A eficácia do misoprostol
é inferior, o tempo para completar o abortamento
é mais prolongado e o processo do abortamento
é mais dolorido, estando associado com índices
mais altos de efeitos colaterais gastrointestinais,
se comparado como o tratamento combinado de
misoprostol com mifepristone (4, 95).
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
45
Devido à ampla disponibilidade e o baixo custo
do misoprostol, e considerando que em certos
contextos foi relatado que seu uso generalizado
contribui para reduzir as complicações de um
abortamento inseguro (96), o uso exclusivo de
misoprostol parece ser frequente quando não se
dispõe de mifepristone.
Os esquemas recomendados de misoprostol são
800 μg administrados por via vaginal ou sublingual,
com uma dose repetida em um intervalo não
menor a 3 horas e durante não mais de 12 horas
com três doses no máximo. Este regime é de 75
% a 90 % eficaz para completar o abortamento.
A administração sublingual é menos eficaz que a
administração vaginal, salvo que se administre a
cada 3 horas, porém, este esquema têm altas taxas
de efeitos colaterais gastrointestinais (4, 96, 97). Não
se recomenda a administração oral por demonstrar
uma eficácia inferior.
Para gravidezes com uma idade gestacional
maior a 12 semanas (84 dias)
O misoprostol é eficaz para induzir o abortamento
depois das 12 semanas de gravidez, entretanto,
o tempo para completar o abortamento não é tão
breve como quando utilizado em combinação
com o mifepristone. O regime recomendado é 400
µg de misoprostol por via vaginal ou sublingual
a cada 3 horas até o máximo de cinco doses
(91, 98). A administração de misoprostol por via
vaginal é mais eficaz para as mulheres nulíparas
que a administração sublingual. No caso de
gravidez superior às 24 semanas de gestação, é
necessário reduzir a dose de misoprostol devido
à maior sensibilidade do útero às prostaglandinas;
entretanto, a falta de estudos clínicos impede
realizar recomendações posológicas.
O uso exclusivo de gemeprost, por via vaginal, foi
registrado, em vários países, para finalizar a gravidez
de segundo trimestre. A dose recomendada é de
1 mg administrada a cada 3 horas, até cinco vezes
durante o primeiro dia, repetindo-se no dia seguinte,
se necessário. Com este tratamento, 80 % a 95 %
das mulheres abortam dentro das 24 horas e 48
horas (99).
46
2.2.5.3 Outros agentes farmacológicos para
realizar um abortamento
Metotrexato, um fármaco citotóxico utilizado para
tratar de certos tipos de câncer, artrite reumatoide,
psoríase e outras doenças, tem sido utilizado em
combinação com o misoprostol como um método
farmacológico para abortamentos precoces (com
uma idade gestacional de até 7 semanas) em alguns
países onde o mifepristone não está disponível.
Quando combinado com misoprostol, é eficaz: vários
ensaios clínicos relataram uma taxa de sucesso
geral maior a 90 % com 50 mg de metotrexato
administrado por via oral ou intramuscular, seguido
de 800 µg de misoprostol vaginal entre 3 e 7 dias
depois (4). No entanto, um Painel sobre Toxicologia
da OMS deliberou contra o uso de metotrexato
para induzir o abortamento, baseado em evidências
sobre teratogenicidade, caso o abortamento não
se complete com sucesso (100). Apesar dos riscos
reais serem ainda desconhecidos, há relatos sobre
defeitos dos membros e anomalias no crâneo e
no rosto no caso de gravidez que continuou após
fracasso de tentativa de indução de abortamento
com metotrexato (101-103). Em consequência,
recomenda-se que os serviços que desejarem
introduzir métodos farmacológicos de abortamento
utilizem regimes combinados de mifepristone e
misoprostol.
Existem outros agentes utilizados para estimular
as contrações uterinas e induzir o abortamento
depois das 12 semanas, porém os dados disponíveis
sobre sua segurança são limitados. Entre estes
agentes está a solução salina hipertônica, ou ureia
hiperosmolar, injetada por via intra-amniótica; lactato
de etacridina administrado por via intra-amniótica
ou extra-amniótica; administração parenteral,
intra-amniótica ou extra-amniótica de análogos
da prostaglandina, e oxitocina injetada por via
intravenosa ou intramuscular (91, 104). Não obstante,
estes métodos e vias de administração são invasivos
e provavelmente menos seguros, e o tempo para
completar o abortamento é mais prolongado
quando comparados com o uso de métodos como a
combinação de mifepristone e misoprostol.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
2.2.6 Manejo das complicações do abortamento
Quando o abortamento é realizado por pessoal
devidamente treinado, em condições médicas
modernas, é extremamente raro surgirem
complicações e o risco de morte é insignificante (em
contraste com o abortamento inseguro, ver o Capítulo
1). Entretanto, todo serviço em todos os níveis do
sistema de saúde deve estar equipado e contar com
pessoal treinado para reconhecer complicações
decorrentes do abortamento e propiciar uma atenção
rápida ou derivar a mulher para receber atendimento
imediato, 24 horas por dia (104). As instalações e as
habilidades necessárias para tratar as complicações do
abortamento são similares àquelas necessárias para o
tratamento de uma mulher que teve um abortamento
espontâneo.
2.2.6.1 Continuação da gravidez
É possível que o abortamento fracasse e a
gravidez continue nas mulheres submetidas a um
abortamento cirúrgico ou farmacológico, sendo,
entretanto mais frequente depois dos procedimentos
farmacológicos. É preciso oferecer às mulheres que
continuam com os sintomas de gravidez ou que
apresentem sinais clínicos de falha de abortamento
a opção de se submeterem a um procedimento de
evacuação uterina assim que possível (19).
2.2.6.2 Abortamento incompleto
O abortamento incompleto não é comum quando
o procedimento é realizado mediante a aspiração
a vácuo por um profissional devidamente
treinado. É mais comum que ocorra com métodos
farmacológicos de abortamento (56). Os sintomas
frequentes incluem sangramento vaginal e dor
abdominal, e é possível que haja sinais de infecção.
Também devemos suspeitar de abortamento
incompleto se, ao examinar visualmente o tecido
aspirado, durante o abortamento cirúrgico, o mesmo
não estiver de acordo com a idade gestacional
estimada. O pessoal de todos os serviços de saúde
deve estar treinado e equipado para tratar um
abortamento incompleto evacuando novamente
o útero, prestando especial atenção a possíveis
hemorragias que poderiam causar anemia ou infecção
e que requereriam um tratamento antibiótico.
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
O abortamento incompleto pode ser solucionado
com uma aspiração a vácuo ou com doses
adicionais de misoprostol. Para a evacuação uterina,
a aspiração a vácuo é o procedimento de escolha,
já que está associada com menor perda de sangue,
menos dor e é um procedimento mais breve do que a
D&C (105). O abortamento incompleto também pode
ser tratado com misoprostol: não foram encontradas
diferenças nos índices de abortamento completo
ou de eventos adversos entre a aspiração do útero
e o misoprostol nas mulheres com abortamentos
espontâneos incompletos com uma gestação de até
13 semanas, entretanto, houve mais intervenções
cirúrgicas não planejadas com misoprostol (106).
A dose recomendada e a via de administração do
misoprostol para esta indicação é de 600 μg por
via oral ou 400 μg por via sublingual (106, 107). A
presença de sangramento excessivo pode diminuir
a absorção de misoprostol quando o fármaco for
administrado por via vaginal (108). Portanto, em geral
prefere-se a administração não vaginal, mesmo que
a posologia de 400 μg a 800 μg por via vaginal tenha
sido eficaz (106). Os abortamentos espontâneos
incompletos também podem ser tratados utilizando
a conduta expectante, no caso das mulheres que
estiverem clinicamente estáveis e desejarem evitar
um tratamento farmacológico ou cirúrgico, porém;
o processo toma mais tempo (106). A decisão
sobre o tratamento do abortamento incompleto
deve-se basear na condição clínica da mulher e no
tratamento de sua preferência.
2.2.6.3 Hemorragia
A hemorragia pode ser resultado da retenção do
produto da concepção, trauma ou dilaceração
do colo uterino, uma coagulopatia ou, raramente,
de perfuração uterina. Dependendo da causa, o
tratamento adequado pode incluir repetição de
esvaziamento uterino e administração de fármacos
uterotônicos para deter o sangramento, administração
intravenosa de líquidos e, em casos graves,
transfusões de sangue, substituição dos fatores de
coagulação, laparoscopia ou laparotomia exploratória.
Devido à baixa incidência de hemorragia usando
aspiração a vácuo, em geral, não são necessários
fármacos oxitócicos, entretanto, talvez possam
ser necessários em caso de D&E. É esperado que
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
47
se produza uma hemorragia prolongada do tipo
menstrual com os métodos farmacológicos de
abortamento. Em média, o sangramento vaginal
diminui gradualmente ao longo de, aproximadamente,
as duas semanas posteriores ao abortamento
farmacológico, porém, excepcionalmente, a
hemorragia e a metrorragia podem durar até 45
dias. Este tipo de hemorragia raramente é intensa
o suficiente para constituir uma emergência. A
evacuação cirúrgica pode ser feita por solicitação da
mulher, nos casos onde a hemorragia for intensa ou
prolongada e causar anemia, bem como quando há
evidência de infecção. Entretanto, todo serviço deve
ter a capacidade de estabilizar e tratar uma mulher
com hemorragia ou encaminhá-la o mais rápido
possível (19).
2.2.6.4 Infecção
As infecções raramente ocorrem se o abortamento
for realizado apropriadamente. Entretanto, o trato
genital é mais sensível às infecções ascendentes
quando o colo do útero está dilatado depois de
um abortamento ou parto. Sinais e sintomas
frequentes de infecção incluem febre ou calafrios,
corrimento vaginal ou cervical com odor fétido, dor
abdominal ou pélvica, metrorragia ou sangramento
vaginal por período prolongado, sensibilidade
uterina ou leucocitose. Sempre que uma infecção
é diagnosticada, os profissionais de saúde devem
administrar antibióticos e, se a provável causa da
infecção for retenção do produto da concepção,
deve-se esvaziar o útero novamente. Mulheres com
infecções graves podem requerer hospitalização.
Como analisamos na Seção 2.1.5, tem-se verificado
que a prescrição de profilaxia antibiótica para
mulheres submetidas a abortamento cirúrgico reduz
o risco de infecções posteriores ao abortamento (9) e
devem ser administrados sempre que possível.
Existem poucos dados sobre a incidência de
infecção pélvica clinicamente significativa depois de
um abortamento farmacológico. Entretanto pode-se
produzir de forma isolada e possivelmente com
menos frequência que depois de uma aspiração a
vácuo. Muitos dos sintomas de infecção pélvica,
como a dor, são um tanto inespecíficos, sendo
difícil seu diagnóstico preciso. As mulheres com
48
dor pélvica, sensibilidade abdominal ou anexial,
corrimento vaginal e febre devem receber tratamento
com antibióticos de amplo espectro.
Foram informados casos isolados de infecção por
anaeróbios sem febre no Canadá e nos EUA depois de
um abortamento farmacológico (10, 12, 109). Este tipo
de casos não foi informado em nenhuma outra parte.
Nestes casos, as mulheres apresentaram febre leve ou
nada de febre; náuseas variáveis, vômitos, fraqueza
e certa dor abdominal; uma deterioração rápida em
horas ou dias; taquicardia e hipotensão refratária;
derrames múltiplos; aumento do hematócrito e
leucocitose neutrofílica. Todas as mulheres padeceram
de Síndrome de choque tóxico associado ao
Clostridium. Também foram notificados casos por fora
do atendimento relacionado com o abortamento, como
por exemplo, durante o pós-parto de um parto normal
(110). Não existe evidência sobre o fato de a profilaxia
antibiótica durante um abortamento farmacológico
eliminar estes índices de casos mortais de infecção
grave; portanto, não se recomenda a administração de
profilaxia antibiótica para as mulheres submetidas a um
abortamento farmacológico.
2.2.6.5 Perfuração uterina
Em geral, a perfuração uterina não se detecta e se
resolve sem necessidade de intervenção. Um estudo
com mais de 700 mulheres que se submeteram a um
abortamento, seguido de esterilização por laparoscopia
no primeiro trimestre, revelou que 12 de 14 perfurações
do útero eram tão pequenas que não poderiam ter sido
diagnosticadas se não tivesse sido feita a laparoscopia
(111). Quando se suspeita de perfuração uterina, a
simples observação e o uso de antibióticos podem
ser suficientes. Sempre que estiver disponível e for
necessária, a laparoscopia é o método de investigação
adequado. Se a laparoscopia ou o estado da paciente
levantarem alguma suspeita de lesão ao intestino, aos
vasos sanguíneos ou a outra estrutura, uma laparatomia
para reparar os tecidos danificados pode ser necessária.
2.2.6.6 Complicações relacionadas com a
anestesia
A anestesia local é mais segura do que a geral,
tanto para a aspiração a vácuo durante o primeiro
trimestre como para a D&E durante o segundo
trimestre (1, 49, 50). Se for utilizada anestesia geral,
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
os profissionais devem estar treinados para lidar com
convulsões, para ressuscitação cardiopulmonar e ter
antagonistas narcóticos à disposição.
2.2.6.7 Ruptura uterina
A ruptura uterina é uma complicação isolada. Está
associada com uma idade gestacional tardia e com
a cicatrização uterina, no entanto; também ocorreu
em mulheres que não apresentavam estes fatores de
risco. Uma metanálise revelou que o risco de ruptura
uterina nas mulheres já com um parto anterior por
cesariana, submetidas a um abortamento induzido
por misoprostol durante o segundo trimestre, era de
0,28 % (112).
2.2.6.8 Sequelas a longo prazo
A grande maioria das mulheres que têm um
abortamento induzido adequadamente não
sofrerá nenhum tipo de sequelas a longo prazo
para sua saúde geral e reprodutiva (113-115). Em
tempos modernos, o risco de morte a partir de um
abortamento induzido em condições seguras é
menor do que tomar uma injeção de penicilina (116)
ou levar uma gravidez a termo (1).
As pesquisas não revelam uma associação entre
um abortamento induzido sem riscos durante o
primeiro trimestre e reações adversas em gravidezes
subsequentes (117). Embora não existam pesquisas
suficientes sobre os abortamentos durante o
segundo trimestre, não há evidência de aumento
de risco de resultados adversos em gravidezes
subsequentes (114, 118). Dados epidemiológicos
sólidos revelam que não há aumento de risco
de câncer de mama em mulheres depois de um
abortamento espontâneo ou induzido (119, 120).
Observam-se sequelas psicológicas negativas
apenas em um pequeno número de mulheres,
e nesses casos as sequelas parecem ser a
continuação de condições preexistentes, e não o
resultado da experiência do abortamento induzido
(121, 122).
2.2.6.9 Outras complicações
Depois de um abortamento inseguro, podem surgir
outras complicações diversas decorrentes da forma
ou do método de indução do abortamento. Entre
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
outras, estão intoxicação, traumatismo abdominal
ou presença de corpos estranhos no trato genital.
Se uma mulher apresentar estas complicações, é
preciso estabilizar e tratar ou encaminhá-la para que
receba um tratamento adequado, além de tratar as
complicações relacionadas com o abortamento (ver
as Seções 2.2.6.1-2.2.6.6), devendo receber todos
os cuidados necessários após o procedimento (ver a
Seção 2.3).
2.2.7 Outras questões relacionados com os
procedimentos de abortamento
2.2.7.1 Prevenção e controle de infecções
Uma vez que os procedimentos e atendimento
relativos ao abortamento envolvem o contato com
sangue e outros fluídos corporais, toda a equipe de
saúde e de apoio, em todos os centros de saúde
onde são oferecidos estes serviços deverão entender
e aplicar as precauções padrão para prevenção
e controle de infecções, tanto para seu próprio
cuidado quanto para a proteção de suas pacientes.
Precauções padrão são práticas simples para
controle das infecções para serem usadas no
atendimento de todas as pacientes, em todo
momento, para minimizar o risco de transmissão
de infecções por via sanguínea. Entre elas, estão
incluídas: lavar as mãos com água e sabão antes
e depois de todos os procedimentos; o uso de
barreiras protetoras, tais como luvas, jalecos,
aventais, máscaras e óculos de proteção para evitar
o contato direto com sangue ou outros fluídos
corporais; mecanismos seguros de despejo dos
resíduos com material contaminado com sangue ou
com outros fluídos corporais; manipulação adequada
das roupas sujas; manuseio e remoção de resíduos
perfurocortantes de forma segura e desinfecção
apropriada dos aparelhos e outros equipamentos
contaminados (123).
Lavar as mãos e usar barreiras protetoras
Todos os membros da equipe devem lavar as mãos
perfeitamente antes e depois de qualquer contato
com a mulher, e imediatamente após qualquer
contato com sangue, fluídos corporais ou membranas
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
49
mucosas (124). É preciso usar luvas esterilizadas ou
com alto grau de desinfecção, devendo ser trocadas
em cada contato com as diferentes pacientes e em
cada avaliação vaginal (ou retal) na mesma mulher. Ao
concluir o atendimento a uma mulher e de tirar as luvas,
o profissional de saúde deve sempre lavar as mãos,
já que as luvas podem ter furos imperceptíveis (124).
Cabe destacar que o uso de acessórios auxiliares,
tais como botas esterilizadas, não faz uma diferença
significativa na taxa de infecções, e aumenta os custos.
Limpeza
O uso de detergente e de água quente é adequado
para a limpeza de rotina de pisos, camas,
revestimentos de borracha, banheiros e paredes.
Se forem derramados fluídos corporais, devem ser
usadas luvas de borracha para o trabalho pesado
e removida a maior quantidade possível de fluídos
corporais com um material absorvente. Só então
poderá haver a remoção usando um recipiente à
prova de vazamento, para depois ser incinerado
ou enterrado em uma fossa profunda. A área do
derramamento deve ser primeiramente limpa com um
desinfetante à base de cloro, para depois ser muito
bem lavada com água quente e sabão.
Os lençóis sujos devem ser manipulados o menos
possível, devendo ser ensacados no local de coleta
e não devem ser classificados nem enxaguados em
áreas onde as pacientes estiverem sendo atendidas.
Se possível, os tecidos com grande quantidade
de fluídos corporais devem ser transportados em
sacolas à prova de vazamento. Se estas sacolas
não estiverem disponíveis, os lençóis devem ser
dobrados com as partes manchadas para dentro e
manipulados cuidadosamente, sempre usando luvas.
Eliminação segura de material contaminado com
fluídos corporais
Lixo sólido contaminado com sangue, fluídos
corporais, amostras para laboratório ou tecido
corporal deve ser considerado resíduo hospitalar,
devendo ser eliminado de forma adequada e
conforme as normas locais (123). Os resíduos líquidos,
como sangue ou outros fluídos corporais, devem ser
despejados através de um cano com conexão direta a
um esgoto adequadamente tratado ou numa fossa.
50
Manipulação e remoção de objetos
perfurocortantes de forma segura
O maior risco de transmissão de HIV nos centros de
saúde é através de lesões cortantes e perfurantes,
como agulhas ou objetos cortantes contaminados.
Isto também se aplica à transmissão de hepatite B e
C. A maioria dos ferimentos com objetos cortantes
envolvidos neste tipo de transmissão ocorrem
através de lesões profundas com agulhas ocas.
Este tipo de lesões geralmente ocorre quando se
recoloca a proteção plástica nas agulhas, quando
são limpas ou descartadas de forma inapropriada.
Sempre que possível, deve-se evitar reencapar as
agulhas (124) mas às vezes é necessário. Quando
este for o caso, devemos usar técnica de re encapar
a agulha com uma mão (método da colher). Deve
haver recipientes coletores resistentes à ruptura e
vazamento, disponíveis e acessíveis para descarte
adequado. Esses recipientes podem ser queimados
em um incinerador fechado ou serem enterrados
em uma fossa profunda. Outras precauções para
prevenir ferimentos com materiais perfurocortantes
incluem a utilização de luvas, ter uma fonte de luz
apropriada durante o tratamento da mulher, colocar
o recipiente coletor de materiais perfurocortantes
tão próximo quanto possível da área de uso destes
materiais, nunca descartar materiais perfurocortantes
jogando-os no lixo comum e sempre mantê-los fora
do alcance das crianças. Sempre que possível, deve
ser utilizado um porta-agulha para suturar.
Limpeza segura dos equipamentos após uso
Todos os instrumentos cirúrgicos reutilizáveis usados
durante o abortamento devem ser enviados para
limpeza e esterilização imediatamente após o uso.
Os aparelhos e insumos médicos para uso único
não devem ser reutilizados (124). Naqueles lugares
onde não se dispuser de serviços para esterilizar os
instrumentos ou em lugares de baixos recursos, são
recomendados os seguintes procedimentos.
O passo mais importante para garantir uma apropriada
descontaminação final dos instrumentos é a limpeza
física (123). Os instrumentos devem ser mantidos
úmidos até sua limpeza. Deixar secar os dispositivos
poderia dificultar a remoção completa de todos os
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
processo de esterilização). A esterilização mata
todos os microrganismos, incluindo os endósporos
bacterianos como os causadores de tétanos e
gangrena gasosa. Uma desinfecção de alto nível
(DAN) destrói todos os microrganismos, incluídos o
vírus da hepatite B e o do HIV, porém, não mata de
maneira confiável os endósporos bacterianos.
contaminantes. Pode ser usado um desinfetante como
a solução de cloro a 0,5 %. Os aspiradores devem ser
desmontados antes de serem limpos, ou antes de ser
feito algum procedimento adicional. Os adaptadores
desmontáveis devem ser separados das cânulas.
Precaução: não é seguro manipular os aspiradores,
as cânulas e os adaptadores com as mãos sem
proteção até que estejam limpos.
Depois de colocar os instrumentos de molho, lavar
todas as superfícies a fundo com água e detergente.
É preferível usar detergente em lugar de sabão,
já que este pode deixar resíduos. É preciso e
preferível esterilizar todo os instrumentos ou então
desinfetar com um desinfetante de alta efetividade
(quando não for possível ou viável contar com um
A melhor forma de esterilização é obtida com vapor
pressurizado (autoclave) ou deixando o objeto de
molho durante várias horas (+ de 5 horas) em uma
solução de glutaraldeído de preparação recente (125).
É possível chegar a uma Desinfecção de Alto Nível,
colocando os objetos de molho durante um tempo
menor se for em soluções de glutaraldeído ou cloro
(hipoclorito sódico) (125).
Tabela 2.1 Processamento dos instrumentos
Método
Agente
Tempo
Esterilização
Vapor pressurizado
(autoclave)
20 minutos a 121 °C e pressão de 103,5
kPa a 140 kPa
Supõe-se que o vapor pode ter
acesso às áreas do aparelho
que se tenta descontaminar.
Deve-se aumentar o tempo para
30 minutos no caso de objetos
embrulhados.
Solução de
glutaraldeído a 2 %
5 horas de contato em uma formulação
alcalina ativada a 2 % (pH = 7,5-9) a
uma temperatura entre 20 °C e 25 °C
Algumas fontes ou fabricantes
recomendam 10 horas para a
esterilização.
Cloro (hipoclorito
sódico)
5 minutos de contato a uma temperatura
entre 20 °C e 25 °C com solução
tampão de hipoclorito (pH = 7-8) em
uma concentração de 5000 ppm de
cloro disponível (uma diluição de,
aproximadamente, 10 % do cloro caseiro,
já que pode ser corrosivo para os metais)
Algumas fontes recomendam
20 minutos em uma diluição a 5
%, se preparada com água da
torneira ou uma diluição a 1 % se
preparada com água fervida.
Solução de
glutaraldeído a 2 %
30 minutos de contato em uma
formulação alcalina ativada a 2 % (pH
= 7,5-9) a uma temperatura entre 20 °C
e 25 °C
Algumas fontes ou fabricantes
recomendam 20 horas para
chegar a uma DAN.
Fervido
20 minutos em "ebulição constante"
É importante cobrir o recipiente;
não é necessário mergulhar
completamente os objetos que
bóiam.
Desinfecção
de alto nível
(DAN)
Notas
Nota: A eficácia de todas as técnicas de esterilização e da DAN depende da limpeza prévia para eliminar toda matéria orgânica que tenha secado
e aderido ao instrumento (123, 125, 126)
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
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51
Não ocorre a mesma coisa com o fenol ou os
antissépticos, que não garantem uma desinfecção
de alto grau. Os instrumentos processados em
frio (colocados de molho em soluções) devem ser
perfeitamente enxaguados depois do processamento.
Os instrumentos submetidos a uma DAN podem
ser enxaguados com água fervida, enquanto que os
instrumentos esterilizados devem ser enxaguados
com água estéril (ver a Tabela 2.1 para obter os
detalhes sobre o processamento dos instrumentos).
Alguns fabricantes produzem aspiradores e cânulas
em plásticos de qualidade superior desenhados
para serem esterilizados por autoclave, enquanto
que outros instrumentos de plástico se racham e
derretem quando expostos a uma temperatura alta
para esterilização. Os profissionais de saúde sempre
devem consultar as instruções de uso de todos os
materiais que forem desinfetados, para garantir o uso
do método apropriado de desinfecção. Além disso,
devem seguir as instruções do fabricante para todos
os produtos empregados no processo de desinfecção.
2.3 Cuidados pós abortamento e
seguimento
Depois de um abortamento induzido ou espontâneo,
as mulheres devem receber atendimento adequado
pós abortamento. No caso das mulheres submetidas
a abortamentos inseguros, o atendimento posterior
deve constituir uma estratégia para atenuar a
morbimortalidade associada com as complicações,
incluída a aspiração do útero quando produzido um
abortamento incompleto (ver a Seção 2.2.6.2); a elas
devem ser oferecidos métodos anticoncepcionais
para evitar uma gravidez não desejada no futuro e
devem ser colocadas em contato com outros serviços
necessários dentro da comunidade. Depois de um
abortamento induzido seguro, o pós-atendimento
talvez não requeira uma visita de seguimento, se
a mulher contar com informação adequada sobre
quando procurar atendimento devido a complicações
e se recebeu informação necessária sobre todos os
métodos anticoncepcionais ou informação que cubra
suas necessidades contraceptivas.
Antes de deixarem o centro de saúde, todas
as mulheres devem receber informação sobre
52
planejamento reprodutivo e ser oferecido
aconselhamento, bem como os métodos
anticoncepcionais para utilizar depois do abortamento,
incluídos anticoncepcionais de emergência. Depois
de um abortamento farmacológico ou cirúrgico,
pode ser iniciado o uso de qualquer método
anticoncepcional, entre eles, dispositivos intrauterinos
e anticoncepcionais hormonais, desde que se preste
atenção ao perfil de saúde de cada mulher e às
limitações associadas com certos métodos (ver o
Anexo 6). Existem poucos métodos que não devem ser
iniciados imediatamente depois de um abortamento:
não deve ser usado um diafragma ou capuz cervical até
aproximadamente 6 semanas após um abortamento
de segundo trimestre, e o método que considera o
período fértil da mulher só deve começar a ser aplicado
depois de a menstruação regular voltar (127). Os DIU´s
colocados imediatamente depois do abortamento
oferecem uma melhor proteção contra a gravidez não
desejada. (128-130). Se por um lado é seguro, o risco
de expulsão de um dispositivo intrauterino é maior se
for inserido no momento da prática de um abortamento
feito durante o segundo trimestre (137). No caso de
um abortamento farmacológico, é possível iniciar o
uso de anticoncepcionais hormonais depois de tomar
o primeiro comprimido do esquema de abortamento
farmacológico; entretanto, é necessário confirmar
que o abortamento foi completado antes de inserir
o DIU ou de realizar uma esterilização. Além disso, é
preciso prestar especial atenção aos casos em que as
mulheres solicitam uma esterilização a fim de garantir
que sua decisão não esteja indevidamente influenciada
pelo momento crítico que está passando.
Os centros onde são praticados abortamentos
devem ter a possibilidade de oferecer já no próprio
centro o método anticoncepcional escolhido pela
mulher. Se não for possível oferecer no próprio
centro o método anticoncepcional escolhido pela
mulher (por exemplo, a esterilização raramente pode
ser feita no nível de atendimento primário), é preciso
propiciar informação à mulher sobre onde e como
ter acesso ao método escolhido, bem como oferecer
a ela um método temporário. No caso dos métodos
não disponíveis no centro, o centro de saúde onde
foi feito o abortamento deve desenvolver um sistema
de derivação direta para garantir que as mulheres
sejam capazes de obter o método anticoncepcional
escolhido. É importante informar a todas as mulheres
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Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
sobre os anticoncepcionais de emergência e deve
ser considerada a possibilidade de oferecê-los para
serem guardados em casa e usados no futuro, se
for necessário, considerando principalmente as
mulheres cujo método primário de anticoncepcional
é o preservativo e aquelas que decidiram não
começar a utilizar um método anticoncepcional de
rotina imediatamente.
Os profissionais devem analisar a prevenção das DST,
incluído HIV, e a importância de usar preservativos
com aquelas mulheres que escolherem métodos
anticoncepcionais outros que não os preservativos
(127). É preciso enfatizar particularmente a informação
sobre a prevenção de infecções para aquelas pessoas
com maior risco e nas áreas com um predomínio
alto de HIV e de outras DST. Deve-se dispor de
aconselhamento e de testes de detecção de HIV
no centro de saúde ou através de uma derivação a
outros centros. Deve-se promover a dupla proteção
ou o uso de um método como o preservativo ou uma
combinação de métodos que protejam tanto contra
gravidezes como contra as DST.
As mulheres que se submetem a um abortamento
devem receber instruções claras, simples, verbalmente
e por escrito, sobre como se cuidar depois de deixar o
centro de saúde e como reconhecer complicações que
possam requerer atendimento médico. Estas instruções
devem incluir o seguinte: abster-se de ter relações
sexuais e de inserir qualquer elemento na vagina até
o cesse da hemorragia; a disponibilidade de métodos
anticoncepcionais, incluídos os de emergência, evitar
a gravidez (a fertilidade já pode retornar duas semanas
depois do abortamento) e a necessidade de voltar ao
centro de saúde em caso de aumento da dor pélvica,
sangramento excessivo ou febre (19). Enquanto as
mulheres esperam a conclusão de um abortamento
farmacológico, devem ter a possibilidade de se
comunicar com um médico ou um profissional de saúde
que possa responder às suas perguntas e prestar a
ajuda necessária.
2.3.1 Métodos cirúrgicos de abortamento
Durante o período de observação posterior a um
abortamento cirúrgico, a equipe de saúde deve
propiciar à mulher conforto e apoio, e monitorar
sua recuperação. Os profissionais de saúde devem
prestar especial atenção à manifestação de dor por
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
parte da mulher, já que a dor pode dever-se a uma
perfuração uterina (que poderia requerer observação
ou tratamento mediante laparatomia) ou pela
presença de hematometra aguda (sangue retido no
útero, podendo ser tratado com uma nova aspiração
da cavidade uterina). Em consequência, em especial
com os abortamentos em uma etapa tardia, é
importante confirmar manualmente o tamanho do
útero através da parede abdominal. Se não surgirem
complicações, a maioria das mulheres pode deixar
o centro de saúde assim que se sentirem capazes
e seus sinais vitais estiverem normais (19). Depois
de abortamentos praticados em etapas tardias da
gravidez, e depois de uma sedação importante ou
anestesia geral, os períodos de recuperação podem
ser mais prolongados e a mulher poderia requerer
uma observação mais cuidadosa.
Depois de um abortamento cirúrgico, a mulher pode
experimentar uma hemorragia de tipo menstrual
ou metrorragia durante várias semanas. Com
um método farmacológico de abortamento, é
preciso informar à mulher que talvez apresente um
sangramento semelhante ou mais intenso do que
uma menstruação abundante. Os sintomas que
requerem atenção clínica incluem sangramento
excessivo, febre que dura mais de um dia,
agravamento da dor pélvica ou, raras vezes, sinais
de continuação da gravidez. As náuseas, às vezes
acompanhadas de vômitos, em geral se acalmam
dentro das 24 horas posteriores a um abortamento
cirúrgico. A equipe médica deve indicar às mulheres
que poderão vir a ter cólicas, e que costumam
diminuir com antiinflamatórios não-esteroides de
venda livre, como o ibuprofeno. A informação para
reconhecer as complicações e de como procurar
ajuda deve estar disponível visualmente para aquelas
mulheres que não sabem ler.
Depois de abortamentos realizados durante o
primeiro trimestre, a maioria das mulheres pode
retomar suas atividades e responsabilidades
habituais dentro de horas ou de dias (19). Para
aquelas mulheres submetidas a um abortamento
cirúrgico é importante indicar que devem retornar
para uma visita de seguimento com um profissional
capacitado dentro das duas semanas posteriores
ao procedimento. Esta visita é uma oportunidade
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
53
para que o profissional fale com as mulheres sobre
suas experiências, caso necessário. Por exemplo,
as mulheres que têm um abortamento por razões
médicas ou como produto de um estupro podem
sentir necessidade de falar sobre a sensação
de perda ou de ambivalência, ou talvez desejem
aconselhamento adicional.
2.3.2 Métodos farmacológicos de
abortamento
Devido à eficácia superior da combinação de
mifepristone com misoprostol para o abortamento
farmacológico antes das 9 semanas (63 dias) de
gestação, não há necessidade de realizar um
acompanhamento médico para confirmar que o
abortamento foi concluído. Porém, é preciso indicar
às mulheres que retornem para um seguimento,
caso apresentem sinais de continuação da gravidez
ou por outros motivos médicos, como sangramento
intenso prolongado ou febre. Quem se submeter
a um abortamento farmacológico com esquema
de misoprostol só deve retornar para seguimento
e confirmação de que o abortamento foi completo
entre 7 e 14 dias depois da administração do
misoprostol.
Os protocolos de tratamento com mifepristone
seguido de misoprostol usados até as 9 semanas
de gravidez, exigindo das mulheres a permanência
em observação clínica durante 4 a 6 horas depois de
receber o misoprostol, requerem a confirmação do
abortamento durante este período, se for possível. A
confirmação costuma ocorrer mediante inspeção das
toalhas sanitárias e do urinol durante o período de
observação para determinar a expulsão do produto
da concepção.
incompleto e poderia levar a intervenções cirúrgicas
improcedentes (132). É provável que as mulheres
que continuem apresentando sintomas de gravidez
ou que tenham uma hemorragia mínima continuem
grávidas.
Para as mulheres com falha no procedimento de
abortamento (continuação da gravidez) deve ser
oferecida a oportunidade de fazerem uma aspiração
a vácuo ou repetir a administração de misoprostol.
Os dados disponíveis sobre o risco potencial de
anomalias fetais depois de um abortamento sem
êxito são limitados e inconcludentes; portanto,
se uma mulher desejar continuar com a gravidez,
não é necessário insistir em finalizá-la. Entretanto,
deve-se informar às mulheres que é importante o
acompanhamento devido ao risco desconhecido
para o feto por conta dos fármacos abortivos (12,
133).
Em geral, é possível deixar em observação as
mulheres com abortamentos incompletos, exceto
no caso de hemorragia intensa, ou então oferecer
a elas uma nova administração de misoprostol ou
até mesmo completar o abortamento de forma
cirúrgica. Devido a um maior risco de hemorragia e
de abortamentos incompletos associados com os
procedimentos realizados depois das 12 semanas
de gravidez, todas as mulheres nestas situações
deveriam permanecer em observação clínica
até o feto e a placenta terem sido expulsos. Os
abortamentos farmacológicos depois das 9 semanas
de gestação também devem ser praticados em um
centro de saúde. Entretanto pesquisas estudam
a possibilidade de determinar se um abortamento
caseiro neste subgrupo de idade gestacional é
seguro e adequado.
O abortamento completo pode ser confirmado por
meio do exame pélvico, uma ecografia pélvica ou
repetição da medição do hCG. Se forem usadas
medições do hCG, cabe lembrar que, em alguns
casos, é possível detectar níveis baixos de hCG
até 4 semanas depois de uma expulsão com êxito.
A ecografia é útil para detectar a continuação da
gravidez; porém, medir a espessura do endométrio
não é útil para diagnosticar um abortamento
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Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
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Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Atenção clínica para mulheres em situação de abortamento
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
61
Capítulo 3
Planejamento
e gestão da
atenção
para umTécnica
abortamento
seguro para Sistemas de Saúde
Abortamento
seguro:
Orientação
e de Políticas
62
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Capítulo 3
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Resumo
yy Assegurar as capacidades e o bom desempenho
dos profissionais de saúde através de:
treinamento; supervisão útil e de apoio;
monitoramento, avaliação e outros processos
de aprimoramento da qualidade. A capacitação
deve estar baseada no desenvolvimento de
destrezas práticas e deve abordar atitudes dos
profissionais de saúde e questões éticas em
relação à realização do abortamento induzido
em condições seguras. (http://whqlibdoc.who.
int/ publications/2011/9789241501002_eng.
pdf). A supervisão e a avaliação incluem a
coleta rotineira de dados estatísticos do serviço
e dos indicadores de abortamento seguro, o
uso de listas de controle, pesquisas periódicas
específicas e mecanismos de retroalimentação
para garantir a melhoria da qualidade (http://
www.who.int/reproductivehealth/publications/
monitoring/924156315x/em/index.html).
O planejamento e gestão da atenção para um
abortamento legal e seguro exige que sejam levadas
em consideração diferentes questões do sistema
de saúde. Estas questões se aplicam tanto para
serviços públicos, privados ou sem fins de lucro.
Na maior parte dos casos, adaptações menores
dos recursos já existentes, aquisição mínima de
equipamentos e medicamentos adicionais ou
treinamento básico podem permitir que esses
serviços sejam prestados em lugares onde
previamente não existiam ou melhorar a qualidade,
segurança, eficiência e capacidade dos já existentes.
O estabelecimento ou o fortalecimento dos serviços
já existentes deve basear-se em um planejamento
minucioso, abrangendo os seguintes princípios e
recomendações, gerados a partir de revisões da
bibliografia científica pertinente, e nos recentes
processos de consultas da Organização Mundial
da Saúde (OMS) (indicados mediante ‘links” às
publicações “on-line).
yy Estabelecimento de normas e padrões nacionais
que facilitem o acesso e a prestação de serviços
de abortamento seguro com toda a proteção da
lei. As normas e os padrões devem abranger:
tipos de serviço de abortamento, onde e quem
pode fornecê-los; equipamento, instrumentos,
medicamentos, suprimentos e capacidade
das instalações essenciais; mecanismos
de referência; respeito pela decisão livre e
informada da mulher, baseada na sua autonomia,
confidencialidade e privacidade, com atenção
às necessidades especiais das adolescentes;
providências especiais para as mulheres vítimas
de estupro e objeções por razões de consciência
dos profissionais de saúde.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
yy Financiamento: o orçamento do serviço de saúde
deverá incluir os salários dos profissionais,
programas de treinamento, equipamento,
medicamentos, suprimentos e custos de capital.
Deve-se levar em consideração, ainda, que estes
serviços devem ser economicamente acessíveis
às mulheres que deles necessitarem. O custo de
acrescentar serviços de abortamento seguro aos
serviços de saúde já existentes são, em geral,
inexpressivos se comparados aos custos gerados
pelos abortamentos inseguros para o sistema
de saúde, sem contar o benefício que acarretam
para a saúde da mulher (http://screening.iarc.fr/
doc/policybrief1.pdf).
yy Um enfoque sistemático para o desenvolvimento
de políticas e programas: implica planejar e
implementar políticas e programas visando ao
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
63
resultado final: promover a saúde das mulheres
e seus direitos humanos. Envolve a avaliação
da situação atual; a introdução de intervenções
e a comprovação da viabilidade, aceitabilidade
e eficácia das mesmas a uma escala pequena
para, em seguida, adaptar as intervenções
bem-sucedidas a uma escala maior fazendo
com que os benefícios possam ter um impacto
mais amplo no desempenho do sistema de
saúde, na saúde e no bem-estar das mulheres,
suas famílias e comunidades (http://www.who.
int/reproductivehealth/publications/strategic_
approach/9789241500319/em/index.html).
3.1 Introdução
Este capítulo expõe as considerações para
estabelecer ou fortalecer serviços de atenção para o
abortamento seguro. Destaca os componentes chave
da atenção para o abortamento em condições seguras
bem como o processo de estabelecer políticas,
programas e serviços, que incluam questões como a
avaliação de necessidades e prioridades, a introdução
de intervenções a uma escala pequena, replicando as
intervenções bem-sucedidas a uma escala maior para
obtenção de um impacto mais amplo.
Os responsáveis pela elaboração de políticas e os
diretores de centros de saúde que trabalham para
oferecer serviços de saúde reprodutiva sempre devem
garantir que a atenção para o abortamento seguro
seja facilmente acessível e esteja disponível com todo
o amparo da lei. Mulheres de todos os países têm
abortamentos induzidos. Os abortamentos são seguros
nos locais onde os serviços legais são facilmente
acessíveis, estando disponíveis sem restrições, ao
passo que onde o acesso e a disponibilidade dos
serviços legais encontram-se muito restritos, os
abortamentos tendem a ser inseguros (1, 2). As leis e
os serviços de abortamento devem proteger a saúde e
os direitos humanos de todas as mulheres, entre elas,
as adolescentes. Não devem ser geradas situações
constrangedoras que levem as mulheres e adolescentes
a procurarem um abortamento inseguro. De fato, a
maioria dos países tem uma ou mais indicações legais
para proporcionar serviços de abortamento seguro.
Entretanto, em países com leis muito restritivas, os
serviços podem ver-se limitados, em grande parte,
64
ao tratamento das complicações decorrentes do
abortamento inseguro. O referido tratamento chama-se
normalmente “atendimento pós-abortamento”. O
tratamento emergencial das complicações pósabortamento é fundamental para diminuir as mortes e
as lesões decorrentes do abortamento inseguro, mas
não pode substituir a proteção da saúde das mulheres
e os direitos humanos que o abortamento induzido
oferece, com amparo legal e sem riscos.
3.2 Rede de serviços
Os serviços de abortamento devem estar integrados
ao sistema de saúde, seja como serviços públicos
ou através de serviços sem fins de lucro, financiados
com fundos públicos, para que lhes seja reconhecida
a condição de serviços de saúde legítimos e para
proteger as mulheres e os profissionais de saúde do
preconceito e a discriminação.
A rede de serviços sempre deve incluir, no mínimo:
yy informação médica precisa sobre o abortamento
de forma que a mulher possa entender e lembrar,
bem como aconselhamento não tendencioso, se
a mulher assim o solicitar, para facilitar a tomada
de decisão informada; serviços de abortamento
providenciados sem demora;
yy tratamento oportuno caso haja complicações
decorrentes do abortamento, incluídas as
complicações do abortamento inseguro;
yy informação sobre contraceptivos, serviços e
encaminhamentos, para ajudar a evitar uma nova
gravidez indesejada e minimizar a necessidade de
outro abortamento.
O acesso ao abortamento seguro não depende
apenas da disponibilidade dos serviços, mas também
da forma como os mesmos são prestados e do
tratamento dado às mulheres dentro do contexto
clínico. Os serviços devem ser fornecidos respeitando
a dignidade da mulher, garantindo seu direito à
privacidade e sendo sensível a suas necessidades
e perspectivas. As adolescentes, mulheres de
baixos recursos, e outras mulheres vulneráveis e
marginalizadas devem ser acolhidas, prestando-se
especial atenção a suas necessidades específicas.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
3.3 Normas e padrões baseados em
evidências
Em muitos países não existem as normas e padrões
sobre a base da evidência para prestação de
serviços de abortamento, incluindo o tratamento das
complicações dele decorrentes. Os padrões para
prestação de serviços de abortamento fazem referência
aos princípios subjacentes e requisitos essenciais
visando a um acesso equitativo a serviços de
abortamento de qualidade, de acordo com os preceitos
da lei. As normas para serviços de abortamento são as
recomendações, por refletirem a evidência da melhor
prática, para a atenção do abortamento seguro. Nos
países onde já existem as normas e os padrões, os
cuidados de rotina e as atualizações garantem que
se continue promovendo o bem-estar físico, mental
e social das mulheres, além de refletir nova evidência
das melhores práticas. As normas e os padrões devem
ser desenvolvidos e atualizados visando a eliminar as
barreiras para obtenção do melhor padrão possível em
saúde sexual e reprodutiva.
3.3.1 Tipos de serviços de abortamento, onde
e quem pode fornecê-los
A disponibilidade de instalações e profissionais
capacitados disponíveis para toda a população
revela-se essencial para garantir o acesso a serviços
de abortamento sem riscos. A regulamentação dos
profissionais e das instalações deve estar baseada
na evidência das melhores práticas, visando a
garantir a segurança, boa qualidade e acessibilidade
aos serviços. As instalações onde se pratica o
abortamento, tanto no setor público como no privado,
devem ser disponibilizadas em todos os níveis do
sistema de saúde, com mecanismos de transferência
adequados entre as instalações.
Qualquer profissional capacitado apropriadamente
pode proporcionar serviço de abortamento seguro,
incluídos os profissionais de nível médio (isto é,
profissionais de saúde que não sejam médicos) (3-5,
6). O termo "profissionais de saúde de nível médio"
no contexto deste documento faz referência a uma
série de clínicos não médicos (por exemplo, parteiras,
enfermeiras, enfermeiras-obstetras, auxiliares de
enfermagem, funcionários clínicos, assistentes
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
médicos e outros) capacitados para realizar
procedimentos clínicos básicos relacionados à saúde
reprodutiva, tais como, exame pélvico bimanual para
determinar a idade gestacional e a posição do útero,
avaliação da cavidade uterina e outros procedimentos
transcervicais, os que também podem ser treinados
para realizar abortamento em condições seguras.
O serviço de abortamento oferecido em nível primário
de atendimento e, através de serviços ambulatórios,
em níveis mais altos de atendimento, é seguro,
minimiza os custos, e, por sua vez, maximiza a
conveniência e a pontualidade da atenção para a
mulher (7). Onde ainda não existir a capacidade
para providenciar serviços de abortamento de boa
qualidade em nível primário será fundamental a
referência para níveis mais altos de atenção (ver
Quadro 3.1). Permitir o uso domiciliar de misoprostol,
após o fornecimento de mifepristone no centro de
saúde, pode melhorar ainda mais a privacidade,
o conforto e a aceitação dos serviços, sem
comprometer a segurança (8-10). O abortamento
hospitalar deve ser reservado para manejo do
abortamento farmacológico em casos de gestações
de mais de 9 semanas (63 dias) e para tratamento das
complicações graves decorrentes de abortamento (ver
Capítulo 2).
3.3.1.1 Nível comunitário
Os prestadores de serviços de saúde da comunidade
podem desempenhar um papel importante ajudando
as mulheres a prevenir gravidezes não desejadas,
oferecendo informações e assessoria sobre
métodos anticoncepcionais, e orientando-as sobre
as consequências do abortamento inseguro (11).
Eles devem ser capazes de informar as mulheres
sobre como terem acesso a testes de gravidez,
e a serviços de abortamento legal e seguro, e de
encaminhar aquelas mulheres com complicações
decorrentes de um abortamento inseguro para
receber atendimento de urgência. Os boticários ou
farmacêuticos, bem como os prestadores de serviços
de saúde da comunidade, podem ajudar as mulheres
a evitar gravidezes não desejadas, fornecendo-lhes
informação e métodos anticoncepcionais precisos.
Podem, ainda, fornecer testes de gravidez e referi-las
a serviços de abortamento seguro.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
65
QUADRO 3.1
Tipos de serviço adequado para cada nível do sistema de saúde
Nível comunitário:
yy educação e informação em saúde pública sobre saúde reprodutiva, incluindo anticoncepcionais e
abortamento;
yy distribuição, na comunidade, de métodos de contracepção adequados;
yy todos os profissionais de saúde devem estar treinados para prover informação sobre serviços de
detecção de gravidez e de abortamento legal e seguro, e encaminhamento para estes serviços;
yy todos os profissionais de saúde devem estar treinados para reconhecer complicações decorrentes
de abortamento e encaminhar rapidamente as mulheres para receber tratamento adequado;
yy transporte das mulheres para tratamento das complicações decorrentes do abortamento;
yy todos os profissionais de saúde (e outros profissionais-chaves da comunidade, tais como
policiais ou professores) devem estar treinados para reconhecer sinais de estupro e providenciar o
encaminhamento a serviços de saúde ou outros serviços de assistência social.
Nível de atendimento primário:
yy todos os elementos mencionados no nível comunitário;
yy todos os profissionais de saúde que lidarem com serviços de saúde reprodutiva devem estar
capacitados para fornecer assessoria sobre anticoncepcionais, gravidezes não desejadas e
abortamentos;
yy um amplo leque de métodos anticoncepcionais, que inclui dispositivos intrauterinos (DIUs),
implantes e injetáveis;
yy aspiração a vácuo (manual ou elétrica) para gravidezes de até 12 a 14 semanas de gestação (ver
Capítulo 2);
yy métodos farmacológicos de abortamento para gravidezes de até 9 semanas de gestação, ou até 12
semanas se a mulher puder permanecer no centro de saúde até ser completado o abortamento (ver
Capítulo 2);
yy estabilização clínica, administração de antibióticos e esvaziamento uterino para as mulheres com
complicações de abortamento;
yy aspiração a vácuo ou tratamento com misoprostol para abortamento incompleto;
yy referência imediata e transporte para mulheres que precisarem de serviços de abortamento ou
tratamento de complicações que não puderem ser resolvidas no local.
Hospitais de referência:
yy todos os elementos para atenção de abortamento elencados no nível de atendimento primário;
yy esterilização cirúrgica como complemento de outros métodos contraceptivos;
yy serviços de abortamento para todas as circunstâncias e etapas da gravidez, de acordo com a lei
local;
yy tratamento de todas as complicações de abortamento;
yy informação e programas abrangendo toda a área de influência;
yy capacitação de todos as equipes relevantes de profissionais de saúde para prover serviços de
abortamento.
66
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
3.3.1.2 Nível de atendimento primário
Tanto a aspiração a vácuo como o abortamento
farmacológico podem ser fornecidos no nível de
atendimento primário em forma ambulatória, não
requerendo conhecimentos ou habilidades técnicas
avançadas, nem equipamentos caros como o ultrasom, nem uma equipe de saúde completa (por
exemplo, anestesista) (12). A equipe de saúde desse
serviço, em geral, inclui enfermeiros, parteiras,
assistentes de médicos e, em alguns locais, médicos.
Os profissionais de saúde com habilidades para
realizar um exame pélvico bimanual, diagnosticar
uma gravidez, avaliar a idade gestacional e realizar
procedimentos transcervicais tais como a inserção de
um dispositivo intrauterino (DIU) podem ser treinados
para realizar uma aspiração a vácuo. (5, 6, 13-15).
Naqueles locais onde os métodos farmacológicos
de abortamento estiverem aprovados e disponíveis,
os profissionais de saúde de nível médio também
podem realizar e monitorar esse procedimento.
(3, 16, 17). Para a aspiração a vácuo, bem como
para o abortamento farmacológico, devem existir
procedimentos para a referência a um nível superior
de atendimento, caso necessário. (12).
3.3.1.3 Hospitais de referência
Os hospitais de referência devem contar com
infraestrutura e profissionais capacitados para
realizar abortamentos em todas as circunstâncias
permitidas pela lei e ter condições de atender todas
as complicações decorrentes do abortamento.
Naqueles locais onde se requer certificação dos
prestadores de serviços de abortamento deve-se
assegurar que eles obedeçam aos critérios para
prover atendimento seguro em consonância com
as normas nacionais. Esses requisitos não devem
gerar barreiras para acesso a serviços legais. As
exigências para certificação e credenciamento para
prestadores de serviço de abortamento não devem
constituir um obstáculo para a disponibilidade e
acesso aos serviços, devendo ser as mesmas que
para outros procedimentos médicos.
Os critérios de credenciamento, quando exigidos,
não devem impor requisitos excessivos de
infraestrutura, equipamento ou pessoal que não
sejam essenciais para prestar serviços seguros. Os
critérios de credenciamento, para as instalações
devem diferenciar claramente entre os requisitos
para o nível de atendimento primário e os requisitos
para os níveis de referência, com vistas a facilitar, ao
invés de restringir, o acesso aos serviços médicos.
Os critérios de credenciamento devem ser os
mesmos tanto para o setor público como privado e
para as instalações do terceiro setor.
3.3.4 Mecanismos de referência
3.3.2 Métodos de abortamento
O respeito pela escolha feita pela mulher entre os
diferentes métodos de abortamento eficazes e sem
riscos é um aspecto importante na prestação de
serviços de saúde. Embora a escolha dos métodos
reflita a capacidade do sistema de saúde, mesmo
os sistemas de saúde com as maiores limitações
de recursos devem ter a possibilidade de oferecer
métodos farmacológicos e aspiração a vácuo manual.
Nos locais onde não for possível oferecer uma
escolha de técnicas, sempre deve estar disponível, no
mínimo, um dos métodos recomendados. A aspiração
a vácuo e os métodos farmacológicos também devem
estar amplamente disponíveis para tratar mulheres
com complicações de abortamentos espontâneos e
abortamentos inseguros.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
3.3.3 Certificação e credenciamento dos
profissionais de saúde e das instalações
Da mesma maneira que com todas as intervenções
em saúde, os sistemas de encaminhamento que
funcionam corretamente são fundamentais para
proporcionar serviços de abortamento seguro. Os
encaminhamentos oportunos a unidades adequadas
reduzem demoras na procura por cuidados clínicos,
aumentam a segurança e podem mitigar a gravidade
das complicações decorrentes de abortamento (12).
3.3.5 Respeito pela decisão livre e informada
das mulheres, autonomia, confidencialidade
e privacidade, com atenção especial
às adolescentes e às mulheres com
necessidades especiais
Dentro do arcabouço das leis nacionais sobre
abortamento, as normas e padrões devem incluir
proteção para a decisão livre e informada, bem
como autonomia na tomada de decisão, ausência
de discriminação, confidencialidade e privacidade
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
67
para todas as mulheres, incluídas as adolescentes
(18). Estes direitos humanos estão consagrados
nos tratados de direitos humanos regionais e
internacionais, bem como nas leis e constituições
nacionais.
(19). Os profissionais de saúde devem ter empatia
com as menores de idade para identificar o que for
mais conveniente para elas; incluindo a consulta aos
seus pais ou outros adultos de confiança sobre sua
gravidez, sem preconceito, discriminação ou coerção.
3.3.5.1 Decisão livre e informada
De acordo com o contexto e a situação individual,
uma mulher que tenta tomar a decisão sobre uma
gravidez não desejada pode se sentir vulnerável.
Precisa ser acolhida com respeito e empatia e a
informação a ela repassada deve ser clara e precisa
de forma que ela possa compreender para poder
tomar uma decisão livre de pressão, coerção ou
discriminação. Os prestadores de serviços de saúde
devem estar capacitados para respaldar a decisão
da mulher tomada em forma voluntária e informada.
Também devem estar alertas a situações nas que a
mulher possa estar sendo coagida a submeter-se a
um abortamento contra sua vontade (por exemplo,
por causa de seu estado de saúde, com no caso das
mulheres HIV positivas). É necessário prestar mais
atenção nesses casos, para garantir que a mulher
esteja totalmente informada e tome uma decisão livre.
3.3.5.3 Proteção das pessoas com necessidades
especiais
Segundo o contexto, as mulheres solteiras, as
adolescentes, aquelas que vivem em extrema pobreza,
as mulheres de minorias étnicas, as refugiadas e outras
pessoas que tiveram de deixar sua terra por razões de
força maior, as mulheres com deficiências e as vítimas
de violência doméstica podem ser vulneráveis ao
acesso desigual a serviços de abortamento sem riscos.
Os prestadores de serviços de saúde de serviços de
abortamento devem ter a certeza de tratar todas as
mulheres sem discriminação e com respeito.
3.3.5.2 Autorização de terceiros
Uma mulher que pretende fazer um abortamento
é um adulto autônomo. Por autonomia entende-se
que uma pessoa adulta, mentalmente competente,
não requer consentimento de terceiros, tais como
marido, parceiro, pai ou responsável legal, para
ter acesso a um serviço de saúde. Portanto, os
prestadores de serviços de saúde não devem impor
como requerimento a autorização de um terceiro, a
não ser que a autorização em questão constitua um
requerimento legal da legislação vigente no país.
As adolescentes podem desistir de procurar os
serviços de saúde de que precisam, por acharem que
lhes será exigida autorização dos pais ou responsáveis
legais, aumentando as probabilidades de procurarem
serviços clandestinos de abortamento. Portanto, os
prestadores de serviços de saúde precisam estar
capacitados sobre como informar, dar orientação
e acolher as adolescentes de acordo com suas
capacidades de compreensão acerca das opções de
tratamentos e cuidados que estão sendo oferecidos
a elas, e não segundo algum limite arbitrário de idade
68
O estigma e a discriminação associados a deficiências
físicas ou mentais ou com estados de saúde, por
exemplo, ser HIV positivas são bem frequentes e
podem ser usados para coagir as mulheres a se
submeterem a um abortamento. A coerção, por
violentar os direitos das mulheres ao consentimento
informado e à dignidade, não deve ser tolerada (20).
Portanto, os profissionais de saúde têm a obrigação,
fundada nos direitos humanos, de garantir às
mulheres a não coerção e o recebimento de serviços
psicológicos, sociais e médicos necessários para
sustentar sua escolha.
3.3.5.4 Confidencialidade e privacidade
O receio de que a confidencialidade não seja mantida
faz com que muitas mulheres, particularmente
adolescentes e solteiras, desistam de procurar serviços
de abortamento legal e seguro, podendo levá-las a
prestadores médicos clandestinos de abortamento
inseguro ou a fazerem um abortamento autoinduzido. A
confidencialidade é um princípio chave da ética médica
e um aspecto do direito à privacidade (21) que deve ser
garantido. Por conseguinte, os provedores têm o dever
de proteger a informação médica e não divulgá-la sem
autorização. Também devem assegurar-se de que
as mulheres que realmente autorizarem a divulgação
dessa informação confidencial, o façam de uma
maneira livre e sobre a base de informação clara. As
adolescentes consideradas o suficientemente maduras
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
para receber assessoria sem a presença dos pais ou
de outra pessoa têm o direito à privacidade e podem
solicitar tratamento e serviços com confidencialidade
(ver Seção 3.3.5.2).
Os diretores de serviços de saúde devem assegurar
que as instalações ofereçam privacidade, tanto
para conversar com a paciente, como para prover
os serviços. Por exemplo, as salas de procedimento
devem estar divididas para proporcionar privacidade
visual e auditiva, e apenas o pessoal da unidade
necessário para o abortamento induzido deve estar
presente. Deve existir uma área privada para despir-se,
janelas com cortinas e lençóis de tecido ou de papel
para cobrir a mulher durante o procedimento.
3.3.5.5 Necessidades especiais no caso
de mulheres vítimas de estupro
As mulheres grávidas em decorrência de estupro
precisam ser tratadas com especial sensibilidade,
e todos os níveis do sistema de saúde devem estar
capacitados para oferecer atendimento e apoio
emocional apropriados. As normas e padrões para
realizar o abortamento nesses casos devem estar
elaborados, devendo os provedores de saúde e os
policiais receber treinamento apropriado. Estes padrões
não devem impor procedimentos administrativos nem
judiciais desnecessários, tais como obrigar a mulher a
denunciar ou a identificar o estuprador (22). Idealmente,
esses padrões deveriam ser parte de normas e
protocolos exaustivos para o cuidado integral das
vítimas de estupro, abrangendo o atendimento físico
e psicológico, contracepção de emergência, profilaxia
posterior à exposição para prevenir o HIV, tratamento
das doenças sexualmente transmissíveis (DST) e
das lesões, coleta de evidências para medicina legal,
orientação e seguimento (20).
3.3.6 Objeção de consciência dos
profissionais de saúde
Por vezes, os profissionais de saúde se negam a atender
abortamentos baseando-se em objeções de consciência
ao procedimento e não encaminham a mulher para
um profissional de saúde alternativo. Cada profissional
de saúde tem o direito de negar-se por razões de
consciência à realização de abortamentos, porém, esse
direito não o faculta para impedir ou negar o acesso a
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
serviços de abortamento legais, pois estaria atrasando
o cuidado da mulher, colocando sua saúde e vida em
risco. Nesses casos, os prestadores de serviços de
saúde devem encaminhá-la a um profissional capacitado
e disposto, dentro da mesma unidade ou para outra
unidade de fácil acesso, em consonância com as
disposições legais. Onde a referência não for possível,
o profissional de saúde, mesmo não concordando,
deve fornecer um abortamento sem riscos para salvar
a vida da mulher e prevenir lesões graves à sua saúde.
As mulheres que chegam com complicações em
decorrência de um abortamento inseguro ou ilegal
devem receber tratamento de maneira urgente e
respeitosa, como qualquer outro paciente de urgência,
sem comportamentos punitivos, preconceituosos ou
tendenciosos (ver também o Capítulo 4).
3.4 Equipamento das instalações e
capacitação dos profissionais de saúde
A realização de abortamento seguro requer
instalações equipadas adequadamente e prestadores
de serviços de saúde bem capacitados. As
autoridades de saúde pública têm a responsabilidade
de garantir que os sistemas estejam preparados para
a aquisição e distribuição contínua e oportuna de
todos os equipamentos médicos, medicamentos,
anticoncepcionais e suprimentos necessários para
a prestação segura de serviços. Os provedores de
serviço de abortamento precisam de uma capacitação
adequada pré-procedimento e para o procedimento
em si, em função de protocolos periodicamente
atualizados para realização de abortamento seguro.
3.4.1 Preparação e equipamento das
instalações
As instalações onde são realizados abortamentos
devem estar bem preparadas e equipadas para
proporcionar um atendimento seguro e sem
riscos. Os serviços de apoio, como abastecimento
comunitário, funcionamento da cadeia de suprimento
logístico e mecanismos de financiamento, são tão
importantes quanto a capacitação dos profissionais
para introduzir novos serviços. Onde os serviços
já existem, as melhorias da infraestrutura podem
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
69
Tabela 3.1 Medicamentos, suprimentos e equipamentos para prestar serviços de abortamento seguro
Passo a passo do
procedimento
Farmacologia e suprimentos
Equipamento
Avaliação clínica
Procedimento de
abortamento cirúrgico
(equipe para dilatação
e evacuação [D&E]
yy
yy
yy
yy
yy Equipamento para medir a pressão arterial
yy Estetoscópio
yy Espéculo (boca larga para aumentar a
exposição do colo uterino e curto para evitar
afastar o colo uterino, o espéculo de Sims se
se dispuser de assistente)
yy Tenáculos (com ponta atraumática)
yy Dilatadores cônicos até 37 mm (até 51 mm) ou
circunferência equivalente
yy Aspirador a vácuo elétrico (com cânula de 14 ou
16 mm) ou aspirador AMIU e cânula de até 12 mm
yy Pinças de Bierer de evacuação uterina (grande
e pequena)
yy Pinças de Sopher de evacuação uterina
(pequena)
yy Cureta flexível pós-parto grande
yy Pinças de esponja
yy Recipiente de aço inox para preparar solução
yy Bandeja para instrumentos
yy Recipiente de vidro claro para a inspeção dos
tecidos
yy Filtros (metal, vidro ou gaze))
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
Luvas de exame limpas
Água limpa
Detergente ou sabão
Agente de preparação do colo uterino
(por exemplo, comprimidos de
misoprostol, dilatadores osmóticos,
mifepristone)
Medicamentos para a dor, como
analgésicos e ansiolíticos
Luvas de borracha
Jaleco, máscara
Agulhas (espinhal de calibre 22 para
bloqueio paracervical e calibre 21 para
administração de medicamentos)
Seringas (5, 10 e 20 ml)
Lidocaína para bloqueio paracervical
Compressas de gaze e algodão em
bolas
Solução antisséptica (sem base
alcoólica) para preparar o colo uterino
Solução para deixar instrumentos de
molho
Soluções e materiais para esterilização
ou desinfecção de alto nível
Silicone para lubricar as seringas
Abortamento
farmacológico
yy Mifepristone
yy Misoprostol
yy Analgésicos
yy Área privativa com cadeiras para esperar a
expulsão separada do atendimento pré-natal ou
da sala de trabalho de parto,
yy Banheiros adequados
Recuperação
yy
yy
yy
yy
Compressas de gaze ou algodão
Analgésicos
Antibióticos
Informação sobre o autocuidado
posterior ao procedimento
yy Métodos e informação contraceptiva
posterior ao abortamento, ou
transferência
yy Equipamento para medir a pressão arterial
yy Estetoscópio
Em caso de
complicações
yy Antagonistas adequados dos
medicamentos utilizados para a dorr
yy Agentes uterotônicos (oxitocina,
misoprostol ou ergotamina)
yy Via e fluídos intravenosos (IV) (solução
salina, lactato de sódio, glicose)
yy Mecanismos claros de transferência
para unidade de nível superior, quando
necessário
yy Oxigênio e reanimador pulmonar tipo Ambu, com
balão
yy Acesso a um aparelho de ultrassom (opcional)
yy Porta-agulhas longo e sutura
yy Tesouras
yy Compressas de gaze para a cavidade uterina
70
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
facilitar um fluxo de pacientes mais eficaz e aumentar
a privacidade e a satisfação das usuárias, ao passo
que a introdução de métodos atualizados, como a
aspiração a vácuo e o abortamento farmacológico,
podem aumentar a segurança e reduzir os custos
(23, 24).
3.4.1.1 Equipamentos, medicamentos e
suprimentos essenciais
A maioria dos equipamentos, medicamentos
e suprimentos necessários para disponibilizar
aspiração a vácuo (manual e elétrica) e métodos
farmacológicos de abortamento (ver Tabela 3.1) são
os mesmos que os necessários para outros serviços
ginecológicos.
A mudança para o uso da aspiração a vácuo com
cânulas plásticas depende da aprovação oficial e
da disponibilidade local de instrumentos. Em locais
onde os instrumentos de aspiração a vácuo manual
intrauterina (AMIU) não são dispositivos médicos
aprovados, deve-se tentar acrescentá-los à lista de
equipamento padrão do governo.
Estes instrumentos e medicamentos devem ser
incluídos rotineiramente nos sistemas de planejamento,
orçamento, solicitação, distribuição e gestão. Os
critérios para determinar quais os instrumentos
a serem utilizados são os seguintes: qualidade,
durabilidade, custos e capacidade do sistema para
assegurar consistentemente sua disponibilidade e
manutenção ao longo do tempo. Como com qualquer
outro medicamento, o mifepristone e o misoprostol
para o abortamento farmacológico devem provir de
fabricantes aderidos às boas práticas de fabricação.
Os instrumentos para a AMIU são fabricados para
uso único ou para múltiplo uso. Em contextos
onde os instrumentos serão reutilizados é
essencial adquirir aqueles que podem suportar
uso, limpeza, desinfecção ou esterilização de
alto nível repetidamente, bem como assegurar a
realização da referida desinfecção ou esterilização.
Os instrumentos para um uso único devem ser
cuidadosamente descartados, a fim de evitar riscos
para a saúde dos profissionais e da comunidade.
Os equipamentos reutilizáveis reduzem os custos,
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
porém, devem ser seguidos procedimentos rigorosos
de limpeza e desinfecção após o uso (ver Capítulo 2).
3.4.1.2 Requerimentos regulatórios do uso de
drogas e dispositivos
Cada país tem requisitos regulatórios específicos
para o registro e importação de medicamentos e
equipamento médico como os instrumentos para a
AMIU. Entretanto, a Lista Padrão de Medicamentos
Essenciais da OMS, adotado por muitos países como
lista nacional de medicamentos essenciais, inclui a
combinação de mifepristone e misoprostol para realizar
abortamentos farmacológicos, misoprostol apenas
para o tratamento do abortamento incompleto ou
abortamento espontâneo, analgésicos não narcóticos
como antiinflamatórios não-esteroides (por exemplo,
ibuprofeno), tranquilizantes (por exemplo, diazepam)
e anestésicos locais (por exemplo, lidocaína) (25). A
inclusão na lista nacional de medicamentos essenciais
significa que o medicamento esteja registrado e
disponível no país. Se o medicamento não estiver
registrado, alguns países permitirão a importação
através do Esquema de Certificação da OMS na
Qualidade de Produtos Farmacêuticos Destinados ao
Comércio Internacional (26).
As provisões elencadas na Tabela 3.1, específicas
para serviços de abortamento, devem ser incluídas
no programa de administração de logística de
suprimentos médicos e estar disponíveis para os
por prestadores de serviços de saúde que realizem
serviços de abortamento.
3.4.2 Assegurar as capacidades e o bom
desempenho dos profissionais de saúde
3.4.2.1 Habilidades e capacitação dos prestadores
de serviços de saúde
Os por prestadores de serviços de saúde que
realizarem a aspiração a vácuo para o tratamento
do abortamento incompleto poderão aprender a
utilizar a técnica para um abortamento induzido, com
uma mínima capacitação adicional. Todos esses
profissionais de saúde também podem receber
capacitação para realizar o abortamento farmacológico.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
71
Além do treinamento das habilidades, a participação
em exercícios de esclarecimento de valores pode
ajudar os profissionais a fazer uma distinção entre
suas atitudes e crenças pessoais e as necessidades
das mulheres que procuram serviços de abortamento
(27). O esclarecimento de valores é um exercício que
evidencia a forma em que os valores pessoais influem
na interação dos profissionais com as mulheres que
procuram serviços de abortamento. Apesar das
tentativas de objetividade dos profissionais, as crenças
negativas e pré-definidas sobre o abortamento, e
sobre as mulheres que solicitam abortamentos,
frequentemente influem no critério profissional e na
qualidade do atendimento prestado (28, 29).
Em muitos contextos, tornar os serviços de abortamento
legal e seguro acessíveis a todas as mulheres
donas desse direito, irá requerer a capacitação dos
profissionais de saúde de nível médio (30-34). Estudos
comparativos apontaram que não existia diferença nas
taxas de complicações entre mulheres submetidas a
abortamentos no primeiro trimestre com AMIU, realizada
por profissionais de saúde de nível médio, daquelas
observadas quando o procedimento tinha sido realizado
por um médico (6). As habilidades e expectativas de
desempenho estabelecidas em normas e protocolos
devem ser a base para o treinamento prévio ao serviço
de todos os quadros de profissionais apropriados, e
os prestadores de serviços de abortamento devem ser
treinados durante sua atuação no serviço garantindo
a manutenção das suas habilidades para realizarem
os procedimentos em consonância com os padrões
estabelecidos.
3.4.2.2 Programas de capacitação
Como para qualquer outra intervenção de saúde,
os programas de capacitação para o abortamento
devem se basear na competência e devem ser
conduzidos em estabelecimentos que tenham um
fluxo suficiente de pacientes que permita às pessoas
em treinamento cumprir as práticas necessárias,
incluindo o tratamento das complicações derivadas
do abortamento. A capacitação deve abordar, ainda,
as atitudes e crenças dos profissionais de saúde em
relação à saúde sexual e reprodutiva, que abrange
o abortamento induzido, salvaguardar a privacidade
e confidencialidade, tratar todas as mulheres com
72
dignidade e respeito, sem causar constrangimentos
e atender as necessidades especiais das
adolescentes, das mulheres vítimas de estupro e
daquelas que podem ser vulneráveis por outros
motivos de saúde ou socioeconômicos.
Capacitar os profissionais de saúde em
procedimentos novos ou atualizados pode ser uma
ferramenta poderosa para mudar as práticas. No
entanto, apenas a capacitação não é suficiente. Os
profissionais capacitados precisam de treinamento
de apoio posterior para colocar em prática as
habilidades, devendo trabalhar em um ambiente
que garanta medicamentos, remuneração e
desenvolvimento profissional adequados para
garantir a provisão de serviços de abortamento
seguro. Precisam, ainda, de supervisão de apoio
e monitoramento para assegurar que sejam
observadas as normas e os padrões. O Quadro 3.2
apresenta o conteúdo recomendado de treinamento
para todos os profissionais de saúde que realizam
serviços de abortamento.
3.5 Monitoramento, avaliação e
melhoria da qualidade
Assim como com outros serviços de saúde, serviços
de abortamento de boa qualidade devem ser sujeitos
a processos eficazes de monitoramento, avaliação,
garantia e melhoria da qualidade. A coleta regular
das estatísticas do serviço e a supervisão e avaliação
rotineiras no centro de saúde são componentes
chave de gestão do programa, e a retroalimentação
baseada na análise desses dados fornece a informação
necessária para melhorar as condições de acesso e a
qualidade dos serviços prestados.
3.5.1 Monitoramento
O monitoramento verifica os processos de
implementação dos serviços, incluindo mudanças
ao longo do tempo. O monitoramento rotineiro
pode ajudar os diretores e supervisores a identificar
e administrar, ou prevenir, problemas antes de
eles se tornarem graves e incontroláveis. Um bom
monitoramento pressupõe escutar os profissionais de
saúde, que podem dar recomendações importantes
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
QUADRO 3.2
Conteúdos recomendados para programa de treinamento para prestadores de serviços de abortamento
Antecedentes para a prestação de serviços de abortamento:
yy disposições legais, normativas e políticas;
yy efeitos do abortamento inseguro sobre a saúde;
yy responsabilidade ética de realizar um abortamento (ou de referir as mulheres a outro profissional
ou centro de saúde quando o profissional de saúde alega objeção de consciência para realizar o
abortamento) e de tratar as complicações derivadas de abortamento inseguro;
yy normas e padrões nacionais para atender o abortamento;
yy direitos humanos relacionados ao abortamento seguro.
Orientação e interação usuária- profissionais de saúde:
yy
yy
yy
yy
yy
yy
esclarecimento das atitudes e crenças do profissional de saúde com relação ao abortamento;
confidencialidade e privacidade;
habilidade de comunicação interpessoal e capacidade de aconselhamento;
informação sobre o abortamento e a contracepção;
questões e riscos associados com o HIV e outras DTS;
consideração das necessidades de todas as mulheres, incluídas as adolescentes, as mulheres de
baixa renda, as mulheres de minorias étnicas, as refugiadas e as que tenham tido que abandonar
seu lar por razões de força maior, as mulheres com deficiências, as vítimas de estupro, as mulheres
HIV positivas ou portadoras de outras DTS;
yy reconhecimento de sinais de que a mulher foi vítima de violência, e orientação para ajudá-la na
obtenção de assessoria e de serviços adicionais;
yy ajudar os usuários a tomar uma decisão informada.
Habilidades clínicas:
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
anatomia e fisiologia relevantes à gravidez e ao abortamento;
avaliação pré-procedimento (por exemplo, antecedentes médicos, exames, idade gestacional );
rastreamento de DST;
dilatação cervical;
evacuação uterina;
prevenção de infecções;
alívio da dor;
reconhecimento e tratamento de complicações decorrentes de abortamento;
ações e cuidado após o procedimento, incluindo informações, orientação e planejamento
reprodutivo;
yy critérios e procedimentos de encaminhamento de casos além da competência do provedor.
Questões administrativas e garantia de qualidade:
yy organização de serviços para garantir um fluxo eficaz de pacientes e, ao mesmo tempo, manter a
privacidade e a confidencialidade;
yy registro e elaboração de relatórios das estatísticas do serviço; práticas para manter a privacidade e
a confidencialidade;
yy logística, gerenciamento de equipamento e inventário;
yy monitoramento, avaliação e melhoria/garantia de qualidade; mecanismos eficientes de
encaminhamento e transporte;
yy padrões de supervisão.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
73
para melhorar a qualidade do atendimento. O
monitoramento bem desenhado permite aos
administradores dos estabelecimentos e aos
supervisores de pessoal oferecer retroalimentação à
equipe de trabalho sobre os problemas e envolvê-la em
um processo participativo para implementar soluções.
No âmbito da instituição, os mecanismos para
monitorar os serviços incluem a análise das estatísticas
de rotina do serviço, revisão de casos e registros,
observação, listas de controle, avaliações sobre as
instalações e auditorias sobre quase óbitos, bem como
obter retroalimentação das usuárias do serviço para
aprimorar a qualidade da atenção. As estatísticas de
rotina do serviço de abortamento incluem: idade e
número de mulheres submetidas a um abortamento
induzido, por tipo de procedimento (aspiração a vácuo,
abortamento farmacológico, dilatação e curetagem
[D&C]) e a idade gestacional da gravidez.
O monitoramento dos indicadores nacionais de
abortamento seguro é importante e tem sido
amplamente negligenciado (35). A introdução
de indicadores específicos de abortamento e as
estatísticas do serviço devem ser desenvolvidos no
contexto do monitoramento do programa nacional
de saúde materna e reprodutiva. Os dados das
instituições sobre os serviços de abortamento
podem ser integrados em sistemas de informação de
apio à gestão existentes (por exemplo, formulários,
livros de atividades, registros de reserva de
fornecimentos, listas de controle, história clínicas
das pacientes, registros da atividade diária) em
lugar de criar sistemas independentes (36, 37). Os
indicadores da OMS para a atenção ao abortamento
seguro (38) são apresentados na Tabela 3.2.
3.5.2 Garantia e melhoria da qualidade
serviços de saúde. Os processos de melhoria da
qualidade devem visar à identificação e eliminação
das barreiras tanto individuais como organizacionais,
objetivando sempre a boa qualidade do atendimento.
(39-41). O objetivo para atenção ao abortamento é
promover uma mudança com vistas a uma melhoria
contínua como parte da manutenção de serviços
de boa qualidade que respondam às necessidades
dos prestadores de serviços de saúde, bem como
aos direitos humanos e de saúde das mulheres. A
melhoria da qualidade implica em um monitoramento
contínuo da prestação de serviços de rotina, do
desempenho dos prestadores de serviços, dos
resultados das pacientes e das avaliações periódicas
realizadas no âmbito institucional (42).
3.5.3 Avaliação
A avaliação é a valoração sistemática dos processos
e dos resultados da prestação de serviços. A
avaliação integral deve contemplar múltiplas
fontes de dados, incluindo estatísticas do serviço,
retroalimentação dos profissionais de saúde, das
mulheres e comunidades onde o serviço é prestado,
e registros financeiros. Os avaliadores do programa
podem focar sua atenção em três áreas chave,
que dizem respeito às políticas, aos programas e
aos serviços: acesso, disponibilidade e qualidade
da atenção. No Quadro 3.3, são apresentados
exemplos de uma variedade de assuntos e questões
que devem ser levados em consideração para a
valoração e avaliação periódicas. Responder a estas
perguntas pode fornecer informação que permitirá
aos responsáveis pela elaboração de políticas e aos
supervisores de programas melhor compreender e
vencer as barreiras existentes ao acesso, visando ao
aprimoramento da atenção.
A garantia e a melhoria da qualidade abrange
processos planejados e sistemáticos com vistas
a identificar resultados aferíveis em função de
padrões e normas nacionais, das perspectivas dos
usuários do serviço de saúde e dos profissionais
de saúde, coletar dados que reflitam o grau de
obtenção de resultados, e fornecer retroalimentação
aos supervisores de programas e prestadores de
74
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Tabela 3.2. Indicadores para atenção ao abortamento seguroa
Tipo de
medida
Tipo de indicador
(centralb,
adicionalc)
Fonte dos dados
Índice
Adicional
SISd
Prestadores de serviços
de saúde treinados para
proporcionar serviços de
abortamento seguro previsto na
legislação vigente do país
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalações)
População que reside, no
máximo, a 2 horas de viagem de
um estabelecimento que presta
serviços de abortamento seguro
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (população)
População com conhecimentos
corretos do abortamento previsto
em lei
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (população)
Prestadores de serviços de
saúde com conhecimentos
corretos do abortamento previsto
em lei
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalações)
Pontos de prestação de
serviço que usam os métodos
recomendados pela OMS para o
abortamento induzido
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalações)
Pontos de prestação de
serviço que usam os métodos
recomendados pela OMS para
o tratamento das complicações
decorrentes do abortamento
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalações)
Admissões obstétricas e
ginecológicas devidas a
abortamento
Porcentagem
Central
SIS
Índice de hospitalização para
abortamento sem riscos a cada
1000 mulheres
Índice
Adicional
SIS
Abortos a cada 1000 nascidos
vivos
Proporção
Central
SIS/Pesquisa (população)
Porcentagem
Central
SIS/Pesquisa (especial)/
registro vital
Área
Acesso:
disponibilidade
Acesso:
informação
Acesso:
qualidade
Resultado/
impacto
Indicador
Número de instalações
que oferecem serviços de
abortamento seguro cada
500 000 habitantes
Óbitos maternos decorrentes de
abortamento
a
Outros indicadores relevantes para conseguir acesso universal à saúde reprodutiva são apresentados na referência 38.
b
Indicadores que todos os países devem informar.
Indicadores que os países poderiam informar em função de suas necessidades especiais, características contextuais e capacidades (por exemplo, quando
a cobertura dos dados centrais é alta)..
c
d
Sistema de informação da saúde. Tabela adaptada da referência .
Adaptado a partir da referência 38.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
75
QUADRO 3.3
Questões e assuntos que devem ser considerados para a valoração periódica e avaliação dos
serviços de abortamento
Estas questões e assuntos são apenas para fins avaliativos, para as recomendações relevantes da OMS.
Ver os Capítulos 2, 3 e 4.
Acesso a serviços de abortamento seguro
Quais são as bases legais para o abortamento
induzido?
yy por solicitação;
yy razões socioeconômicas;
yy saúde (não especificado, segundo as definições
da OMS ou com condições específicas);
yy saúde mental (não especificado ou com
condições específicas);
yy saúde física (não especificado ou com condições
específicas);
yy estupro;
yy incesto;
yy preservação da vida.
Qual é o custo dos serviços de abortamento
para as mulheres?
76
Disponibilidade de serviços de abortamento
seguro
Existem instalações suficientes a prover
atendimento em condições seguras para todas
as mulheres que solicitam abortamento?
yy número de instalações que oferecem serviços de
abortamento seguro cada 500 000 habitantes
Que custo tem para o estabelecimento
proporcionar abortamento seguro?
yy
yy
yy
yy
yy
tempo do provedor;
equipamentos/instrumentos e suprimentos;
medicamentos;
treinamentos dos provedores;
outros custos de capital e recorrentes.
Que estatísticas sobre abortamento
encontram-se disponíveis?
yy tabelas oficiais:
–– honorários do prestador do serviço;
–– honorários da instalação;
yy honorários informais para os profissionais de
saúde;
yy custos de transporte;
yy custos de alojamento;
yy outros custos;
yy cobertura do plano de saúde;
yy cobertura da assistência social.
yy número total de admissões obstétricas/
ginecológicas;
yy número total de abortamentos induzidos;
yy número total de complicações imediatas e
retrasadas;
yy porcentagem de complicações que requerem
hospitalização;
yy número total de complicações que se apresentam
(como resultado de abortamento inseguro ou
espontâneo).
É requerido o consentimento de terceiros para
realizar um abortamento?
Que métodos de abortamento estão disponíveis
e são utilizados?
yy autorização do pai/tutor legal ou do marido/
parceiro;
yy autorização de comissões médicas;
yy autorização por mais de um especialista ou
médico.
Para gestações de menos de 12-14 semanas
de gestação:
yy
yy
yy
yy
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
aspiração a vácuo;
mifepristone e misoprostol;
uso exclusivo de misoprostol;
dilatação e curetagem.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Quadro 3.3 continuação
Para gestações de mais de 12-14 semanas de gestação:
yy
yy
yy
yy
yy
dilatação e evacuação;
mifepristone e misoprostol;
uso exclusivo do misoprostol;
instilação com solução salina hipertônica;
lactato de etacridina.
Qualidade do atendimento
Os provedores de abortamento têm as habilidades
requeridas para realizar um abortamento seguro?
yy
yy
yy
yy
yy
confirmação de gravidez;
cálculo da idade gestacional;
técnica apropriada do procedimento cirúrgico;
manejo adequado da dor;
regime de abortamento farmacológico
apropriado; acompanhamento adequado.
São adotadas, como procedimento de rotina,
boas práticas de prevenção de infecções?
yy precauções padrão adotas como procedimento
de rotina;
yy técnica asséptica sem toque empregada para
métodos cirúrgicos;
yy mergulho inicial dos instrumentos usados;
yy limpeza dos instrumentos;
yy esterilização ou desinfecção de alto nível dos
instrumentos médicos;
yy profilaxia antibiótica para métodos cirúrgicos.
Que opções de tratamento da dor estão
disponíveis e que tratamento de alívio da dor é
disponibilizado de fato?
yy
yy
yy
yy
yy
técnicas de relaxação verbais;
analgesia;
anestesia local;
sedação;
anestesia geral.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Que métodos anticoncepcionais estão
disponíveis e que métodos são proporcionados?
yy métodos de barreira:
–– preservativos,
–– capuz cervical;
yy métodos baseados na percepção do período fértil;
yy métodos hormonais:
–– pílulas;
–– anel vaginal;
–– adesivo transdérmico;
–– injetáveis;
–– implantes subdérmicos;
yy DIU;
yy ligadura tubária;
yy anticoncepcionais de emergência.
Que material de informação, educação e
comunicação está disponível e que informação é
fornecida de rotina?
yy
yy
yy
yy
para o procedimento;
para os cuidados de acompanhamento;
para a contracepção;
para outras necessidades.
É fornecida orientação de rotina?
yy
yy
yy
yy
para o procedimento;
para os cuidados pós-procedimento;
para a contracepção;
para outras necessidades .
Os serviços são providos de maneira eficiente e
eficaz?
yy
yy
yy
yy
treinamento no serviço realizado de rotina;
supervisão adequada;
financiamento suficiente;
aquisição, distribuição e reabastecimento
suficientes dos instrumentos, medicamentos e
suprimentos;
yy sistemas de informação de gestão adequados;
yy mecanismos para a melhoria/garantia de
qualidade;
yy mecanismos para monitoramento e avaliação dos
serviços.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
77
Quadro 3.3 continuação
Existe um sistema de encaminhamento
adequado para:
Existem outras barreiras potenciais à prestação
do serviço?
yy abortamento induzido (especialmente para os
casos de objeção de consciência à provisão do
serviço);
yy tratamento das complicações;
yy contracepção;
yy infecções do trato reprodutivo;
yy violência de gênero.
yy requisitos para testes de HIV e outros testes que
não têm indicação clínica;
yy assessoria obrigatória para além do fornecimento
de informação adequada e relevante para
atenção ao abortamento da mulher;
yy requisito de ultra-sonografia obrigatória
pré-abortamento;
yy requisito de que as mulheres ouçam os
batimentos do feto antes do abortamento;
yy requisito de mencionar o abortamento induzido
nos registros médicos permanentes, onde não se
pode garantir a confidencialidade.
São mantidos todos os aspectos da privacidade
da mulher em relação ao abortamento?
yy privacidade visual durante o exame e o
procedimento;
yy privacidade auditiva durante a assessoria, o
exame e o procedimento;
yy o pessoal da equipe de saúde que não
é essencial exclui-se da sala durante o
procedimento;
yy oferecimento de uso domiciliar de misoprostol
após o fornecimento de mifepristone;
yy banheiros adequados com privacidade;
yy sinalização discreta para a localização dos
serviços de abortamento.
É protegida a confidencialidade da mulher em
relação ao abortamento?
yy acesso restrito aos registros médicos;
yy confidencialidade mantida para todas as
mulheres, incluídas as adolescentes
São minimizados os atrasos na busca do
atendimento?
yy sem períodos de espera obrigatórios;
yy tempo requerido entre a solicitação e a
programação do procedimento;
yy tempo de espera para o procedimento;
yy tempo total no hospital ou na clínica
78
Perspectivas das mulheres sobre os serviços de
abortamento
yy o prestador de serviço de abortamento
e o pessoal da clínica foram amigáveis e
profissionais?
yy foi fornecida suficiente informação sobre
o procedimento, a contracepção e o
acompanhamento?
yy a mulher teve a oportunidade de fazer perguntas?
yy as perguntas foram respondidas em forma
adequada?
yy foi protegida a privacidade?
yy a mulher recomendaria a instalação?
yy a mulher recomendaria o provedor?
Perspectivas do provedor
yy a organização e a implementação dos serviços de
abortamento observam as normas baseadas na
evidência?
yy a qualidade do atendimento é suficiente?
yy como se poderia melhorar a satisfação com o
trabalho?
yy o apoio do supervisor é adequado?
yy os incentivos trabalhistas são suficientes (por
exemplo, salário, honorários, oportunidades de
desenvolvimento profissional)?
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
3.6 Financiamento
Os orçamentos dos serviços de saúde devem ter verba
suficiente para incluir os seguintes tipos de custos:
yy equipamentos, medicamentos e suprimentos
necessários para prover serviço de abortamento
seguro;
yy tempo de pessoal;
yy programas de treinamento e monitoramento;
yy melhoria da infraestrutura;
yy registro;
yy supervisão e avaliação.
Na medida em que o programa de abortamento
possa ser integrado ao programa nacional de saúde
materna e reprodutiva, os custos adicionais para
estabelecer ou melhorar serviços de abortamento
serão mínimos. De um modo geral, os serviços de
abortamento seguro exigem poucos medicamentos,
equipamentos, suprimentos diferentes – se é que
exigem alguns- ou habilidades adicionais dos
profissionais de saúde daquelas que já deveriam
ter para o atendimento ginecológico e obstétrico de
urgência.
3.6.1 Custos para os estabelecimentos ou
sistema de saúde
A provisão de abortamento seguro e legal é
consideravelmente menos onerosa do que o tratamento
das complicações decorrentes de abortamento
inseguro (43-47). Os custos para oferecer atenção
ao abortamento com aspiração a vácuo incluem
investimentos de capital pouco frequentes e modestos,
tais como uma máquina de sucção ou equipamento
para AMIU; uma maca; um esterilizador a vapor
ou autoclave; a renovação das salas de espera,
de consulta e de recuperação, e os banheiros. Os
custos recorrentes incluem aqueles associados à
compra de instrumentos e suprimentos que precisam
ser renovados regularmente, tais como cânulas,
aspiradores a vácuo manual; soluções antissépticas
e desinfetantes de alto nível usados para tratar os
instrumentos, e medicamentos para o alívio da dor,
prevenção de infecções e abortamento farmacológico.
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
A decisão sobre qual método de abortamento oferecer
e como organizar o serviço irá influenciar diretamente
os custos do serviço e sua acessibilidade. Duas
questões sobre organização revestem particular
importância: o uso preferencial da aspiração a vácuo
ou do abortamento farmacológico em detrimento da
dilatação e curetagem (D&C) e orientação às mulheres
no sentido de procurarem precocemente os serviços
para obtenção de abortamento induzido.
yy A troca da D&C pela aspiração a vácuo ou do
abortamento farmacológico pela evacuação
uterina é mais segura para a mulher, e também
reduz os custos para o sistema de saúde (23, 24).
A aspiração a vácuo pode ser realizada por um
profissional de saúde de nível médio treinado,
em uma sala de tratamento ambulatorial ou
consultório, ao passo que a D&C, normalmente,
requer uma sala de cirurgia e um médico. A
aspiração a vácuo, geralmente, requer menos
medicação para a dor do que a D&C (23, 47, 48).
yy Se o sistema de saúde conseguir informar
efetivamente as mulheres que devem consultar
bem no início das gravidezes para obtenção de
um abortamento, o uso de procedimentos de
menor custos irá aumentar, diminuindo, por sua
vez, o uso de procedimentos tardios de maior
custo. Por exemplo, a introdução da combinação
de mifepristone e misoprostol tem sido associada
com mudanças na população, orientada para
o abortamento em idades gestacionais menos
avançadas (49, 50). O uso doméstico de
misoprostol contribui para uma maior flexibilidade
para a mulher e um menor uso de pessoal e das
instalações. Isto também permite que os serviços
sejam prestados em níveis inferiores do sistema
de saúde e, portanto, mais perto das residências
das mulheres, o que, consequentemente, diminui
os custos associados ao transporte e ao tempo.
3.6.2 Tornar os serviços acessíveis às
mulheres
Em muitos contextos, os planos de saúde nacionais
não existem, ou não cobrem grandes parcelas da
população ou não incluem o abortamento dentro do
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
79
pacote de benefícios. Com freqüência, são utilizadas
outras fontes de financiamento dos serviços de
saúde, dentre elas, cobrar taxas dos usuários do
sistema de saúde. A OMS recomenda que as taxas
cobradas pelos serviços de saúde sejam arrecadadas
através de um sistema de pré-pagamento, e não no
momento da prestação do serviço (51). Contudo,
em muitos estabelecimentos são cobradas taxas
ao usuário, que podem constituir-se em uma
barreira importante, dificultando que as mulheres de
baixa renda e as adolescentes tenham acesso aos
serviços. Além disso, as mulheres que solicitam um
abortamento podem ter que pagar taxas informais
elevadas (taxas criadas pelos prestadores de de
serviços de saúde em cima das tabelas oficiais do
sistema de saúde). Essas taxas informais, quando
combinadas com os custos de transporte e o
tempo perdido de trabalho remunerado constituem
obstáculos instransponíveis para muitas mulheres.
A barreira dos custos elevados para as mulheres
provavelmente gere custos mais altos para o sistema
de saúde no longo prazo pelo aumento do número
de mulheres que vão optar pelo abortamento
autoinduzido ou vão procurar prestadores não
habilitados, acabando hospitalizadas em decorrência
de complicações sérias (52, 53).
O respeito, a proteção e a observância dos direitos
humanos demandam que os serviços de abortamento
legal sejam economicamente acessíveis a todas
as mulheres, independente de sua capacidade
de pagamento. Os mecanismos de financiamento
devem garantir o acesso equitativo a serviços de
boa qualidade (54). Quando são cobradas taxas
pelo abortamento, elas devem ser economicamente
accessíveis às mulheres, adotando-se procedimentos
para isentar as adolescentes e as mulheres de baixa
renda do pagamento dos serviços. Na medida do
possível, deveria ser obrigatório que os serviços de
abortamento estejam contemplados nos planos de
saúde. O abortamento nunca deve ser negado ou
adiado porque a mulher não tem condições de pagar.
Todos os centros deveriam adotar procedimentos
com vistas a evitar que a equipe de saúde cobre
taxas informais.
80
3.7 O processo de planejamento e
gestão da atenção
ao abortamento seguro
O estabelecimento de serviços de abortamento ou
o fortalecimento do acesso a eles e a qualidade do
atendimento dos serviços de abortamento existentes
no âmbito nacional e subnacional, de acordo
com a legislação vigente, deve estar conduzido
por participantes especializados e engajados
que possuam uma liderança forte, identificando e
recrutando outros participantes, e mobilizando o
financiamento e a assistência técnica para sustentar
um amplo leque de atividades. Idealmente, a
liderança deve estar no seio do ministério ou do
departamento de saúde ou em outra instituição com
o mandato de influir e mobilizar a ação nacional. Os
participantes importantes incluem: representantes de
outros ministérios ou departamentos governamentais,
como educação, assuntos de gênero e de mulheres,
justiça, governo local, bem-estar social e assuntos
da juventude; universidades médicas; associações
de profissionais de saúde, em especial aquelas de
obstetras e ginecologistas, mas também de médicos
de família, enfermeiros, parteiras e farmacêuticos;
outros conjuntos de profissionais de saúde pública;
defensores da saúde da mulher; organizações
não governamentais focadas na mulher, na
juventude, na saúde e nos direitos humanos; outros
representantes da sociedade civil; e sócios chaves do
desenvolvimento (55).
Os princípios subjacentes ao processo de facilitação
ao acesso e à qualidade dos serviços de abortamento
incluem o seguinte. O processo deve ser: próprio
do país e dirigido pelo país; baseado na evidência;
inclusivo de múltiplas perspectivas; participativo;
prevendo a equidade de sexo e gênero e a ausência
de discriminação; baseado na saúde e nos direitos
humanos; e focado no sistema (55).
O fortalecimento dos serviços de abortamento é um
desafio político e administrativo, além de constituir
uma questão clínica ou técnica. Uma metodologia
que tem sido empregada eficazmente é o Enfoque
Estratégico da OMS para fortalecer as políticas e os
programas de saúde sexual e reprodutiva (55-60). O
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
Enfoque Estratégico começa pela criação de uma
equipe de avaliação representativa de um amplo
leque de participantes, como os mencionados
anteriormente, que conduza uma avaliação de
campo para identificar e priorizar as necessidades
relacionadas com o acesso ao abortamento e aos
serviços de planejamento familiar, a disponibilidade e
a qualidade do atendimento. Em função dos achados
e das recomendações da equipe de avaliação, é
implementado um conjunto de intervenções, de
políticas e de programas a uma escala limitada
para proporcionar evidência local de viabilidade,
eficácia e aceitabilidade. Se as intervenções forem
bem-sucedidas, elas serão adaptadas a uma escala
superior para terem impacto mais amplo.
âmbito nacional ou do sistema de saúde, o primeiro
passo para a avaliação da situação atual em relação
às gravidezes não desejadas e ao abortamento
implica em uma coleta e análise da informação
existente sobre:
Independentemente dos métodos utilizados, é
importante que as ações para fortalecer as políticas e
os serviços estejam baseadas em uma compreensão
profunda do sistema de prestação de serviços, das
necessidades dos prestadores de serviços de saúde,
das mulheres e do contexto social, cultural, jurídico,
político e econômico existente. É importante, ainda,
que as múltiplas perspectivas sejam incorporadas.
Isto ajuda a assegurar que as recomendações e os
planos baseados na avaliação sejam amplamente
aceitos e, por conseguinte, mais factíveis de serem
implementados. É particularmente relevante incluir
as perspectivas das usuárias e potenciais usuárias
sobre os serviços, uma vez que são elas a principal
fonte para identificar as barreiras existentes para se
ter acesso aos mesmos. É fundamental, ainda, que
a avaliação verifique o grau de acesso das pessoas
aos serviços de saúde sexual e reprodutiva como
um todo e, especificamente, o acesso à informação,
ao aconselhamento e a métodos anticoncepcionais,
porque estes são fatores determinantes na incidência
de gravidezes não desejadas.
yy disponibilidade de dispositivos médicos e
medicamentos relacionados com o abortamento;
3.7.1 Avaliação da situação atual
yy prevenir as gravidezes não desejadas;
Os contextos locais onde é necessário melhorar a
atenção ao abortamento variam consideravelmente
em termos de escala, desde o sistema em si até
as instalações individuais, ou áreas específicas
que precisam ser fortalecidas. Para melhorar as
condições das instalações, veja a Secção 3.5.2. No
yy melhorar o grau de acesso ao abortamento
seguro e sua disponibilidade;
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
yy leis sobre sexualidade, contracepção e abortamento;
yy acordos de direitos humanos ratificados;
yy acesso a anticoncepcionais e sua distribuição;
yy educação sexual;
yy normas e padrões de prestação de serviços;
yy currículos das escolas de profissionais de saúde
e outros profissionais relevantes;
yy estatísticas de saúde no âmbito institucional e
nacional;
yy Pesquisas sobre saúde reprodutiva e demográfica;
yy pesquisas relevantes;
yy cobertura dos seguros de saúde ou outras
medidas para reduzir as despesas relativas a
serviços de abortamento.
Após a coleta e analise exaustiva da informação
existente, a equipe de campo pode desenvolver
roteiros de discussão para serem utilizados pelos
encarregados da elaboração de políticas e pelos
prestadores de serviços de saúde, pelas mulheres e
por outros membros relevantes da comunidade. As
perguntas orientadoras para realizar uma avaliação
de campo poderiam incluir como as políticas, os
programas e os serviços poderiam ser fortalecidos
para:
yy melhorar a qualidade da atenção ao abortamento.
O estudo de cada um destes pontos em detalhe
ajudará a equipe a identificar e priorizar as
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
81
necessidades programáticas e de adoção de
políticas mais críticas. Um guia de campo está
disponível com informação mais detalhada sobre o
processo de condução de uma avaliação estratégica
(61) (pode ser acessado em: http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/familyplanning/
RHR_02_11).
3.7.2 Introdução de intervenções para
fortalecer a atenção ao abortamento
As novas intervenções sobre políticas e programas
devem estar orientadas pelas melhores práticas
baseadas na evidência. Grande parte da evidência
para as políticas e os programas relativos ao
abortamento está refletida nas recomendações
apresentadas neste manual. Contudo, os diretores
de programas frequentemente querem ter certeza,
através da evidência local de viabilidade, eficácia,
aceitabilidade e custos, da introdução de mudanças
na elaboração de políticas e programas, ou práticas
de prestação de serviços, antes de comprometer
recursos para sua implementação a uma escala mais
ampla. Mesmo quando as intervenções estiverem
baseadas nas melhores práticas internacionalmente
aceitas, alguma evidência da capacidade para a
implementação e a aceitabilidade local entre os
membros da comunidade provavelmente seja
necessária para facilitar a ampliação e intensificação.
De acordo com a qualidade da evidência requerida
pelos responsáveis pela elaboração de políticas, a
comprovação das intervenções poderia variar desde
projetos piloto simples ou de demonstração até
pesquisas de implementação mais rigorosas com
projetos quase experimentais.
3.7.3 Ampliação e intensificação das políticas
e intervenções programáticas
A ampliação e a intensificação têm por objetivo
ampliar a capacidade do sistema de saúde
para implementação de políticas e intervenções
programáticas que se revelaram úteis para melhorar
o grau de acesso e a qualidade da assistência
para o abortamento. Não raro, considera-se que a
ampliação é uma mera questão de implementação de
82
programas de rotina que não merece uma atenção
especial. Após ter sido verificado que um pacote de
intervenções foi bem sucedido em um projeto piloto
ou de demonstração, espera-se que o mesmo seja
adotado pelo sistema de saúde e replicado em todos
os níveis, com a convicção de que o sucesso na fase
piloto irá garantir, via de regra, a implementação de
mudanças em larga escala. Embora isto possa vir a
acontecer, normalmente não acontece. O processo
através do qual serão replicadas e institucionalizadas
as intervenções bem sucedidas a uma escala
superior requer planejamento estratégico, gestão,
orientação e apoio de forma sistemática. A ampliação
e intensificação exigem, ainda, recursos humanos e
financeiros suficientes para garantir o processo. O
guia para o desenvolvimento de estratégias integrais
para ampliação e intensificação e gestão do processo
está disponível na OMS em ExpandNet (62-64; http://
www.expandnet.net/tools).
Os enfoques sistemáticos para ampliação e
intensificação ( scalling up) reconhecem que o
processo deve ser implementado em um contexto
complexo de "mundo real", com atores e interesses
múltiplos e, frequentemente, antagônicos. Focalizar a
atenção em questões de ordem técnica é essencial,
porém, as questões políticas, administrativas e
de propriedade envolvidas revestem a mesma
importância, uma vez que as intervenções para
melhorar o acesso e a qualidade da atenção,
frequentemente implicam não apenas mudanças
nas práticas, mas também nos valores. Isto reveste
especial relevância em uma questão como o
abortamento seguro.
Normalmente, os sistemas de saúde estão limitados
em sua capacidade de oferecer a rede de serviços
necessários exigidos pelas políticas atuais e a
integração de um novo grupo de intervenções pode
ser considerada uma carga adicional sobre um
sistema já sobrecarregado. Não obstante, quando
a ampliação e intensificação se fazem em forma
sistemática e com recursos financeiros e humanos
suficientes para respaldá-las, o processo pode ser
bem sucedido e contribuir à consecução do objetivo
de assegurar o acesso universal à saúde reprodutiva,
que inclui o abortamento seguro.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Planejamento e gestão da atenção para um abortamento seguro
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Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
85
Capítulo 4
Aspectos
e políticos seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
86 jurídicosAbortamento
Aspectos jurídicos e políticos
Capítulo 4
Aspectos jurídicos e políticos
Resumo
ser adequadas para respeitar, proteger e cumprir
os direitos humanos das mulheres de forma
a atingir resultados positivos para sua saúde,
oferecer informações e serviços de qualidade
ligados ao planejamento familiar e à contracepção,
e cuidar das necessidades específicas de
mulheres de baixa renda, adolescentes, vítimas de
violência sexual e mulheres com HIV.
yy O abortamento inseguro é uma das quatro causas
principais de mortalidade e morbidade materna.
Uma das razões pelas quais são realizados
abortamentos inseguros é que, em geral, os
serviços de abortamento seguro não estão
disponíveis, apesar de serem legais para diversos
casos em quase todos os países.
yy Tribunais e organizações internacionais, regionais
e nacionais de direitos humanos recomendam
cada vez mais a legalização do aborto, prestando
atendimento médico à mulher em situação de
abortamento com vistas a proteger sua vida e
sua saúde e, em caso de estupro, unicamente
com base em boletim de ocorrência lavrado
pela mulher, garantindo que as leis, mesmo que
restritivas, sejam interpretadas e executadas de
forma a promover e proteger a saúde da mulher.
4.1 A saúde da mulher e os direitos
humanos
yy Com frequência, barreiras adicionais, codificadas
ou não pela lei, impedem que as mulheres tenham
acesso aos serviços para os quais são elegíveis e
contribuem para um abortamento inseguro, quais
sejam: falta de acesso às informações, exigência
da autorização de terceiros, restrições quanto aos
tipos de prestadores de serviços de saúde e às
instalações que podem prestar esses serviços
conforme a lei, falta de garantia de acesso a
serviços a preço acessível, falta de garantia de
confidencialidade e privacidade, e permissão
da objeção por razões de consciência sem
orientações dos prestadores de serviços de saúde
e das instalações de serviços de saúde.
yy É necessário um âmbito regulador e político
propício para garantir que cada mulher elegível
conforme a lei tenha fácil acesso a serviços de
abortamento de qualidade. As políticas deveriam
Aspectos jurídicos e políticos
O abortamento inseguro representa 13% das
mortes maternas (1) e 20% do total de casos de
mortalidade e deficiências por gravidez e parto (2).
Quase todas as mortes e a morbidade decorrentes
de abortamentos inseguros ocorrem em países nos
quais o abortamento é rigorosamente proibido pela lei
e na prática. A cada ano, morrem em torno de 47 000
mulheres por causa de complicações de abortamento
inseguro (3) e em torno de 5 milhões de mulheres
sofrem disfunções temporárias ou permanentes,
incluindo a esterilidade (4). Nos locais com poucas
restrições ao acesso a abortamento seguro, a taxa de
mortes e doenças cai drasticamente (5). Este capítulo
destaca a ligação inextricável entre a saúde da
mulher, os direitos humanos e a necessidade de leis e
políticas que os promovam e protejam.
A maioria dos governos tem ratificado tratados e
convênios internacionais que os comprometem
legalmente a proteger os direitos humanos, incluindo
os direitos ao melhor padrão de saúde possível, à
não-discriminação, à vida, à liberdade e à segurança
da pessoa, a não sofrer qualquer tratamento
desumano e degradante, à educação e à informação.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
87
Esses direitos são reconhecidos e definidos mais
amplamente em tratados regionais, promulgados nas
constituições nacionais e nas leis de muitos países.
Levando em conta esses direitos humanos, no
processo de revisão e de avaliação da Conferência
Internacional sobre População e Desenvolvimento
das Nações Unidas de 1999 (CIPD+5), os governos
acordaram que “nos casos nos quais o abortamento
não for punido pela lei, os sistemas de saúde devem
treinar e equipar os prestadores de serviços de
saúde e tomar outras providências para garantir
que os abortamentos sejam acessíveis e seguros.
Medidas adicionais devem ser tomadas para
salvaguardar a saúde da mulher” (6). O documento
original, Abortamento seguro: orientação técnica e
de políticas para o sistema de saúde, publicado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2003 foi
desenvolvido a partir deste mandato (7).
Nos últimos 15 anos, os direitos humanos têm sido
aplicados cada vez mais por organismos internacionais
e regionais, e tribunais nacionais de direitos humanos,
dentre eles, os órgãos de controle da aplicação
dos tratados das Nações Unidas no contexto do
abortamento (ver Quadro 4.1), recomendando
QUADRO 4.1
Exemplos de aplicação dos direitos humanos para o abortamento seguro no contexto da atenção da
saúde reprodutiva integral, por órgãos internacionais e regionais de direitos humanos
Os direitos humanos, da forma como estão consagrados nos tratados internacionais e regionais e nas
constituições nacionais, e o trabalho dos órgãos de controle da aplicação dos tratados das Nações Unidas,
incluindo seus comentários ou recomendações gerais e as observações conclusivas aos Estados, bem como
as decisões de tribunais regionais e nacionais conformam um sistema de referência para prestação de contas
no que diz respeito aos direitos humanos nos âmbitos internacional, regional e nacional. Oferecem orientações
claras aos Estados (no caso das observações conclusivas, aos Estados individuais) sobre as providências a
serem tomadas para garantir o respeito, a proteção e o cumprimento dos direitos humanos.
Os órgãos de controle da aplicação dos tratados das Nações Unidas, os tribunais regionais e nacionais têm
prestado mais atenção à questão do abortamento ao longo das últimas décadas, incluindo a mortalidade
materna por causa do abortamento inseguro, a criminalização do abortamento e a legislação restritiva que
conduz as mulheres a se submeterem a abortamentos ilegais e inseguros. Progressivamente, eles têm
instado os Estados a prestar serviços e informações integrais sobre saúde sexual e reprodutiva às mulheres e
adolescentes, a eliminar barreiras reguladoras e administrativas que impedem o acesso da mulher aos serviços
de abortamento seguro, bem como a oferecer tratamento para as complicações decorrentes de abortamento.
Se não o fizerem, os Estados poderão estar descumprindo seus tratados e suas obrigações constitucionais
de respeitar, proteger e cumprir o direito à vida, o direito a não ser discriminado, o direito ao melhor padrão de
saúde possível, o direito a não sofrer tratamento cruel, inumano e degradante, e os direitos à privacidade, à
confidencialidade, à informação e à educação. Eis alguns exemplos das recomendações dos órgãos de controle
da aplicação dos tratados das Nações Unidas e as decisões dos tribunais regionais para os Estados: 1
Assegurar um fundamento jurídico abrangente para o abortamento
yy Tomar providências para prevenir o abortamento inseguro, como emendar as leis restritivas que representam
uma ameaça para a vida das mulheres, incluídas as adolescentes (9).
yy Providenciar o abortamento legal nos casos onde continuar com a gravidez pode colocar em risco a saúde
das mulheres, incluídas as adolescentes (10).
yy Providenciar o abortamento legal para os casos de estupro ou incesto (11).
yy Emendar as leis que punem os procedimentos médicos necessários apenas para as mulheres, como o
abortamento, bem como as leis que punem as mulheres que se submetem a esses procedimentos (12).
1
88
As referências detalhadas refletem um número crescente de comentários/recomendações gerais e observações conclusivas
dos órgãos de controle da aplicação dos tratados das Nações Unidas, bem como cláusulas dos tratados regionais e
decisões dos tribunais regionais ligadas ao abortamento.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Aspectos jurídicos e políticos
que os Estados emendem as leis que punem os
procedimentos médicos necessários apenas para as
mulheres, bem como as leis que punem as mulheres
que se submetem a esses procedimentos (8), ambas
as leis aplicáveis no caso de abortamento. Com
vistas a proteger a saúde da mulher e os direitos
humanos, esses organismos recomendaram, ainda,
que os Estados envidassem esforços para garantir
que as mulheres não tivessem de se submeter a
abortamentos clandestinos e que o abortamento seja
legal, no mínimo, quando a continuação da gravidez
põe em risco a vida (9) e a saúde (10) da gestante,
bem como em casos de estupro e incesto (11). Além
disso, recomendaram que os Estados garantissem
o acesso oportuno e a preço acessível a serviços de
saúde de qualidade, de forma a garantir que a mulher
dê seu consentimento informado, respeitando-se
sua dignidade, assegurando-se a confidencialidade e
levando em conta suas necessidades e pontos de vista
(8).
Considerando a clara ligação entre o acesso
ao abortamento seguro e a saúde da mulher,
recomenda-se que as leis e as políticas respeitem e
protejam a saúde da mulher e seus direitos humanos.
Quadro 4.1 continuação
Planejar e administrar o atendimento para o abortamento seguro
yy Garantir o acesso oportuno a uma rede de serviços de saúde sexual e reprodutiva de qualidade, também
para adolescentes, prestados de forma a assegurar o consentimento informado da mulher, respeitar sua
dignidade, garantir sua confidencialidade, e levar em conta suas necessidades e pontos de vista (13).
yy Reduzir a morbidade e a mortalidade maternas em adolescentes, especialmente por causa de gravidez
precoce e da prática de abortamentos inseguros, e desenvolver e executar programas que ofereçam acesso
a serviços de saúde sexual e reprodutiva, que incluam planejamento familiar, contracepção e serviços de
abortamento seguro para os casos nos quais o abortamento não seja ilegal (14).
yy Fornecer informações sobre saúde sexual e reprodutiva e mecanismos para garantir que todas as mulheres,
incluídas as adolescentes, tenham acesso às informações sobre serviços de abortamento legal (15).
Eliminar as barreiras reguladoras, políticas e ao acesso
yy Abolir a exigência de autorização de um terceiro que interfere com o direito de mulheres e adolescentes de
tomar decisões a respeito da reprodução e a ter controle sobre seus corpos (16).
yy Eliminar barreiras que impedem o acesso da mulher aos serviços de saúde, como honorários caros para os
serviços de atenção médica, a exigência de contar com a autorização do marido, do pai ou das autoridades
hospitalares, as longas distâncias até as instalações de saúde e a falta de transporte público adequado e
a preço acessível, e garantir, ainda, que o exercício da objeção de consciência não impeça o acesso das
pessoas aos serviços aos quais elas têm direito por lei (17 ).
yy Estabelecer um marco legal ou político que permita que as mulheres tenham acesso ao abortamento onde o
procedimento médico é permitido por lei (18).
Providenciar tratamento das complicações decorrentes do abortamento
yy Providenciar tratamento oportuno das complicações decorrentes do abortamento independentemente da lei
sobre o abortamento induzido, para proteger a vida e a saúde da mulher (19).
yy Eliminar a prática de tirar confissões com fins judiciais das mulheres que procuram atendimento médico
urgente como resultado de um abortamento ilegal e o requisito legal para os médicos e demais funcionários
da saúde de informar casos de mulheres que se submeteram a um abortamento (20).
Aspectos jurídicos e políticos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
89
4.2 As leis e sua implementação no
contexto dos direitos humanos
tanto o abortamento inseguro quanto a morbidade
e a mortalidade ligadas ao abortamento diminuem
(32–35) (ver Figura 4.1).
As restrições legais ao abortamento não ajudam a
diminuir o número de abortamentos nem a aumentar
as taxas de natalidade (21, 22). E, inversamente,
as leis e políticas que facilitam o acesso ao
abortamento seguro não aumentam a taxa ou o
número de abortamentos. O efeito principal é passar
de procedimentos antes clandestinos e inseguros
para procedimentos legais e seguros (21, 23).
Cinquenta e sete países, que representam quase
40% das mulheres do mundo todo, permitem o
abortamento a pedido da mulher gestante (31, 36).
Nesse contexto, a decisão final sobre continuar
ou interromper a gravidez é da mulher. Em alguns
códigos penais, o abortamento durante toda a
gravidez ou até um limite de idade gestacional
estabelecido já não está sujeito a restrições legais e
também já não é considerado crime definido. Nesses
casos, em geral, os serviços de abortamento têm
sido integrados ao sistema de saúde e são regulados
pelas leis, regulamentações e protocolos médicos
aplicados a todos os serviços de saúde. Em torno
de 20% das mulheres do mundo vive em países
com leis que autorizam o abortamento com base
nas circunstâncias sociais e econômicas da mulher
(31), incluindo o efeito da continuação da gravidez
sobre os filhos existentes e sobre outros membros
da família.
As restrições legais ao abortamento não reduzem a
necessidade de abortamentos, mas possivelmente
contribuam para aumentar o número de mulheres
que procuram abortamentos ilegais e inseguros,
gerando uma maior morbidade e mortalidade. Além
do mais, as restrições legais conduzem muitas
mulheres a procurar serviços em outros países ou
estados (24, 25), o que é caro, demora o acesso
e gera injustiça social. A restrição ao abortamento
com a intenção de aumentar a população tem sido
bem documentada em muitos países. Em todos os
casos, as restrições ao abortamento tiveram como
consequência abortamentos ilegais e inseguros e
mortalidade ligada à gravidez, com um aumento
líquido insignificante na população (26–29).
No entanto, no mundo, 40% das mulheres em idade
fértil vive em países com leis muito restritivas (31, 37)
ou nos quais o abortamento, mesmo que legal, não é
disponibilizado nem acessível.
Na primeira metade do século XX, as leis do
abortamento começaram a ser flexibilizadas
por meio da legislação ou de aplicações ou
interpretações mais amplas da lei, quando começou
a ser identificado o alcance do problema do
abortamento inseguro na saúde pública. Nos últimos
anos da década de 1960, houve uma tendência para
a liberalização dos aspectos legais do abortamento.
Desde 1985, mais de 36 países têm liberalizado suas
leis ligadas ao abortamento, enquanto que apenas
uns poucos países restringiram suas leis ainda mais
(31). Essas reformas ocorreram tanto por meio de
ação judicial quanto de ação legislativa.
Há cada vez mais evidências sugerindo que
nos países onde o abortamento é legal devido a
muitas razões socioeconômicas e por solicitação
da mulher, e onde há acesso a serviços seguros,
90
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Aspectos jurídicos e políticos
Figura 4.1 Mortes atribuíveis ao abortamento inseguro por 100 000 nascidos vivos, em países que permitem
o abortamento legalmente
>200
200
150
100
50
0
Também Também
Salvar
em casos
exclusivame para
nte a vida preservar de estupro
da mulher a saúde ou incesto
ou sem
outra razãos
Também Também por
em casos
razões
de
econômicas
má-form ou sociais
ação fetal
Também, por
solicitação
Cada ponto representa um país
Fonte: Relatório Mundial de Saúde 2008. Cuidados de saúde primários. Agora mais do que nunca. Genebra, Organização
Mundial da Saúde, 2008.
Aspectos jurídicos e políticos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
91
4.2.1 Compreensão das bases legais para o
abortamento
4.2.1.1 Quando há risco de vida para a mulher
Quase todos os países permitem o abortamento para
salvar a vida da gestante. Isso é coerente com o
direito humano à vida, que requer a proteção pela lei,
e que inclui os casos nos quais a gravidez representa
risco de vida para a mulher ou quando sua vida está
em perigo de outra forma (9).
Tanto o estado clínico quanto as condições sociais
podem constituir condições que colocam a vida em
risco. Alguns países oferecem lista detalhada do que
consideram que é um estado clínico que representa
risco de vida. Essas listas podem ser interpretadas
de forma restritiva ou ser consideradas exaustivas,
quando, de fato, visam a exemplificar as situações
consideradas ameaça para a vida e não excluem
a avaliação clínica do que pode representar risco
para a vida de uma mulher específica. Em alguns
casos, os médicos sustentam que é preciso fazer
um abortamento seguro porque, se não for feito,
a mulher vai correr risco de vida por recorrer a um
profissional não qualificado (38). Um exemplo de
uma condição social que coloca em risco a vida é
uma gravidez que afeta a assim chamada “honra”
da família. Por exemplo, em algumas sociedades,
a gravidez fora do casamento pode trazer como
consequência que a mulher seja submetida a
violência física ou, inclusive, à morte.
yy Mesmo quando a proteção da vida da mulher
seja a única razão que permite um abortamento,
é essencial que os prestadores de serviços de
abortamento estejam capacitados, que os serviços
estejam disponíveis e que sua existência seja
conhecida, bem como que o tratamento para
as complicações do abortamento inseguro seja
amplamente disponibilizado. Salvar a vida de
uma mulher pode ser necessário em qualquer
momento da gravidez e, quando solicitado, o
abortamento deve ser feito o mais rapidamente
possível de forma a minimizar os riscos para a
saúde da mulher. O tratamento das complicações
decorrentes do abortamento inseguro deve ser
fornecido de forma que preserve a dignidade e a
igualdade da mulher.
92
4.2.1.2 Quando há perigo para a saúde da mulher
O cumprimento dos direitos humanos requer que as
mulheres possam ter acesso ao abortamento seguro
quando for necessário para proteger sua saúde (10). É
amplamente reconhecido que há condições da saúde
física que agravam a gravidez e, também, que são
agravadas pela gravidez. A área de saúde mental inclui
a angústia psicológica ou o sofrimento mental causado,
por exemplo, por atos sexuais coagidos ou forçados e
o diagnóstico de má-formação fetal (39). Também são
levadas em conta as circunstâncias sociais da mulher
no momento de avaliar o risco para a saúde.
yy Em muitos países, a lei não especifica quais
os aspectos da saúde envolvidos, mas apenas
estabelece que o abortamento seja permitido
para prevenir o risco de danos à saúde da
gestante. Como todos os países membros da
OMS aceitam sua descrição constitucional da
saúde como “um estado de completo bem-estar
físico, mental e social, e não apenas a ausência
de afecções ou doenças” (40), esta descrição de
saúde completa está implícita na interpretação
das leis que permitem o abortamento para
proteger a saúde da mulher.
4.2.1.3 Quando a gravidez é decorrente de estupro
ou incesto
A proteção da mulher de tratamento cruel, inumano
e degradante exige que aquela que engravidar como
resultado de atos sexuais coagidos ou forçados
possa ter acesso aos serviços de abortamento (41).
Quase 50% dos países reflete esse padrão e permite
o abortamento no caso específico de estupro, ou
mais geralmente, quando a gravidez é resultado de
um ato criminoso, como no caso de incesto (36).
Alguns países requerem, como evidência, que a
mulher denuncie esse ato às autoridades. Outros
requerem evidência forense de penetração sexual ou
uma investigação policial que avalie que o ato sexual
foi involuntário ou abusivo. As demoras decorrentes
desses requisitos podem resultar na negação desses
serviços à mulher por ter sido ultrapassado o limite
de idade gestacional estabelecido pela lei. Em
muitos contextos, a mulher que foi vítima de estupro
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Aspectos jurídicos e políticos
pode ter medo de ser estigmatizada pela polícia e
outros, evitando, portanto, denunciar o estupro e
impedindo, dessa forma, seu acesso ao abortamento
legal. Qualquer uma dessas duas situações pode
levar a mulher a procurar os serviços clandestinos e
inseguros para interromper sua gravidez.
yy É preciso que sejam prestados serviços
rápidos de abortamento seguro com base na
denúncia da mulher e não exigir evidências
forenses ou perícia policial (42, 43). Os requisitos
administrativos devem ser minimizados e devem
ser estabelecidos protocolos claros, tanto para a
polícia quanto para os prestadores de serviços de
saúde, pois isso facilitará a derivação e o acesso
ao serviço (44, 45).
4.2.1.4 Quando há má-formação fetal
Cada vez mais, países que normalmente têm leis
de abortamento restritivas, estão permitindo o
abortamento quando há diagnóstico de má-formação
ou anomalia fetal por causas genéticas ou outras.
Muitos países especificam os tipos de má-formação,
como as que são consideradas incompatíveis com a
vida ou com a vida independente, enquanto outros
oferecem listas de más-formações (36). Essas listas
tendem a ser restritivas e, portanto, são uma barreira
para o acesso da mulher aos serviços de abortamento
seguro. Em alguns países, a lei não faz referência a
más-formações fetais, no entanto, considera que a
proteção da saúde ou motivos sociais deve abranger
a agonia da gestante decorrente do diagnóstico de
má-formação fetal (46, 47).
yy O atendimento pré-natal e outros serviços de
diagnóstico médico não podem ser recusados
legalmente porque a mulher pode resolver
interromper sua gravidez. A gestante tem direito
de conhecer o estado de sua gravidez e de agir
de acordo com essas informações.
Aspectos jurídicos e políticos
4.2.1.5 Por razões econômicas e sociais
Nos países nos quais o abortamento é permitido por
razões econômicas e sociais, a fundamentação legal
está ligada ao fato de que a continuação da gravidez
possa afetar as circunstâncias atuais ou previsíveis
da mulher, incluindo sua possibilidade de atingir a
melhor condição de saúde possível. Algumas leis
especificam as razões admissíveis, quais sejam:
gravidez fora do casamento, falha no método
anticoncepcional, ou deficiência intelectual que afeta
a capacidade de cuidar de uma criança, enquanto
que outras apenas as sugerem (48). A lei também
pode supor angústia como resultado da alteração
das circunstâncias, por exemplo, a angústia de
cuidar e satisfazer as necessidades de um filho
adicional aos membros já existentes da família.
4.2.1.6 Por solicitação
Quase um terço dos Estados membros das Nações
Unidas permite o abortamento mediante solicitação
livre e informada da gestante (36). A autorização
do abortamento mediante pedido foi dada na
medida em que os países foram reconhecendo que
as mulheres buscam o abortamento por uma das
razões antes referidas e, com frequência, por várias
dessas razões, e porque aceitam a legitimidade de
todas elas, sem exigir uma razão específica. Esse
fundamento legal reconhece as condições para
a liberdade de escolha da mulher. A maioria dos
países que permitem o abortamento por exclusiva
solicitação da mulher estabelece limitações a esse
fundamento em função da idade gestacional.
4.2.1.7 Limites em função da idade gestacional
As leis ou políticas que impõem limites ligados à
idade gestacional para a realização do abortamento
podem ter consequências negativas para as
mulheres que ultrapassaram esse prazo. Essas
políticas ou leis obrigam algumas mulheres a
procurar serviços de prestadores inseguros ou a
induzir o abortamento com misoprostol ou com
métodos menos seguros, ou, então, a procurar
serviços em outros países, o que é caro, torna mais
demorado o acesso, aumentando o risco para a
saúde e gerando injustiça social.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
93
Além do mais, alguns contextos de prestação
de serviços restringem os serviços oferecidos
em função de prazos de gestação que não estão
baseados em evidências. Por exemplo, alguns países
oferecem serviços ambulatórios de abortamento
apenas até a oitava semana de gestação, quando
poderiam ser prestados de forma segura até depois
das semanas 12 a 14 (ver Capítulos 2 e 3). Ainda,
alguns países oferecem aspiração a vácuo apenas
até a sexta ou oitava semana de gestação, quando
os prestadores de serviços de saúde capacitados
podem oferecê-la de forma segura até as semanas
12 a 14. Essas políticas também promovem o uso
contínuo de procedimentos menos seguros, como a
dilatação e a curetagem.
yy restringir a variedade de prestadores de serviços
de saúde e de instalações que podem prestar
serviços de forma segura, por exemplo, médicos
em instalações com hospitalização e equipamento
sofisticado;
4.2.2 Barreiras legais, reguladoras
ou administrativas para o acesso ao
abortamento seguro no contexto
dos direitos humanos
yy não garantir a confidencialidade e a privacidade,
inclusive para o tratamento das complicações do
abortamento (vide Capítulo 3);
O fundamento jurídico e o alcance de sua
interpretação são apenas uma dimensão do
âmbito jurídico que afeta o acesso da mulher ao
abortamento seguro. As barreiras do sistema
de saúde e da prestação de serviços, conforme
apresentadas no Capítulo 3, também podem
estar estabelecidas nas leis, regulamentações,
políticas e práticas. As leis, políticas e práticas que
restringem o acesso às informações e aos serviços
de abortamento podem desencorajar a mulher de
procurar atendimento e geram um efeito dissuasor
(supressão das ações por causa do medo das
represálias ou castigos) para a prestação de serviços
seguros e legais. Exemplos de barreiras:
yy proibir o acesso às informações sobre serviços de
abortamento legais ou não oferecer informações
públicas sobre a situação jurídica do abortamento;
94
yy não assegurar a derivação em caso de objeção
por razões de consciência;
yy exigir períodos de espera obrigatórios;
yy censurar, ocultar ou distorcer intencionalmente as
informações ligadas à saúde;
yy excluir do seguro de saúde a cobertura para
serviços de abortamento, ou não eliminar ou
reduzir os honorários para mulheres de baixa
renda e adolescentes (vide Capítulo 3);
yy exigir que a mulher informe os nomes dos
profissionais antes de prestar o tratamento das
complicações do abortamento ilegal;
yy interpretar o fundamento jurídico de forma
restritiva.
Essas barreiras contribuem para o abortamento
inseguro porque:
yy desencorajam a mulher de procurar atendimento
e os provedores de prestar serviços dentro do
sistema formal de saúde;
yy geram demoras no acesso aos serviços, podendo
ter como resultado a não prestação dos serviços
devido aos limites estabelecidos por lei à idade
gestacional;
yy geram procedimentos administrativos complexos
e cansativos;
yy exigir a autorização de um terceiro por um ou mais
profissionais médicos ou um comitê hospitalar,
tribunal ou polícia, pai ou tutor ou parceiro ou
marido da gestante;
yy aumentam os custos de acesso aos serviços de
abortamento;
yy restringir os métodos disponíveis de abortamento,
incluídos os métodos cirúrgicos e farmacológicos,
por exemplo, por meio da falta de aprovação
regulamentar dos medicamentos essenciais;
A seguir, são apresentadas barreiras políticas
seleccionadas.
yy limitam a disponibilidade dos serviços e sua
distribuição geográfica equitativa.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Aspectos jurídicos e políticos
4.2.2.1 Acesso às informações
O acesso às informações é um determinantechave do abortamento seguro. A legislação penal,
incluindo o fornecimento de informações ligadas ao
abortamento, e a estigmatização do abortamento
desencoraja muitas mulheres de solicitar informações
sobre os serviços de abortamento a seus prestadores
habituais de serviços de saúde. Possivelmente a
mulher prefira não consultar seu prestador habitual de
serviços de saúde ou procurar atendimento fora de
sua comunidade.
Número expressivo de mulheres e prestadores de
serviços de saúde (bem como policiais e funcionários
dos tribunais) ignoram o que a lei autoriza no tocante
ao abortamento (50, 51). Por exemplo, num país
onde o abortamento é permitido até as 20 semanas
de gestação para proteger a saúde da mulher e no
caso de falha do método anticoncepcional, uma
enquete revelou que mais de 75% das mulheres e
dos homens casados não sabiam que o abortamento
era legal nessas circunstâncias (52). As políticas
ou regulamentações da saúde pública podem
incluir cláusulas especiais que esclarecem como
interpretar uma lei sobre o abortamento. No entanto,
em muitos países não há interpretações formais ou
regulamentações favoráveis (53). O medo de violar uma
lei gera um efeito dissuasor. A mulher é desencorajada
de procurar os serviços com o prestador formal de
serviços de saúde. Os profissionais da saúde tendem
a ser excessivamente precavidos na hora de resolver
se a situação cumpre com o embasamento jurídico
do abortamento e, consequentemente, negam à
gestante os serviços aos quais ela tem direito do
ponto de vista legal. Em outros casos, as informações
são insuficientes ou contraditórias, por exemplo, a
respeito das doses adequadas de medicamentos para
abortamento farmacológico.
yy O fornecimento de informações sobre o
abortamento legal e seguro é crucial para proteger
a saúde e os direitos humanos da mulher. Os
Estados devem descriminalizar o fornecimento
de informações ligadas ao abortamento legal,
bem como oferecer orientações claras sobre
como interpretar e aplicar as leis pertinentes,
e informações sobre como e quando acessar
Aspectos jurídicos e políticos
serviços legais. Os legisladores, juízes, advogados
e formuladores de políticas também devem
entender a importância do acesso legal a serviços
de abortamento seguros disponibilizados por
meio de capacitação ou de outras informações
adequadamente orientadas no que diz respeito
aos direitos humanos e à saúde.
4.2.2.2 Autorização de terceiros
O requisito da autorização paterna ou de parceiro
pode desencorajar a mulher de procurar serviços
legais e seguros (54). O acesso ao atendimento
também pode ser demorado de forma desnecessária
por procedimentos difíceis de autorização médica,
especialmente onde os especialistas ou os comitês
hospitalares requeridos são inacessíveis. O requisito
de autorização do marido, do pai ou de autoridades
hospitalares pode violar o direito da mulher à
privacidade e ao acesso ao atendimento médico
baseado na igualdade de homens e mulheres (8,
16). Negociar os procedimentos de autorização
sobrecarrega de forma desproporcionada mulheres
de baixa renda e adolescentes, bem como aquelas
com pouca educação e aquelas submetidas a, ou
em risco de, conflitos e violência doméstica, gerando
desigualdade no acesso. A autorização paterna, com
frequência baseada num limite de idade arbitrário,
nega o reconhecimento das capacidades evolutivas
das mulheres jovens (55).
yy Não deve ser exigida a autorização de terceiros à
mulher para obter serviços de abortamento. Para
proteger os interesses e o bem-estar das menores,
e levando em conta suas capacidades evolutivas,
as políticas e as práticas devem encorajar, mas não
exigir, o compromisso dos pais por meio do apoio,
da informação e da educação (ver Capítulo 3).
4.2.2.3 Provisão de medicamentos essenciais
Os métodos farmacológicos de abortamento podem
não estar disponíveis por causa da falta de aprovação
regulamentar ou registro dos medicamentos
essenciais. Apesar de o mifepristone e o misoprostol
terem sido incluídos na lista modelo de medicamentos
essenciais da OMS desde 2005 (56, 57), muitos países
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
95
ainda não os registraram ou não os incluíram em sua
relação nacional de medicamentos essenciais. Às
vezes, também há restrições legais à distribuição de
medicamentos depois de sua aprovação.
yy O registro e a distribuição de volumes adequados
de medicamentos para o abortamento
farmacológico (ver Capítulo 3) são essenciais
para melhorar a qualidade dos serviços de
abortamento, no caso de qualquer disposição
legal. O acesso aos medicamentos essenciais
também é necessário para evitar lesões à saúde
da mulher, decorrentes do uso de medicamentos
não registrados, comprados por canais sem
controle de qualidade.
4.2.2.4 Regulamentação das instalações e dos
prestadores de serviços de saúde
As restrições às instalações (por exemplo,
unicamente nível terciário) ou à variedade de
prestadores de serviços de saúde (por exemplo,
somente ginecologistas) legalmente autorizados
a prestar serviços de abortamento reduzem a
disponibilidade dos serviços e sua distribuição
geográfica equitativa, o que obriga a mulher a se
deslocar, percorrendo longas distâncias para obter
o atendimento, portanto, aumentando os custos e
demorando o acesso (58).
yy A regulamentação das instalações e dos
prestadores de serviços de saúde deve basear-se
na evidência para proteger contra requisitos
arbitrários, de medicalização excessiva ou de
outra forma irracionais. A regulamentação das
instalações e dos prestadores de serviços de
saúde deve basear-se nos critérios atualmente
requeridos para oferecer atenção ao abortamento
seguro (ver Capítulo 3). A aspiração a vácuo
e os métodos farmacológicos recomendados
no Capítulo 2 podem ser prestados de forma
segura no nível de atenção primária à saúde por
prestadores de serviços de saúde de nível médio
(59, 60). A regulamentação dos prestadores de
serviços de saúde e das instalações deve estar
focada em garantir que possam ser oferecidos
os métodos recomendados pela OMS de forma
segura e eficaz.
96
4.2.2.5 Objeções de consciência
Às vezes, os profissionais de saúde se recusam
a prestar serviços de abortamento baseados
em objeções de consciência ao procedimento,
mas não encaminham a gestante a um provedor
de abortamento. Quando não há provedor de
abortamento disponível rapidamente, a atenção da
mulher em necessidade de abortamento seguro é
postergada, aumentando os riscos para sua vida
e sua saúde. Embora as leis internacionais de
direitos humanos protejam o direito à liberdade de
pensamento, consciência e religião, elas também
estabelecem que a liberdade de manifestar a religião
ou as próprias crenças poderia estar sujeita às
limitações necessárias para proteger os direitos
fundamentais de outras pessoas (61). Portanto, as leis
e regulamentações não devem facultar os prestadores
de serviços de saúde e as instituições a impedir o
acesso da mulher a serviços de saúde autorizados (62).
yy Os profissionais da saúde que argumentam
objeção de consciência devem encaminhar a
gestante a outro prestador de serviços de saúde
disposto e capacitado no mesmo centro de
saúde ou em outro centro de fácil acesso, de
acordo com a lei nacional. Se não for possível
encaminhá-la a outro profissional, o profissional
que recusa prestar o serviço de abortamento
deve fazê-lo para salvar a vida da mulher e
prevenir lesões a sua saúde. Os serviços de
saúde devem estar organizados de forma a
garantir que o exercício eficaz da liberdade
de consciência dos profissionais de saúde no
contexto profissional não impeça que a gestante
tenha acesso aos serviços aos quais ela tem
direito de acordo com a legislação pertinente.
4.2.2.6 Períodos de espera
Com frequência, as leis ou regulamentações, ou
os procedimentos administrativos impostos pelas
instalações ou os prestadores individuais de serviços
de saúde exigem períodos de espera obrigatórios.
Esses períodos podem demorar o atendimento,
podendo comprometer a capacidade da mulher para
ter acesso a serviços de abortamento autorizados e
seguros, bem como degradar a mulher como pessoa
apta para tomar decisões (24, 43).
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Aspectos jurídicos e políticos
yy Os Estados e outros prestadores de serviços
de saúde devem garantir que a atenção ao
abortamento seja prestada de tal forma que
respeite a mulher como pessoa capaz de tomar
decisões. Os períodos de espera não devem
comprometer o acesso da mulher aos serviços de
abortamento legal e seguro. Os Estados devem
pensar na possibilidade de eliminar os períodos de
espera que não sejam clinicamente necessários
e a ampliação dos serviços para atender
rapidamente todas as mulheres com direito a eles.
4.2.2.7 Censurar, ocultar ou distorcer
intencionalmente as informações ligadas à saúde
A mulher tem direito a estar totalmente informada
sobre suas opções para receber um atendimento
médico por pessoal devidamente capacitado,
incluindo as informações sobre possíveis benefícios
e efeitos adversos dos procedimentos propostos e
sobre as alternativas disponíveis (8). Censurar, ocultar
ou distorcer intencionalmente as informações sobre os
serviços de abortamento pode ter como consequência
a falta de acesso aos serviços ou demoras que
aumentam os riscos para a saúde da mulher. O
fornecimento de informações é uma parte fundamental
dos serviços de abortamento de qualidade (ver Quadro
4.2 e Capítulo 2 "Informação e aconselhamento").
As informações devem ser completas, exatas
e fáceis de entender, e devem ser fornecidas
de forma a ajudar a mulher para que possa dar
livremente seu consentimento informado, bem como
respeitar sua dignidade, garantir sua privacidade
e confidencialidade, e levar em conta suas
necessidades e pontos de vista (8).
yy Os Estados devem abster-se de limitar o acesso
aos meios para a manutenção da saúde sexual
e reprodutiva, incluindo censurar, ocultar ou
distorcer intencionalmente as informações ligadas
à saúde (63).
4.2.2.8 Acesso ao tratamento para as
complicações do abortamento
Os prestadores de serviços de saúde têm obrigação
de oferecer atendimento médico para salvar a
vida de qualquer mulher que sofra complicações
ligadas ao abortamento, incluindo o tratamento
das complicações do abortamento inseguro,
independentemente dos fundamentos jurídicos do
abortamento (19). No entanto, em alguns casos,
o tratamento das complicações decorrentes de
abortamento é prestado unicamente quando a mulher
fornece informações sobre as pessoas que realizaram
o abortamento ilegal. Isso tem sido considerado
tortura e tratamento desumano e degradante (20).
QUADRO 4.2
Informações essenciais para a mulher
yy A mulher tem direito a decidir livre e responsavelmente se quer ter um filho e quando, sem coerção,
discriminação ou violência.
yy Como ocorre uma gravidez, seus sinais e sintomas, e onde conseguir um teste de gravidez.
yy Como prevenir uma gravidez não desejada, incluindo onde e como obter métodos contraceptivos,
incluindo preservativos.
yy Onde e como obter serviços de abortamento legal e seguro e seu preço.
yy Os detalhes das limitações legais sobre a idade gestacional máxima para fazer um abortamento.
yy O abortamento é um procedimento muito seguro, mas o risco de complicações aumenta na
medida em que aumenta a idade gestacional.Como reconhecer as complicações do abortamento
espontâneo e do abortamento inseguro, a importância vital de procurar tratamento imediatamente, e
quando e onde obtê-lo.
Aspectos jurídicos e políticos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
97
yy É preciso eliminar a prática de tirar confissões
das mulheres que procuram atendimento médico
urgente como resultado de um abortamento ilegal
e o requisito legal para os médicos e demais
funcionários da saúde de informar casos de
mulheres que se submeteram a um abortamento.
Os Estados têm a obrigação de oferecer
tratamento imediato e incondicional a qualquer
pessoa que procure atendimento médico urgente
(19, 20, 41).
preexistentes para determinar a presença de lacunas
e aspectos a serem melhorados (ver Capítulo 3).
4.2.2.9 Interpretação restritiva das leis sobre o
abortamento
O respeito, a proteção e o cumprimento dos direitos
humanos requer que os governos garantam que
os serviços de abortamento autorizados pela lei
sejam acessíveis na prática (10, 64). Devem existir
mecanismos institucionais e administrativos para
proteger contra interpretações excessivamente
restritivas do embasamento jurídico. Esses
mecanismos devem permitir a revisão, por um órgão
independente, das decisões do prestador do serviço
ou do administrador da instalação, levar em conta
os pontos de vista da gestante e emitir uma decisão
oportuna sobre os processos de revisão (64).
yy minimizar a taxa de gravidez indesejada por
meio do fornecimento de informações e serviços
contraceptivos de qualidade, que incluem uma
grande variedade de métodos contraceptivos,
contracepção de emergência e educação sexual
integral;
4.3. Criação de um ambiente propício
É necessário um âmbito propício para garantir
que cada mulher elegível conforme a lei tenha
fácil acesso à atenção ao abortamento seguro.
As políticas deveriam estar focadas em respeitar,
proteger e cumprir os direitos humanos das mulheres
de forma a atingir resultados positivos para a saúde
da mulher, oferecer informações e serviços de
qualidade ligados à contracepção, e cuidar das
necessidades específicas de grupos como mulheres
de baixa renda, adolescentes, vítimas de violência
sexual e mulheres com HIV. O respeito, a proteção
e o cumprimento dos direitos humanos requer a
existência de políticas e regulamentações integrais
que cuidem de todos os elementos referidos na
Seção 4.2.2 para garantir que o abortamento seja
seguro e acessível. É preciso rever as políticas
98
As políticas devem visar a:
yy respeitar, proteger e cumprir os direitos humanos
da mulher, incluindo a dignidade, a autonomia e a
igualdade da mulher;
yy promover e proteger a saúde da mulher,
entendida como um estado de completo bemestar físico, mental e social;
yy prevenir e tratar o estigma e a discriminação
contra mulheres que procuram serviços de
abortamento ou tratamento para as complicações
decorrentes do abortamento;
yy reduzir a mortalidade e a morbidade maternas
decorrentes de abortamentos inseguros,
garantindo que toda mulher com direito ao
atendimento para o abortamento legal possa ter
acesso a serviços oportunos e seguros, incluindo
a contracepção posterior ao abortamento;
yy satisfazer as necessidades específicas das
mulheres pertencentes a grupos vulneráveis e
desfavorecidos, como mulheres de baixa renda,
adolescentes, solteiras, refugiadas, desalojadas,
mulheres com HIV e sobreviventes de estupro.
Embora as condições dos sistemas nacionais de
saúde e as limitações quanto a recursos sejam
diferentes nos diferentes países, todos eles podem
tomar medidas imediatas e enfocadas para
estabelecer políticas integrais que ampliem o acesso
aos serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo
a assistência ao abortamento seguro.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Aspectos jurídicos e políticos
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Aspectos jurídicos e políticos
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Nations; Human Rights Committee. Concluding
observations: Ecuador, 18 August 1998. United
Nations; Human Rights Committee. Concluding
observations: Guatemala, 27 August 2001. United
Nations; Human Rights Committee. Concluding
observations: Poland, 2 December 2004. United
Nations. Human Rights Committee. Concluding
observations: Madagascar, 11 May 2007. United
Nations, Human Rights Committee. Concluding
observations: Chile, 18 May 2007. United Nations;
Human Rights Committee. Concluding observations:
Colombia, 26 May 2004. United Nations; Human
Rights Committee. Karen Noella Llantoy Huaman
v. Peru, Communication no. 1153/2003, UN Doc.
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on the Elimination of Discrimination against
Women, Concluding observations: Colombia, 5
February 1999. United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women,
Concluding comments: Nicaragua, 2 February
2007. United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Brazil, 10 August 2007. United Nations;
Committee on Economic Social and Cultural Rights.
Concluding observations: Nepal, 24 September
2001. United Nations; Committee on Economic,
Social and Cultural Rights. Concluding observations:
Costa Rica, 22 April 2008. United Nations;
Committee on the Rights of the Child. Concluding
observations: Chile, 23 April 2007. United Nations;
Protocol to the African Charter on Human and
Peoples’ Rights on the Rights of Women in Africa,
adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African
Commission on Human and People’s Rights.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
99
10. Committee on Economic Social and Cultural Rights.
Concluding observations: Malta, 4 December 2004.
United Nations; Committee on Economic Social
and Cultural Rights. Concluding observations:
Monaco, 13 June 2006. United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against Women.
General recommendation no. 24: Women and
health (article 12). United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women.
Concluding observations: Colombia, 5 February
1999. United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Dominican Republic, 18 August 2004.
United Nations; Protocol to the African Charter
on Human and Peoples’ Rights on the Rights of
Women in Africa, adopted 11 July 2003, Article
14.2. Maputo, African Commission on Human and
People’s Rights.
11. Committee on Economic, Social and Cultural
Rights. Concluding observations; Nepal, 29
August 2001. United Nations; Committee on
Economic Social and Cultural Rights. Concluding
observations: Malta, 4 December 2004. United
Nations; Committee on Economic, Social and
Cultural Rights, Concluding observations: Chile,
1 December 2004. United Nations; Committee on
Economic Social and Cultural Rights. Concluding
observations: Monaco, 13 June 2006. United
Nations; Committee on Economic, Social and
Cultural Rights. Concluding observations: Costa
Rica, 22 April 2008; United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against
Women. Concluding comments: Colombia,
5 February 1999. United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against
Women. Concluding comments: Sri Lanka, 1
February 2002. United Nations; Committee on
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Concluding comments: Honduras, 10 August 2007.
United Nations; Committee on the Elimination
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CEDAW/C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United
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Concluding observations: Chile, 23 April 2007;
Protocol to the African Charter on Human and
Peoples’ Rights on the Rights of Women in Africa,
adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African
Commission on Human and People’s Rights.
100
12. Committee on the Elimination of Discrimination
against Women. Concluding comments: Colombia,
5 February 1999, United Nations; Committee on
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Concluding comments: Mauritius, 17 March 2006.
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comments: Liechtenstein, 10 August 2007.
United Nations. Committee on the Elimination
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comments: Honduras, 10 August 2007. United
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Concluding observations: Guatemala, 27 August
2001. United Nations.
13. Committee on the Elimination of Discrimination
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Committee on the Rights of the Child, Concluding
observations: Chile, 23 April 2007. United Nations.
Protocol to the African Charter on Human and
Peoples’ Rights on the Rights of Women in Africa,,
adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African
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14. Committee on the Elimination of Discrimination
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Aspectos jurídicos e políticos
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Aspectos jurídicos e políticos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
103
ANEXOS
Anexos
104
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
ANEXO 1
Lacunas na pesquisa identificadas durante a consulta técnica
yy A eficácia das doses mais baixas de misoprostol (como 600 μg) quando utilizadas após
o mifepristone (200 mg) em baixas idades gestacionais ou para determinadas vias de
administração.
yy Se existe ou não um benefício quando se utiliza uma dosagem inicial mais alta do que a dose
repetida de misoprostol durante o abortamento farmacológico no segundo trimestre.
yy Identificação do esquema combinado mais eficaz para o abortamento farmacológico entre as 9
e as 12 semanas de gestação.
yy Identificação do intervalo entre o mifepristone e o misoprostol preferido pelas mulheres, uma vez
que o momento de máxima eficácia para o abortamento é entre as 24 e as 48 horas.
yy Avaliar se a preparação do colo uterino possui um efeito sobre a dor que sentem as mulheres
durante o abortamento cirúrgico.
yy Avaliar se a preparação do colo uterino possui um efeito sobre as complicações do
abortamento cirúrgico no final do primeiro trimestre (9 a 12 semanas de gestação).
yy Os riscos e benefícios da preparação do colo uterino e se os mesmos variam conforme o grau
de experiência do provedor.
yy Identificação de se a farmacocinética do carboprost é semelhante à do gemeprost.
yy Avaliação dos algoritmos para o acompanhamento após o abortamento farmacológico e
cirúrgico.
yy Avaliação da segurança do uso de anticoncepcionais (especificamente DIU, implantes e
injetáveis) após o abortamento farmacológico.
yy Avaliação do período seguro de espera após um abortamento séptico para poder inserir um
DIU.
yy Avaliação das melhores opções para manejo da dor tanto para abortamentos no primeiro
trimestre como no segundo trimestre, inclusive o momento oportuno para administração de
medicamentos.
yy Avaliação do papel dos incentivos aos profissionais de saúde para provisão de abortamento e
se isso afeta de um modo diferente o acesso aos serviços de abortamento.
yy Identificação de quanto as mulheres pagam pelos abortamentos e se esta informação pode ser
utilizada para fornecer serviços mais equitativos.
yy Avaliação do efeito da Internet, telemedicina, marketing social e outros serviços semelhantes
sobre a disponibilização de abortamento seguro e o acesso a serviços de abortamento.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
105
Anexo 2
Perguntas e resultados finais relacionados com o sistema GRADE
1. Quando o mifepristone não estiver disponível, qual é o método recomendado de
abortamento farmacológico até as 12 semanas de gestação?
a. Resultado 1: não é possível finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuação da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o início do tratamento
e. Resultado 5: outras complicações relacionadas com o procedimento
2. Que método de controle da dor deve ser utilizado para o abortamento cirúrgico de 12 a até
as 14 semanas de gestação?
a. Resultado 1: eficácia na diminuição da dor devido ao procedimento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicações relacionadas com os métodos de controle da dor
3. 3.
Devem ser utilizados antibióticos para prevenir infecções posteriores ao abortamento?
a. Resultado 1: infecção
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicações
d. Resultado 4: custo
4. Qual o regime médico para o abortamento até as 12 semanas de gestação?1
a. Resultado 1: não é possível finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuação da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicações relacionadas com o procedimento
106
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
5. Qual é o método recomendado para o abortamento depois das 12 semanas de gestação?
a. Resultado 1: não é possível finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuação da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicações relacionadas com o procedimento
6. Como deve ser tratado o abortamento incompleto?
a. Resultado 1: não é possível finalizar o abortamento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
d. Resultado 4: outras complicações relacionadas com o procedimento
7. Que método de abortamento farmacológico deve ser utilizado depois das 12 semanas de gestação?
a. Resultado 1: abortamento completo
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicações relacionadas com o procedimento
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o início do tratamento
8. 8.
Como deve ser realizada a preparação do colo uterino antes do abortamento cirúrgico?
a. Resultado 1: dilatação do colo do útero satisfatória
b. Resultado 2: grau (em mm) de dilatação do colo do útero
c. Resultado 3: aceitação da paciente
d. Resultado 4: duração do procedimento
e. Resultado 5: intervalo desde o tratamento ao abortamento completo
f. Resultado 6: efeitos colaterais (gerais, individuais)
g. Resultado 7: complicações
9. É necessária a preparação do colo uterino antes do abortamento cirúrgico?
a. Resultado 1: sem necessidade de mais dilatação
b. Resultado 2: grau (em mm) de dilatação do colo uterino
c. Resultado 3: preferência da paciente
d. Resultado 4: complicações
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
107
10.Que métodos de controle da dor devem ser utilizados para o abortamento farmacológico?
a. Resultado 1: efeitos colaterais (gerais, individuais)
b. Resultado 2: complicações
c. Resultado 3: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
d. Resultado 4: eficácia no alivio da dor pelo procedimento
11.Deve-se recomendar a realização de uma ecografia antes do abortamento?
a. Resultado 1: complicações
b. Resultado 2: não é possível finalizar o abortamento
12.Que método de abortamento cirúrgico deve ser utilizado antes das 12 semanas de gestação?
a. Resultado 1: não é possível finalizar o abortamento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: outras complicações relacionadas com o procedimento
13.Deve ser realizado um seguimento de rotina nas mulheres depois de um abortamento induzido?
a. Resultado 1: complicações
b. Resultado 2: custo
c. Resultado 3: aceitação da paciente
1
Observe-se que nas recomendações (Anexo 5) esta pergunta foi separada em duas recomendações, em
função da idade gestacional de menos de 9 semanas e a idade gestacional entre 9 e 12 semanas.
108
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Anexo 3
Critérios padrão do sistema GRADE para classificar a evidência
Ver as referências 19–23.
Domínio
Desenho do
estudo
Limitações do
desenho do
estudo
Grau
0
–1
0
–1
–2
Nota:
Inconsistência
0
–1
Valor indireto
0
–1
0
Imprecisão
Características
Todos os ensaios randomizados controlados
Todos os estudos observacionais
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de viés baixo
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de viés moderado ou alto
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de viés moderado ou alto
Risco de viés baixo: sem limitações ou com limitações menores
Risco de viés moderado: limitações graves ou limitações potencialmente muito graves que incluem
alocação oculta ou mascaramento pouco claro ou limitações graves, sem incluir limitações sobre a
randomização ou o mascaramento.
Risco de viés alto: limitações para a randomização, alocação oculta ou mascaramento, que inclui uma
pequena randomização em blocos (<10) ou outras limitações metodológicas muito graves e cruciais.
Heterogeneidade não grave (I2 <60 % o χ2 ≥0,05)
Heterogeneidade grave, sem explicação (I2 ≥60 % o χ2 <0,05)
Se a heterogeneidade pôde estar causada por viés de publicação ou imprecisão devido a estudos
pequenos, classificar com um grau inferior só pelo viés de publicação ou pela imprecisão (isto é, a
mesma fraqueza não deve ser contada duas vezes na diminuição do grau)
Sem valor indireto
Presença da comparação, população, intervenção, comparador ou resultado indiretos
O intervalo de confiança é preciso conforme a figura seguinte
proporção
de risco
beneficio apreciável
sugerido
dano apreciável
sugerido
preciso
impreciso
0,75
–1
–2
Nota:
Viés da
publicação
0
–1
1,0
1,25
A população total acumulada do estudo não é muito pequena (isto é, o tamanho da amostra é maior
que 300 participantes) e o número total de eventos é maior que 30
Uma das condições mencionadas anteriormente não foi cumprida.
As duas mencionadas anteriormente não foram cumpridas
Se o número total de eventos for menor que 30 e o tamanho total acumulado da amostragem for
adequadamente grande (por exemplo, mais de 3000 participantes), considerar não classificar com
um grau inferior ao da evidência. Se não houver eventos em ambos os grupos de intervenção e
controle, a qualidade da evidência no resultado específico deve ser considerada como muito baixa.
Sem assimetria evidente no gráfico do funil (funnel plot) ou menos de cinco estudos representados no gráfico
Assimetria evidente no gráfico do funil(funnel plot) com ao menos cinco estudos
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
109
Anexo 4:
Participantes da consulta
técnica
Dr. Marijke Alblas
Médico, defensor da saúde
Consultor médico independente
Cidade do Cabo
África do Sul
Sra. Marge Berer
Defensora da saúde
Editora
Reproductive Health Matters
Londres
Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte
Dra. Kelly Culwell
Médica, defensora da saúde, diretora de programa
Assessora principal
International Planned Parenthood Federation
Londres
Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte
Dra. Teresa Depiñeres
Pesquisadora, médica, diretora de programa
Assessora técnica principal
Fundação Oriéntame
Bogotá
Colômbia
Dra. Mohsina Bilgrami
Diretora de programa, formuladora de políticas,
Defensora da saúde
Diretora administrativa
Marie Stopes Society
Karachi
Paquistão
Dra. Joanna Erdman
Advogada, pesquisadora, defensora da saúde
Professora Assistente, Faculdade de Direito
Universidade de Toronto
Ontário
Canadá
Dr. Paul Blumenthal
Médico, pesquisador
Professor de Obstetrícia e Ginecologia
Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford
Stanford, CA
Estados Unidos da América
Dr. Aníbal Faúndes
Médico, defensor da saúde
Professor de Obstetrícia e Ginecologia
Universidade de Campinas
Campinas, São Paulo
Brasil
Dra. Lidia Casas-Becerra
Advogada, pesquisadora, defensora da saúde
Professora de Direito
Faculdade de Direito Diego Portales
Universidade Diego Portales
Santiago
Chile
Profesor Mahmoud Fathalla
Médico, pesquisador, defensor da saúde
Universidade de Assiut
Assiut
Egito
Dra. Laura Castleman
Médica, diretora de programa
Diretora médica
Ipas
Birmingham, MI
Estados Unidos da América.
110
Sra. Jane Cottingham
Pesquisadora, defensora da saúde
Consultora independente em direitos e saúde sexual
e reprodutiva
Carouge, GE
Suíça
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Dra. Kristina Gemzell-Danielsson
Pesquisadora, médica, formuladora de políticas
Professora de Obstetrícia e Ginecologia
Hospital Universitário Karolinska
Estocolmo Suécia
Dra. Anna Glasier
Médica, pesquisadora
Médica principal, saúde sexual
NHS Lothian e Universidade de Edimburgo
Edimburgo
Escócia
Sra. Bonnie Scott Jones
Advogada, defensora da saúde
Subdiretora
Center for Reproductive Rights
Nova Iorque, NY
Estados Unidos da América
Dra. Türkiz Gökgöl
Pesquisadora, formuladora de políticas, diretora de
programa
Diretora de programas internacionais The Susan
Thompson Buffett Foundation Omaha, NE
Estados Unidos da América
Dra. Vasantha Kandiah
Pesquisadora
Consultora
Population and Family Planning Development Board
Kuala Lumpur
Malásia
Dr. David Grimes
Metodólogo, epidemiologista, pesquisador
Cientista distinguido
Family Health International
Durham, NC
Estados Unidos da América
Dr. Nguyen Duy Khe
Diretor de programa
Chefe do Departamento de Saúde Materno-Infantil
Ministério da Saúde
Hanói
Vietnã
Dra. Selma Hajri
Médica, pesquisadora
Consultora em saúde reprodutiva
Coordenadora
African Network for Medical Abortion (ANMA)
Tunes
Tunísia
Dr. Chisale Mhango
Diretor de programa
Diretor da Unidade de Saúde Reprodutiva
Ministério da Saúde
Lilongwe
Malawi
Dr. Pak Chung Ho
Médico, pesquisador
Professor de Obstetrícia e Ginecologia
Hospital Queen Mary
Hong Kong
República Popular da China
Dr. Sharad Iyengar
Médico, pesquisador
Médico, formulador de políticas Diretor geral
Action Research & Training for Health
Udaipur
Índia
Sra. Heidi Bart Johnston
Assessora temporária
Consultora sobre direitos e saúde reprodutiva
Wetzikon
Suíça
Dra. Suneeta Mittal
Médica, pesquisadora, defensora da saúde
Chefa do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
All India Institute of Medical Sciences
Ansari Nagar, Nova Delhi
India
Dra. Nuriye Ortayli
Médica, diretora de programa
Assessora principal
UNFPA
Nova Iorque, NY
Estados Unidos da América
Dra. Mariana Romero
Pesquisadora, defensora da saúde
Pesquisadora associada
CEDES
Buenos Aires
Argentina
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
111
Dra. Helena von Hertzen
Pesquisadora
Consultora
Concept Foundation
Genebra
Suíça
Dra. Beverly Winikoff
Metodologista, epidemiologista, pesquisadora
Presidenta
Gynuity Health Projects
Nova Iorque, NY
Estados Unidos da América
Sra. Patricia Ann Whyte
Assessora temporária
Pesquisadora associada principal
Deakin Strategic Centre in Population Health
Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade Deakin
Victoria
Austrália
Outros revisores especializados
Sra. Rebecca Cook
Presidenta de Direito humanitário internacional
Faculdade de Direito
Universidade de Toronto
Toronto, Ontário
Canadá
Sra. Laura Katsive
Funcionária de programa
Wellspring Advisors, LLC Nova Iorque
Estados Unidos da América
Dr. Paul FA Van Look
Consultor em saúde sexual e reprodutiva
Val d’Illiez
Suíça
112
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Assessores regionais da OMS
Dr. Khadiddiatou Mbaye, Escritório regional para a África
Dra. Gunta Lazdane, Escritório regional para a Europa
Secretaria da OMS
Dra. Katherine Ba-Thike
Dra. Dalia Brahmi
Dr. Peter Fajans
Dra. Bela Ganatra
Dra. Emily Jackson
Dr. Ronald Johnson
Dra. Nathalie Kapp
Sra. Eszter Kismodi
Dra. Regina Kulier
Dr. Michael Mbizvo
Dra. Lale Say
Dr. Iqbal Shah
Dr. João Paulo Dias de Souza
Observadores
Dra. Mari Mathiesen
Membro da Junta administrativa
Fundos de Seguro de Saúde da Estônia
Lembitu
Estônia
Dr. Helvi Tarien
Chefe do Departamento de Serviços de Saúde
Fundos de Seguro de Saúde da Estônia
Lembitu
Estônia
Anexo 5
Recomendações da consulta técnica para a segunda
edição de Abortamento seguro: orientação técnica e de
políticas para sistemas de saúde
Recomendação 1: abortamento cirúrgico até
12 a 14 semanas de gestação
Recomendação 2: abortamento farmacológico
até 9 semanas de gestação (63 dias)
A aspiração a vácuo é a técnica de escolha para
o abortamento cirúrgico de gravidezes com um
máximo de 12 a 14 semanas de gestação. Este
procedimento não deve completar-se mediante
curetagem cortante como prática de rotina. O
método de dilatação e curetagem cortante (D&C),
caso seja praticado mesmo assim, deve ser
substituído pela aspiração a vácuo.
Recomendação 2.1
O método recomendado para o abortamento
farmacológico é mifepristone seguido de
misoprostol.
(Força da recomendação: forte)
Notas
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy Os estudos observacionais indicam que a
aspiração a vácuo está associada a menos
complicações do que a D&C; entretanto, os
ensaios randomizados controlados não têm a
força necessária para detectar uma diferença nos
índices de complicações.
yy Não há provas que fundamentem o verificações
com curetas cortantes (ou seja, o uso de
curetagem cortante para “completar” o
abortamento) depois da aspiração a vácuo.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é de baixa a
moderada.
yy Os ensaios randomizados controlados
demonstram uma eficácia superior do regime
combinado (mifepristone seguido de misoprostol)
quando comparada com o uso exclusivo de
misoprostol.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é moderada.
Recomendação 2.2
O mifepristone sempre deve ser administrado por via
oral. A dose recomendada é de 200 mg.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy Os ensaios randomizados controlados indicam
que 200 mg de mifepristone é tão eficaz quanto
600 mg.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é moderada.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
113
yy Recomendação 2.3
No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a dose
recomendada de misoprostol é 800 μg. No caso
de administração oral, a dose recomendada de
misoprostol é 400 μg.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy A eficácia do misoprostol pode variar de acordo
com a idade gestacional, a via de administração
ou a frequência de administração da dose.
Atualmente estão sendo realizadas pesquisas
para determinar em que situações clínicas,
se é que existe alguma, uma dose mais baixa
de misoprostol poderia ser utilizada com uma
eficácia comparável.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é moderada.
Recomendação 2.4
Dose e vias de administração recomendadas para o
mifepristone seguido de misoprostol:
O mifepristone sempre deve ser administrado por via
oral. A dose recomendada é de 200 mg.
Recomenda-se a administração de misoprostol 1 a 2
dias (24 a 48 horas) após o mifepristone.
yy No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a
dose recomendada de misoprostol é de 800 μg.
yy No caso de administração oral, a dose
recomendada de misoprostol é de 400 μg.
yy No caso de gestações com um máximo de
7 semanas (49 dias), pode ser administrado
misoprostol por via vaginal, bucal, sublingual ou
oral. Depois das 7 semanas de gestação, não se
deve administrar misoprostol por via oral.
yy No caso de gestações com um máximo de
9 semanas (63 dias), podemos administrar
misoprostol por via vaginal, bucal ou sublingual
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy Recomenda-se a administração vaginal de
misoprostol em função de sua maior eficácia e
menores índices de efeitos colaterais quando
comparado com outras vias de administração;
entretanto, algumas mulheres podem preferir uma
via que não seja a vaginal.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é moderada.
Recomendação 2.5
Recomenda-se a administração de misoprostol 1 a 2
dias (24 a 48 horas) após o mifepristone.
(Força da recomendação: forte)
Nota
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é moderada.
Recomendação 3: abortamento farmacológico
com uma idade gestacional de entre 9 e 12
semanas (63 e 84 dias)
O método de escolha para o abortamento
farmacológico é de 200 mg de mifepristone
administrado por via oral seguido de 800 μg de
misoprostol administrado por via vaginal entre 36
e 48 horas mais tarde. As doses posteriores de
misoprostol devem ser de 400 μg como máximo,
e devem ser administradas por via vaginal ou
sublingual, a cada três horas com um máximo
de quatro doses adicionais, até que se expulse o
produto da concepção.
(Força da recomendação: fraca)
114
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Notas
yy O regime para realizar abortamentos
farmacológicos entre as 9 e 12 semanas de
gestação é uma área de pesquisa constante;
é provável que esta recomendação venha a
sofrer modificações à medida que forem se
completando os estudos.
yy A qualidade da evidência baseada em um
ensaio randomizado controlado e em um estudo
observacional é baixa.
Recomendação 4: abortamento farmacológico
até 12 semanas de gestação (84 dias) se não
houver disponibilidade de mifepristone
O método recomendado para o abortamento
farmacológico, se não houver disponibilidade de
mifepristone, é 800 μg de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual. É possível administrar
um máximo de três doses repetidas de 800 μg
com intervalos de, no mínimo, três horas, mas não
durante mais de 12 horas.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy A administração sublingual está associada a
índices mais altos de efeitos colaterais que a
administração vaginal. Em mulheres nulíparas, a
via sublingual é também menos eficaz quando se
usam os intervalos maiores que 3 horas entre as
doses repetidas.
yy A qualidade da evidência baseada em um ensaio
randomizado controlado é alta.
yy Mifepristone combinado com misoprostol é mais
eficaz que o uso exclusivo de misoprostol e
está associado com menores efeitos colaterais.
Metotrexato combinado com misoprostol, um
regime utilizado em algumas regiões, mas não
recomendado pela OMS, é menos eficaz que
mifepristone combinado com misoprostol, porém
mais eficaz que o uso exclusivo de misoprostol.
Recomendação 5: métodos de abortamento
depois das 12 a 14 semanas de gestação (84
a 98 dias)
São recomendadas tanto a dilatação e evacuação
(D&E) como os métodos farmacológicos
(mifepristone e misoprostol e uso exclusivo de
misoprostol) para abortamento de gravidezes de
mais de 12 a 14 semanas de gestação. Os centros
médicos devem oferecer ao menos um destes
métodos, e preferentemente ambos, conforme a
experiência do profissional e a disponibilidade de
capacitação.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy A evidência para esta pergunta está limitada pela
disposição das mulheres de serem randomizadas
em ensaios clínicos entre os métodos de
abortamento cirúrgico e farmacológico.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é baixa.
yy A escolha do método para o abortamento feita pela
mulher pode estar limitada ou não ser aplicável
se tiver contraindicações médicas para um dos
métodos.
Recomendação 6: abortamento farmacológico
depois das 12 semanas de gestação (84 dias)
O método recomendado para o abortamento
farmacológico é uma dose oral de 200 mg de
mifepristone seguida de doses repetidas de
misoprostol entre 36 e 48 horas mais tarde.
(Força da recomendação: forte)
–– No caso de gestações entre 12 e 24 semanas,
a dose inicial de misoprostol, depois da
administração oral de mifepristone, pode ser de
800 μg por via vaginal ou de 400 μg por via oral.
As doses posteriores de misoprostol devem ser
de 400 μg, e devem ser administradas por via
vaginal ou sublingual, a cada três horas com
um máximo de quatro doses adicionais.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
115
–– No caso de gravidezes superiores às 24
semanas de gestação, é necessário reduzir
a dose de misoprostol devido à maior
sensibilidade do útero às prostaglandinas,
porém, a falta de estudos clínicos impede
realizar recomendações de posologia
específicas.
(Força da recomendação: forte)
O método recomendado para o abortamento
farmacológico se não houver disponibilidade de
mifepristone é 400 μg de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual, repetido cada três
horas com um máximo de cinco doses.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy Um intervalo menor que 36 horas entre a
administração de mifepristone e misoprostol está
associado com um intervalo mais prolongado
para o abortamento e índices mais altos de
abortamento incompleto.
yy O lactato de etacridina está associado a um
intervalo para o abortamento semelhante aos
esquemas de uso exclusivo de misoprostol;
os estudos não compararam a segurança ou a
eficácia de seu uso com o da combinação de
mifepristone e misoprostol.
yy As mulheres com cicatriz uterina têm um risco
muito baixo (0,28 %) de rotura uterina durante
um abortamento farmacológico no segundo
trimestre.
Recomendação 7: preparação do colo uterino
antes do abortamento cirúrgico até 12 a 14
semanas de gestação (84 a 98 dias)
Recomendação 7.1
Antes de um abortamento cirúrgico, recomenda-se
a preparação do colo uterino para todas as mulheres
com uma gravidez de até 12 a 14 semanas de
gestação, embora seja possível considerar a prática
para qualquer idade gestacional.
(Vigor da recomendação: forte)
Notas
yy Devemos considerar o aumento no tempo e
os efeitos colaterais, como dor, sangramento
vaginal e abortamento precipitado associados
à preparação do colo uterino, se for realizada
em idades gestacionais menores que 12 a 14
semanas.
yy A impossibilidade da preparação do colo uterino
não deve limitar o acesso aos serviços de
abortamento.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é baixa
Recomendação 7.2
Recomenda-se qualquer destes métodos de
preparação do colo uterino antes de um abortamento
cirúrgico durante o primeiro trimestree:
–– uma dose oral de 200 mg de mifepristone (de
24 a 48 horas antes); ou
yy Q
uando se utiliza exclusivamente misoprostol em
mulheres nulíparas, a administração vaginal de
misoprostol é mais eficaz que a administração
sublingual.
–– 400 μg de misoprostol administrado por
via sublingual, de 2 a 3 horas antes do
procedimento; ou
–– 400 μg de misoprostol administrado por via
vaginal, 3 horas antes do procedimento; ou
colocação de laminária no colo do útero de 6
a 24 horas antes do procedimento.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é de baixa a
moderada.
(Força da recomendação: forte)
116
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Notas
yy O custo, a disponibilidade local e a capacitação
no uso dos métodos de preparação do colo
uterino afetarão a escolha do método a ser
empregado.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é de baixa a
moderada.
Recomendação 8: preparação do colo uterino
antes do abortamento cirúrgico para uma
idade gestacional de 14 semanas (98 dias) ou
mais
Recomendação 8.1
Todas as mulheres submetidas a dilatação e
evacuação (DeE) com um gravidez de mais de 14
semanas de gestação devem preparar o colo uterino
antes do procedimento.
(Força da recomendação: forte)
Nota
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é de baixa a
moderada.
Recomendação 8.2:
Os métodos recomendados para a preparação
do colo uterino antes da dilatação e evacuação
(D&E) depois das 14 semanas de gestação são os
dilatadores osmóticos ou o misoprostol.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy Os dilatadores osmóticos reduzem o tempo do
procedimento e a necessidade de mais dilatação
em comparação com o uso de misoprostol.
O efeito do misoprostol antes da D&E para
gravidezes de mais de 20 semanas de gestação
não foi objeto de pesquisas clínicas.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é moderada
Recomendação 9: acompanhamento depois
do abortamento induzido
Não existe uma necessidade médica estabelecida
para realizar uma visita de acompanhamento de
rotina depois de um abortamento cirúrgico sem
complicações ou de um abortamento farmacológico
com mifepristone seguida de misoprostol.
Entretanto, as mulheres devem ser orientadas a
retornar ao serviço de saúde se assim o solicitarem
ou desejarem.
(Vigor da recomendação: forte)
Notas
yy As mulheres devem ser informadas,
apropriadamente, sobre os sintomas e sinais
de continuação da gravidez e outras razões
médicas, como febre ou sangramento intenso e
prolongado, pelas quais devem retornar para uma
visita de avaliação.
yy As estratégias de acompanhamento alternativas
para as visitas à clínica depois de um
abortamento farmacológico no primeiro trimestre
são alvo de pesquisas em curso.
yy A qualidade da evidência baseada em estudos
observacionais e evidência indireta é baixa.
Recomendação 10: tratamento do
abortamento incompleto
Se o tamanho do útero no momento do tratamento for
equivalente a uma gravidez com uma idade gestacional
de 13 semanas ou menos, recomenda-se a aspiração
a vácuo ou o tratamento com misoprostol para as
mulheres com um abortamento incompleto. O esquema
recomendado com misoprostol é uma dose única
administrada por via sublingual (400 μg) ou oral (600 μg).
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy A conduta expectante diante do abortamento
incompleto pode ser tão eficaz quanto o
misoprostol, porém, o processo leva mais tempo.
A decisão de tratamento ou conduta expectante
diante do abortamento incompleto deve estar
baseada na condição clínica da mulher e suas
preferências de tratamento.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
117
yy Esta recomendação foi retirada a partir das
pesquisas realizadas em mulheres com
abortamento espontâneo informado. O
abortamento retido é uma condição diferente do
abortamento incompleto produzido depois do
abortamento espontâneo ou induzido.
yy Em função da recomendação para o abortamento
cirúrgico durante o primeiro trimestre, a aspiração
a vácuo também pode ser feita em mulheres com
um tamanho uterino de 14 semanas de gestação.
yy Também é possível utilizar misoprostol por via
vaginal. Os estudos sobre misoprostol vaginal
utilizaram doses de 400 μg a 800 μg, e não foram
informados ensaios comparativos de doses.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é baixa.
Recomendação 11: profilaxia antibiótica para
o abortamento induzido
Todas as mulheres submetidas a um abortamento
cirúrgico, independentemente do risco de doença
inflamatória pélvica, devem receber profilaxia com
antibióticos antes ou durante a cirurgia.
(Força da recomendação: forte)
No caso das mulheres submetidas a um abortamento
farmacológico, não se recomenda o uso de profilaxia
antibiótica.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy A falta de antibióticos não deve limitar o acesso
aos serviços de abortamento.
yy Demonstrou-se que a administração de uma
dose única de nitroimidazóis, tetraciclinas ou
penicilinas é eficaz.
baseada em um ensaio observacional para o
abortamento farmacológico é muito baixa, para o
abortamento cirúrgico é moderada
Recomendação 12: uso da ecografia antes do
abortamento induzido
Não é necessário o uso de uma exploração
ecográfica de rotina prévia ao abortamento.
(Força da recomendação: forte)
Nota
yy A qualidade da evidência baseada em um
ensaio randomizado controlado e em estudos
observacionais é muito baixa.
Recomendação 13: contracepção posterior ao
abortamento
As mulheres podem começar a utilizar contraceptivos
hormonais no momento do abortamento cirúrgico ou
tão logo lhe for administrado o primeiro comprimido
de um esquema para abortamento farmacológico.
(força da recomendação: forte)
Depois do abortamento farmacológico, pode ser
inserido um DIU, quando já tiver sido estabelecido de
forma segura que a mulher já não está grávida.
Notas
yy O inicio da contracepção hormonal durante o
abortamento farmacológico antes da expulsão do
produto da gestação não foi o foco dos ensaios
clínicos.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é muito baixa
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados para o abortamento
cirúrgico é moderada. A qualidade da evidência
118
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Recomendação 14: manejo da dor durante o
abortamento
Deve ser oferecido a todas as mulheres
medicamentos para alívio da dor como procedimento
de rotina (por exemplo, antiinflamatórios não
esteroides) para a realização de um abortamento
farmacológico ou cirúrgico
yy É possível que algumas mulheres precisem de
analgésicos opióides adicionais, em especial
durante o abortamento no segundo trimestre.
yy O uso de anestesia regional durante o
abortamento farmacológico para gravidezes de
mais de 12 semanas de gestação não foi o foco
dos ensaios clínicos.
yy A anestesia geral está associada com índices
mais altos de efeitos colaterais e eventos
adversos que outros métodos de tratamento da
dor.
(Força da recomendação: forte)
Nem sempre se recomenda anestesia geral para
o abortamento por aspiração a vácuo ou por D&E.
yy A qualidade da evidência baseada em ensaios
randomizados controlados é baixa.
(Força da recomendação: forte)
Notas
yy Devem-se oferecer medicamentos para alívio
da dor a todas as mulheres submetidas a
um abortamento farmacológico ou cirúrgico,
devendo ser administrados sem atrasos quando
a mulher assim o solicitar Na maior parte dos
procedimentos, é suficiente o uso de analgésicos,
anestesia local ou uma sedação consciente
complementada com apoio verbal. A necessidade
de tratamento da dor aumenta com a idade
gestacional.
yy O momento oportuno para a administração
de medicamentos para a dor foi estudado
de maneira inadequada e deficiente, o que
impossibilita a formulação de recomendações
sobre um regime específico. Entretanto, o alívio
da dor é uma parte importante dos cuidados no
abortamento seguro.
yy Os tranqüilizantes, os analgésicos opióides
intravenosos e o bloqueio paracervical são
amplamente utilizados, apesar de não estarem
adequadamente estudados.
yy Os antiinflamatórios não esteroides
demonstraram eficácia na diminuição da dor;
pelo contrario, se demonstrou que o paracetamol
é ineficaz no alivio da dor associada com
abortamento cirúrgico ou farmacológico.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
119
Anexo 6
Critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais pósabortamento1
Tabela A1. Tabela de resumo das recomendações médicas de elegibilidade posterior ao abortamento para
os contraceptivos hormonais, dispositivos intrauterinos e métodos anticoncepcionais de barreira
Condição
AOC AIC Adesivo PEP AMPD, Implantes DIU
DIU
Preservativo Espermicida Diafragma
posterior ao
e anel
EN-NET de LNG/ com liberador
abortamento
vaginal
ETG
cobre de LNG
Primeiro
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
1
1
1
trimestre
Segundo
trimestre
Abortamento
imediato
posterior a
septicemia
AOC= anticoncepcional oral combinado AIC= anticoncepcional injetável combinado;; AMPD/EN-NET= injetáveis
exclusivamente de progesterona: acetato de medroxiprogesterona de depósito/enantato de noretindrona; DIU=
dispositivo intrauterino; LNG/ETG= implantes exclusivamente de progesterona: levonorgestrel/etonogestrel; PEP,
pílula exclusivamente de progesterona.
Definição de categorias
yy 1: uma condição para a qual não há restrição quanto ao uso de método anticoncepcional.
yy 2: uma condição em que a vantagem de usar o método geralmente supera os riscos teóricos ou
comprovados.
yy 3: uma condição em que os riscos teóricos ou comprovados geralmente superam as vantagens de se
usar o método.
yy 4: uma condição que representa um risco inaceitável para a saúde, caso o método anticoncepcioanal seja
utilizado.
1 Baseado em Critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais, 4.a ed. Genebra, Organização Mundial da Saúde,
2009
120
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Tabela A2. Recomendações médicas de elegibilidade para a esterilização
cirúrgica feminina posterior ao abortamento
Condição posterior ao abortamento
Esterilização cirúrgica feminina
Sem complicações
A
Septicemia ou febre posterior ao
D
abortamento
Hemorragia intensa posterior ao
D
abortamento
Traumatismo grave no trato genital;
D
laceração do colo uterino ou vaginal no
momento do abortamento
Perfuração uterina
E
Hematometra aguda
D
Definição de categorias
yy A = (aceitar): não há nenhum motivo para negar a esterilização a uma pessoa com
esta condição
yy P = (precaução): o procedimento se realiza normalmente em um ambiente comum,
porém, com preparação e precauções adicionais.
yy D = (demora): o procedimento demora até que a sua condição seja avaliada ou
melhore; devem ser proporcionados métodos anticoncepcionais temporários
alternativos.
yy E = (especial): o procedimento deve se dar em um ambiente com um cirurgião e
equipe experiente, sendo necessários equipamentos específicos para administração
de anestesia geral e ajuda médica de apoio. Para estas condições, também é
necessária a capacidade de decisão sobre o procedimento e o regime de anestesia
mais adequado. É necessário proporcionar métodos anticoncepcionais temporários
alternativos, se for necessária uma derivação ou se existir qualquer demora de outro
tipo.
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
121
Anexo 7
Principais tratados regionais e internacionais de direitos humanos
Tabela A3. Principais tratados internacionais de direitos humanos
122
Tratado internacional de direitos humanos (data de entrada
em vigor)
Organismo de supervisão do tratado
Convenção Internacional sobre a Eliminação de todas as Formas
de Discriminação Racial contra a Mulher (ICERD) (1969)
Comitê sobre a Eliminação da Discriminação
Racial
Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais
(ICESCR) (1976)
Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e
Culturais
Pacto Internacional de Direitos Civis e Políticos (ICCPR) (1976)
Comitê de Direitos Humanos
Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de
Discriminação contra a Mulher (CEDAW) (1981)
Comitê para a Eliminação de Todas as
Formas de Discriminação contra a Mulher
Convenção contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas
Cruéis, Desumanos ou Degradantes (CAT) (1987)
Comitê contra a Tortura
Convenção sobre os Direitos da Criança (CRC) (1990)
Comitê sobre os Direitos da Criança
Convenção Internacional sobre a Proteção dos Direitos de Todos
os Trabalhadores Migrantes e Membros de suas Famílias (2003)
Comitê sobre os Trabalhadores Migrantes
Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência
(CRPD) (2008)
Comitê sobre os Direitos das Pessoas com
Deficiência
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
Tabela A4. Tratado regional de direitos humanos
Tratado regional de direitos humanos (data de entrada
em vigor)
Organismo de supervisão do tratado
Declaração Americana dos Direitos e Deveres do Homem
(1948)
Comissão Interamericana de Direitos Humanos
Convênio para a Proteção dos Direitos Humanos e
Liberdades Fundamentais (conforme as emendas nos
Protocolos 1, 4, 6, 7, 12 e 13) (1953)
Corte Europeia de Direitos Humanos
Convenção Americana de Direitos Humanos (1978)
Comissão Interamericana de Direitos Humanos
Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos (1986)
Comissão Africana dos Direitos Humanos e dos
Povos
Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar
a Violência contra a Mulher (“Convenção de Belém do
Para”) (1994)
Comissão Interamericana de Direitos Humanos
Carta Social Europeia (1961)/Carta Social Europeia
Revisada (1996)
Comitê Europeu de Direitos Sociais
Carta Africana dos Direitos e do Bem-estar da Criança
(1999)
Comitê Africano de Especialistas dos Direitos e do
Bem-estar da Criança
Protocolo Adicional à Convenção Americana sobre
Direitos Humanos em Matéria de Direitos Econômicos,
Sociais e Culturais (“Protocolo de San Salvador”) (1999)
Comissão Interamericana de Direitos Humanos
Protocolo à Carta Africana dos Direitos Humanos e dos
Povos relativo aos Direitos da Mulher na África (2005)
Comissão Africana dos Direitos Humanos e dos
Povos
Carta Árabe de Direitos Humanos (2008)
Comitê Árabe de Direitos Humanos
Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia (2009)
Tribunal Geral/Tribunal de Justiça da União Europeia
Abortamento seguro: Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde
123
Organização
Mundial da Saúde
Segunda edição
978 92 4 854843 7
Organização
Mundial da Saúde