Enf ª ET Ednalda M. Franck
Coordenadora de Enfermagem
Núcleo de Cuidados Paliativos Hospital das Clínicas FMUSP
III Simpósio Sobre Feridas e Estomas em Pacientes Oncológicos
2013

Um painel formado por 18 especialistas, coordenados
pelo Dr. Gary Sibbald e a Enfª Diane L. Krasner para
discutir e elaborar um consenso sobre as Skin Changes
At Life´s End – SCALE (Modificações de pele no final da
vida).

Publicação do Consenso Final em Outubro de 2009.
 disponível no site www.epuap.org
 tradução no Brasil: Profª Drª Vera Lúcia Conceição de Gouveia
Santos, publicado na Revista Estima [2009;7(3):42-44]

Objetivo geral
• Iniciar discussões sobre as modificações da pele no final da vida.

Objetivos secundários
• Examinar os conceitos a respeito das úlceras por pressão inevitáveis
como resultado das modificações da pele no final da vida.
• Propor a necessidade de investigação científica rigorosa após a
elaboração do consenso.
• Apresentar e disseminar os posicionamentos do consenso para gerar
discussões e posterior desenvolvimento científico sobre o tema,
• Propor posicionamentos para auxiliar à assistência.
(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner
DL, Lutz JB et al, 2009)

A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, e
assim como nos demais órgãos, pode ocorrer disfunção
quando a pessoa está em fase final de vida devido a
doença crônica, avançada ou frente a agravos agudas
que não respondam ao tratamento proposto ou devido a
alteração sistêmica ocasionada pelo tratamento.
(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner
DL, Lutz JB et al, 2009)
continuação

Final de vida: é definida como a fase da vida em que a
pessoa vive com uma doença que tende a piorar e,
eventualmente, causará a morte. Não se limita ao curto
período de tempo em que a pessoa encontra-se
moribunda.
(FONTE: Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al, 2008)
continuação

O Consenso propõe que a disfunção pode ocorrer no
tecido, na célula ou em nível molecular, todos
relacionados com a diminuição da perfusão cutânea,
levando a um estado de hipóxia localizada.
 O resultado final é a redução da capacidade para utilizar os nutrientes
vitais e outros fatores necessários para manter a função normal da
SCALE é um grupo de fenômenos
pele.
clínicos
e não uma ferramenta
de
 Quando essa disfunção ocorre
as manifestações
são denominadas
Skin Changes At Life´s End (SCALE).avaliação de riscos.
(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner
DL, Lutz JB et al, 2009)
continuação

A disfunção da pele no final da vida não é um assunto
novo na literatura:
 1877: Dr. Jean-Martin Charcot descreveu uma úlcera em forma de borboleta
em região sacral que ocorria pouco tempo antes da morte (“Decubitus
Ominosus”).
 1989: Enfª Karen Lou Kennedy descreveu úlceras que ocorriam entre duas a
seis semanas anteriores à morte do paciente. (“Úlcera Terminal de Kennedy” UTK).
 1989 a 2000 (apud Langemo & Brown, 2006):
Goode e Allman (1989), La Puma (1991), Witkowski e Parish (1993) e Hobbs
(2000): descreveram sobre a possível ocorrência da disfunção cutânea no
final de vida (“skin failure”).
• 2011: Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM et al. Consenso NPUAP sobre
UP evitávies ou inevitáveis. Estabelece que UP é diferente de SCALE.
• 2012: White-Chu FE, Langemo D. Explicam que UP é diferente de SCALE.
04 h após desenvolvimento

08 h após desenvolvimento
Características:
 Local: sacro ou cóccix.
 Formato: de pera, borboleta ou ferradura.
 Coloração: vermelho, amarelo, preto ou púrpura.
 Margens: irregulares.
 Início: súbito, normalmente como uma abrasão, bolha ou área escurecida e
ocorre piora drástica em 48h.
 Expectativa de vida após o surgimento: 06 semanas de vida.
(FONTE: www.kennedyterminal.ulcer.com/photos.aspx)
continuação
(FONTE: http://www.o-wm.com/content/kennedy-terminal-ulcer%E2%80%9Cah-ha%E2%80%9D-moment-anddiagnosis?page=0,2)
continuação
(FONTE:
http://musite.s3.amazonaws.com/Main/PDFs/Courses/When%20Healing%20Is%20Not%20the%20Goal%20Course%20
Transcript.pdf)
Modificações de pele no final da vida
(FONTE:
http://musite.s3.amazonaws.com/Main/PDFs/Courses/When%2
0Healing%20Is%20Not%20the%20Goal%20Course%20Transc
ript.pdf)

Posicionamento 1

As mudanças fisiológicas que acontecem durante o
processo de morte podem afetar a pele e os tecidos
moles, manifestando-se como :
• modificações observáveis (objetivas) na cor, turgor ou integridade da
pele;
• ou como sintomas subjetivos, como a dor localizada.
Essas alterações podem não ser evitáveis, ocorrendo
mesmo após aplicação de intervenções adequadas ou
excedentes de padrões de cuidado.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
continuação

Posicionamento 2

O plano de cuidados e as respectivas respostas do
paciente
devem
ser
claras
e
integralmente
documentados no prontuário do paciente.

Posicionamento 3

Demandas centradas no paciente devem ser avaliadas,
incluindo dor e atividades de vida diária.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
continuação


Posicionamento 4
Modificações da pele no final da vida refletem o
comprometimento da pele (redução de perfusão de tecidos moles;
diminuição de tolerância a estímulos externos e deficiência na remoção de
catabólitos).


Posicionamento 5
Expectativas quanto aos objetivos e preocupações
acerca do final de vida do paciente devem ser
comunicadas aos membros da equipe profissional e à
família do paciente. A discussão deve incluir o risco para o
desenvolvimento do SCALE, além de outras modificações da pele, perda de
integridade e úlceras por pressão.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
continuação


Posicionamento 6
Os sinais e sintomas de risco associados ao SCALE podem
incluir:
• Fraqueza e limitação progressiva da mobilidade.
• Nutrição deficiente (perda de apetite, perda de peso, caquexia, e
debilidade, baixo nível sérico de albumina, baixo nível de hemoglobina
e desidratação).
• Redução de perfusão tissular, deficiência de oxigenação da pele,
redução de temperatura local da pele, descoramento e necrose da
pele.
• Perda de integridade da pele devida a inúmeros fatores (como
equipamentos ou dispositivos, incontinência, irritantes químicos,,
lesões por fricção, pressão, cisalhamento, atrito e infecções) .
• Função imunológica deficiente.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
continuação


Posicionamento 7
Avaliação completa da pele deve ser realizada regularmente,
documentando-se todas as áreas de risco, de acordo com o
desejo e condições do paciente. É importante focalizar as áreas de
proeminências ósseas e sob cartilagens, como sacro, cóccix, tuberosidades
ísqueas, trocanteres, escápulas, região occipital, calcâneos, dedos, nariz e
orelhas. Devem-se descrever as condições da pele e lesões como
observadas.


Posicionamento 8
Recomenda-se consulta com profissional de saúde
especialista em presença de qualquer modificação da pele
associada a aumento de dor, sinais de infecção, perda da
integridade (quando o objetivo é a cicatrização) e sempre que os
cuidadores/responsáveis
pelo
paciente
manifestarem
qualquer preocupação.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
continuação


Posicionamento 9
Devem-se definir a(s) causa(s) provável(is) das
modificações da pele e o plano de cuidados. Para
estabelecer as estratégias adequadas de intervenção,
considerar os 5 “P”:
Prevenção
Prescrição
adequado)
(a
cicatrização
pode
ocorrer
mediante
tratamento
Preservação (manutenção sem deterioração)
Paliação (prover conforto e cuidado)
Preferência (de acordo com os desejos do paciente).
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
continuação


Posicionamento 10
Pacientes, familiares e a(s) equipe(s) devem ser
educados quanto ao SCALE e plano de cuidados.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner
DL, Lutz JB et al, 2009)
Manejo
das
Feridas em
CP
Posicionamento 9:
Plano de Cuidados
Prevenção (limpeza,
hidratação, posicionamento)
Prescrição (a cicatrização pode
ocorrer mediante
adequado)
tratamento
Preservação (manutenção sem
deterioração)
Paliação (prover conforto e
cuidado)
Preferência (de acordo com os
desejos do paciente).
(FONTE: Woo KY, Sibbladi RG, 2010)
(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald
RG, Krasner DL, Lutz JB et al, 2009)

SCALE é um grupo de fenômenos clínicos que ocorrem
com pessoas no final da vida e podem ser inevitáveis,
mesmo com cuidados de prevenção adequados. São
caracterizadas por alterações subjetivas (cor, turgor ou
integridade da pele) e objetivas (por exemplo dor, edema local);

Nem toda SCALE é uma UP;

SCALE é diferente de UP;

COMUNICAÇÃO: a informação deve ser realística
(avaliação, conduta, tratamento e evolução). Informada
de forma progressiva e suportável, conforme demanda,
ao paciente/família e registrada adequadamente no
prontuário.

Oferecer tratamento adequado a fase de evolução de
doença de base do paciente e considerar suas
preferências (e da família também).
[email protected]

Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM, Langemo D, Goldberg M, McNichol L,
Cuddigan J, the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers: avoidable
or unavoidable? Results of the national pressure ulcer advisory panel consensus
conference.Ostomy Wound Management 2011;57(2):24–37.

Langemo DK, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-stage skin failure. ADV
SKIN WOUND CARE 2006;19:206 – 11.

Langemo DK, Black J. Pressure ulcers in individuals receiving palliative care: a
national pressure ulcer advisory panel white paper. Advances in skin & wound care
2010; 23(2): 59-72.

Kehoe K. When healing is not the goal – palliative wound care and SCALE. [Course
Transcript.
Disponível
em
http://musite.s3.amazonaws.com/Main/PDFs/Courses/When%20Healing%20Is%20No
t%20the%20Goal%20Course%20Transcript.pdf. Acesso em agosto de 2013].

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the
palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice
guideline from the American College of Physicians. Ann Inter Med 2008;148(2):141-6.

Santos VLCG. SCALE – Modificações da Pele no Final da Vida [Tradução: The
SCALE Expert Panel: Skin Changes at Life´s End. Final Consensus Document]. Rev
Estima - vol 7 (3) 2009 p. 42 – 44.

Sibbald RG, Krasner DL, Lutz JB, et al. The SCALE Expert Panel: Skin Changes At
Life’s End. Final Consensus Document. October 1, 2009.

White-Chu FE, Langemo D. Skin failure: identifying and managing an
underrecognized condition.Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging.
2012;20(7):28-32.

Woo KY, Sibbladi RG. Local wound care for malignant and palliative wounds. Adv Skin
Wound Care 2010;23:417-28; quis 429-30.