MARIA REGINA TORLONI
RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE
MASSA CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA COM METANÁLISE.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
para obtenção do Título de Doutor em
Ciências.
São Paulo
2009
MARIA REGINA TORLONI
RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE
MASSA CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA COM METANÁLISE.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
para obtenção do Título de Doutor em
Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Orsine Valente
Co-orientadora: Profa. Dra. Mary Uchiyama Nakamura
São Paulo
2009
Torloni, Maria Regina
Diabetes gestacional conforme o índice de massa corporal : revisão sistemática da literatura
com metanálise. / Maria Regina Torloni -- São Paulo, 2009.
XVII, 120 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica.
Título em inglês: Gestational diabetes according to the body mass index: systematic review of
the literature and metanalysis
1. Índice de massa corporal. 2. Diabetes gestacional. 3. Revisão sistemática. 4. Metanálise.
DADOS DO ALUNO
Nome: Maria Regina Torloni
Nome para publicação: Torloni, Maria Regina
Endereço residencial: Rua Ararapira 58 Ap. 113
CEP: 04069-010 – São Paulo - SP
Telefones: (11) 5589 9118, (11) 9944 7293
E-mail: [email protected]
FORMAÇÃO
Curso: Medicina
Local: Universidade Federal de Brasília
Período: Formada em 1980
Residência Médica: Ginecologia e Obstetrícia
Local: Hospital e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva
(Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha) – São Paulo
Período: 01/03/1981 a 28/02/1983
Mestrado: Obstetrícia
Local: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM)
Período: Concluído em 2000
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E MEDICINA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Ângelo Amato de Vincenzo de Paola
Coordenador do Programa de Pós-graduação: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
MARIA REGINA TOLRONI
RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE MASSA
CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA COM METANÁLISE
PRESIDENTE DA BANCA
Prof. Dr. Orsine Valente
BANCA EXAMINADORA
TITULARES
Profª. Dra. Marilza Vieira Cunha Rudge
Profa. Dra. Maria Angela Marino Zaccarelli
Profª. Dra. Rosiane Mattar
Prof. Dr. Mauro Sancovski
SUPLENTES
Profª. Dra. Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Profª. Dra. Marcia Maria Auxiliadora de Aquino
vi
Agradecimentos
Aos meus pais e marido, pela compreensão ilimitada.
À minha querida amiga Ana Pilar Betrán, pela generosa ajuda e incansável
entusiasmo.
Ao Prof. Dr. Álvaro Najib Atallah pelo acolhimento, exemplo, incentivo e apoio.
Aos meus orientadores, Prof.Dr. Orsine Valente e Profa. Dra. Mary Uchiyama
Nakamura pelo apoio e orientação.
Aos colaboradores Maria Eduarda Puga, Humberto Saconato e Bernardo Garcia
de Oliveira Soares, pela disponibilidade e cordial ajuda.
A todos os funcionários e docentes do Centro Cochrane do Brasil, sempre
solícitos e gentis.
Aos meus colegas de pós-graduação, pela amizade e companheirismo.
vii
Sumário
Agradecimentos ............................................................................................................... vii
Sumário .......................................................................................................................... viii
Lista de Figuras .................................................................................................................. x
Lista de Gráficos................................................................................................................ xi
Lista de Quadros .............................................................................................................. xii
Lista de Tabelas............................................................................................................... xiii
Lista de Abreviaturas....................................................................................................... xiv
RESUMO ........................................................................................................................ xvii
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 4
3 MÉTODOS ...................................................................................................................... 6
3.1 Critérios de seleção para os estudos.........................................................................7
3.1.1 Tipos de estudos....................................................................................................7
3.1.2 Tipos de participantes ...........................................................................................7
3.1.3 Tipos de exposição ................................................................................................7
3.1.4 Tipos de desfechos ................................................................................................9
3.1.5 Critérios de exclusão ...........................................................................................11
3.3. Seleção dos estudos ..............................................................................................14
3.4. Extração de dados .................................................................................................14
3.5. Avaliação da qualidade dos estudos ......................................................................15
3.6. Análise estatística ..................................................................................................15
4 RESULTADOS ................................................................................................................. 18
4.1 Resultados da estratégia de busca ..........................................................................19
4.2. Estudos excluídos ..................................................................................................33
4.3. Qualidade metodológica dos estudos incluídos .....................................................33
4.4. Resultados da análise de dados .............................................................................33
5 DISCUSSÃO................................................................................................................... 48
5.1. Pontos fortes da revisão sistemática .....................................................................49
5.2 Limitações da revisão sistemática ...........................................................................50
5.3 Mecanismo da doença ...........................................................................................52
viii
5.4 Implicações para a prática. .....................................................................................52
5.5 Implicações para pesquisa ......................................................................................53
6 CONCLUSÃO .................................................................................................................. 54
7 ANEXOS......................................................................................................................... 56
Anexo 1. Busca em anais de congressos internacionais 1997-2007..............................57
Anexo 2. Formulário de extração de dados (traduzido) ................................................58
Anexo 3. Formulário de avaliação da qualidade do estudo (traduzido) .........................62
Anexo 4. Razões para excluir 171 estudos selecionados para leitura. ...........................63
Anexo 5. Qualidade (nota) dos 70 estudos incluídos ....................................................70
Anexo 6. Aprovação do comitê de ética.......................................................................75
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ...................................................................................... 77
Abstract ........................................................................................................................... 89
Artigo publicado............................................................................................................... 90
ix
Lista de Figuras
Figura 1 - Fluxograma da estratégia da revisão sistemática............................................. 20
Figura 2 - Prevalência de diabetes gestacional conforme IMC materno........................... 47
x
Lista de Gráficos
Gráfico 1 – Risco de DG em mulheres com IMC baixo comparadas a mulheres com IMC
normal................................................................................................................................ 35
Gráfico 2 – Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres com IMC
normal................................................................................................................................ 36
Gráfico 3 – Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres com IMC normal. 38
Gráfico 4 – Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres sem
sobrepeso........................................................................................................................... 39
Gráfico 5 – Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres sem obesidade... 40
xi
Lista de Quadros
Quadro 1 – Classificação de IMC para adultos segundo OMS.............................................. 8
Quadro 2 – Classificação de IMC para mulheres segundo IOM........................................... 8
Quadro 3 – Classificação de IMC segundo Garrow.............................................................. 9
Quadro 4 – Alguns Critérios Diagnósticos para DG............................................................ 10
Quadro 5 – Texto de Busca para IMC e DG........................................................................ 12
Quadro 6 – Texto de Busca para IMC e DG na base de dados CINHAL.............................. 13
Quadro 7 – Texto de Busca para IMC e DG nas bases de dados EMBASE e MEDLINE ...... 13
Quadro 8 – Texto de Busca para IMC e DG na base de dados LILACS................................ 13
xii
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Características de 70 estudos observacionais sobre IMC e DG ....................... 21
Tabela 2 – Características gerais dos estudos incluídos, conforme desenho do estudo
............................................................................................................................................ 32
Tabela 3 – Razão de chances (OR) combinada bruta e ajustada para a relação entre IMC
materno e DG .................................................................................................................... 34
Tabela 4 – Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG
............................................................................................................................................ 42
Tabela 5 – Análises de sensibilidade e subgrupo .............................................................. 46
xiii
Lista de Abreviaturas
A
anos (idade materna)
ADA
American Diabetes Association
Ant
Anterior
AR
Alto risco
BP
Baixo peso ao nascer
CDA
Canadian Diabetes Association
CC
Caso controle
CID
Código Internacional de Doenças
CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CP
Coorte prospectivo
CR
Coorte retrospectivo
DC
Doença cardíaca
Dif
Diferença
DG
Diabetes gestacional
DM
Diabetes mellitus
EMBASE
Excerta Medica Database
EUA
Estados Unidos da América
HAC
Hipertensão arterial crônica
Hemor
Hemorragia
HG
Hipertensão gestacional
HIV
Human Imune defficiency Virus
Hosp
Hospital
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC
Intervalo de confiança
IG
Idade gestacional
IIC
Incompetência istmo cervical
IL
Interleucina
IMC
Índice de massa corporal
IOM
Institute Of Medicine
Kg
Kilograma
Lbs
Libras (peso materno)
xiv
LILACS
Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
M
Metro (altura materna)
MEDLINE
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MF
Malformação fetal
MOOSE
Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology
N
Número de participantes
NDDG
National Diabetes Data Group
OF
Óbito Fetal
OMS
Organização Mundial da Saúde
OR
Razão de chances (Odds Ratio)
Para
Paridade
PPT
Parto pré-termo
RN
Recém-nascido
RR
Risco relativo (Relative Risk)
Sem
Semana
SI
Sem informação
STROBE
Strengthening the Report of Observational Studies in
Epidemiology
TNF-α
Fator de necrose tumoral alfa
US
Ultra-sonografia
WHO
World Health Organization
xv
RESUMO
Resumo
Objetivo: Avaliar e quantificar o risco de diabetes gestacional (DG) conforme o
índice de massa corporal (IMC) materno pré-gestacional. Desenho: Revisão
sistemática dos estudos observacionais publicados nos últimos 30 anos. Método:
Quatro bases de dados eletrônicas foram pesquisadas em busca de artigos
publicados (1977-2007). O IMC foi selecionado como única medida de obesidade
e todos os critérios diagnósticos para DG foram aceitos. Os estudos que
realizaram rastreamento seletivo para DG foram excluídos. Não houve restrição
de línguas. A qualidade metodológica dos estudos primários foi avaliada.
Resultados: 1745 citações foram rastreadas e 70 estudos (2 não publicados)
envolvendo 671,945 mulheres foram incluídos (59 coortes e 11 caso-controles). A
maioria (81,4%) dos trabalhos era de média ou alta qualidade. Comparadas às
mulheres com IMC normal, aquelas com IMC baixo tiveram uma razão de
chances bruta (odds ratio - OR) para DG de 0,75 (IC 95% 0,69 a 0,82). Os OR
para as mulheres com sobrepeso, obesidade classe I e obesidade classe II a III
foram de 1,97 (IC 95% 1,77 a 2,19), 3,01 (IC 95% 2,34 a 3,87) e 5,55 (IC 95%
4,27 a 7,21), respectivamente. Para cada aumento de 1 kg/m2 no IMC, a
prevalência de DG aumentou 0,92% (IC 95% 0,73 a 1,10). Conclusões: O risco
de DG está diretamente associado ao IMC pré-gestacional. Esta informação é
importante para o aconselhamento de mulheres que planejam engravidar.
Palavras Chaves: 1. Índice de massa corporal.
Revisão sistemática. 4. Metanálise.
xvii
2. Diabetes gestacional.
3.
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
A obesidade é um sério problema de saúde pública que afeta atualmente
uma grande parcela da população mundial, incluindo muitos países em
desenvolvimento. Nos Estados Unidos o índice de massa corporal (IMC: peso em
Kg / altura m2) médio está aumentando em todas as faixas etárias e as mulheres
estão engravidando com pesos cada vez maiores. (1) Na Europa, a prevalência
de adultos obesos (IMC > 30) saltou de 10% para 40% ao longo das últimas
décadas. (2) Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
indicam que o sobrepeso (IMC >25) e a obesidade (IMC > 30) entre as mulheres
cresceram 50% nos últimos 30 anos, sendo que atualmente mais da metade
(51,9%) das brasileiras entre 20-44 anos estão com IMC acima de 25.(3)
O diabetes gestacional (DG) é caracterizado por dificuldade em se manter
a tolerância glicídica normal diante do grande estresse metabólico desencadeado
pela gestação. O DG, doença conceituada como qualquer intolerância a
carboidratos com início ou detecção durante a gestação, acarreta riscos para a
mãe e para o concepto. (4) As mulheres com DG têm risco aumentado de
morbidade durante a gravidez e de desenvolverem intolerância à glicose e
diabetes mellitus (DM) tipo 2 nos anos subseqüentes à gestação. (5) Igualmente,
seus conceptos enfrentarão maiores riscos de morbidade perinatal, assim como
obesidade durante a infância, atraso no seu desenvolvimento psicomotor e
surgimento precoce de DM tipo 2. (6)
Estima-se que o DG acometa de 1% até 14% de todas as gestações (4;79), sendo que no Brasil a prevalência de DG seria de 7,2%, segundo estudo
realizado em cinco capitais. (10) Essa grande variação na prevalência do DG
pode ser devida à falta de padronização dos exames de rastreamento e dos
critérios diagnósticos para a doença, porém pode também refletir diferenças na
2
INTRODUÇÃO
distribuição de fatores de risco genéticos e ambientais. Apesar da predisposição
genética, da raça e da idade desempenharem um papel relevante no
desenvolvimento do DG, a obesidade materna é apontada por muitos como
importante fator de risco modificável para o surgimento do DG.(9;11-13)
Diversos estudos sugerem que mulheres com IMC elevado teriam maior
risco para DG do que aquelas com IMC normal. (11;12;14;15) Entretanto, o
aumento de risco varia consideravelmente nessas diversas publicações e o efeito
do baixo peso materno sobre o risco de DG é menos evidente. Até o momento,
ainda não foi publicada uma revisão sistemática da literatura visando quantificar o
impacto de todas as categorias de IMC pré-gestacional sobre o risco de
desenvolver DG. Esta informação poderia ser útil para o aconselhamento préconcepcional, para melhorar a predição do risco de uma mulher ter DG baseado
no seu IMC pré-gestacional específico e também poderia contribuir para o
desenvolvimento de estratégias mais efetivas de rastreamento.
3
2 OBJETIVOS
OBJETIVOS
Os objetivos desta revisão sistemática da literatura foram:
1) examinar a associação entre IMC materno pré-gestacional, ou no início da
gestação, e o risco de desenvolver DG e
2) quantificar a mudança de risco de desenvolver DG de acordo com o aumento
no IMC materno pré-gestacional, ou no início da gestação.
5
3 MÉTODOS
MÉTODOS
Esta revisão sistemática seguiu
a metodologia
Cochrane
e as
recomendações formuladas pelo grupo de estudos de meta-análise de estudos
observacionais (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology –
MOOSE– group).(16) O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo (Anexo 6).
3.1 Critérios de seleção para os estudos
3.1.1 Tipos de estudos
Foram considerados para inclusão todos os estudos observacionais
(coorte, caso-controle e transversal) que oferecessem as seguintes informações:
DG como um desfecho (para os coortes) ou como casos (para estudos casocontrole) e IMC pré-gestacional ou no início da gestação como variável de
exposição (para os coortes) ou como fator de risco (para estudos caso-controle).
3.1.2 Tipos de participantes
Foram considerados elegíveis para inclusão estudos com mulheres que
tinham o valor de IMC pré-gestacional ou na 1ª consulta de pré-natal, referido ou
medido, e que realizaram exames de investigação para DG durante sua gestação.
Foram incluídas mulheres de qualquer idade, paridade, nível educacional ou
sócio-econômico, raça ou etnia, que preenchessem os critérios anteriores.
Mulheres com diabetes mellitus pré-existente (tipo 1 ou 2) foram excluídas.
3.1.3 Tipos de exposição
Para reduzir a heterogeneidade, elegemos o IMC como única medida de
obesidade para se definir a exposição.
O IMC, também conhecido como índice de Quetelet, é calculado
dividindo-se o peso pela altura ao quadrado. Embora o IMC não meça
diretamente a proporção nem a distribuição de gordura no corpo, tem alta
correlação com a gordura corporal total e com o risco de co-morbidades e
mortalidade associadas à obesidade (17). Baseado nessa constatação, a
7
MÉTODOS
Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a obesidade em adultos da
seguinte forma (2):
Quadro 1. Classificação de IMC para adultos segundo OMS (2).
< 18,5:
baixo peso
18,5-24,9:
normal
25-29,9:
sobrepeso ou pré-obeso
30-34,9:
obesidade classe I
35-39,9:
obesidade classe II
> 40:
obesidade classe III
Por sua vez, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute Of
Medicine, IOM), propôs em 1990 uma classificação para ser usada no início da
gestação e que serviria para recomendações de ganho ponderal específico
durante a gestação. (18) Como pode ser visto no Quadro 2, os pontos de cortes
propostos nesta classificação diferem ligeiramente daqueles sugeridos pela OMS.
Quadro 2. Classificação de IMC para mulheres segundo IOM (18).
< 19,8:
baixo peso
19,8-26,0:
normal
26,1-29,0:
sobrepeso
29,1-33,0:
obesidade
>33,0:
obesidade mórbida
Finalmente, outra classificação de IMC também encontrada na literatura
médica é aquela proposta por Garrow (19), apresentada no Quadro 3. Esta
classificação é bastante semelhante à recomendada pela OMS, porém difere
8
MÉTODOS
quanto ao limite proposto para diagnóstico de “baixo peso” e usa apenas duas
classes para obesidade.
Quadro 3. Classificação de IMC para adultos segundo Garrow (19).
< 20
baixo peso
20-24,9:
normal
25-29,9:
sobrepeso
30-39,9:
obesidade
> 40:
obesidade mórbida
Foram considerados elegíveis apenas os estudos que relatassem que o
IMC havia sido obtido antes da gestação ou até a 1ª consulta pré-natal, antes da
ocorrência de um ganho ponderal significante. Utilizamos as categorias de IMC
apresentadas pelos autores dos estudos. Apesar de existirem algumas variações
quanto aos pontos de corte, a maioria definia baixo peso como IMC < 20, normal
como IMC 20-24,9, sobrepeso como 25-29,9 e obeso com IMC > 30 Kg/m2.
3.1.4 Tipos de desfechos
Foram incluídos nesta revisão sistemática todos os estudos que
apresentassem a ocorrência de DG como desfecho, independente dos critérios
diagnósticos utilizados. Assim sendo, foram incluídos tanto estudos que adotaram
a curva glicêmica de 75g, como aqueles que usaram a curva glicêmica de 100g,
baseado nos pontos de corte recomendados, na época da publicação dos
trabalhos, por órgãos representativos como a OMS e a Associação Americana de
Diabetes (ADA), entre outras.
Apesar de terem sido realizadas numerosas pesquisas nas últimas quatro
décadas, ainda persistem controvérsias quanto aos critérios diagnósticos para o
DG. Desde que foram propostos os primeiros valores (20), diversas modificações
9
MÉTODOS
têm sido sugeridas e até hoje não existe um consenso internacional quanto aos
parâmetros diagnósticos para o DG. Os protocolos recomendados divergem
quanto à carga de glicose a ser administrada (se 75 g ou 100g), ao número de
amostras de sangue a serem coletadas, aos valores exatos de glicemia a serem
utilizados como limites e quanto ao número mínimo de pontos alterados (se 1, 2
ou 3) para se fazer o diagnóstico.
Originalmente, o diagnostico de DG era estabelecido em gestantes que
apresentassem 2 ou mais resultados acima dos valores propostos por O´Sullivan
e Mahan após sobrecarga com 100 g de glicose. (20) Esses níveis eram
determinados em sangue venoso total e por método de laboratorial disponível na
época (Somogyi-Nelson). Posteriormente diversos investigadores e organizações
internacionais propuseram outros tipos de curvas, com pontos de corte diferentes,
aferidos em amostras de plasma venoso e com o uso de técnicas laboratoriais
mais precisas do que as originalmente utilizadas. (Quadro 4).
Quadro 4. Alguns Critérios Diagnósticos para DG.
Organização
Método
Amostra
Sobrecarga
laboratorial
(sangue
de glicose
venoso)
(g)
Pontos de corte
jejum
1h
2h
Número
3h
mínimo de
valores
alterados
para
diagnosticar
DG
O´Sullivan
1
Total
100
90
165
145
125
2
2
Plasma
100
95
180
155
140
2
ADA 75g (7)
2
Plasma
75
95
180
155
-
2
NDDG (21)
3
Plasma
100
105
190
165
145
2
OMS (22)
NI
Plasma
75
126
-
140
-
1
CDA (23)
NI
Plasma
75
95
190
160
-
2
(20)
ADA 100 g
(7)
1. Somogyi-Nelson; 2. Não especificado, apenas “O método laboratorial deve apresentar boa precisão e
controle de qualidade adequados.” 3. Qualquer dos seguintes: glicose-oxidase, hexoquinase, o-toluidina,
Somogyi-Nelson, ferricianeto auto-analyser e neocupreína auto-analyzer.
ADA: American Diabetes Association. CDA: Canadian Diabetes Association. NDDG: National Diabetes Data
Group. NI: Não informado.OMS: Organização Mundial da Saúde.
10
MÉTODOS
3.1.5 Critérios de exclusão
Excluímos estudos com as seguintes características: a) sem razão de
chances (Odds Ratio - OR) ou risco relativo (RR) ou dados insuficientes para seu
cálculo, b) que apresentavam outras medidas de obesidade que não o IMC
(apenas o peso materno absoluto, ou porcentagem de peso acima do ideal ou
outras medidas de adiposidade), c) com IMC obtido após haver ocorrido um
ganho ponderal gestacional significante (depois da 1ª consulta de pré-natal) ou d)
declaração explícita de que o rastreamento ou exame diagnóstico de DG havia
sido realizado de forma seletiva, apenas em mulheres de alto risco, isto é, apenas
naquelas com características pessoais específicas (como idade avançada,
multiparidade,
obesidade),
ou
antecedentes
familiares
de
diabetes
ou
antecedentes obstétricos de risco. Não excluímos os estudos que realizaram
rastreamento ou exames diagnósticos em todas as mulheres (universal).
Apenas os estudos que não ofereciam nenhum tipo de OR (bruto ou
ajustado) foram excluídos. Os estudos que não apresentavam dados para calcular
o OR bruto de acordo com categorias de IMC, mas que ofereciam OR ajustados
para essas categorias foram considerados elegíveis para inclusão.
Excluímos estudos que relataram que o IMC havia sido obtido
tardiamente durante a gestação para evitar o possível efeito do ganho ponderal
gestacional, já que nosso objetivo era avaliar o efeito do IMC pré-gestacional (e
não do ganho ponderal) como fator de risco pra DG.
Estudos com rastreamento seletivo
foram excluídos
para evitar
superestimar o efeito potencial do IMC sobre o risco de desenvolver DG, devido
ao uso de população pré-selecionada de alto risco.
11
MÉTODOS
3.2. Estratégia de Busca dos Estudos
A estratégia de busca foi desenvolvida com a ajuda de bibliotecários
experientes em revisões sistemáticas, baseados na OMS e no Centro Cochrane
do Brasil. A estratégia utilizou os termos do Quadro 5, adaptados para cada base
de dados.
Quadro 5 - Texto de Busca para IMC e DG.
“body mass index” or “Quetelet Index” or “BMI” or “body size” or
“body weight” or “body mass” or “body weight changes” or
“obesity” or “overweight” or “adiposity” or “overnutrition” or “morbid
obesity” and “gestational diabetes” or “gestational diabetes
mellitus” or “pregnancy induced diabetes” or diabetes mellitus
gravidarum” or “pregnancy diabetes mellitus”.
Quatro bases de dados eletrônicas foram pesquisadas (MEDLINE,
EMBASE, CINAHL e LILACS) para artigos publicados entre Janeiro de 1977 e
Março de 2007.
Para a base CINAHL foi usada a interface OVID (http://www.ovid.com).
Para as bases EMBASE e MEDLINE foi usada a interface EMBASE
(http://www.embase.com).
Essa interface EMBASE.COM combina as citações
tanto da EMBASE clássica como da Medline. Em ambas as buscas, os radicais
das raízes EMBASE e os descritores CINAHL foram utilizados assim como as
palavras de texto.
Os radicais EMBASE e os descritores CINAHL foram
truncados para ampliar a busca. Os quadros 6-8 apresentam os textos de busca
específicos utilizados em cada uma dessas bases de dados eletrônicas.
12
MÉTODOS
Quadro 6 - Texto de Busca para IMC e DG na Base de Dados CINHAL.
obese.mp. OR obesit$.mp. OR adiposit$.mp. OR Antiobesity Agents/
OR exp Body Mass Index/ OR exp Obesity/ OR overnutriti$.mp. OR
over-nutrit$.mp. OR “over nutriti$".mp OR bmi.mp. OR body mass.mp.
OR quetelet.mp. OR overweight.mp. OR exp Weight Gain/ AND exp
Diabetes Mellitus, Gestational/ OR (pregnan$ and diabet$).mp. OR
(gestation$ and diabet$).mp. OR (diabet$ and gravidarum).mp.
Quadro 7 - Texto de Busca para IMC e DG nas Bases de Dados
EMBASE e MEDLINE.
adiposit* OR overnutrit* OR (('body mass index'/exp OR 'body mass
index') OR ('body mass index'/exp OR 'body mass index')) OR bmi OR
quetelet OR obesit* OR obese OR ('body size'/exp OR 'body size') OR
(('overweight'/exp
OR
'overweight')
OR
('overweight'/exp
OR
'overweight')) OR 'over-weight' OR 'over-nutrition' OR ('weight gain'/exp
OR 'weight gain') OR ('body weight'/exp OR 'body weight') OR ('body
size'/exp OR 'body size') OR ('body mass'/exp OR 'body mass') OR
('overnutrition'/exp OR 'overnutrition') OR ('obesity'/exp OR 'obesity')
AND ('diabetes
mellitus
gravidarum'/exp OR
'diabetes
mellitus
gravidarum') OR ' diabetes adj4 gestation' OR 'diabetes adj4 pregnanc'
OR 'gestational diabet' OR ' gestational adj4 diabet'
Quadro 8 - Texto de Busca para IMC e DG na Base de Dados LILACS.
(obesidade) or (obesidade morbida) or (sobrepeso) or (indice massa
corporal) or (imc) or (quetelet) or (corpo adiposo) or (pesos medidas
corporais) or (alteracoes peso corporal) or (composicao corporal) or
(peso corporal) or (tamanho corporal) or (ganho peso) or (alteracoes
peso corporal) or (peso estatura) or (pesos medidas corporais) or
(nutricao)
or
(nutricao
materna)
[Palavras] and diabetes
[Palavras] and gesta$ [Palavras]
13
MÉTODOS
Não houve restrição quanto a idiomas ou país de publicação. Artigos de
revisão, cartas e livros foram também consultados em busca de estudos
potencialmente úteis. Revisamos as referências bibliográficas de todos os artigos
selecionados para leitura. Entramos em contato com especialistas da área e
enviamos mensagens eletrônicas para os autores dos estudos potencialmente
elegíveis buscando informações mais detalhadas das suas investigações, dados
eventualmente não publicados e indicações de outros estudos relevantes.
A busca por estudos não publicados incluiu também a revisão de anais e
atas de congressos internacionais de ginecologia e obstetrícia, endocrinologia e
obesidade realizados entre 1997 e 2007 (Anexo 1). Procuramos entrar em contato
com autores de resumos potencialmente relevantes para obter mais informações.
3.3. Seleção dos Estudos
Todas as citações identificadas através das bases eletrônicas foram
armazenadas no programa Reference Manager® software version 10. As
referências foram organizadas, as duplicidades foram eliminadas e cada citação
recebeu um número de identificação único. Inicialmente, dois investigadores
(MRT e APB) avaliaram independentemente o título e resumo de todas as
citações identificadas através da busca eletrônica, selecionando citações
potencialmente relevantes. Os artigos foram selecionados conforme os critérios
de exclusão pré-estabelecidos acima descritos. As discrepâncias foram resolvidas
através de consenso. Quando a citação era relevante ou quando o título / resumo
eram insuficientes para se tomar uma decisão, foram obtidos os artigos
completos, para leitura e avaliação.
3.4. Extração de Dados
Todos os artigos selecionados através do rastreamento primário foram
lidos e extraídos por duas revisoras (MRT e APB) usando um formulário de
extração de dados especificamente criado para esta revisão sistemática (Anexo
2), baseado no formulário da OMS desenvolvido para a revisão de morbidade e
mortalidade materna .(24) Eventuais diferenças entre as duas revisoras foram
solucionadas através de consenso. As informações extraídas de cada artigo
incluíram: (i) características gerais do estudo tais como desfecho, população,
14
MÉTODOS
local, e fonte dos dados, (ii) critérios de inclusão / exclusão das participantes,
método de recrutamento, número de participantes e perda de seguimento, (iii)
informações sobre a coleta do IMC (exposição) e sua categorização, (iv)
informação sobre o rastreamento e diagnóstico de DG (desfecho), (v) dados para
o cálculo do OR bruto e, se fornecido pelo autor, (vi) OR ajustado para possíveis
fatores de confusão e seu respectivo intervalo de confiança e (vii) as variáveis
incluídas na análise multivariada. Os autores foram contatados sempre que
necessário para obtenção de informações mais detalhadas ou dados adicionais
relativos ao artigo original.
3.5. Avaliação da Qualidade dos Estudos
Foi criado um formulário específico para avaliar a qualidade metodológica
dos estudos primários incluídos (Anexo 3), baseado nos critérios propostos pelo
STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)
e
nas
recomendações
de
Tooth
et
al
para
análise
de
estudos
observacionais.(25;26) Resumidamente, avaliamos a qualidade dos artigos
incluídos de acordo com os seguintes critérios: tipo de estudo, perda de
seguimento, tamanho amostral, seleção das participantes, comparabilidade dos
grupos, forma de obtenção e de categorização do IMC, diagnóstico do DG e fonte
dos dados. Os estudos receberam pontuação (de 0 a 18) e foram então
classificados como sendo de alta (>14), média (11-14) ou baixa (< 11) qualidade.
Ou seja, um estudo foi considerado de média ou de alta qualidade quando
obtivesse, respectivamente, 2/3 ou 3/4 da pontuação máxima.Todos os estudos
foram reavaliados quanto a sua qualidade após as eventuais respostas dos
autores. Assim, a análise de qualidade refletiu a qualidade do estudo e não
necessariamente a qualidade da publicação.
3.6. Análise estatística
Para cada estudo, calculamos o OR bruto para DG (e seu intervalo de
confiança de 95%), para cada categoria de IMC fornecida pelo autor (baixo peso
[IMC ~ <20], sobrepeso [~25-29.9], obesidade em geral [~>=30], obesidade classe
I [~30-34.9] e obesidade classe II e III [>=35]), comparado ao grupo com peso
normal (IMC~20-24.9). Os pontos de corte exatos variaram ligeiramente de
15
MÉTODOS
acordo com os critérios usados pelos diversos autores, uma vez que não existe
consenso a este respeito. Por exemplo, enquanto diversos estudos adotaram as
categorias de IMC propostas pelo IOM (18), outros usaram as categorias
propostas para a população adulta em geral (2). Comparamos também o OR para
DG em dois grandes grupos de IMC: mulheres com sobrepeso (IMC ~> 25)
versus aquelas sem sobrepeso em geral (IMC ~< 25) e mulheres obesas em geral
(IMC ~> 30) versus as não-obesas (IMC ~< 30). Analisamos separadamente os
estudos que apresentavam OR ajustados para possíveis variáveis de confusão,
assim como as co-variáveis e o método usado para análise multivariada.
O programa RevMan 4.2 software (Copenhagen: The Nordic Cochrane
Centre, The Cochrane Collaboration, 2003) foi utilizado para realizar as metaanálises combinando os OR dos diversos estudos. A heterogeneidade dos OR foi
avaliada graficamente através de forest plots e estatisticamente usando o teste Q
e o teste do I2. Se o teste Q (27) era significante, a variabilidade entre estudos
era maior do que o esperado pelo acaso e utilizou-se o modelo de efeito
randômico.(28) O teste do I2 avalia a proporção da variação total que é devida à
heterogeneidade. (29;30) Um valor de I2 maior que 50% foi considerado indicação
de heterogeneidade entre os estudos.
Uma meta-regressão de efeito randômico (31) foi aplicada para explorar a
contribuição de diversos co-variáveis para as variações entre OR individuais. Foi
realizada uma meta-regressão com teste de permutação (com 1000 simulações
Monte Carlo, StataCorp) para se calcular os valores de P e assim reduzir a
chance de achados falsamente positivos. As seguintes co-variáveis foram
definidas a priori (1) ano de publicação, (2) local do estudo (Estados Unidos e
Canadá, América Latina, Leste Europeu, Oeste Europeu, Ásia, Oriente Médio e
Oceania); (3) desenho do estudo (coorte prospectivo, coorte retrospectivo, casocontrole aninhado ou caso-controle retrospectivo); (4) critério diagnóstico para DG
(curva de 75g ou de 100g ou outro critério); (5) ajustes para possíveis fatores de
confusão (variáveis demográficas e comportamentais ou DG prévio ou nenhum
ajuste); (6) critérios adotados para definição do grupo de referência e do grupo
exposto; (7) fonte de informação do IMC; (8) tamanho amostral e (9) qualidade do
estudo (alta, média ou baixa). Todas as co-variáveis associadas com valor de p
≤0.20 (32) na análise univariada foram incluídas no modelo de meta-regressão
multivariado final.
16
MÉTODOS
Para avaliar quanto a mudança de uma unidade (kg/m2) de IMC
modificaria o risco médio de desenvolver DG, utilizamos uma regressão linear de
efeito misto.
A prevalência de DG em cada categoria de IMC informada para
cada estudo foi colocada em um único gráfico de dispersão. O eixo X representou
o ponto médio de cada categoria de IMC e o eixo Y a prevalência de DG. Usamos
um valor de IMC uma casa decimal abaixo ou acima do valor mencionado,
sempre que uma categoria de IMC era apresentada no artigo original como sendo
menor que ou maior que um determinado valor. Por exemplo, se o autor
informava que a prevalência de DG era de 5% para mulheres com IMC >30, o
ponto correspondente ao IMC foi colocado em 30,1 no eixo X do gráfico de
dispersão.
17
4 RESULTADOS
RESULTADOS
4.1 Resultados da estratégia de busca
Ao todo 1745 citações foram identificadas através da busca em bases de
dados eletrônicas (Figura 1). No rastreamento primário (título /resumo), foram
excluídas 1510 citações e 6 duplicadas, sendo que 229 foram selecionadas para
leitura do texto integral. Após a exclusão de 171 artigos por diversos motivos
(Anexo 4), sobraram 58 artigos incluídos através da busca eletrônica (11;13;3388). Outros 10 artigos provenientes das listas de referências de outras
publicações (89-98) e 2 estudos não publicados (99;100), enviados por autores
que contatamos, foram também incluídos na revisão sistemática.
Ao revisarmos os resumos de trabalhos apresentados em congressos,
não identificamos nenhum estudo adicional não publicado que preenchesse
nossos critérios de inclusão.
Um total de 70 estudos envolvendo 671.945 mulheres foram incluídos
nesta revisão sistemática. As principais características desses estudos são
apresentadas na Tabela 1.
19
RESULTADOS
Figura 1. Fluxograma da estratégia da revisão sistemática.
Citações identificadas
na MEDLINE
EMBASE, CINAHL
1698
Citações
identificadas
na LILACS
47
Total de
citações
identificadas
1745
Citações
duplicadas
6
Total de citações
únicas analisadas
1739
Excluídas
baseado no
título e resumo
1510
Selecionadas para
leitura do texto integral
229
Estudos
excluídos
171
Estudos selecionados a
partir de referências 2árias
10
Estudos não
publicados
2
Total de estudos
incluídos
70
20
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre IMC e DG.
Citação
Abenhaim 2007
Canadá(33)
Aberg 2001
Suécia(34)
AbuYaacob 2001
Quatar(35)
Baeten 2001
EUA(36)
Baliutaviciene
2002,
Lituânia(89)
Beischer 1996
Austrália(37)
Benchimol 2006
França(90)
Berkowitz 1992
EUA(38)
Bianco 1998
EUA(39)
Número
de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de
DG (%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
SI
18522
6,7
SI
CP,1995-1997
arios
4 hosp 3
gemelar
14078
1,0
CR,2001
1 hosp 3ario
gemelar
276
CR,1992-1996
Registros de
nascimentos de
1 estado
gemelar
para 1 ou +
CC,1995-1998
1 hosp 3ario
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
CR,1987-1997
ario
1 hosp 3
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
1
2
3
4
5
relatado
<20
20-24.9
25-29.9
3039.9
>=40
75g
outro
medido
<19.8
19.825.9
26-28.9
>=29
SI
SI
medido
2028
>=30
96801
2,1
SI
relatado
<20
20-24.9
SI
447
não
aplicável
75g
OMS
medido
<=25
>25
15
Alta
CR,1971-1990
ario
1 hosp 3
gemelar
9142
4,3
SI
medido
<30
>=30
9
Baixa
CP, 2002
ario
1 hosp 3
gemelar
1610
15,6
75g
OMS
relatado
<27
27-30
>30
11
Média
CR,1987-1989
ario
1 hosp 3
gemelar
10187
3,2
100g
NDDG
SI
<27.3
27.332.9
>32.9
11
Média
CR,1988-1995
ario
1 hosp 3
gemelar
11926
4,8
SI
relatado
1927
>35
11
Média
14
Média
8
Baixa
25-29.9
>=30
7
Baixa
14
Média
21
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Bowers 1999
EUA(40)
CR 1995-1996
1 hosp 3ario
Brennand 2005
Canadá(41)
Caliskan 2004
Turquia(42)
Corrado 1999
Itália(91)
Cyprik 2005
Polônia(43)
Davey 2001
Austrália(44)
Dempsey 2004
EUA(92)
di Cianni 2003
Itália(45)
Dokras 2006
EUA(46)
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
281
1,4
100g
NDDG
medido
<=26
26.1-29
>29
11
Média
603
18,6
75g
outro
medido
18.524.9
25-29.9
>30
13
Média
gemelar
425
3,3
100g
NDDG
SI
<25
>=25
14
Média
gemelar
1000
4,6
100g
ADA
SI
<27
>=27
12
Média
CR,SI período
ario
1 hosp 3
SI
1952
7,5
75g
outro
relatado
<25
>=25
10
Baixa
CC,1996-1998
1 hosp 3ario
SI
593
não aplicável
75g
outro
relatado
>=27
10
Baixa
CC,1998-2002
arios
2 hosp 3
SI
541
não aplicável
100g
NDDG
relatado
<20
20-24.9
25-29.9
CR,1995-2001
ario
1 hosp 3
SI
3806
8,7
100g
ADA
relatado
<25
25-29.9
>=30
CP1995-2005
1 hosp 3ario
>38 a
1293
1,9
SI
medido
<25
25-29.9
30-39.9
CR,1994-2000
1 hosp rural
CR ,2000
1 ambulatório
ario
de hosp 3
CP,1989-1995
1 hosp
universitário e 5
clinicas
Critérios de
exclusão
PT<36 sem
gemelar
HAC, HIV
gemelar
PT
não-Cree
Número de
mulheres
analisadas
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
<27
>=30
12
Média
12
Média
>=40
13
Média
22
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação
Citação
Ducarme 2007
França(47)
Dyck 2002
Canadá(48)
Dye 1997
EUA(49)
Edwards 1996
EUA(93)
Ehrenberg 2004
EUA(50)
Erem 2003
Turquia(51)
Etchegoyen
2001
Argentina(52)
Desenho/
período/
população
CR, 2002-2004
1 hosp 2ario
CP, 1998
ario
1 hosp 3
CR, 1995-1996
15 países
CR, 1977-1983
1 hosp 3ario
CR, 1997-2001
ario
1 hosp 3
CP, SI período
7 clinicas
CC, SI período
ario
1 hosp 3
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
13
Média
PT <22 sem
Morte fetal
5680
14,1
75g
OMS
relatado
<25
2529.9
>=30
PT <20 sem
1612
4,8
100g
NDDG
relatado
<20
2024.9
251
29.9
>=30
gemelar,
HAC, DC,
PT ou BP,
hemor, IIC
15538
2,9
SI
relatado
<19.8
19.826
26.129
29.133
gemelar
morte fetal
1343
10,2
SI
relatado
19.229
>29.0
gemelar
PT <37 sem
12950
8,8
SI
relatado
<19.9
19.925
25.130
SI
807
1,2
100g
NDDG
medido
<20
20-30
>30
SI
400
não aplicável
100g
O´Sullivan
SI
<=26
>26
13
Média
>33
12
Média
12
Média
>30
14
Média
13
Média
9
Baixa
23
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação
Citação
Galtier Dereure
1995
França(53)
Harris 1997
Canadá(54)
Harver 2003
EUA(55)
Hedderson 2007
(enviado pelo autor
antes da publicação)
EUA (99)
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
CR,1980-1993
ario
1 hosp 3
<18 a,
<1,45 m,
doença
hepática,
renal ou DC
CR, 1990-1993
28 comunidades
rurais Cree
gemelar
CC,1994-1999
SI sobre
população
>200 lbs
>34 a,
para >4,
o
parente 1
grau com
DM, RN ant
>4Kg ou
MF ou OF ,
DG ant
CC, 1996-1998
15 hosp + 23
clinicas
gemelar
morte fetal
DG ant
Número de
mulheres
analisadas
166
719
170
455
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
19,9
100g
O´Sullivan
SI
18-24.9
25-29.9
30-34.9
>=35
9
Baixa
9,4
100g
outro
relatado
<19.8
19.8-24.9
25-29.9
>=30
15
Alta
não aplicável
100g
NDDG
SI
<25
25-30
>30
não aplicável
100g
NDDG
relatado
<20
20-24.9
25-29.9
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
11
Média
>=30
11
Média
24
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Hod 1996
Israel (56)
Innes 2002
EUA (57)
Desenho/
período/
população
Critérios
de
exclusão
CC,1986-1990
ario
1 hosp 3
SI
CC,1994-1998
Registros de
nascimentos
estudais
Jang 1998
Coréia do Sul
(58)
CP,1991-1994
ario
1 hosp 3
JimenezMoleon 2002
Espanha (59)
CR, 1995
ario
1 hosp 3
Kabiru 2004
EUA (60)
Keshavarz 2005
Irã (61)
Kieffer 2001
EUA (62)
CP,1999-2002
1 hosp 3ario
CP, 1999
ario
1 hosp 3
CP,1996-1998
Sistema de
saúde
conveniado
para >1
gemelar
uso de
drogas
HAC,DC,
HG
Pacientes
de AR,
doenças
graves, DG
ant
gemelar
PT <28
sem
gemelar
gemelar
abortamento
gemelar
<4
consultas
prénatal
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
720
não aplicável
100g
NDDG
SI
<=27
>27
23395
não aplicável
100g
ADA
relatado
<20.55
20.552
26.66
8863
1,9
100g
NDDG
relatado
<27.3
>=27.3
2380
2,5
100g
NDDG
medido
<27
27-30
5131
1,8
SI
medido
2024.9
25-29.9
12
Média
1310
4,8
100g
ADA
SI
<30
>=30
14
Média
653 3
5,3
100g
NDDG
SI
<19.8
19.8-26
Número de
mulheres
analisadas
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
13
Média
>=26.
67
10
Baixa
15
Alta
12
Média
>=30
26.129
29.135
>35
15
Alta
25
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Kim 2005
EUA (63)
Kumari 2001
Emirados Árabes
Unidos (64)
Le Thai 1992
França (94)
Mammi 2000
Itália (65)
Mello 1997
Itália (66)
Michlin 2000
Israel (67)
Moses 1995
Austrália (68)
Murakami 2005
Japão (69)
Murakami 2007
(não publicado)
Japão (100)
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
CP,2001-2002
arios
6 hosp 3
gemelar
<18 a,
HG
1445
2,9
100g
ADA
relatado
<25
25-29.9
CR,1996-1998
1 hosp
gemelar,
HAC
459
9,8
SI
medido
22-28
>40
14
Média
CR,1988-1990
1 hosp
SI
140
2,8
SI
relatado
>30
12
Média
CC aninhado
1995-1999
1 hosp
SI
162
não aplicável
100g
ADA
medido
<27
>27
13
Média
CP,1989-1992
ario
1 hosp 3
SI
1883
11,7
100g
ADA
relatado
<=25
>25
15
Alta
CR,1995
1 hosp 3ario
SI
334
3,6
100g
NDDG
SI
19.8-26
>29
13
Média
CP,1993-1994
1 hosp
SI
1185
6,7
75g
outro
relatado
<30
>=30
15
Alta
CR,2001
1 hosp
gemelar
morte fetal
PT < 24 sem
633
1,9
75g
outro
relatado
<18.5
18.5-25
>25
14
Média
CR,2000-2002
1 hosp
gemelar
morte fetal
PT < 24 sem
3461
1,0
75g
OMS
medido
<18.5
18.5-25
>25
16
Alta
Número de
mulheres
analisadas
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
<=25
>=30
15
Alta
26
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Naylor 1997
Canadá (13)
Nucci 2001
Brasil (70)
Ogunyemi 1998
EUA (95)
Ostlund 2003
Suécia (96)
Ouyang 2003
China (71)
Pathi 2006
Reino Unido (97)
Piva 1997
Itália (72)
Ramos 2005
EUA (73)
Desenho/
período/
população
Critérios
de
exclusão
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
CP,1989-1992
3 hosp 3arios
gemelar
< 24 a
1560
9.9
100g
ADA
relatado
<22
22-25
>25
4791
7,5
75g
OMS
relatado
<18.5
18.524.9
2529.9
>=30
15
Alta
gemelar
< 37 sem
582
2,6
100g
SI
relatado
19.8-26
26.129
>29
13
Média
CP,1994-1996
Clínicas rurais
SI
3116
1,7
75g
OMS
SI
<25
25-29.9
>=30
CC,1999-2001
ario
1 hosp 3
SI
262
não aplicável
100g
NDDG
medido
< 25
>=25
11
Média
200
7,0
SI
medido
20-25
>=35
13
Média
13
Média
CP,1991-1995
Clinicas
públicas em 6
cidades
CP,1990-1995
Clinicas rurais
<20 a
Número de
mulheres
analisadas
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
<19.8
CR,2002-2003
1 hosp 3ario
gemelar
PT < 24
sem
CP,1991-1994
ario
1 hosp 3
PT <26
sem
1014
3,9
100g
ADA
SI
<=28.6
>28.6
CR,1981-2001
ario
1 hosp 3
gemelar
nãocefálico
MF
22658
3.4
100g
ADA
medido
<19.8
19.8-26
26.129
15
Alta
12
Média
>29
15
Alta
27
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Rode 2005
Dinamarca (74)
Rodrigues 1999
Canadá (75)
Desenho/
período/
população
Critérios
de
exclusão
CP,1998-2001
1 hosp 3ario
gemelar
HAC, PT
CR,1995-1996
ario
1 hosp 3 +
9 hosp
comunitários
Romero-Gutierrez
2006
México (98)
CR,SI período
ario
1 hosp 3
Roopnarinesingh
1999 Trinidad
eTobago (76)
CP, 1997
ario
1 hosp 3
Rudra 2007
EUA (77)
Salcedo 2003
Argentina (78)
Saldana 2006
EUA (79)
CP,1996-2002
ario
1 hosp 3 + 1
clínica
CP, 2001
ario
1 hosp 3
CP,1995-2000
ario
1 hosp 3
não-Cree,
PT,
uso de
corticóide,
pacientes
de AR
Doenças
crônicas
ou
neoplasicas
Ant
clínicos
significantes
<18ª,
HAC, OF
<28 sem
gemelar
PT<24
sem
gemelar, <
16 a,
outras
raças
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
8092
0,7
75g
outro
relatado
<25
25-29.9
6499
11,4
100g
NDDG
medido
<=29
>29
10
Baixa
684
2,0
SI
relatado
18.524.9
>30
6
Baixa
268
8,6
75g
outro
medido
20-28
>=30
11
Média
1644
4,1
100g
NDDG
relatado
<19.8
19.8-26
501
3,6
75g
outro
relatado
<27
>=27
952
10,0
100g
ADA
relatado
<26
26-29
Número de
mulheres
analisadas
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
15
Alta
>=30
26.129
>29
13
Média
15
Alta
>=30
13
Média
28
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Sebire 2001
Reino Unido (80)
Sebire 2001a*
Reino Unido (81)
Shi 2003
China (82)
Solomon 1997
EUA (11)
Steinfeld 2000
EUA (83)
Sukalich 2006
EUA (84)
Wagaarachchi
2001
Sri Lanka (85)
Critérios de
exclusão
Número
de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
gemelar
287213
1,2
SI
medido
2024.9
25-29.9
gemelar
215105
0,6
SI
medido
<20
20-24.9
13
Média
CR,1995-2001
ario
1 hosp 3
SI
8665
3,8
75g
outro
SI
<27.8
>=27.8
10
Baixa
CP,1992-1994
Questionários
para
enfermeiras, 14
estados
gemelar
<25 ou > 42 a
PT< 6 meses
14505
4,9
100g
NNNG
relatado
<20
20-24.9
CR,1994-1997
ario
1 hosp 3
gemelar
2424
4,1
100g
NNDG
SI
<29
>=29
>19 a
PT <23 sem
4822
0,9
SI
relatado
18.524.9
25-29.9
SI
1004
4,1
75g
OMS
SI
<30
>=30
Desenho/
período/
população
CR,1989-1997
Várias
maternidades
em 1 região
urbana
CR,1989-1997
Várias
maternidades
em 1 região
urbana
CR,1998-2003
Registros de
nascimentos, 16
hosp em 1
estado
CP, SI sobre
período,
Ambulatórios
de prénatal
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
3
13
Média
>=30
25-29.9
>=30
12
Média
13
Média
30-34.9
>=35
9
Baixa
12
Média
29
RESULTADOS
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Weiss 2004
EUA (86)
Wysocki 1997
Polônia (87)
Zargar 2004
Índia (88)
Desenho/
período/
população
CP, 1999-2002
15 centros,
mulheres fazendo
US para rastrear
Down
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
gemelar
<16 a
Anencefalia
16102
3,1
SI
relatado
<30
30-34.9
CC,1991-1996
ario
1 hosp 3
SI
412
não aplicável
75g
OMS
relatado
<=27
>27
8
Baixa
CP, 1999-2002
6 ambulatórios
de prénatal
DG ant
2000
3,8
SI
medido
<25
>=25
16
Alta
IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Categorias de IMC
>=35
11
Média
Legenda: A: anos (idade materna). Ant: anterior. AR: alto risco. BP: baixo peso. CC: caso-controle. CR: coorte retrospectivo. CP: coorte prospectivo. Hosp: hospital. DC:
doença cardíaca. DG: diabetes gestacional. DM: diabetes mellitus. HAC: hipertensão arterial crônica. Hemor: hemorragia. HG: hipertensão gestacional. HIV: vírus da
imunodeficiência humana. Hosp: hospital . IIC: incompetência istmo-cervical. Lbs: libras. m: Metro (altura materna). MF: malformação fetal. OF: Óbito fetal. Para: paridade.
PT: parto pré-termo. RN: recém-nascido. Sem: semanas. SI: sem informação. US: ultra-sonografia.
Critérios diagnósticos de DG: ADA: American Diabetes Association, NDDG: National Diabetes Data Group, OMS: Organização Mundial da Saúde.
SI: sem
informações detalhadas sobre o critério usado ou >1 critério foi usado, 75g outro: curva de 75g, critério diferente dos propostos pelo OMS ou NDDG, 100g outro: curva de
100g, critério diferente dos propostos pelo NDDG, O´Sullivan ou ADA.
1. Duas categorias de sobrepeso (25-26.9 e 27-29.9) foram combinadas.
2. Duas categorias normais (20.55-22.89 e 22.90-26.66) foram combinadas.
3. Duas categorias normais (20-21.9 e 22-24.9) foram combinadas.
30
RESULTADOS
A Tabela 2 apresenta algumas características adicionais dos 70 estudos.
Ao todo, 11 estudos eram do tipo caso-controle e 59 do tipo coorte.
Um total de 53 estudos era proveniente de países desenvolvidos e 17 de
países em desenvolvimento; 11 (15,7%) foram publicados em língua não inglesa
(3 em francês, 3 em espanhol, 2 em polonês, 2 em chinês e 1 em italiano).
Em 22 estudos o IMC havia sido medido durante a gestação, em 33
estudos esse dado era baseado em informações relatadas pelas pacientes e 15
estudos não forneciam detalhes sobre a forma de obtenção do IMC.
O diagnóstico de DG foi estabelecido por curva de 100 g em 47,1% dos
estudos, enquanto 25,7% utilizaram a curva de 75 g e 27,2% não informavam
claramente qual o critério diagnóstico utilizado ou relatavam que mais de um
método havia sido empregado.
31
RESULTADOS
Tabela 2: Características gerais dos estudos incluídos, conforme desenho do estudo.
Características
TOTAL
Caso/controle
11 (44;52;55-57;65;71;87;89;92;99)
Coortes
59 (11;13;33-43;45-51;53;54;58-64;66-70;72-86;88;90;91;93-
Todos
70
98;100)
País
Desenvolvido
Em desenvolvimento
Critério diagnótico DG
curva de 100 g
NDDG
ADA
O’Sullivan
sem detalhes
curva de 75 g
OMS
outro critério
>1 crit./ sem detalhes
(44;55;57;65;87;89;92;99)
8
3
(52;56;71)
8
(55;56;71;92;99)
5
(57;65)
2
(52)
1
0
3
(87;89)
2
1(44)
0
46
(11;13;33;34;36-41;43;45-50;53;54;59;60;62;63;66;68;69;72-
13
(35;42;51;58;61;64;67;70;78;82;85;88;98)
77;79-81;83;84;86;90;91;93-97;100)
25
(11;38;40;42;48;51;54;58;59;62;67;75;77;83)
14
(13;45;61;63;66;72;73;79;91)
9
(53)
1
(95)
1
15
(47;70;85;90;96)
5
10 (34;41;43;68;69;74;76;78;82;100)
19 (33;35-37;39;46;49;50;60;64;80;81;84;86;88;93;94;97;98)
IMC
(44;57;87;92;99)
29
5
Medido
3 (65;71;89)
Sem informação
3
12
11,2
12,6
Qualidade (nota média)
(44;52;57;87)
Baixa
4
Média
6(55;56;65;71;92;99)
Alta
1
(89)
16
33
19
11
2
1
18
7
11
19
(11;13;33;36;39;43;45;47-50;54;58;63;66;68-70;74;77-
Relatado
(52;55;56)
54
79;84;86;90;93-95;98)
18 (34;35;37;40;41;46;51;59;60;64;73;75;76;80;81;88;97;100)
(38;42;53;61;62;67;72;82;83;85;91;96)
(35-37;43;53;75;82;84;98)
34
21
15
12,3*
9
13
37(11;33;34;38-42;45-51;59-61;64;67;69;72;76;77;79-
43
81;83;85;86;90;91;93-97)
13
(13;54;58;62;63;66;68;70;73;74;78;88;100)
14
32
RESULTADOS
4.2. Estudos Excluídos
O principal motivo para exclusão dos estudos selecionados para leitura na
íntegra foi não estar diretamente relacionado com o assunto em questão (34,5%
dos excluídos). Trinta e um por cento dos artigos lidos na íntegra foram rejeitados
porque os autores não adotaram o IMC como medida de obesidade ou a medida
foi realizada após a 20ª semana de gestação, enquanto 15,2% foram rejeitados
por terem realizado rastreamento seletivo de DG em suas pacientes. O Anexo 4
apresenta a lista de todos os artigos lidos e excluídos e as respectivas razões
para sua exclusão.
4.3. Qualidade Metodológica dos estudos incluídos
Conforme apresentado na Tabela 2, a maioria dos estudos (81,4%) era de
média (43) ou alta (14) qualidade. O Anexo 5 lista a pontuação detalhada de cada
um dos 70 estudos incluídos.
4.4. Resultados da análise de dados
A Tabela 3 e os gráficos de meta-análise 1-5 apresentam a associação
(OR bruto e ajustado) entre o IMC materno e o risco de desenvolver DG.
Combinamos os resultados (OR) dos estudos individuais utilizando tanto o modelo
fixo como o randômico e observamos que as estimativas obtidas com o modelo
fixo eram maiores, na maioria dos casos. Portanto, optamos por analisar os
resultados obtidos através do modelo randômico, que oferecia uma interpretação
mais conservadora dos resultados.
33
RESULTADOS
Tabela 3. Razão de chances (OR)* combinada bruta e ajustada para a relação
entre IMC materno e DG.
OR não ajustado
Categorias de
IMC
Número
de estudos
Baixo peso vs
normal
 coortes
16 (11;13;33;36;48-
População
total
356.403
50;54;62;69;70;73;77;81;
OR ajustado
OR
combinado*
(IC 95%)
Número
de
estudos
0.75
(0.69-0.82)
4
População
total
230.502
(33;69;77;81)
0,67
(0,52-0,88)
95;100)
 casocontroles
Sobrepeso vs
normal
 coortes
3 (57;92;99)
17.608
0,65
(0,51-0,83)
1 (99)
17 (11;33;36;41;48-
395.338
1,97
(1,77-2,19)
4
50;53;54;60;62;70;73;77;
206
270.114
(33;34;77;80)
1,83
(1,58-2,12)
80;84;95)
 casocontroles
OR
combinado*
(IC 95% )
3(55;92;99)
788
2,69
(1,78-4,05)
1(99)
298
Obesidade
classe I vs
normal
 coortes
6(33;46;49;53;62;84)
23.988
3,01
(2,34-3,87)
1(33)
11.076
3,22
(2,68-3,87)
Obesidade
classe II e III
vs normal
 coortes
7 (33;46;49;53;62;84;97)
22.748
5.55
(4.27-7.21)
1(33)
10.045
4,71
(2,89-7,67)
Obesidade
geral vs normal
 coortes
31
364.668
3,76
(3,31-4,28
4
220.508
(11;33;36;38;40;41;45
50;53;54;59;62;63;67;70;
73;74;77;79;80;84;90;94-
 casocontroles
Sobrepeso
geral vs nãosobrepeso
 coortes
(33;34;77;80)
3,52
(3,24-3,84)
98)
3 (55;92;99)
739
4,48
(1,79-11,24)
1 (99)
283
34(11;13;33;36;38;40-
566.224
2,95
(2,68-3,24)
2(48;88)
3612
43;4550;53;54;59;62;63;66;69;
5,61
(2,35-3,44)
70;73;74;77;79;80;84;88;
90;95;96;100)
 casocontroles
10 (44;55-57;65;71;87;
25.781
3,79
(2,49-5,76)
2(52;71)
563.111
3,36
(3,01-3,74)
3 (37;75;86)
89;92;99)
Obesas em
geral vs nãoobesas
 coortes
40(11;33;3638;40;41;4551;53;54;58;59;61-
262
25.508
2,14
(1,32-3,45)
63;68;70;72-74;77-80;8286;90;91;93;95;96)
 casocontroles
3 (55;92;99)
1160
3,24
(1,28-8,19)
0
34
RESULTADOS
As mulheres com IMC baixo (< 20) apresentaram risco de desenvolver DG 25%
menor do que aquelas com IMC normal (OR=0,75, IC95%=0,69-0,82), baseado
em 16 coortes que incluíram ao todo 356.403 participantes (Gráfico 1).
Gráfico 1. Risco de DG em mulheres com IMC baixo comparadas a mulheres
com IMC normal.
Review:
Comparison:
Outcome:
Study
or sub-category
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
01 IMC Baixo versus Normal
01 DG (coortes e caso-controles)
IMC baixo
n/N
01 Só coortes
189/4301
Abenhaim 1 vs 2
231/18988
Baeten 1 vs 2
8/235
Dyck 1 vs 2
21/1759
Dye 1 vs 2
11/1640
Ehrenberg 1 vs 2
2/78
Harris 1 vs 2
1/54
Kieffer 1 vs 2
1/93
Murakami 1 vs 2
1/590
Murakami un 1 vs 2
61/824
Naylor 1 vs 2
7/277
Nucci 1 vs 2
0/78
Ogunyemi 1 vs 2
108/5420
Ramos 1 vs 2
4/296
Rudra 1 vs 2
229/38182
Sebire a 1 vs 2
106/2854
Solomon 1 vs 2,3
75669
Subtotal (95% CI)
Total events: 980 (IMC baixo), 3981 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 18.03, df = 15 (P = 0.26), I² = 16.8%
Test for overall effect: Z = 6.08 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
10/94
Dempsey 1 vs 2
18/40
Hedderson 1 vs 2
67/5823
Innes 1 vs 2,3
5957
Subtotal (95% CI)
Total events: 95 (IMC baixo), 325 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 1.99, df = 2 (P = 0.37), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 3.44 (P = 0.0006)
Normal
n/N
OR (random)
95% CI
OR (random)
95% CI
550/9945
777/50425
29/802
117/6615
97/5391
14/295
8/280
5/484
20/2604
41/415
197/3207
4/223
403/13427
41/1078
1327/176923
351/8620
280734
0.79
0.79
0.94
0.67
0.37
0.53
0.64
1.04
0.22
0.73
0.40
0.31
0.66
0.35
0.80
0.91
0.75
[0.66,
[0.68,
[0.42,
[0.42,
[0.20,
[0.12,
[0.08,
[0.12,
[0.03,
[0.48,
[0.18,
[0.02,
[0.53,
[0.12,
[0.69,
[0.73,
[0.69,
0.93]
0.91]
2.08]
1.07]
0.69]
2.37]
5.24]
9.02]
1.64]
1.10]
0.85]
5.84]
0.81]
0.98]
0.92]
1.13]
0.82]
43/260
73/166
209/11225
11651
0.60
1.04
0.61
0.65
[0.29,
[0.52,
[0.47,
[0.51,
1.25]
2.09]
0.81]
0.83]
0.001
0.01
0.1
IMC menor reduz DG
1
10
100
1000
IMC menor aumenta DG
35
RESULTADOS
Baseado em 17 coortes (N=395.338), mulheres com sobrepeso (IMC ~ 25-29),
apresentaram OR de DG de 1,97 (IC 95%=1,77-2,19), quando comparadas a
mulheres com IMC~ 20-24,9. (Gráfico 2).
Gráfico 2. Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres
com IMC normal.
Review:
Comparison:
Outcome:
Study
or sub-category
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
02 Sobrepeso versus Normal
01 DG (coortes e caso-controles)
Sobrepeso
n/N
Normal
n/N
OR (random)
95% CI
OR (random)
95% CI
01 Só coortes
303/3045
550/9945
Abenhaim 3 vs 2
464/17571
777/50425
Baeten 3 vs 2
25/168
6/139
Brennand 2 vs 1
10/330
29/802
Dyck 3,4 vs 2
67/1660
117/6615
Dye 3 vs 2
87/2991
97/5391
Ehrenberg 3 vs 2
6/48
1/54
Galtier 2 vs 1
28/210
14/295
Harris 3 vs 2
36/1713
24/1710
Kabiru 2 vs 1
8/92
8/280
Kieffer 3 vs 2
115/1001
197/3207
Nucci 3 vs 2
3/78
4/223
Ogunyemi 3 vs 2
102/1701
403/13427
Ramos 3 vs 2
3/109
41/1078
Rudra 3 vs 2
1343/79014
1327/176923
Sebire 2 vs 1
169/2168
351/8620
Solomon 4 vs 2,3
11/981
20/3324
Sukalich 2 vs 1
112880
282458
Subtotal (95% CI)
Total events: 2780 (Sobrepeso), 3966 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 36.05, df = 16 (P = 0.003), I² = 55.6%
Test for overall effect: Z = 12.35 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
42/97
Dempsey 3 vs 2
34/58
Harver 2 vs 1
81/132
Hedderson 3 vs 2
287
Subtotal (95% CI)
Total events: 157 (Sobrepeso), 143 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 3.32, df = 2 (P = 0.19), I² = 39.8%
Test for overall effect: Z = 4.72 (P < 0.00001)
43/260
27/75
73/166
501
0.1
0.2
0.5
IMC> reduz DG
1
2
5
1.89
1.73
3.88
0.83
2.34
1.64
7.57
3.09
1.51
3.24
1.98
2.19
2.06
0.72
2.29
1.99
1.87
1.97
[1.63,
[1.54,
[1.54,
[0.40,
[1.72,
[1.22,
[0.88,
[1.58,
[0.90,
[1.18,
[1.56,
[0.48,
[1.65,
[0.22,
[2.12,
[1.65,
[0.89,
[1.77,
2.19]
1.95]
9.74]
1.73]
3.17]
2.19]
65.35]
6.02]
2.54]
8.89]
2.53]
10.01]
2.58]
2.35]
2.47]
2.41]
3.92]
2.19]
3.85
2.52
2.02
2.69
[2.30,
[1.25,
[1.27,
[1.78,
6.47]
5.09]
3.22]
4.05]
10
IMC> aumenta DG
36
RESULTADOS
O OR para DG das obesas em geral (IMC >30) comparadas a mulheres eutróficas
(IMC~ 20-24,9) foi de 3,76 (IC 95% = 3,31-4,28), baseado em 31 coortes com
364.668 participantes. Para as obesas classe I (IMC ~ 30-35) e classe II e III
combinadas (IMC ~ >35), os ORs para DG foram 3,01 (IC 95%=2,34-3,87) e 5,55,
(IC 95%=4,27-7,21), respectivamente. Estes dois últimos ORs foram obtidos
através da combinação de 6 e 7 estudos coortes que envolveram um total de
23.988 e 22.742 participantes, respectivamente. (Gráfico 3).
37
RESULTADOS
Gráfico 3. Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres com IMC
normal.
38
RESULTADOS
As mulheres com sobrepeso em geral (IMC > 25) apresentaram OR para DG de
2,95 (IC 95% =2,68-3,24) quando comparadas a mulheres sem sobrepeso (IMC <
25), baseado na combinação dos resultados de 34 coortes totalizando 566.224
participantes. (Gráfico 4).
Gráfico 4. Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres
sem sobrepeso.
Review:
Comparison:
Outcome:
Study
or sub-category
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
04 Sobrepeso vs Não-sobrepeso
01 DG (coortes e caso-controles)
Sobrepeso
n/N
Não-sobrepeso
n/N
OR (random)
95% CI
OR (random)
95% CI
01 Só coortes
505/4276
739/14246
Abenhaim 3,4,5 vs1,2
1043/27388
1008/69413
Baeten3,4 vs1,2
73/261
179/1349
Benchimol 2,3 vs 1
94/1099
138/5028
Berkowitz 2,3 vs 1
3/146
1/135
Bowers 2,3 vs 1
106/464
6/139
Brennand 2,3 vs 1
11/133
3/289
Caliskan 2 vs 1
50/332
96/1620
Cyprik 2 vs 1
104/657
229/3149
di Cianni 2,3 vs 1
15/610
9/683
Dorkas 2,3,4 vs 1
373/1761
428/3925
Ducarme 2,3 vs1
40/575
37/1037
Dyck 3,4,5 vs 1,2
227/4164
138/8374
Dye 3,4,5 vs 1,2
280/5919
108/7031
Ehren 3,4 vs 1,2
32/112
1/54
Galtier 2,3,4 vs 1
52/346
16/373
Harris 3,4 vs 1,2
26/316
39/2258
Jimenez 2,3 vs 1
19/195
9/334
Kieffer 3,4,5 vs 1,2
42/592
22/853
Kim 2,3 vs 1
55/269
165/1614
Mello 2 vs 1
6/50
6/577
Murakami 3vs1,2
15/267
21/3194
Murakami un 3 vs 1,2
53/321
102/1239
Naylor 3 vs 2,1
156/1307
204/3484
Nucci 3,4 vs1,2
11/281
4/301
Ogunyemi 3,4 vs 1,2
27/1023
34/2593
Ostlund 2,3 vs 1
271/3811
511/18847
Ramos 3,4vs1,2
35/1742
20/6350
Rode 2,3 vs 1
22/270
45/1374
Rudra 3,4 vs1,2
60/367
35/585
Saldana 2,3 vs 1
2438/110290
1556/215105
Sebire 3,4 vs 1,2
260/3031
457/11474
Solomon 4,5 vs 1,2,3
25/1498
20/3324
Sukalich 2,3,4 vs 1
48/360
27/1640
Zargar 2 vs 1
174233
391991
Subtotal (95% CI)
Total events: 6577 (Sobrepeso), 6413 (Não-sobrepeso)
Test for heterogeneity: Chi² = 121.34, df = 33 (P < 0.00001), I² = 72.8%
Test for overall effect: Z = 22.37 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
50/108
97/339
Baliutaviciene 2vs1
105/165
185/428
Davey 2 vs 1
102/187
53/354
Dempsey 3,4 vs 1,2
54/89
27/75
Harver 2,3 vs 1
160/249
91/206
Hedderson 3,4 vs 1,2
154/221
316/499
Hod 2 vs 1
189/4977
217/17048
Innes 4 vs 1,2,3
37/45
17/117
Mami 2 vs 1
14/20
71/242
Ouyang 2 vs 1
127/153
85/259
Wysocki 2 vs 1
6214
19567
Subtotal (95% CI)
Total events: 992 (Sobrepeso), 1159 (Não-sobrepeso)
Test for heterogeneity: Chi² = 89.93, df = 9 (P < 0.00001), I² = 90.0%
Test for overall effect: Z = 6.22 (P < 0.00001)
0.01
0.1
IMC> reduz DG
1
10
2.45
2.69
2.54
3.31
2.81
6.56
8.60
2.81
2.40
1.89
2.20
2.02
3.44
3.18
21.20
3.95
5.10
3.90
2.88
2.26
12.98
8.99
2.20
2.18
3.03
2.04
2.75
6.49
2.62
3.07
3.10
2.26
2.80
9.19
2.95
[2.17,
[2.46,
[1.86,
[2.53,
[0.29,
[2.82,
[2.36,
[1.95,
[1.87,
[0.82,
[1.89,
[1.28,
[2.78,
[2.54,
[2.81,
[2.21,
[3.06,
[1.73,
[1.70,
[1.61,
[4.02,
[4.58,
[1.54,
[1.75,
[0.95,
[1.22,
[2.36,
[3.74,
[1.55,
[1.98,
[2.91,
[1.93,
[1.55,
[5.65,
[2.68,
2.76]
2.93]
3.47]
4.34]
27.36]
15.30]
31.35]
4.05]
3.08]
4.35]
2.56]
3.20]
4.27]
3.99]
159.88]
7.06]
8.50]
8.80]
4.89]
3.16]
41.91]
17.66]
3.15]
2.71]
9.61]
3.40]
3.20]
11.27]
4.44]
4.77]
3.31]
2.65]
5.06]
14.95]
3.24]
2.15
2.30
6.82
2.74
2.27
1.33
3.06
27.21
5.62
10.00
3.79
[1.38, 3.36]
[1.59, 3.33]
[4.52, 10.27]
[1.45, 5.18]
[1.56, 3.32]
[0.95, 1.87]
[2.51, 3.73]
[10.83, 68.34]
[2.08, 15.21]
[6.09, 16.41]
[2.49, 5.76]
100
IMC> aumenta DG
39
RESULTADOS
Baseado nos resultados de 40 coortes (N total=563.111), mulheres com IMC >30
apresentaram OR para DG de 3,36 (IC 95% =3,01-3,74) quando comparadas com
aquelas com IMC < 30. Os 3 estudos caso-controles resultaram em OR
semelhante ao OR combinado dos coortes. (Gráfico 5).
Gráfico 5. Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres sem
obesidade.
Review:
Comparison:
Outcome:
Study
or sub-category
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
05 Obesa vs Não-obesa
01 DG (coortes e caso-controles)
Obesa
n/N
Não-obesa
n/N
OR (random)
95% CI
OR (random)
95% CI
01 Só coortes
202/1231
1042/17291
Abenhaim 4,5 vs1,2,3
579/9817
1472/86984
Baeten 4 vs (1,2,3)
84/1407
312/7735
Beischer 2 vs 1
40/127
212/1483
Benchimol 3 vs 1,2
36/341
196/5786
Berkowitz 3 vs 1,2
1/84
3/197
Bowers 3 vs 1,2
81/296
31/307
Brennand 3 vs 1,2
17/140
29/860
Corrado 2 vs 1
38/179
295/3627
di Cianni 3 vs 1,2
10/315
14/978
Dokras 3,4 vs 1,2
94/425
707/4631
Ducarme 3 vs 1,2
30/245
47/1367
Dyck 5 vs 1,2,3,4
160/2504
205/10034
Dye 4,5 vs 1,2,3
118/683
19/660
Edwards 2 vs 1
193/2928
195/10022
Ehrenberg 4 vs 1,2,3
3/112
7/695
Erem 3 vs 1,2
26/64
7/102
Galtier 3,4 vs 1,2
24/136
44/583
Harris 4 vs 1,2,3
17/129
156/8734
Jang 2 vs 1
19/183
46/2391
Jimenez 3 vs 1,2
27/200
36/1110
Kesharvanz 2 vs 1
11/103
17/426
Kieffer 4,5 vs 1,2,3
29/260
35/1185
Kim 3 vs 1,2
22/179
57/1006
Moses 2 vs 1
41/306
319/4485
Nucci 4 vs1,2,3
8/203
7/379
Ogunyemi 4 vs 1,2,3
11/286
50/3330
Ostlund 3 vs 1,2
7/61
32/953
Piva 2 vs 1
169/2110
613/20548
Ramos 4vs1,2,3
21/444
34/7648
Rode 3 vs 1,2
19/161
48/1473
Rudra 4 vs 1,2,3
15/192
3/309
Salcedo 2 vs 1
46/250
49/702
Saldana 3 vs 1,2
1095/31276
2670/255937
Sebire 3 vs 1,2
46/413
64/2506
Shi 2 vs 1
91/863
626/13642
Solomon 5 vs 1,2,3,4
26/168
73/2256
Steinfeld 2 vs 1
14/517
31/4305
Sukalich 3,4 vs 1,2
9/111
32/893
Wagaarachi 2 vs 1
176/2350
316/13752
Weiss 2,3 vs 1
61799
501312
Subtotal (95% CI)
Total events: 3655 (Obesa), 10151 (Não-obesa)
Test for heterogeneity: Chi² = 167.47, df = 39 (P < 0.00001), I² = 76.7%
Test for overall effect: Z = 21.79 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
60/90
Dempsey 4 vs 1,2,3
20/31
Harver 3 vs 1,2
79/117
Hedderson 4 vs1,2,3
238
Subtotal (95% CI)
Total events: 159 (Obesa), 328 (Não-obesa)
Test for heterogeneity: Chi² = 16.61, df = 2 (P = 0.0002), I² = 88.0%
Test for overall effect: Z = 2.48 (P = 0.01)
95/451
61/133
172/338
922
0.01
0.1
IMC> reduz DG
1
10
3.06
3.64
1.51
2.76
3.37
0.78
3.35
3.96
3.04
2.26
1.58
3.92
3.27
7.05
3.56
2.71
9.29
2.63
8.35
5.91
4.66
2.88
4.12
2.33
2.02
2.18
2.62
3.73
2.83
11.12
3.97
8.64
3.01
3.44
4.78
2.45
5.48
3.84
2.37
3.44
3.36
[2.60,
[3.30,
[1.18,
[1.84,
[2.32,
[0.08,
[2.14,
[2.11,
[2.09,
[0.99,
[1.24,
[2.42,
[2.65,
[4.28,
[2.90,
[0.69,
[3.72,
[1.53,
[4.89,
[3.38,
[2.76,
[1.30,
[2.47,
[1.39,
[1.43,
[0.78,
[1.35,
[1.57,
[2.37,
[6.40,
[2.27,
[2.47,
[1.95,
[3.20,
[3.22,
[1.94,
[3.39,
[2.03,
[1.10,
[2.85,
[3.01,
3.60]
4.02]
1.94]
4.12]
4.89]
7.60]
5.26]
7.42]
4.44]
5.13]
2.01]
6.33]
4.04]
11.59]
4.36]
10.62]
23.19]
4.49]
14.24]
10.31]
7.86]
6.35]
6.88]
3.92]
2.86]
6.10]
5.10]
8.84]
3.38]
19.32]
6.94]
30.27]
4.63]
3.70]
7.10]
3.09]
8.84]
7.26]
5.11]
4.16]
3.74]
7.49
2.15
2.01
3.24
[4.58,
[0.95,
[1.29,
[1.28,
12.27]
4.83]
3.12]
8.19]
100
IMC> aumenta DG
40
RESULTADOS
Conforme apresentado na Tabela 3, dentre os 70 estudos incluídos nesta revisão
sistemática, apenas 21 ofereceram OR ajustados. A Tabela 4 apresenta detalhes
desses 21 estudos.
Mesmo após ajustar para possíveis fatores de confusão,
observamos um aumento consistente no risco de DG conforme o aumento de IMC
materno.
41
RESULTADOS
Tabela 4. Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG (N=21 estudos).
2
Estudo
Abenhaim 2007(24)
OR
IC 95%
Aberg 2001(25)
OR
IC 95%
Baeten 2001(27)
OR
IC 95%
Beischer 1996(28)
OR
IC 95%
Dyck 2002(39)
OR
IC 95%
Edwards 1996(84)
OR
IC 95%
Etchegoyen
2001(43)**
OR
IC 95%
Harris 1997(45)
OR
IC 95%
Referência*
20-24.9
1
19.8-25.9
1
<20
1
<30
1
<27
1
19.8-29
1
<=26
1
19.0
1
1
<20
0.82
0.69-0.97
26-28.9
2.39
1.39-4.10
20-24.9
1.3
1.1-1.5
>=30
1.51
1.16-1.96
>=27
2.30
1.35-3.93
> 29
6.8
4.1-11.4
>26
16.61
8.53-32.34
22.0
2.30
1.16-3.52
IMC (Kg/m )
2
3
25-29.9
30-39.9
1.89
3.22
1.63-2.19
2.68-3.87
>=29
3.88
2.37-6.36
25-29.9
>=30
2.4
5.2
2.0-2.9
4.3-6.2
Fatores ajustados na analise multivariada
4
>=40
4.71
2.89-7.67
5
Idade, fumo, paridade.
Idade, fumo, paridade, local do parto, pais de origem.
Idade, fumo, estado civil, educação, forma de
pagamento da assistênica pré-natal, trimestre de
inicio do pré-natal.
Idade, etnia.
Idade, etnia, antecedente de DG, história familiar de DG
e de DM.
Idade, paridade, pré-natal (inicio e numero de
consultas).
Idade, DG prévio, macrossomia, antecedente de óbito
fetal, hipertensão.
25.0
4.49
2.14-6.84
28.0
31.0
7.05
9.06
3.33-10.77 3.80-14.32
34.0
9.54
2.59-16.50
Idade, paridade, DG prévio, antecedente familiar de DG.
42
RESULTADOS
Tabela 4. Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG (continuação)
Hedderson
2007(90)**
OR
IC 95%
20-24.9
1
Innes 1997(48)**
OR
IC 95%
<20.55
1
Murakami 2005(60)
OR
IC 95%
Naylor 1997(11)
OR
IC 95%
Ouyang 2002(62)**
OR
IC 95%
Rodrigues 1999(66)
OR
18.5-25
1
IC 95%
Rudra 2007(68)
OR
IC 95%
<=22
1
<25
1
<=29
1
19.8-26
1
<20
0.75
0.38-1.48
25-29.9
2.44
1.53-3.89
20-55-22.89 22.90-26.66
0.88
1.35
0.61-1.27
0.97-1.88
<18.5
1.05
0.12-9.46
22.1-25
1.8
1.1-2.7
>= 25
5.62
1.92-17.16
>29
3.52
1.19-12.06
<19.8
0.34
0.12-0.95
>=30
3.89
2.35-6.43
>26.66
3.09
2.30-4.14
Idade, fumo, paridade, etnia, escolaridade materna,
antecedente familiar de DM, infertilidade, amenorréia,
ovários policísticos.
Idade, fumo, raça, altura, álcool, ganho de peso na
gestação, trabalho remunerado.
Idade, fumo, paridade, ganho de peso na gestação, IG no
parto.
>25
7.94
2.09-30.18
>=25.1
3.2
2.1-4.8
Idade, raça.
Idade, história familiar de DM, baixo peso materno.
Idade, fumo, paridade.
26.1-29
0.74
0.23-2.40
>29
3.25
1.85-5.71
Idade, escolaridade, raça, etnia.
43
RESULTADOS
Tabela 4. Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG (continuação)
Saldana 2006(70)
OR
IC 95%
Sebire 2001(71)
OR
IC 99%
Sebire 2001(72)
OR
IC 99%
<26
1
20-24.9
1
20-24.9
1
Solomon 1997(9)
OR
IC 95%
Weiss 2004(77)
OR
IC 95%
<20
1
Zargar 2004(79)
OR
IC 95%
<25
1
<30
1
26-29
2.2
1.1-4.3
25-30
1.68
1.53-1.84
<20
0.58
0.48-0.70
>=30
3.7
2.2-6.3
>30
3.60
3.25-3.98
20-21.9
0.93
0.73-1.20
30-34.9
2.6
2.1-3.4
22-24.9
1.25
0.95-1.55
>=35
4.0
3.1-5.2
Idade, fumo, paridade, raça, atividade física.
Idade, paridade, etnia, hipertensão .
Idade, paridade, etnia, hipertensão.
>=25
4.09
2.8-8.4
25-29.9
2.13
1.65-2.74
>=30
2.90
2.15-3.91
Idade, paridade, etnia, historia familiar de DM,
atividade física.
Idade, escolaridade, paridade, raça, estado civil,
IG no parto, peso ao nascer.
Idade, história familiar de DM, hipertensão,
altura, antecedente de aborto.
* Categoria usada como referência pelos autores do estudo.
** Estudo caso-controle
DG: diabetes gestacional, DM: diabetes mellitus, IC: intervalo de confiança, IG: idade gestacional, IMC índice de massa corporal.
44
RESULTADOS
A heterogeneidade foi alta (I2 >50%) para o OR combinado dos coortes que
compararam mulheres obesas (IMC >30) com mulheres de peso normal (Tabela
3). Foi realizada análise de sensibilidade (Tabela 5) para explorar possíveis
causas para esta heterogeneidade. Constatou-se que o tamanho amostral estava
diretamente associado ao efeito, sendo que estudos menores (<500 participantes)
demonstravam maior associação entre a exposição e o desfecho. Porém é
importante destacar que o OR incluindo apenas os estudos maiores (> 1000
participantes) também era estatisticamente significante.
DISCUSSÃO
Tabela 5. Análises de sensibilidade e de subgrupo da meta-análise da relação
entre IMC materno > 30 versus normal e o risco de DG (apenas estudos coorte,
N=31).
Subgrupos
Método estatístico
 modelo fixo
 modelo randômico
Desenho do estudo
 prospectivo
 retrospectivo
Número de estudos (referências)
Odds ratio
combinado
(IC 95%)
Valor de p
31
31
3.93 (3.74-4.12)
3.73 (3.29-4.24)
12 (11;46;48;62;63;70;74;77;79;90;95;96)
19(33;36;38;40;41;45;47;49;50;53;54;59;67;73;80;84;94;97;
3.58 (2.75-4.66)
3.82 (3.31-4.42)
Referência
0.53
5 (40;53;67;94;97)
6 (41;54;62;79;95;98)
20 (11;33;36;38;45-50;59;63;70;73;74;77;80;84;90;96)
7.40 (2.48-22.08)
4.16 (3.05-5.69)
3.62 (3.16-4.16)
0.37
0.20
Referência
6 (54;62;63;70;73;74)
21 (11;33;38;40;41;45-50;59;67;77;79;80;90;94-97)
4 (36;53;84;98)
4.35 (2.68-7.07)
3.60 (3.09-4.19)
4.10 (2.94-5.70)
Referência
0.51
0.87
14 (11;38;40;45;48;53;54;59;62;67;73;77;79;95)
6 (41;47;70;74;90;96)
11(33;36;46;49;50;63;80;84;94;97;98)
4.19 (3.46-5.08)
2.86 (2.25-3.62)
3.88 (3.28-4.60)
Referência
0.40
0.52
8 (40;41;46;59;73;80;95;97)
18 (11;33;36;45;47-50;54;63;70;74;77;79;84;90;94;98)
(38;53;62;70;96)
5
4.22 (2.95-6.05)
3.55 (3.09-4.08)
4.07 (2.69-6.17)
Referência
0.62
0.90
12 (33;41;45;47;50;53;54;62;70;79;90;97)
19 (11;36;38;40;46;48;49;59;63;67;73;74;77;80;84;94-96;98)
3.39 (2.81-4.09)
3.94 (3.37-4.62)
Referência
0.30
19 (11;33;36;38;40;41;46;48-50;54;62;63;73;77;79;
3.69 (3.30-4.21)
Referência
5.05 (3.10-8.24)
2.52 (1.80-3.54)
0.50
0.29
98)
Tamanho amostral
 <500
 500-1000
 >1000
Nota de qualidade do
estudo
 alta
 média
 baixa
Critério diagnostico de DG
 curva de 100 g
 curva de 75 g
 sem informação
IMC
 medido
 relatado
 sem informação
Prevalência de DG
 >=5%
 <5 %
Localização geográfica do
estudo
 América do Norte
80;84;95)


Europe Ocidental
América Latina ou
Oriente Médio
9
3
(45;47;53;59;74;90;94;96;97)
(67;70;98)
Na meta-regressão, o tamanho amostral explicou 12,5% da heterogeneidade
entre os estudos. Nenhuma das outras variáveis avaliadas revelou ser causa
significante de heterogeneidade.
A Figura 2 apresenta a estimativa do grau de mudança do risco de DG conforme
o aumento no IMC. Este gráfico foi construído a partir de 56 coortes (N= 631.763
mulheres) que ofereciam dados numéricos para o cálculo de OR bruto, totalizando
165 comparações entre diversas categorias de IMC. Para cada aumento de uma
unidade no IMC, o risco de DG aumentou 0,92 % (IC 95% 0,73 – 1,10). Isso
significa que para cada mudança de categoria de IMC (que corresponde a
46
DISCUSSÃO
aproximadamente cinco unidades de IMC), ocorre um aumento de 4.6% na
prevalência de DG.
(%)
Prevalência de DG
Figura 2. Prevalência de DG conforme IMC materno.
2
IMC (Kg/m )
47
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo indicam que existe associação direta e
positiva entre o IMC materno e o risco de DG. Comparadas às mulheres com IMC
normal, aquelas com IMC baixo tiveram um OR bruto para DG de 0,75 (IC 95%
0,69 a 0,82). Os OR para as mulheres com sobrepeso, obesidade classe I e
obesidade classe II a III foram de 1,97 (IC 95% 1,77 a 2,19), 3,01 (IC 95% 2,34 a
3,87) e 5,55 (IC 95% 4,27 a 7,21), respectivamente. Nossos cálculos indicam que
para cada aumento de 1 kg/m2 no IMC, a prevalência de DG aumentou 0,92% (IC
95% 0,73 a 1,10).
Uma recente meta-análise (101) que incluiu 20 estudos relatou que o OR
bruto para o surgimento de DG era de 2,14 (IC 95% =1,82-2,53), 3,56 (IC
95%=3,05-4,21) e 8,5 (IC 95% =5,07-16,04) para mulheres com sobrepeso,
obesidade em geral e obesidade classe II e III, quando comparadas a mulheres
de peso normal. Porém, os OR desta meta-análise podem ser imprecisos uma
vez que mais de um terço das participantes eram provenientes de estudos que
adotaram peso absoluto em vez do IMC, para se definir obesidade. A combinação
de diferentes medidas de obesidade em uma única estimativa combinada de OR,
como foi realizado naquele estudo, pode aumentar a heterogeneidade, portanto
afetar a interpretação dos resultados. Infelizmente os autores não apresentam
nenhuma informação a respeito de heterogeneidade em suas meta-análises.
Além disso, eles não excluíram estudos que usaram rastreamento seletivo para
DG, o que pode explicar porque os seus OR combinados foram consistentemente
maiores do que os nossos.
5.1. Pontos fortes da revisão sistemática
Desenvolvemos uma estratégia de busca robusta para esta revisão e
incluímos quatro bases de dados eletrônicas. Seguindo as recomendações
propostas pelo grupo MOOSE, procuramos obter informações de estudos nãopublicados, e assim conseguimos incluir dois estudos deste tipo.
Outro ponto forte desta revisão foi o uso de uma medida única para a
avaliação de obesidade (IMC). Apesar do IMC não ser um indicador perfeito da
composição corporal, ele parece ser um marcador melhor do que o peso materno
absoluto para se identificar o risco de desenvolver DG (12). Foram incluídos
49
DISCUSSÃO
estudos que utilizaram o peso pré-gravídico informado pelas próprias pacientes
por ser considerado confiável este método de determinação de IMC.(102)
Outro aspecto positivo desta revisão foi a exclusão dos estudos com
rastreamento seletivo para DG, para se evitar um viés de seleção. Esta decisão
teve por base o conceito que o rastreamento seletivo, apesar de justificável em
alguns locais por motivos econômicos ou organizacionais, é inadequado para o
objetivo desta revisão sistemática. Já foi demonstrado anteriormente que 23%
(89) até 72% (103) de todas as mulheres com DG não tem nenhum fator de risco.
Portanto o OR derivado de estudos que usaram rastreamento seletivo para o DG
pode ser incorreto.
Finalmente, esta foi a primeira meta-análise que avaliou o risco de DG de
mulheres com baixo peso em relação àquelas com peso normal, mostrando um
efeito protetor do IMC baixo em relação a este desfecho. Este possível efeito
protetor do baixo peso materno para DG deve ser ponderado contra os riscos
associados a este biotipo, tais como maior incidência de recém-nascidos de baixo
peso (81;104), prematuridade (81;105), restrição do crescimento (33;81) e anemia
materna (81).
5.2 Limitações da revisão sistemática
Todas as revisões sistemáticas e meta-análises estão sujeitas a
limitações, tais como o viés de seleção dos estudos, o viés de publicação, o uso
de métodos estatísticos diferentes e assumir que exista homogeneidade entre os
estudos. Em relação a este último ponto, uma limitação específica desta revisão
foi a dificuldade de se combinar estudos que usaram diferentes métodos para
avaliar e classificar a exposição (categorias de IMC) assim como o desfecho
(diagnóstico de DG) das mulheres incluídas nos diversos estudos. Isto decorre da
falta de um consenso quanto a categorização do IMC e quanto ao critério
diagnóstico para DG. Assim como para qualquer meta-análise, não existe
alternativa a não ser utilizar os dados da forma que foram definidos e
classificados pelos diversos autores de cada estudo. Para se avaliar o efeito de
diferentes critérios diagnósticos sobre o risco de desenvolver DG em mulheres
obesas, realizamos análises de subgrupos (Tabela 5). Comparadas as mulheres
eutróficas (IMC ~20-24.9), as obesas em geral (IMC > 30) tiveram um OR
50
DISCUSSÃO
combinado de 4,19 quando se adotou a curva glicêmica de 100g para o
diagnóstico de DG e de 2,86 quando se usou a curva de 75 g. Devido a essas
diferenças inerentes entre os estudos, decidimos criar um gráfico para analisar a
associação entre o aumento do IMC e o risco de desenvolver DG. Apesar deste
gráfico ser útil na prática clínica e como instrumento de pesquisa, seus resultados
devem ser interpretados com cautela. O uso de um valor médio para cada
categoria de IMC pode ter sido impreciso. Além disso, para as categorias
extremas (IMC mais baixo e mais alto), usamos valores mais próximos dos
respectivos pontos de corte e isso pode ter superestimado a verdadeira relação
entre IMC e DG.
Uma crítica freqüente aos estudos que avaliam obesidade na gestação é
o uso de informações relatadas pelas próprias mulheres a respeito de sua altura e
peso pré-gravídico. Apesar dessa informação ser considerada válida mesmo para
estudos epidemiológicos,(106) , é comum haver uma subestimativa do peso
especialmente pelas mulheres mais gordas . (107) Isto poderia ter resultado em
subestimativa dos ORs apresentados em nossa revisão.
O viés de publicação deve ser lembrado, uma vez que esta meta-análise
incluiu quase que exclusivamente estudos publicados. Apesar de nossos esforços
na busca por material não publicado, localizamos apenas 2 estudos que
preenchiam nossos critérios de inclusão. Embora pouco provável, a omissão de
estudos não publicados e que eventualmente apresentem resultados negativos
pode ter determinado uma super-estimativa da relação entre IMC e DG.
Finalmente, diversos outros fatores de risco podem ter contribuído para o
risco de desenvolver DG. A raça, a etnia, a paridade, o tabagismo, o ganho
ponderal gestacional e outras variáveis além do IMC pré-gestacional podem ter
contribuído para o aumento do risco de desenvolver DG. Porém, todos os 21
estudos que fizeram análises multivariadas ajustando para possíveis fatores de
confusão e modificadores de efeito apontaram aumento consistente no OR para
DG conforme o IMC materno aumentava.
51
DISCUSSÃO
5.3 Mecanismo da doença
A obesidade provoca grandes alterações no metabolismo intermediário e
a resistência à insulina parece desempenhar um papel central. A gestação pode
exacerbar os defeitos nos receptores de insulina existentes nas mulheres obesas.
(6) A inflamação é outra possível explicação para o elo entre obesidade e DG. Os
mecanismos fisiopatológicos envolvidos nesta interação ainda não estão
totalmente esclarecidos. Os adipócitos modulam as funções das células imunes e
mecanismos metabólicos sistêmicos, e sua abundância em gestantes obesas
poderia provocar aumento na produção de mediadores inflamatórios e
conseqüentemente, determinar o desenvolvimento do DG (108). A interleucinas
IL-6 e IL-10, o TNF-α e a adiponectina se destacam entre os mediadores desse
processo por que são fatores que podem interferir com a evolução da gestação, com
o mecanismo de resistência à insulina e ainda, com as conseqüências da obesidade
(108). Esta hipótese é comprovada pela observação de que em gestantes obesas
com DG habitualmente são detectadas alterações no perfil de citocinas, produção
exacerbada de fatores inflamatórios como proteína C reativa (109;110) e ferritina
(111) e, níveis reduzidos de proteínas anti-inflamatórias (112;113).
5.4 Implicações para a prática.
Os resultados desta revisão sistemática podem ser usados para predizer
os riscos específicos de uma mulher desenvolver DG de acordo com seu IMC prégravídico. Podem também contribuir para o aconselhamento de jovens obesas
que planejam engravidar no sentido de alertar quanto ao seu maior risco de
desenvolver DG, encorajando-as a reduzir seu peso antes da concepção.
Dentre os cinco fatores de risco clássicos para DG, antecedente familiar,
raça, paridade, idade materna e obesidade (9), apenas o último é passível de ser
modificado. Assim como tabagistas são orientadas a parar de fumar antes de
engravidar, as mulheres obesas deveriam ser informadas quanto ao seu maior
risco de ter DG e aconselhadas a emagrecer. Os resultados do presente estudo
sugerem que uma redução de 1 kg/m2 está associada a uma diminuição de quase
1% na prevalência de DG. Portanto, mesmo um decréscimo modesto no IMC
poderia, teoricamente, produzir uma redução significante na incidência de DG e
52
DISCUSSÃO
consequentemente nos desfechos maternos e perinatais adversos decorrentes
dessa doença. Essa intervenção poderia também produzir uma economia
substancial nos gastos dos sistemas de saúde nos setores públicos e privados.
5.5 Implicações para Pesquisa
São necessários mais estudos epidemiológicos sobre obesidade e DG
para analisar as interações entre IMC pré-gravídico e ganho ponderal gestacional
sobre o desenvolvimento do DG. Uma vez que o DG é uma doença multifatorial,
seria interessante esclarecer de que forma outros fatores de risco tais como
antecedente familiar, raça, paridade e idade interagem com a obesidade para
aumentar o risco de DG. Uma maior compreensão do perfil de risco para DG
permitirá oferecer uma assistência precoce e mais adequada para as mulheres de
alto risco para esta doença. Também seriam oportunos estudos para avaliação e
definição da melhor estratégia de rastreamento e diagnóstico de DG em mulheres
obesas ou com sobrepeso. Especificamente, seria interessante descobrir qual
estratégia seria mais efetiva, em termos de época (idade gestacional para o
exame), tipo de teste (rastreamento primeiro ou teste diagnóstico para todas) e o
número de testes (no 1º, 2º, e 3º trimestres) que ofereceriam a maior
sensibilidade e especificidade no diagnóstico de DG para essas mulheres de alto
risco.
Finalmente, uma vez que a obesidade é um fator de risco modificável
claramente associado ao DG, é necessário investigar a efetividade das diversas
intervenções existentes para redução de peso entre mulheres em idade
reprodutiva e seu impacto sobre as complicações da gestação. É importante
enfatizar que a fase pré-gestacional e a própria gestação são oportunidades
únicas para se iniciar programas de intervenção. Estudos sugerem que a
abordagem da obesidade na fase pré-concepcional pode ser especialmente
benéfica. (75) Alguns estudos relatam que a atividade física durante a gestação
pode reduzir o risco de desenvolver DG em mulheres de alto risco (48;49),
sugerindo mais uma área de interesse para futuras investigações.
53
6 CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
Os resultados desta revisão sistemática indicam uma clara associação
entre o IMC materno pré-gestacional ou no início da gestação e o risco de DG,
começando com as categorias mais baixas de peso.
O risco de desenvolver DG aumenta linearmente com o aumento do IMC.
Para cada aumento de uma unidade no IMC, o risco de DG aumenta 0,92%.
Esta informação pode ser útil para o aconselhamento de mulheres que
planejam engravidar e pode auxiliar no desenvolvimento de estratégias mais
efetivas de rastreamento do DG.
55
7 ANEXOS
ANEXOS
Anexo 1. Busca em anais de congressos internacionais 1997-2007.
Anais de Congressos Internacionais de Endocrinologia:
1. XII Congresso Internacional de Endocrinologia, 2004, Lisboa, Portugal.
2. XI Congresso Internacional de Endocrinologia, 2000, Sidney, Austrália.
Anais de Congressos Internacionais de Ginecologia e Obstetrícia:
1. XVIII Congresso Mundial da FIGO 2006, Kuala Lumpur, Malásia
2. XVII Congresso Mundial da FIGO 2003, Santiago, Chile
3. XVI Congresso Mundial da FIGO 2000, Washington, Estados Unidos
4. XV Congresso Mundial da FIGO 1997, Copenhagen, Dinamarca
Anais de Congressos Internacionais de Obesidade:
1. 10º Congresso Internacional de Obesidade 2006, Sidney, Austrália
2. 9º Congresso Internacional de Obesidade 2002, São Paulo, Brasil
3. 8º Congresso Internacional de Obesidade 1998, Paris, França
57
ANEXOS
Anexo 2. Formulário de Extração de Dados (traduzido)
1. Detalhes Administrativos
 Número de identificação:________, Ano do estudo:______
 País/ local do estudo:______________________________
2. Critérios de Exclusão:
Não relacionado ao assunto:
Não é original:
duplicado  / artigo de revisão:
Não apresenta categorias de IMC/usa outra def.obesidade
Rastreamento de DG baseado em fatores de risco
Menos de 100 participantes:
(N=____)
Sem OR /RR e dados insuficientes para cálculo:
Outros motivos (publicado < 1977, estudo animal, etc...)_____







2.1
2.2
2.3
2.4
2.7
2.8
2.9
3. Características do estudo:
3.1 LOCAL onde estudo foi conduzido:
 Urbano  / Rural  / Misto  / Não relatado 
 Populacional  / Hospital/ambulatório  (1ario _/ 2ario_/ 3ario_/NI__)
3.2 FONTE DOS DADOS:
a. diretamente de prontuários  / dados clínicos coletados para o estudo  /
dado de cert. nascimento  / dados do sistema de saúde 
b. banco de dados informatizado : municipal  / estadual  / regional  /
nacional 
outro, especificar_________________________________________
c. Informação quanto à fonte de dados não relatada 
3.3 DESENHO DO ESTUDO:
transversal  /
coorte /
caso-controle  / dúvida 
3.3.1 Coorte:/ Transversal:
Prospectivo  / Retrospectivo  / Não se aplica (transversal): 
 Crit.INCLUSÃO;_________________________________________
 Crit.EXCLUSÃO:________________________________________
Métodos de recrutamento:
 NI  / Todas mulheres elegíveis  / seleção aleatória 
 Mulheres selecionadas  especifique:___________________________
 No participantes elegíveis: ____________
 No incluídas no estudo: ____________
 No analisado:____________
 % de pactes que não terminaram a coorte _________________
 Pactes incluídas diferiam significantemente das analisadas:S / N / SI
3.3.2 Caso-controle: No de casos:_____, No de controles_________
 Crit. INCLUSÃO casos______________________________________
 Crit. EXCLUSÃO casos______________________________________
 Crit. INCLUSÃO controles_________________________________
 Crit. EXCLUSÃO controles________________________________
 Casos e controles selecionados da mesma população S / N / NI
58
ANEXOS
Método(s) de selecionar casos:
 NI  / Todas pac. elegíveis  / seleção aleatória 
 Pac. selecionadas
 especifique:_____________________________
Método(s) de selecionar controles:
 NI  / Todas pac. elegíveis  / seleção aleatória 
 Pac. selecionadas
 especifique:_____________________________
 % de casos incluídos na análise:___/ % ctrls incluídos na análise:__
Prevalência de DG na população geral:______/ NI 
Prevalência de DG na população selecionada para estudo:____________
4. Características das PARTICIPANTES:
Obesas/Diab. diferiam das Não-obesas/Não-diab.: SI/ N /S
Diferenças:
Relatada
Significante (p< 0.05)
 idade

 ________________________________
 raça

 ________________________________
 etnia

_________________________________
 paridade

_________________________________
 educação

_________________________________
 occupação:

_________________________________
 nível soc-econ 
_________________________________
 estado civil:

_________________________________
 outro:______________________________________________________
5. Detalhes da exposição (OBESIDADE):
5.1 Altura era: relatada / medida no pré-natal 
5.2 Peso pré-gestacional era: relatado  / medido no pré-natal
5.3 IG quando foi pesada 1a vez :____(sem /meses)/
NI
5.4 Sem informações sobre como IMC foi obtido 
6. Detalhes do desfecho (DG):
6.1 Todas pac fizeram teste diagn com___ sem,sem rastreamento prévio 
Pac fizeram teste diagn após rastreamento por teste sanguíneo
o rastreamento usado: GLT 50g  / cut-off :________mg/dL
o outro teste rastreamento(especifique):________/ cut-off :______
o IG em que rastreamento foi feito:__________sem
o Sem informação sobre rastreamento DG
6.2 Critério diagnostico para DG: referência citada  (ref # ___)
Critério:___________________________________cod.
Sem informação sobre como DG foi diagnosticado 
6.3 Informação sobre diagnóstico de DG veio de:
prontuário  / base de dados / relatado pela pac.  * :
(* por entrevista pessoal / entrevista telefônica  /questionário postal )
No de Identificação:________,
7. Análise
Obesa
Sim
Não
DG
Sim Não
A
B
C
D
Em cada casela
59
ANEXOS
Odds Ratio ou Risco Relativo BRUTO
IMC 1
IMC
2
IMC 3
IMC 4
IMC 5
IMC
6
Nome
limites:
IMC 1
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
IMC 2
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
IMC 3
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 4
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 5
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
IMC 6
XXXXX
XXXXX
XXXXX
7.1 Categoria de referência usada pelo autor: IMC________
7. Análise(cont’)
Obesa
Sim
Não
DG
Sim Não
A
B
C
D
Em cada casela
60
ANEXOS
Odds Ratio ou Risco Relativo AJUSTADO
IMC 1
IMC
2
IMC 3
IMC 4
IMC 5
IMC
6
Nome
limites:
IMC 1
IMC 2
IMC 3
IMC 4
IMC 5
IMC 6
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
Fatores de confusão:_______________________________________________
Método estatístico usado para ajuste::___________________________________
61
ANEXOS
Anexo 3. Formulário de avaliação da qualidade do estudo (traduzido)
1. DESENHO DO ESTUDO
Prospectivo
Retrospectivo
2. PERDA DE FOLLOW UP
<= 20%
>20% ou sem informação
3. TAMANHO AMOSTRAL
>=300
<300
4. SELEÇÃO DAS PARTICIPANTES
Estudos coorte:
A coorte é representativa da população geral de gestantes
A coorte representa um grupo selecionado ou a seleção da coorte não é descrita
Estudos tipo caso-controle:
Casos e controles são provenientes da mesma população
Casos e controles foram selecionados de fontes diferentes ou a seleção não é descrita
5. COMPARABILIDADA ENTRE OS GRUPOS
Características basais (possíveis fatores de confusão)
Estudos coorte:
Não foram relatadas diferenças entre os grupos (idade, paridade, tabagismo, etc)
Existiam diferenças entre os grupos porém foram ajustadas
Não há informação quanto a existência de diferenças entre os grupos
Existiam diferenças entre os grupos e não foram feitos ajustes
Estudos tipo caso-controle
Os controles foram selecionados da mesma população e independente da exposição
Método de seleção dos controles não é claro ou não é relatado
Controles foram selecionados de população distinta e/ou não-independente da exposição
6. EXPOSIÇÃO (IMC)
a. Categorização do IMC:
Foram usadas categorias padrão ou citada referência
As categorias foram criadas pelos autores
b. Fonte do IMC
Medido na 1a consulta de pré-natal
Relatado pela paciente
Sem informação quanto à fonte do IMC
7. DESFECHO (DG)
a. Diagnóstico de DG
Definição clara ou com referência
Sem informação ou definição confusa do critério diagnóstico para DG
b. Fonte do diagnostico de DG:
Coletada a partir dos prontuários ou colhida prospectivamente para o estudo
A partir de CID ou de banco de dados criado a partir dos prontuários
Relatado pela paciente (questionário)
Sem informação quanto à fonte do diagnostico
Nota
2
1
2
0
2
0
2
0
2
0
2
1
0
0
2
0
0
2
1
2
1
0
2
0
2
1
1
0
TOTAL
______________________________________________________________________________
IMC: Índice de Massa Corporal. DG: Diabetes Gestacional.
CID: Código Internacional de Doenças.
Nota de qualidade : Alta>14; Média= 11-14; Baixa <11 . (máximo= 18)
62
ANEXOS
Anexo 4. Razões para excluir 171 estudos selecionados para leitura.
MOTIVOS PARA EXCLUSÃO
CITAÇÃO
Alvarez 2005
Atalah 2004
Barau 2006
Begum 2002
Bell 1990
Bennett 1990
Berkowitz 1992
Berne 1985
Sem relação com
o assunto
Revisão,
carta
ou
editorial
Dados duplicados em
outro estudo
Uso de outras medidas
de obesidade (não IMC)
ou IMC obtido
tardiamente na
gestação
Uso
de rastreamento
seletivo para DG
Sem dados
para
cálculos
de OR
1
1
1
1
1
1
1
1
63
ANEXOS
Bo 2001
Bo 2003
Bo 2003a
Branchtein 2000
Buhling 1988
Callaway 2006
Carr 2006
Catalano 1993
Caughey 2006
Chan 2005
Chen 2006
Clark 1997
Clausen 2005
Clausen 2006
Cleary 2005
Comtois 1993
Cundy 1993
Cundy 2000
Cynober 2004
Cypryk 2002
D'Anna 2006
Davey 2003
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
64
ANEXOS
Deerochanawong
1996
Di Cianni 1996
Di Cianni 1997
Dietz 2005
Dixon 2005
Dobardzic 2000
Doherty2006
Dooley 1991
Dornhorst 1992
Dudhbhai 2006
Edwards 1978
Ehrenberg 2002
Ekoe 1996
Esparza 1989
Farhan 2006
Ferrara 2004
Festa 2001
Foster 1998
Fraser 2006
Fraser 2006a
Freinkel 1985
Giampietro 1997
Glazer 2004
Goldman 1991
Granat 1979
Greco 1994
Grossetti 2004
Gruendhammer 2003
Hadaegh 2005
Hadden 1971
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
65
ANEXOS
Hamon 2005
Hassan 2005
Hedderson 2003
Hirose 1997
Hogson 1986
Hohlweg 1975
Hollingsworth 1991
Homko 1995
Hughes 1997
Huidobro 2004
Hung 1993
Isaacs 1994
Jacobson 1989
Jang 1995
Jensen 2000
Jensen 2003
Jimenez-Moleon
2000
Jimenez-Moleon
2002
Jovanovic 2001
Kale 2004
Kale 2005
Kalits 1977
Kanagalingam 2005
Khine 1999
Kieffer 2006
Kieffer 2006a
Kirshon 1990
Ko 1999
Ko 2000
Kritz-1994
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
66
ANEXOS
Kvetny 1999
Langer 2005
Lao 2001
Lao 2001a
Lao 2001b
Lauenborg 2004
Leipold 2005
Leipold 2006
Leipold 2006a
Lonero 1997
Lopez-1997
Lu 2001
Lucas 1993
Maghbouli 2005
Major 1998
Maresh 1989
Martinez-Frias 2005
Mazze 1992
McCance 1994
Mella 1990
Moses 1998
Murgia 2006
Musaiger 1998
Nankervis 2006
Napoli 2003
Nohr 2006
Noussitou 2005
Olah 1996
Pallardo 1990
Passini 1999
Pennison 2001
Persson 1970
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
67
ANEXOS
Pimenta 1987
Prysak 1995
Raatikainen 2006
Ramsay 2004
Rao 2006
Rao 2006a
Ray 2001
Ray 1996
Retnakaran 2003
Retnakaran 2006
Ricart 1999
Ricart 2005
Ricart 2006
Robinson 2005
Roseman 1991
Rosenberg 2003
Rosenberg 2005
Rutten 2000
Sacks 1987
Savona 2000
Serirat 1992
Seshiah 2004
Setji 2005
Shaat 2004
Siribaddana 1998
Sokup 2005
Steinhart 1997
Suhonen 1993
Sunehag 1991
Sunsaneevithayakul
2003
Tamez 1993
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
68
ANEXOS
Tammaa 2001
Touzet 2002
Valat 1999
Valenti 2001
Villamor 2006
Volpe 1997
Wang 2000
Weijers 2002
Wen 2004
Wendland 2007
Wolfe 19991
Xiong 1001
Yang 2002
Yapa 2000
Yogev 2005
Yu 2006
Zhang 2006
Zhang 2006a
TOTAL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
59
13
5
53
26
15
69
ANEXOS
Anexo 5. Qualidade (nota) dos 70 estudos incluídos
1
Categoria
de qualidade
Nota
Desenho
2
3
Perda de Tamanho
amostral
seguimento
4
5
Seleção das
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
6a
6b
7a
Exposição (IMC)
Categorias
7b
Desfecho (DG)
Avaliação
Diagnóstico
Referência
Prospectivo
(2)
<11 baixa
11-14 média
Retrospectivo
(1)
>14 alta
Abenhaim 2007
Aberg 2001
Abu Yaacob 2001
Baeten 2001
Baliutavieciene 2002
Beischer 1996
Benchimol 2006
Berkowitz 1992
Bianco 1998
Bowers 1999
Brennand 2005
média
média
baixa
baixa
alta
baixa
média
média
média
média
média
11
14
8
7
15
9
11
11
14
11
13
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
<=20%
(2)
>20% (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Sem
dados (0)
0
0
0
0
2
2
0
0
2
0
0
2
2
0
2
2
2
2
2
2
0
2
Representativa
(2)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Grupo
selecionado (0) Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Sem dados (0)
2
2
2
0
2
2
2
2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Padrão (2)
Medido (2)
Criadas pelos
autores (1)
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
Cita referência ou
critério (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Confuso ou sem
dados (0)
1
2
2
1
2
0
0
0
1
2
2
0
2
0
0
2
0
2
2
2
2
2
Fonte
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
1
2
2
1
2
0
1
2
2
2
2
70
ANEXOS
Categoria
de
qualidade
Referência
Nota
Desenho
Prospectivo
(2)
<11 baixa
11-14
média
Retrospectivo
(1)
>14 alta
Perda de
seguimento
<=20%
(2)
>20% (0)
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Categorias
>=300 (2)
< 300 (0)
Sem
dados (0)
Representativa
(2)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Grupo
selecionado (0) Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Sem dados (0)
Desfecho (DG)
Avaliação
Padrão (2)
Medido (2)
Criadas pelos
autores (1)
Diagnóstico
Cita referência ou
critério (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Confuso ou sem
dados (0)
0
0
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
0
2
2
2
2
2
2
0
2
2
0
0
2
2
2
Fonte
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Caliskan 2004
Corrado 1999
Cyprik 2005
Davey 2001
Dempsey 2004
Di Cianni 2003
Dokras 2006
Ducarme 2007
Dyck 2002
Dye 1997
Edwards 1996
Ehrenberg 2004
Erem 2002
Etchegoyen 2001
média
média
baixa
baixa
média
média
média
média
média
média
média
média
média
baixa
14
12
10
10
12
12
13
13
13
12
12
14
13
9
2
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
2
0
0
0
0
2
2
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
0
2
2
0
2
2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
0
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
0
0
71
ANEXOS
Categoria
de
qualidade
Referência
Nota
Desenho
Prospectivo
(2)
<11 baixa
11-14
média
Retrospectivo
(1)
>14 alta
Perda de
seguimento
<=20%
(2)
>20% (0)
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Categorias
>=300 (2)
< 300 (0)
Sem
dados (0)
Representativa
(2)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Grupo
selecionado (0) Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Sem dados (0)
Desfecho (DG)
Avaliação
Padrão (2)
Medido (2)
Criadas pelos
autores (1)
Diagnóstico
Cita referência ou
critério (2)
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Fonte
Confuso ou sem
dados (0)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Galtier-Dereure 1995
Harris 1997
Harver 2003
Hedderson 2007
Hod 1996
Innes 2002
Jang 1998
Jimenez 2002
Kabiru 2004
Keshavarz 2005
Kieffer 2001
Kim 2005
baixa
alta
média
média
média
baixa
alta
média
média
média
alta
alta
9
15
11
11
13
10
15
12
12
14
15
15
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
0
2
2
2
2
0
2
2
2
0
2
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
2
2
2
2
2
2
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
0
2
0
1
0
1
1
0
2
0
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
0
2
2
2
0
2
0
1
2
1
2
1
0
2
2
2
72
ANEXOS
Categoria
de qualidade
Nota
Desenho
Perda de Tamanho
amostral
seguimento
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Categorias
Desfecho (DG)
Avaliação
Diagnóstico
Referência
Prospectivo
(2)
<11 baixa
11-14 média
Retrospectivo
(1)
>14 alta
Kumari 2001
Le Thai 1992
Mami 2000
Mello 1997
Michlin 2000
Moses1995
Murakami 2005
Murakami 2007 **
Naylor 1997
Nucci
Ogunyemi 1998
Ouyang 2003
Ostlund 2003
Pathi 2006
Piva 1997
Ramos 2005
Rode 2005
média
média
média
alta
média
alta
média
alta
alta
alta
média
média
média
média
média
alta
alta
14
12
13
15
13
15
14
16
15
15
13
11
12
13
13
15
15
1
1
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
1
2
1
2
<=20%
(2)
>20% (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Sem
dados (0)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
0
2
2
2
2
2
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
0
2
0
2
2
2
Representativa
(2)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Grupo
selecionado (0) Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Sem dados (0)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
Padrão (2)
Medido (2)
Criadas pelos
autores (1)
Relatado (1)
Sem dados (0)
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
Cita referência ou
critério (2)
2
1
2
1
0
1
1
2
1
1
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2
0
2
0
2
1
Confuso ou sem
dados (0)
2
2
2
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2
2
2
2
2
2
0
2
2
0
2
2
2
Fonte
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
0
2
2
2
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
73
ANEXOS
Categoria
de qualidade
Nota
Desenho
Perda de
seguimento
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Categorias
Desfecho (DG)
Avaliação
Diagnóstico
Referência
Prospectivo
(2)
<11 baixa
11-14 média
Retrospectivo
(1)
>14 alta
<=20%
(2)
>20% (0)
>=300 (2)
Representativa
(2)
Sem difças (2)
Padrão (2)
Medido (2)
Difças ajustadas (0)
< 300 (0)
Sem
dados (0)
Grupo
selecionado (0)
Difças não ajustadas
(0)
Criadas pelos
autores (1)
Sem dados (0)
Cita referência ou
critério (2)
Fonte
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivam ente
para o estudo (2)
CID ou banco de
dados (1)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Confuso ou sem
dados (0)
Sem dados (0)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Rodrigues 1999
baixa
10
1
0
0
2
0
2
2
2
Sem dados(0)
1
Romero-Gutierrez,2006
baixa
6
1
0
2
0
0
2
1
0
0
Roopnarinesingh 1999
média
11
2
2
0
2
2
1
2
0
0
Rudra 2007
média
13
2
0
2
2
0
2
1
2
2
Salcedo 2003
alta
15
2
2
2
2
0
2
1
2
2
Saldana 2006
média
13
2
0
2
2
0
2
1
2
2
Sebire 1383 2001
média
13
1
2
2
2
0
2
2
0
2
Sebire 1384 2001
média
13
1
2
2
2
0
2
2
0
2
Shi 2003
baixa
10
1
2
2
0
0
1
0
2
2
Solom on 1997
média
12
2
2
2
2
0
2
1
0
1
Steinfeld 2000
média
13
1
2
2
2
0
2
0
2
2
Sukalich 2006
baixa
9
1
2
2
0
0
2
1
0
1
Wagaarachchi 2001
média
12
2
2
2
2
0
2
0
2
0
Weiss 2004
média
11
2
2
2
2
0
2
1
0
0
Wysocki 1997
baixa
8
1
0
2
0
0
2
1
2
0
Zargar 2004
alta
16
2
2
2
2
0
2
2
2
2
DG: diabetes gestacional, Difças: diferenças, IMC: índice de massa corporal
74
ANEXOS
Anexo 6. Aprovação do Comitê de Ética
75
76
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ABSTRACT
Abstract
Objective: Assess and quantify the risk for gestational diabetes (GDM) according
to pre-pregnancy maternal body mass index (BMI). Design: Systematic review of
observational studies published in the last 30 years. Methods: Four electronic
databases were searched for publications (1977- 2007).BMI was elected as the
only measure of obesity and all diagnostic criteria for GDM were accepted. Studies
with selective screening for GDM were excluded. There were no language
restrictions. The methodological quality of primary studies was assessed. Results:
1745 citations were screened and 70 studies (2 unpublished) involving 671,945
women were included (59 cohorts and 11 case-controls). Most studies (81.4%)
were of medium or high quality. Compared to women with a normal BMI, the
unadjusted pooled OR of an underweight woman developing GDM was 0.75 (95%
CI 0.69 to 0.82). The OR for women with overweight, class I and class II to III
obesity were 1.97 (95% CI 1.77 to 2.19), 3.01 (95% CI 2.34 to 3.87) and 5.55
(95% CI 4.27 to 7.21), respectively. For every 1 kg/m2 increase in BMI, the
prevalence of GDM increased by 0.92% (95% CI 0.73 to 1.10). Conclusions: The
risk of GDM is directly associated with pre-pregnancy BMI. This information is
important when counseling women planning a pregnancy.
Key words: 1. Body mass index. 2. Gestational diabetes. 3. Systematic review. 4.
Metanalysis.
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