UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
MARIA APARECIDA DE SOUSA
MODELAGEM MATEMÁTICA DA EVOLUÇÃO CICATRICIAL EM ÚLCERAS
DOS MEMBROS INFERIORES: FATORES DE RISCO E INTERVENÇÃO
COM BRASSICA oleracea.
São José dos Campos, SP.
2010
MARIA APARECIDA DE SOUSA
MODELAGEM MATEMÁTICA DA EVOLUÇÃO CICATRICIAL DE ÚLCERAS
VENOSAS EM MEMBROS INFERIORES: FATORES DE RISCO E INTERVENÇÃO
COM BRASSICA oleracea.
Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de
Pós-graduação em Bioengenharia como complementação dos créditos necessários para obtenção
do Título de Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientadora: Prof. Dra. Maria Belén Salazar Posso
São José dos Campos, SP.
2010
5697m
Sousa,MariaAparecida
ModelagemMatemáticada evoluçãocicatricialde úlcerasvenosasem
com BrassícaoleraceaI
fatoresde riscoe intervenção
membrosinferiores:
Prof.Dra.MariaBelénSalazarPosso.
IvlariaAparecidaSouza;Orientadora:
65 i, 1 discolaser:color
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduaçãoem
da Universidade
do Institutode Pesquisae Desenvolvimento
Bioengenharia
2010.
do Valedo Paraíba.
matemática
3. Brassìcaoleracea
1. Cicatrização
de feridas2. Modelagem
4. ÊnfermagemL Posso,MariaBelénSalazar,orient.ll. Título.
CDU:616-003.9
parafinsacadêmicos
e científìcos,a reproduçãototal
Autorizoêxclusivamente
fotocopiadoresou transmissão
ou parcial desta dissertâção,por processos
eletrônica,desdêque citadaa fonte.
Assinaturado aluno.
Data:2610812010.
MARIA APAR.ECIDADE SOUSA
ííMoDELAGEM MÀTEMÁTICA DA EvoLUçÁo cIcÀTRTcIAL DE Ú'LcERAs PoR
FATOR.ES
DE RISCOE INTERVENçÃOCOM
DOSMEMBROSINFERIORNSI
PRESSÃO
BRASSICAOLERACEAE,'
Dissertaçãoaprovada como requisito parcial à obtençãodo grau de Mestre em Engenharia
Biomédica, do Programa de Pós-Graduaçãoem Bioengeúaria, do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimentoda Universidadedo Vale do Paraiba,SãoJosédos Campos,SP,pela seguinte
bancaeraminadora:
Prof. Dra.EMÍLIA ANGELA LOSCHIAVO ARISAWA (T'NIVAP)
Prof. Dra.MARIA BELEN SALAZAR POSSO(UNIVAP)
Prof, Dra.REGIMAR CARLA MACHADO RÂNZANI (UNIFESP)
da Costa
Prof. Dra. SandraMariaFonseca
Diretordo IP&D UniVap
SãoJosédosCampos,26 de agostode2010.
Dedicatória
Aos meus maravilhosos pais Doriza e José, pelo amor, dedicação e sacrifico
dedicada à minha realização profissional.
Aos meus queridos irmãos, irmãs, sobrinhos e sobrinhas pelo amor e estímulo nessa fase e por serem essas pessoas maravilhosas.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por seu amor incondicional.
Ao Prof. Dr. Baptista Gargione Filho, Magnífico Reitor da Universidade do Vale do
Paraíba – Univap, pelo empenho e simpatia com que estimula a pesquisa;
À Profa. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa Diretora do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da UniVap, pelo compromisso de continuar elevando a qualidade
do IP&D;
Ao Prof. Dr. Paulo Barja, Coordenador do Mestrado em Bioengenharia do IP&DUniVap, pela seriedade que imprime à sua coordenação.
À minha orientadora Prof. Dra. Maria Belén Salazar Posso, pela força, prontidão,
exemplo e dedicação na realização do Mestrado.
Aos Professores do Programa de Mestrado em Bioengenharia do IP&D-UniVap
que colaboraram com a minha formação acadêmica.
Às secretárias Ivone Paranaiba Vilela Monteiro e Valéria Maeda pela prontidão e
atenção sempre dispensadas a mim.
A todos os funcionários do IP&D pela atenção sempre dispensada.
Aos professores da diretoria acadêmica central das Faculdades Doctum e prof. Pedro Leitão, pelo incentivo no decorrer dessa pós-graduação.
Aos queridos amigos da Pós-graduação Ivy Bernardes, Narley Alves Coelho e
Eliene Maria Fonseca por terem compartilhado comigo os momentos de felicidade
principalmente pela força em todas longas viagens que fizemos.
Ao amigo Luis Antônio Ribeiro e família pela colaboração na realização do Mestrado
Aos alunos Nacip e Juliana que colaboraram no decorrer deste trabalho, direcionaram esforços para que esse estudo fosse consolidado.
SOUZA, M. A. MODELAGEM MATMÁTICA DA EVOLUÇÃO CICATRICIAL
EM ÚLCERAS DOS MEMBROS INFERIORES: UMA INTERVENÇÃO COM
BRASSICA oleracea. (Dissertação de Mestrado em Bioengenharia) – Instituto de
Pesquisa e Desenvolvimento da Univap, 2010.
Resumo
Este estudo, inicialmente em desenho transversal, incorporado de elementos qualitativos e quantitativos em seu desenvolvimento. O objetivo desse estudo foi modelar
matematicamente o comportamento cicatricial das úlceras venosas de membros inferiores em tratamento com cobertura de Brassica oleracea. Efetuou-se o tratamento
em 9 pacientes portadores dessas úlceras em MMII na forma de curativos diários,
em uma unidade de Saúde da Família, no município de Teófilo Otoni-MG. Os registros da evolução, em fotos e medições dessas lesões, considerando-se os seus eixos longitudinal, transverso e profundidade, foram efetuados a cada cinco dias. O
tratamento matemático posterior à coleta de dados permitiu um modelamento matemático do perfil evolutivo da lesão. Os resultados mostram que o processo cicatricial
acontece nas camadas mais profundas em direção à superfície da pele; aumento do
crescimento capilar, desbridamento com evolução da resvacularizacão de tecido.
Ainda, o fato da diferenciação entre curvas, do potencial biótico e do tratamento logístico comparado ao papel da resistência do microambiente da lesão explica o elevado tempo de cicatrização na maioria das vezes. O papel da resistência do meio e
de alguns aspectos que a envolve como a falta de nutrientes e a alteração do micro
ambiente tissular como um todo, concluem o estudo.
Palavras chave: Cicatrização de feridas; Modelagem Matemática; Brassica oleracea; Enfermagem.
SOUZA, M. A. Mathematical modeling of ulcers healing process of the
lower limbs: an intervention with Brassica oleracea. (Dissertação de Mestrado
em Bioengenharia) – Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Univap, 2010.
ABSTRACT
This study, initially on cross-sectional design, built-in qualitative and quantitative elements in its development, follows the profile healing of venous ulcers of the lower
limb where he used the Brassica oleracea as part of coverage of injury due to its
healing ability in several studies aimed at current literature. We carried out the treatment of patients with these ulcers in the form of daily dressing. The records of evolution, in photos and measurements of these lesions, considering their axes longitudinal, transverse and depth were taken every five days. The mathematical treatment
subsequent to data collection allowed a model of the developmental profile of the
lesion. The results show the scar and modeling behavior, given its quantitative aspect, gives an understanding of the numerical biological facts that involve healing
such as the discussion of a method of area calculation related to geometric parameters, the healing rate, obtaining a single law to describe the process: and the estimated time to resolution by the logistics approach. The role of the resistance of the
medium and some aspects which involves a lack of nutrients and change in the tissue microenvironment as a whole concludes the study.
Keywords: Wound healing; Mathematical Modeling; Brassica oleracea; Nursing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Corte anatômico da pele. ...........................................................................15
Figura 2. Brassica oleracea var.capitata (repolho). ...................................................28
Figura 3. Representação da área de uma elipsóide comparável à área superficial de
uma lesão..................................................................................................................41
Figura 4. Representação da área de uma elipsóide de revolução comparável à área
de uma lesão.............................................................................................................42
Figura 5. Esquema geral do modelamento em concepção de rede neural e as
equações pertinentes a cada nível do modelo ..........................................................44
Figura 6. Análise gráfica da diferença da modelagem entre as abordagens pelo
potencial biótico (curva A) e através da abordagem logística (curva B), suas
equações e, a demonstração da resistência do meio, imprimindo uma capacidade
limite a esse meio (K) em termos ..............................................................................51
Figura 7. Plotagem eixos profundidade (p), longitudinal (l) e transversal (h) tomados
pelas médias das variáveis que os compõem e a linha de tendência que representa
a reta de regressão ...................................................................................................52
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Variáveis utilizadas para a modelagem do comportamento cicatricial de
feridas, com intervenção da Brassica oleracea como cicatrizante. São José dos
Campos, 2010. ..........................................................................................................41
Tabela 2 – Perfil sócio-demográfico da população com úlcera venosa na unidade de
saúde estudada. Teófilo Otoni, 2010.........................................................................45
Tabela 3 – Orientação, persistência e conhecimento dos curativos atuais pelos
portadores de úlcera venosa, na unidade de saúde estudada. São José dos
Campos, 2010. ..........................................................................................................48
Tabela 4 – Distribuição das variáveis relacionadas às características das úlceras
venosas em portadores de úlcera venosa, na unidade de saúde estudada. São José
dos Campos, 2010. ...................................................................................................49
Tabela 5 – Medições e média das úlceras venosas de cada paciente nas três
dimensões .................................................................................................................50
Tabela 6 – Cálculo dos coeficientes da equação de regressão e demais parâmetros
estatísticos pelo pacote estatístico Excel 2007 .........................................................52
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
p
l
h
a
b
c
S
Sf
Si
π
Slf
arcsin
e
r
rr
k
t
A
ln
P
Profundidade do leito da úlcera;
Eixo longitudinal;
Eixo transverso;
Diagonal maior da elipse;
Diagonal menor da elipse;
Profundidade da elipsóide;
Áreas de lesões
Área final
Área inicial
pi
Área da lesão final
Arco seno
Excentricidade da elipse;
Equivalente da profundidade da lesão comparada a diagonal menor da elipse;
Taxa de reepitelização;
Taxa de repitelização relativa
Limite biótico do ambiente;
tempo
Resultado da subtração entre o limite biótico do ambiente
e a população inicial, dividido pela população inicial;
Logaritmo neperiano;
População;
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14
1.1 Feridas.............................................................................................................15
1.1.1 Classificação das feridas segundo o Grau de Contaminação ...................17
1.1.2 Tipo da Lesão de Tecidos .........................................................................17
1.2 Cicatrização .....................................................................................................18
1.2.1 Tipos de Cicatrização................................................................................18
1.3 Fisiologia do Processo Cicatricial (fases inflamatória, proliferativa e
Reparadora)...........................................................................................................19
1.3.1 Tratamento................................................................................................20
1.3.1.1 Curativos ............................................................................................21
1.3.1.2 Remoção do Curativo Anterior, Limpeza da Ferida, Tratamento da
Lesão..............................................................................................................21
1.3.1.3 Tipos de Curativo................................................................................22
1.4 Tipos de Coberturas Utilizadas atualmente para o Tratamento de Feridas ....23
1.5 Aspectos que Influenciam no Tratamento das Feridas ....................................24
1.6 Fisiopatologia das Úlceras Venosas ................................................................25
1.7 Sinais e Sintomas das Úlceras Venosas .........................................................26
1.8 Aspectos Epidemiológicos das Úlceras Venosas ............................................26
1.9 Considerações Gerais sobre Plantas Medicinais.............................................27
1.10 Tratamento de Feridas com Brassica oleracea .............................................28
1.11 Justificativa do estudo....................................................................................30
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................31
2.1 Objetivo Geral..................................................................................................31
2.2 Objetivos Específicos.......................................................................................31
3 METODOLOGIA.....................................................................................................32
3.1 Tipo do Estudo.................................................................................................32
3.2 Local do Estudo ...............................................................................................32
3.3 População........................................................................................................33
3.4 Aspectos Éticos da Pesquisa...........................................................................34
3.5 Operacionalização da Coleta de Dados...........................................................35
3.5.1 Instrumentos para coleta de dados ...........................................................35
3.5.2 Coleta de Dados........................................................................................36
3.5.3 Técnica de Curativo ..................................................................................36
3.5.4 Insumo de intervenção ..............................................................................39
3.5.5 Modelagem Matemática ............................................................................39
3.5.6 Modelando o comportamento cicatricial em lesões...................................40
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................45
4.1.2 Aplicando o modelo aos dados de campo.................................................50
5 CONCLUSÁO.........................................................................................................55
REFERÊNCIAS.........................................................................................................56
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............62
APÊNDICE B - PLANILHA PARA AVALIAÇÃO DE CURATIVOS ............................63
APÊNDICE C - INVENTÁRIO DA POPULAÇÃO ESTUDADA - IPE.........................64
ANEXOS A - COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA.......................................................65
14
1 INTRODUÇÃO
Desde a antigüidade existe uma preocupação do homem com o tratamento de
feridas, advinda da necessidade de sobreviver (GEOVANINI; OLIVEIRA JÚNIOR;
PALERMO, 2007), fossem elas resultantes dos mais diversos agentes físicos, químicos ou biológicos. Jorge e Dantas (2005) descrevem dados empíricos na pré-história
sobre o uso de plantas ou extratos na forma de ingestão para atuar de maneira sistêmica e, também, coberturas em lesões abertas. Hoje, são vários os tipos de lesões
conhecidos, sendo as úlceras de perna uma das mais freqüentes nos consultórios,
unidades de saúde, clínicas e ambulatórios hospitalares. Da mesma forma, são diversas suas origens, porém, uma das primeiras e principais causas advém de problemas circulatórios (HESS, 2002; JORGE; DANTAS, 2005). A fundamentação teórica anatômico fisiológica da pele é essencial para a classificação, tratamento e evolução da cicatrização das feridas de membros inferiores (MMII).
A pele é o maior órgão do corpo humano e um dos mais complexos, exercendo uma função principal de proteção e revestimento. Possui ação contra o ressecamento de órgãos internos, constitui importante barreira que dificulta a invasão de
patógenos sendo a manutenção de sua integridade de fundamental importância. Os
pêlos, unhas e cabelos constituem os seus anexos (RIBEIRO; SARDENBERG;
SARDENBERG, 2004; AZULAY; AZULAY; 2006; GUYTON; HALL, 2006).
A pele é composta de três camadas distintas (Figura 1):
a) A epiderme (Figura 1) é a camada mais externa da pele, composta de camadas
de queratinócitos, células que liberam queratina com função de proteção, formando
uma barreira física de impermeabilização. Outro componente da epiderme são os
melanócitos, células que produzem melanina, que colorem a pele, cabelos e promovem proteção contra radiação ultravioleta. Na epiderme também temos a presença
de células de Langerhans, com função imunológica e as células de Merkel (receptores sensitivos). A epiderme, não apresenta vasos sanguíneos, mas permite a chegada de nutrientes e oxigênio por difusão a partir de vasos sanguíneos da derme
(IRION, 2005; GUYTON; HALL, 2006; SAMPAIO; RIVITI, 2007).
15
b) A derme (Figura 1) é a camada mais espessa, formada de tecido conjuntivo
que se estende do limite da epiderme até o tecido subcutâneo. Situam-se nesta camada os anexos da pele, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar e camada reticular. Na derme existem muitos tipos diferentes de células, incluindo fibroblastos, fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos, particularmente eosinófilos, neutrófilos, linfócitos, monócitos
(SOUTO et al, 2006).
c) Vieira; Magalhães e Bajai, (2004), consideram uma terceira camada da pele
conhecida como hipoderme (Figura 1) que é a camada mais profunda da pele, tendo
como principal função depósito nutritivo de reserva, funcionando como isolante térmico, proteção mecânica contra pressões e traumatismos externos, o que facilita a
mobilidade da pele em relação às estruturas subjacentes.
hiopdereme
Figura 1. Corte anatômico da pele.
Fonte: Bear, Connors e Paradiso (2008).
1.1 Feridas
Quando a integridade da pele é afetada, desenvolve-se uma ferida, também
chamada de lesão tecidual, deformidade ou solução de continuidade, podendo alterar “desde a epiderme até camadas mais profundas, como fascias, músculos, apo-
16
neuroses articulações, tendões, ossos, órgãos cavitários, entre outros” (GEOVANINI;
OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007). Então, feridas são modificações da pele ocasionadas por traumas, processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por
distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação comprometendo o tecido epitelial e tecidos subjacentes.
Feridas compreendem o rompimento da estrutura e alteração do funcionamento normal da pele, resultante de um processo que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s) (CUNHA, 2006). Segundo Nunes (2006) as feridas
podem ser leves ou lesões graves, sendo que estas causam grandes problemas,
como sofrimento, dor constante, ônus financeiro, reclusão social, perda da autoestima, incapacidade, afastamento do trabalho e alterações psicossociais.
De acordo com Blanes (2004) a classificação das feridas constitui um fator
importante e comum para sua avaliação e cicatrização, ao mesmo tempo, subsidia a
promoção de avaliações clínicas consistentes, fornecendo um esquema de registro e
permitindo um melhor ajuizamento dos tratamentos. Portanto, as feridas podem ser
classificadas, de acordo com o tempo de reparação tissular, em agudas e crônicas.
As feridas agudas são caracterizadas por serem feridas recente, ocorrer forma súbita, de forma intencional ou por traumatismo (SOUZA; MOZACHI, 2007).
As feridas agudas podem ser originadas intencionalmente no caso de cirurgias, de forma acidental ou traumática, advindas de situações imprevistas, podendo
ser: incisas ou cortantes, contusas, laceradas, perfurantes ou puntiformes, abrasivas, penetrantes e térmicas. A reparação costuma ocorrer sem complicações. As
feridas crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito) são aquelas de longa duração, de origem geralmente patológica (ulcerativa/isquêmica), desenvolvendo-se
como conseqüência de uma patologia de base, são reparadas em tempo determinado e estimado, podendo apresentar complicações. Em todos os casos podem ser
abertas e fechadas (SOUZA; MOZACHI, 2007).
17
1.1.1 Classificação das feridas segundo o Grau de Contaminação
As feridas podem ser limpas, limpas contaminadas, contaminadas ou infectadas (SOUZA; MOZACHI, 2007), e são descritas, como:
Feridas limpas: feridas cirúrgicas não infectadas, em que há processo inflamatório e não ocorre penetração no trato respiratório, digestivo e/ou genitourinário.
Geralmente estas feridas são fechadas com sutura, cuja probabilidade de infecção é
de 1 a 5 % (SOUZA; MOZACHI, 2007).
As feridas limpas contaminadas são aquelas em que há penetração no trato
respiratório, digestivo e/ou geniturinário, são potencialmente contaminadas, cuja
probabilidade de infecção é de 3 a 11% (SOUZA; MOZACHI, 2007; SILVA;
FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
1.1.2 Tipo da Lesão de Tecidos
A lesão de tecidos é caracterizada por uma alteração ou deformidade molecular ou estrutural nas células, podendo advir de estímulos patológicos ou estresse
excessivo; podem ser endógenas ou exógenas e podem ser reversíveis ou irreversíveis. As consequências da lesão celular dependem do tipo, duração e intensidade
do estímulo agressivo e a capacidade de cada célula para suportar a agressão
(IRON, 2005; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
As feridas podem ser classificadas de acordo com grau de lesão tissular em
quatro estágios conforme Iron (2005) e Silva, Figueiredo e Meireles, (2007), são
eles:
Estágio I: hiperemia em pele integra;
Estágio II: atinge a epiderme/derme e se caracteriza como abrasão ou úlcera
e ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas;
18
Estágio III: atinge o tecido subcutâneo, caracterizando-se por presença de úlcera profunda, na qual há um comprometimento total da pele podendo ocorrer necrose do tecido subcutâneo, a lesão pode ir até a fáscia muscular;
Estagio IV: atingem a fáscia muscular, músculos e estruturas ósseas.
1.2 Cicatrização
A cicatrização consiste em uma complexa seqüência de eventos coordenados
e desencadeados pelo organismo com objetivo de reconstituir estrutural e funcionalmente o tecido comprometido em sua maior plenitude. Esse processo é o mesmo
para todas as feridas, independente da causa ser mecânica física ou química,
(SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
1.2.1 Tipos de Cicatrização
Ao ocorrer uma lesão, prontamente o organismo desencadeia uma seqüência
de eventos na tentativa de curá-la por reparação, regeneração e restauração dos
tecidos, dependendo de diversos fatores que afetarão a evolução do processo cicatricial (IRON, 2005). De forma simplista, a forma pela qual uma ferida é “fechada” ou
“deixada naturalmente se fechar" é essencial para o processo de cicatrização. Assim, o processo de cicatrização é dividido em três grandes fases que podem acontecer concomitantemente, antepostas ou sobrepondo-se uma à outra e, dependendo
das condições individuais, também variará o tempo de duração de cada uma delas.
Desse modo o processo de cicatrização se divide em fase inflamatória ou exsudativa, reativa ou defensiva, seguida pela fase proliferativa, conhecida por fase de regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica e a última conhecida como fase reparadora,
de maturação ou remodelação tecidual. (AZEVEDO; AZEVEDO; HENNEMAM, 2005;
JORGE; DANTAS, 2005).
19
Então, a ferida cicatriza-se por intenção primária, secundária e terciária. A
Cicatrização por primeira intenção (união primária ) - este tipo de cicatrização ocorre
quando as bordas da ferida são aproximadas ou suturadas, com perda mínima de
tecido e de maneira asséptica, ocorrendo simplesmente pela reepitelização. Esse
tipo de cicatrização é a mais simples, por exemplo, no caso de queimadura de primeiro grau (JORGE; DANTAS, 2005).
Conforme Jorge e Dantas (2005) a cicatrização por segunda intenção, ocorre
em lesões abertas, grandes e de espessura total com perda de tecido mole. O processo de reparo, neste caso, é mais complicado e demorado e ocorre quando o fechamento das bordas é impossibilitado por perda de considerável quantidade de tecido. Há deposição de colágeno, contração e granulação seguida por reepitelização
principalmente a partir das margens da lesão. A contração é o fenômeno mais importante no fechamento secundário. As feridas fecham sempre com cicatrizes, por
exemplo, úlceras por pressão, feridas cirúrgicas deiscentes e lesões traumáticas.
c) Cicatrização por terceira intenção (sutura secundária) - ocorre em feridas
mais extensas altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização, com presença de fatores que retardam a cicatrização, exigindo manter a lesão aberta para drenagem exigindo que sejam primeiramente tratadas e suturadas posteriormente (JORGE; DANTAS, 2005).
1.3 Fisiologia do Processo Cicatricial (fases inflamatória, proliferativa e Reparadora)
O processo de cicatrização inicia-se como foi visto, com a fase inflamatória,
com respostas vasculares e celulares que se manifestam por dor, calor, rubor, edema e, frequentemente, perda da função local. A intensidade e a duração da resposta
inflamatória estão relacionadas com o tipo de tecido lesado e a amplitude do traumatismo. Em seguida aparecem as respostas vasculares e celulares na região lesada,
com afluxo dos neutrófilos e monócitos responsáveis pela modulação do processo
de cicatrização. Os monócitos se transformam em macrófagos fagocitando as bactérias e tecidos desvitalizados retirando-os do local afetado (GEOVANINI; OLIVEIRA
20
JÚNIOR; PALERMO, 2007). O extravasamento sanguíneo e a exposição do colágeno determinam ativação da cascata de coagulação e a ativação plaquetária.
Na fase proliferativa ocorre a reparação do tecido conjuntivo e do epitélio, e
tem como característica fundamental a mitose celular em que se desenvolve o tecido
de granulação, resultando na proliferação de fibroblastos, na angiogênese e no aumento da síntese do colágeno (DEALEY, 2001). O colágeno é o principal constituinte
do novo tecido, encarregando-se de aderir às bordas da ferida, e dentro de duas a
quatro semanas, formam-se fibras de dimensões variáveis por meio de cadeias de
aminoácidos, porém, ainda a cicatrização apresenta apenas 3 a 5% de sua resistência, a qual ao final de 30 dias atinge 35 a 59% para readquirir 80% de sua condição
de resistência original. O tecido neoformado é vermelho, brilhante, rugoso e frágil
(DEALEY, 2001; JORGE; DANTAS, 2005).
A terceira e última fase do processo de cicatrização, fase de maturação, tem
como a característica essencial a diminuição progressiva do tecido fibroso, da vascularizarão e dos fibroblastos reabsorvendo o tecido em macrófagos, ocorrendo a
contração do tecido conectivo, o aumento da força tênsil e reorganização das fibras
de colágeno. Esta fase é longa, podendo estender-se de seis meses a três anos.
Uma vez que é um processo sistêmico, dependerá de vários fatores tais como as
condições físicas do indivíduo, a idade, o local e tipo da lesão, a ausência de infecção, presença de corpos estranhos, doenças de base, entre outros, assim, é primordial que se favoreça a condição da ferida por meio dos diferentes tratamentos coadjuvantes da reparação tecidual e a restauração da continuidade da pele (DEALEY,
2001; JORGE; DANTAS, 2005).
1.3.1 Tratamento
O tratamento de feridas abrange aspectos sistêmicos e locais. Os fatores locais abrangem a localização, infecção (bacteriana) do local, profundidade da ferida,
edema, grau de contaminação, presença de secreções, trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual (MORE; ARRUDA 2008). Fatores sistê-
21
micos são fatores relacionados ao paciente como idade, nutrição, doenças de base,
uso de medicamentos sistêmicos, tabagismo, etilismo, entre outros (SILVA;
FIGUEIREDO; MEIRELES,2007).
1.3.1.1 Curativos
Para Geovanini, Oliveira Júnior e Palermo (2007) os curativos são cuidados
dispensados a uma área do corpo que sofreu solução de continuidade, para protegerem a ferida contra patógenos e a superfície da pele contra exsudato irritante. Os
objetivos e finalidade do curativo são: tratar e prevenir infecções, ajudar na hemostasia, manter temperatura e umidade constantes, remover resíduos do leito da ferida, drenar o exudato, proteção da ferida contra traumas mecânicos, promover e facilitar a cicatrização, eliminando fatores desfavoráveis, além de fornecer isolamento
térmico, diminuir a intensidade da dor, a incidência das infecções cruzadas, preencher espaços mortos e evitar a formação de sero-hematomas, favorecer a aplicação
de medicação tópica, desbridar; limitar os movimentos dos tecidos em torno da ferida, reduzir o edema, dar conforto físico e mental ao paciente (POSSO, 1999;
GEOVANINI; OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007).
1.3.1.2 Remoção do Curativo Anterior, Limpeza da Ferida, Tratamento da Lesão
A execução de qualquer procedimento ou intervenção técnica de enfermagem
deve ser pautado e fundamentado cientificamente em normalizações que padronizam, e uniformizam condutas, observando, dentre outros processos: a lavagem das
mãos, antes e depois da execução de cada curativo, uso de luvas de procedimento,
ou estéreis, se o caso assim o exigir, validade da esterilização dos materiais, não
exposição da ferida desnecessariamente e o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) (POSSO, 1999; GIOVANINI; OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007).
22
Segundo Silva, Figueiredo e Meireles (2007) todas as etapas utilizadas na
realização da limpeza e cobertura/curativo, devem conter um rigor asséptico, sugerindo, inclusive, o uso de gorro e máscara durante o procedimento. O curativo ideal
ainda não existe, contudo, deve-se observar e seguir sete critérios para se alcançar
aqueles objetivos:
a) Manter a ferida limpa;
b) Remover o excesso de exsudação;
c) Permitir a troca gasosa;
d) Fornecer isolamento térmico;
e) Torná-lo impermeável às bactérias;
f) Isentá-los de partículas e de tóxicos contaminadores de feridas;
g) Permitir a remoção do curativo sem causar traumas na ferida (SILVA;
FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
Para realizar a limpeza da ferida Jorge e Dantas (2005), orientam a utilização
do soro fisiológico a 0,9% em jato para lavar o leito da ferida, removendo o esudato
com gazes embebidas em solução fisiológica, em movimentos leves sobre o leito da
lesão com o objetivo e a finalidade de promover sua limpeza, evitando que a gaze
exerça fricção diretamente sobre a área, podendo assim, provocar sangramento e
destruir o tecido de granulação, dificultando o processo cicatricial.
1.3.1.3 Tipos de Curativo
Existem dois tipos de curativos como afirma em Silva, Figueiredo e Meireles
(2007) relatados a seguir:
a) Oclusivo: não permite a passagem de ar ou fluidos, funcionando como uma barreira contra agentes infecciosos e tem como vantagens fechar a ferida,
promover o isolamento térmico e de terminações nervosas além de impedir a formação de crostas;
23
b) Úmido: fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada
ou soluções prescritas, tem por finalidade reduzir o processo inflamatório por vasoconstrição, limpeza da pele dos exudatos, escamas e crostas, mantendo assim a
drenagem da área lesada e por fim promovendo a cicatrização;
Segundo Mozachi et al., (2007), o curativo também pode ser de desbridamento, que consiste na retirada do tecido necrosado, sem vitalidade, com a utilização de
uma cobertura de ação debridante. Serão descritos a seguir alguns produtos disponíveis.
1.4 Tipos de Coberturas Utilizadas atualmente para o Tratamento de Feridas
De acordo com Carmo et al., (2007) [...] “o tratamento atual proporciona maior
conforto para o paciente devido o menor número de trocas de curativos realizados,
além de acelerar o processo de cicatrização, tornando o tratamento menos oneroso[...].”
As terapias tópicas encontradas atualmente no mercado, que se ajustam aos
quesitos citados anteriormente por Carmo et al., (2007), são:
a) Hidrogel: apresentado sob a forma de gel transparente estruturado em redes tridimensionais de polímeros e copolímeros hidrofílicos, água, uretanos, polivinil
pirrolidona e polietileno glicol. Auxilia no debridamento autolítico, evitando desidratação e propiciando um meio ideal para a proliferação do tecido de granulação. É recomendado para feridas com tecido necrótico, (FRANCO; GONÇALVES, 2007).
b) Hidrocolóide: recomendado para propiciar a angiogênese, o debridamento
autolítico e o desenvolvimento do tecido de granulação, amenizando a dor pela proteção das terminações nervosas. Dispensa associação com curativos secundários,
24
pois, é auto aderente, indicado para prevenção de úlceras e feridas limpas, não infectadas (TAYAR; PERTERLINE; PEDREIRA, 2007).
c) Ácidos Graxos Essenciais: são óleos vegetais compostos de ácido linoléico, ácido caprílico, lecitina de soja, vitamina A e E. Promovem a quimiotaxia e a angiogênese, mantém o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual.
Estão indicados na prevenção de úlcera por pressão e no tratamento de feridas abertas (MANHEZI; BACHION; PEREIRA 2008).
d) Alginato de Cálcio: fibras de puro alginato de cálcio derivado de algas marinhas marrons indicado para o dsbridamento autolitico que mantém o meio úmido
para cicatrização, têm alta capacidade de absorção e induzem a hemostasia. É recomendado para feridas abertas, sangrantes, altamente esudativas com ou sem infecção (FRANCO; GONÇALVES, 2007).
e) Carvão ativado: cobertura estéril composta de carvão ativado e impregnado
com prata. Possui ação bactericida, inativando as bactérias, e consequentemente,
reduzindo odores desagradáveis. É indicado para feridas que necessitam da drenagem de esudato, feridas infectadas ou não, e úlceras vasculogênicas (GIOVANINI;
OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007).
1.5 Aspectos que Influenciam no Tratamento das Feridas
a) A idade consiste em um dos principais fatores sistêmicos elevando o risco
tanto para ocorrência e manutenção da lesão, influenciando no funcionamento dos
sistemas fisiológicos corporais e possibilitando alterações funcionais (SANTOS,
2002; GIARETTA; POSSO, 2005).
b) A nutrição é um aspecto essencial no tratamento de feridas crônicas auxiliando no processo cicatricial. As proteínas, como exemplo, influenciam a síntese de
colágeno, a proliferação fibroblástica, a formação de capilares, dentre outros eventos. A vitamina C possui efeito antioxidante, repelindo a ação de radicais livres no
25
tecido de granulação e favorece a síntese de colágeno. O zinco aumenta a resistência da cicatriz e influencia na epitelização da ferida (SILVA; FIGUEIREDO;
MEIRELES, 2007).
c) As doenças de base como diabete, doenças vasculares periféricas, hipertensão arterial, alteram o metabolismo, favorecem o desenvolvimento de lesões,
possibilitam complicações e contribuem para o retardo do processo de cicatrização
(GEOVANINI; OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007).
d) Alguns fármacos produzem efeitos adversos na cicatrização, como a diminuição da taxa de epitelização, inibição da contração da ferida, provoca vasoconstrição e suprimem o sistema imune, retardando a oclusão da ferida (GAMBA, 2003).
e) O fumo é um fator que age na quantidade de hemoglobina funcional no sangue
diminuindo-a e aumentando a agregação plaquetária e pode causar a hipercoagulação, pela ação vasoconstritora da nicotina que pode levar a uma hipóxia tecidual
significativa (IRON, 2005).
1.6 Fisiopatologia das Úlceras Venosas
Estudos explicam que o funcionamento do sistema circulatório nos membros
inferiores é formado por veias presentes na superfície e que se comunicam entre si
pelas veias profundas. Existe ainda, um músculo chamado gemelar que funciona
como bomba propulsora, visando melhorar o retorno do sangue venoso que flui em
direção cefálica contra a força gravitacional coadjuvado pelas válvulas venosas
unidirecionais que impedem o refluxo sanguíneo (FURTADO, 2003).
Ainda, Furtado (2003), afirma que nas atividades físicas e de movimentação o
músculo gemelar tem grande importância por sua capacidade de contração
diminuindo a pressão no sistema venoso profundo, fazendo com que o sangue
26
venoso superficial seja direcionado das veias comunicantes até as veias mais
profundas.
1.7 Sinais e Sintomas das Úlceras Venosas
Conforme Furtado (2003) a principal causa da cronicidade das úlceras
venosas está ligada à insuficiência venosa periférica, por longo tempo devido a
trombos, flebites ou varizes nos membros inferiores. Esta insuficiência prolongada
ocasiona uma série de alterações tais como: como a hipertensão venosa, mudanças
no tecido epidérmico, no seu turgor, na sua elasticidade com a presença de
hiperpigmentação e/ou manchas escuras, tornando-se frio e úmido. Além disso,
ocorre o edema, provocando dor, sensação de peso e prurido intenso,
principalmente na área lesionada. Nas demais áreas a pele apresenta-se afinada e
brilhante devido ao lento retorno venoso, prejudicando a perfusão.
1.8 Aspectos Epidemiológicos das Úlceras Venosas
Frade et al., 2000, relatam que existem poucos estudos epidemiológicos sobre úlceras em perna, mas é uma preocupação, pois absorvem grandes verbas da
área da saúde designadas ao seu tratamento. Sua prevalência vem evoluindo de
acordo com o aumento da expectativa de vida da população mundial. Nos EUA, ocorrem 600.000 casos novos de úlceras de perna ao ano. Na Suécia, o gasto anual
para tratamento de pacientes com úlceras de perna está estimado em 25 milhões
(FRADE et al., 2000).
Conforme Torres (2006) dentre as diversas etiologias vasculares, a doença
vascular periférica tem maior prevalência advinda das úlceras de membros inferiores
(70% a 80%), secundada pelas arteriais (8%), diabéticas (3%), traumáticas (2%), e
de outras causas (14%). Abbade e Lastória (2006) referem ainda que a prevalência
das úlceras venosas crônicas em membros inferiores se eleva para 4% na população idosa acima de 65 anos, e o elevado número de recidivas dessas úlceras (66%)
27
constitui um dos problemas mais sérios e relevantes na assistência a portadores
desse tipo de úlceras. Corroboram essa assertiva, Miot e Mendaçolli (2009), ao apontarem que as úlceras crônicas dos membros inferiores acometem até 5% da população adulta, causando um acentuado impacto socioeconômico, além de desafiante e grave problema de saúde pública.
1.9 Considerações Gerais sobre Plantas Medicinais
A biodiversidade da flora é uma das potentes riquezas brasileiras e porque
não mundial, oferecendo recursos farmacológicos para a solução de várias doenças
(MOUCO; BERNADINO; CORNÉLIO, 2003). A crença de vários autores que patologias consideradas incuráveis, podem ser erradicadas a partir dos recursos disponíveis na biodiversidade. Esses fatos justificam a necessidade da preservação e conservação dos recursos naturais brasileiros (MOUCO; BERNADINO; CORNÉLIO,
2003).
Nos países considerados em desenvolvimento, ”cerca de 80% da população
fazem uso da medicina popular” para suprir as necessidades de assistência médica
primária, (FARNSWORTH et al., 1985). Esse conhecimento etnofarmacológico, sabidamente praticado no dia-a-dia tem sido usado como ponto de partida para o delineamento experimental visando à descoberta de novos medicamentos. Sejam pela
fácil acessibilidade, ou pela incorporação de práticas empíricas, costumes e tradições culturais da manipulação e a utilização de plantas para tratamento de diversas
doenças, (ELIZABETSKY, 1987).
Neste sentido Maia (2005) alerta que as ervas medicinais são consumidas
com escassos estudos farmacológicos que comprovem suas ações e efeitos, pouca
ou nenhuma comprovação de suas propriedades, cuja utilização é difundida por amigos, familiares, muitas vezes, sendo o único recurso terapêutico para as regiões
menos favorecidas,
28
Brassica oleracea (repolho) é uma hortaliça que pode ser cultivada por todo o
ano, da família Brassicaceae, tendo como região de origem à Costa Norte Mediterrânea, Ásia Menor e Costa Ocidental Européia. Era utilizado pelos egípcios, sendo
seu uso generalizado com as invasões arianas entre 2500 e 2000 aC. (FRACARO et
al., 1999; MONSALVE; CANO, 2003; DE CARVALHO; DE OLIVEIRA MANFRÉ;
2007). Segundo Balbach e Boarim (1993) a Brassica oleracea é formada por muitas
folhas enoveladas resultando em uma espécie de globo e à colheita suas folhas externas apresentam-se mais abertas e rijas de uma cor verde mais escura e as internas mais tenras e de um verde mais claro (Figura 2) com excelentes propriedades
nutritivas, pois, é destacada fonte de vitaminas C, de complexo B e fibras
(FILGUEIRA, 2000).
Figura 2. Brassica oleracea var.capitata (repolho).
Fonte: www.agristar.com.br, 2005. Acesso em dezembro, 2009.
1.10 Tratamento de Feridas com Brassica oleracea
Brassica oleracea var. capitata (repolho) também possui propriedades medicinais como demonstram Simões et al., (2004). De Carvalho, De Oliveira e Manfré
(2007,) estudando-a fitoquimicamente relataram como seus constituintes “açúcares
redutores, compostos fenólicos, taninos, flavonóides, cumarinas, composto santracênicos, heterosídeos cardiotônicos, saponinas,naftoquinonas, antraquinonas, triter-
29
penos e esteróides” que atuam na cicatrização. Esses mesmos autores, ainda afirmam as propriedades dos glucosinolatos em promoverem:
“[...] a agregação plaquetária de suma importância para a promoção
da cicatrização. Quando coágulos de sangue se formam, em uma ferida, por exemplo, as plaquetas do sangue são incorporadas ao coágulo e acionadas para liberar o fator de crescimento derivado das plaquetas. Este então se liga ao receptor da enzima tirosinoquinase das
células sobreviventes no local da ferida, estimulando-as à proliferação
e conseqüentemente cicatrização da mesma‘’[...] (DE CARVALHO; DE
OLIVEIRA; MANFRÉ; 2007; CARVALHO, et al. 2008).
Os taninos (polifenólicos) e flavonóides também estão presentes na Brassica
sp., cujas moléculas estão correlacionados à ação de cicatrizantes e anti-oxidante.
“[...] inibem fortemente, tanto a produção de óxido nítrico, como a necrose tumoral provocadas pelas células de Kupffer, quando estimuladas pela injúria. Portanto, esta pode ser uma possível via de atuação
da Brassica sp. nos processos de cicatrização,através do sinergismo
entre glucosinolatos e polifenóis” [...] (DE CARVALHO; DE OLIVEIRA;
MANFRÉ, 2007; CARVALHO, et al. 2008).
Os flavonóides e os polifenóis constituintes da Brassica sp tem em sua estrutura química ao menos um halo aromático e um ou mais radicais hidroxila associados a outros grupos químicosde (SILVA; SILVA, 1999).
Enfermeiros de alguns hospitais de uma região da cidade de Governador Valadares-MG, tem usado emplastos manufaturados com extrato de folhas de repolho
como cobertura de feridas em portadores de úlceras, obtendo significativo efeito cicatrizante das mesmas (SARANDY, 2007). O uso da pomada de repolho a 10%, no
estudo de Sarandy (2007), apresentou elevada taxa de cicatrização, com grande
eficiência na taxa de proliferação e deposição de colágeno.
A utilização tópica da pomada de Brassica sp em oito pacientes portadores
de úlceras crônicas, acompanhados por Veiga (2005) apresentou-se como eficiente
debridante químico e estimulante direto do processo cicatricial. Durante esse acompanhamento nenhum dos oito pacientes apresentou qualquer tipo de reação alergê-
30
nica, o que poderia comprometer a utilização do produto em trabalhos posteriores
(VEIGA, 2005).
1.11 Justificativa do estudo
A prática assistencial, tanto no ambiente hospitalar como no extra hospitalar,
tem oportunizado detectar elevado número de pacientes com úlceras venosas crônicas. No entanto, observa-se que muitas vezes, esse é um problema de difícil resolução, prolongando a permanência do paciente na Instituição hospitalar e, mesmo após a alta hospitalar, acarreta desconforto e prejuízo na reintegração do paciente às
suas atividades habituais, é comum, em pouco tempo ocorrer a sua nova internação.
Diante da magnitude e cronicidade desse tipo de problema, tanto para o doente, quanto para a família e Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS), além da
acessibilidade aos serviços de saúde comunitária muitas vezes, é difícil, os serviços
de saúde favorecer a utilização de outras condutas terapêuticas não convencionais.
Por tanto é importante que os profissionais da área da saúde, atuem no sentido de
buscar alternativas acessíveis para tratar e prevenir recidivas.
Desse modo, reconhecendo tal problemática, o presente estudo tem a finalidade de
averiguar o potencial da ação cicatrizante da Brassica oleracea (repolho) e modelando matematicamente a evolução cicatricial das úlceras venosas de MMII, justificando o desenvolvimento desta pesquisa.
31
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral

Modelar matematicamente o comportamento cicatricial das úlceras venosas
de membros inferiores em tratamento com cobertura de Brassica oleracea.
2.2 Objetivos Específicos

Caracterizar e analisar a cicatrização das lesões venosas de membros inferiores
utilizando como cobertura a Brassica oleracea;

Efetuar as medições da evolução comportamento cicatricial dessas lesões;

Modelar matematicamente o comportamento da evolução desse fenômeno biológico.
32
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo do Estudo
Este trabalho é do tipo experimental- antes e depois, transversal, de campo
com abordagem quantitativa, por ser mais apropriado a este tipo de estudo
(SEVERINO, 2000; LEOPARDI; 2001; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004; CUENCA et
al., 2006). A abordagem quantitativa, segundo Nunes (2006), revela a intenção de
assegurar a exatidão dos resultados, resguardando distorções de análise e interpretação, proporcionando uma margem de segurança.
3.2 Local do Estudo
A presente pesquisa foi desenvolvida no município de Teófilo Otoni, situada
no nordeste do Estado de Minas Gerais, no Vale do Mucuri. Sua população estimada é de aproximadamente 126.895 hab. Possui uma área de 3.243,818 Km² (IBGE,
2008).
O município possui 12 unidades do Programas de Saúde da Família na zona
urbana e 07 unidades na zona rural. Dentre as 19 unidades separou-se como objeto
de estudo, uma unidade de Estratégia de Saúde da Família, em Teófilo Otoni. Essa
unidade está situada em um ponto estratégico, localizada entre os bairros Jardim
Floresta e São Jacinto, próxima a uma Instituição de Ensino Superior (IES) de Teófilo Otoni. A escolha desse local deveu-se ao fato de que essa Unidade se constitui
em campo de estágio prático-assistencial para os cursos de Enfermagem, Psicologia
e Nutrição da referida IES. Também, por se tratar de uma comunidade que tem a
prática da Medicina popular fortemente relacionada com a sua cultura, tendo plantas
medicinais cultivadas em suas propriedades e que delas fazem uso.
33
Atualmente, essa Unidade de Estratégia de Saúde da Família, possui sete
micro-áreas com aproximadamente 1.300 famílias e 4.800 pessoas cadastradas.
Para prestar assistência à população, dispõe de uma equipe formada por um médico generalista, um enfermeiro, duas técnicas de enfermagem, sete agentes comunitários, um auxiliar administrativo e uma auxiliar de limpeza. O horário de funcionamento dessa Unidade de saúde é de segunda a sexta-feira das 07 às 17horas.
A sala de curativo, utilizada como campo de estágio de Enfermagem da
IES em questão, funciona diariamente e possui cerca de 20 pacientes cadastrados
no programa de cuidados com feridas nos MMII, com retorno para troca de curativos de duas a cinco vezes por semana. O agendamento para realização das trocas
é feito por uma técnica de enfermagem e a realização dos curativos na sua maioria
é realizada pelos acadêmicos de enfermagem supervisionados por uma enfermeira
docente. Nos finais de semana os pacientes são orientados a realizarem os curativos no Pronto Socorro Municipal do município de Teófilo Otoni. A população estudada continuou a receber tratamento pelo enfermeiro da unidade, cuja operacionalização será descrita no item 3.5.
A população estudada continuou a receber
3.3 População
Dentre os 20 pacientes cadastrados no programa de cuidados com feridas
nos MMII dessa Unidade, foram selecionados para este estudo 09 paciente, que atendiam aos seguintes critérios de inclusão:
a) Ter mais de 21 anos;
b) Ser portador de úlceras venosas em um dos membros inferiores ou
em ambos;
c) De ambos os sexos
d) 4 Estar em acompanhamento ambulatorial; e,
e) Consentir em participar da pesquisa.
Os demais pacientes não atendiam os critérios de inclusão estabelecidos.
Antes do inicio da coleta de dados, foram convidados dois acadêmicos do 8º período
de um Curso de Graduação em Enfermagem, para colaborar com o estudo. Esses
34
alunos foram orientados pela pesquisadora quanto aos objetivos do estudo, procedimento para o preenchimento dos instrumentos para coleta de dados e, ainda, participaram de treinamento teórico-prático para a realização da técnica de curativo
proposta e da mensuração da lesão no Laboratório de Enfermagem da IES. Esse
cuidado foi tomado para garantir a homogeneidade da operacionalização da coleta.
A população estudada recebeu a continuação do tratamento pelo processo
implantado durante o estudo, sob a supervisão do enfermeiro responsável técnico
(RT) da unidade de saúde, executado pela técnica de enfermagem da mesma unidade. no
3.4 Aspectos Éticos da Pesquisa
Atendendo à resolução do Conselho Nacional de Ensino e Pesquisa (CONEP)
n.º 196/10/1996, que visa assegurar os direitos e deveres pertinentes à comunidade
científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado, foi encaminhado o projeto do estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa da IES de Teófilo Otoni que recebeu o parecer
positivo pelo CEP- nº 69/2010 e homologado pela Administração Unidade, campo da
pesquisa que autorizou a coleta (ANEXO A).
Frente à autorização para a execução da coleta de dados, foi realizada a identificação e seleção dos pacientes. Procedendo-se aos esclarecimentos sobre o
objetivo da pesquisa, o caráter voluntário da sua participação, a garantia da confidencialidade de seus dados e o anonimato, direito de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento em qualquer momento da pesquisa sem sofrer qualquer tipo
de ônus. Só então assinavam o consentimento livre e esclarecido, ou tinham sua
participação autorizada pelo responsável, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APENDICE A).
35
3.5 Operacionalização da Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada pelos colaboradores e supervisão da pesquisadora no período compreendido entre 01 e 15 de fevereiro de 2010, de segunda a
domingo, de acordo com o inicio do tratamento. O colaborador que procedia ao curativo fazia o registro de imediato, em planilha própria, com as seguintes características: Identificação reservada do paciente; avaliação da perda tecidual; medição inicial
das lesões; avaliação de exudato, avaliação da dor, avaliação da área peri lesão; e,
medições posteriores das lesões. (Apêndice B), para cada paciente. Para as entrevistas utilizou-se uma sala privativa do consultório de enfermagem, cedida pela Unidade. No primeiro momento, foram coletados os parâmetros sócio-demográficos
(APENDICE C) e no segundo momento, a caracterização, e realização do curativo.
3.5.1 Instrumentos para coleta de dados
A primeira etapa foi à aplicação do instrumento de coleta (formulário) (Apêndice III) constituído por três partes, com questões abertas e fechadas:
a) Levantamento dos dados sócio demográficos contendo identificação
do paciente, idade, sexo, estado civil, números de filhos, escolaridade,
renda familiar e religião.
b) Caracterização da úlcera pela sua localização, tempo e evolução
em meses, patologia associada;;
c) Dados sobre o desenvolvimento do tratamento, orientação quanto à
troca de curativo, se houve interrupção no tratamento nos últimos trinta
dias.
36
3.5.2 Coleta de Dados
A primeira e a segunda etapa ocorreram simultaneamente com a realização
dos curativos nos pacientes portadores de úlceras venosas. Os colaboradores sob
orientação da autora realizaram as trocas dos curativos de segunda a domingo por
15 dias consecutivos, tempo que a autora dispunha para a realizar a pesquisa. Registrou-se evolução do processo com a) mensuração do eixo longitudinal da úlcera;
b) medida do eixo transverso; c) profundidade do leito da ferida, e do registro fotográfico utilizadando-se uma máquina fotográfica digital marca Sanyo. 7.0, no primeiro dia de curativo antes de iniciar o tratamento com Brassica oleracea, e no 15º. dia
ao final da pesquisa. O processo de mensuração da ferida será descrito na seção
3.5.3 item c e d.
3.5.3 Técnica de Curativo
Para a realização do procedimento foi adotada a técnica de curativo relatada
por Pereira et al. (2003), adaptada à seguinte técnica, descrita segundo suas etapas:
(a) Técnica utilizada para a realização do procedimento a unidade de saúde e (b) no domicílio:

Lavagem das mãos;

Organização de todo o material necessário para realizar o curativo;

Posicionamento do paciente com o membro elevado sobre um apoio (facilitar o retorno venoso) em posição confortável e explicação do que seria feito;

Utilização do Equipamento de Proteção Individual (EPI): (óculos, máscara,
luvas e jaleco branco);

Retirada do curativo anterior e exposição da lesão;

Retirada do material que estava aderido, (umidificando o local aderido com
solução de soro fisiológico a 0,9%.);
37

Fotografia da ferida para realizar o controle;

Para a mensuração da profundidade da lesão foi introduzida uma espátula
de madeira esterilizada, no ponto mais profundo da lesão e marcado o ponto mais próximo da borda;

Mensuração da área lesada: para a mensuração do eixo longitudinal da área
lesada, foi utilizada (parte transparente da embalagem das coberturas) sobre a lesão e com uma caneta hidrográfica preta (de retro projetor) e desenhou-se o contorno da ferida. Traçou-se uma linha horizontal e uma linha
vertical unindo os pontos mais extremos do desenho, formado um ângulo de
90° entre as linhas. As medidas das linhas em mm foram anotadas no impresso de evolução, para comparações posteriores;

Lavagens das mãos;

Desprezados, o curativo retirado juntamente com as luvas;

Calçado luva de procedimento;

Irrigação do leito da ferida, exaustivamente com o jato de soro numa distância em torno de 20 cm até a retirada de todo esudato e tecido necrótico, (para realizar o orifício no frasco do soro fisiológico foi utilizada agulha 25 x 8
mm perfurado antes da curvatura superior, do frasco.);

Para a higienização da pele ao redor da lesão foi utilizada limpeza mecânica
com gaze umedecida em SF 0,9%;

Umidificação do leito da ferida;

Aplicação da pomada Brassica Oleracea no leito da ferida com espátula esterilizada;

Realização da cobertura secundária, com gazes estéreis;

Registro da evolução no prontuário e na ficha de Registro de Avaliação da
Lesão (APÊNDICE B);

Ao final dos curativos eram desprezados resto de soro e o frasco;

Realizado a limpeza e organizada a sala de curativo.
(b) Em domicílio:
Após agendamento prévio com a família:
38

Organização de todo o material necessário para a realização do curativo no
domicílio;

Providenciado um local bem iluminado, confortável preservando a intimidade
do paciente durante o atendimento;

Utilização de uma bacia do centro de saúde, para servir de suporte do MI
afetado durante a realização do curativo. Ao final do curativo era envolvida
em saco plástico e encaminhada à Unidade de Saúde;

Lavagem das mãos com água e sabão, e anti-sepsia das mesmas com álcool glicerinado (na almotolia);

Posicionamento do paciente em posição confortável e orientação sobre o
procedimento a ser realizado;

Utilização do EPI (óculos, máscara, luvas e jaleco branco);

Realização do procedimento de curativo especificado no item a;

Retirado o plástico da bacia, sem contaminá-la, desprezando o mesmo no lixo;

Organização do local onde foi realizado o curativo e feitas às anotações devidas;
(c) Descrição da técnica utilizada com a finalidade de mensuração da área lesada.

Colocar a parte interna com acetato (parte transparente da embalagem das
coberturas) sobre a lesão;

Desenhar o contorno da ferida com caneta retroprojetor;

Traçar uma linha horizontal e uma linha vertical unindo os pontos mais extremos do desenho, formando um ângulo de 90° entre as linhas;

Anotar as medidas das linhas em mm, no impresso de evolução (APÊNDICE
B). Para comparações posteriores multiplicar uma medida pela outra para se
obter a área em mm;

Utilizar máquina fotográfica marca fotografar as feridas no primeiro e no 15º.
com o objetivo de acompanhar a evolução cicatricial.
39
(d) Técnica de Mensuração da Profundidade da Lesão;

Após realizado o item c foi feita nova limpeza da ferida;

Introdução de uma espátula de madeira esterilizada no ponto mais profundo
da lesão;

Marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda;

Medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em mm para
comparação posterior.
A coleta de dados foi realizada pelos colaboradores sob supervisão da
pesquisadora, de segunda a sexta-feira na Unidade de saúde e no sábado e domingo no domicilio dos pacientes. No primeiro dia e no 7°, ao realizar o primeiro
curativo, foi utilizada a técnica da mensuração da área lesada, técnica da mensuração da profundidade da lesão, dimensões longitudinal, transversal e profundidade, avaliando-se, também, a presença de tecido necrótico, exsudato e pele ao redor da ferida e fotografado a lesão. Tal procedimento foi repetido até o 15° dia.
3.5.4 Insumo de intervenção
Reafirmando, para a realização do procedimento foi utilizada a técnica
baseada no protocolo de assistência ao portador de feridas elaborado por Pereira
et al., (2003). Nos curativos foi utilizada, como agente cicatrizante, uma preparação
em pomada da Brassica Oleraceae a 10%. A pomada foi preparada no laboratório
de uma farmácia de manipulação reconhecida pelo Conselho Regional de Fármacia, no município de Teófilo Otoni.
3.5.5 Modelagem Matemática
Para o procedimento de modelagem obtiveram-se as aferições das variáveis
assim nominadas: (a) medida do eixo longitudinal; (b) medida do eixo transverso; (c)
profundidade do leito da ferida. A abordagem matemática para instrumentar a mo-
40
delagem foi efetivada com auxilio do pacote Excel 2007 no cálculo de estatística analítica e inferencial.
3.5.6 Modelando o comportamento cicatricial em lesões
A modelagem matemática para o comportamento dos eventos biológicos é,
hoje, uma das áreas que tem apresentado grande impulso, pois que representa o
passo intermediário, em bioengenharia, para criar ou aprimorar a tecnologia de ponta a ser utilizada na área de saúde (IYENGAR, 1998).
Por outro lado, a área de feridas tem sido um obstáculo à boa assistência em
saúde pública devido a fatores como: conhecimento da evolução da cicatrização e
falta de pesquisa básica sobre novas substâncias complementares aceleradoras da
reepitelização. Muitas dessas, mesmo que já estejam em uso empírico e popular de
longa data, carecem, no entanto, de estudos de base científica ou, como no caso da
Brassica oleracea considerada cicatrizante, esses estudos ainda são incipientes
(CARVALH0, 2008).
Na construção de uma modelagem propriamente dita, para que esta resulte
em conhecimento do processo que descreve, se faz necessária uma boa escolha
das variáveis a serem utilizadas. Nessa escolha considera-se a compreensão, facilidade de aferição na interface biológica e seu manuseio pela ferramenta matemática
com a mais baixa complexidade operacional possível, além é claro, de que essas
variáveis escolhidas possam detalhar o fenômeno biológico da forma mais completa
possível, com um mínimo de perdas, sem deixar hiatos de comportamento não explicáveis.
Neste estudo, as variáveis que permitiram uma boa modelagem e uma operacionalidade relativamente fácil podem ser conhecidas na Tabela 1, a seguir.
41
Tabela 1 – Variáveis utilizadas para a modelagem do comportamento cicatricial de
feridas, com intervenção da Brassica oleracea como cicatrizante. São José dos Campos, 2010.
Variável
Símbolo
Justificação para a escolha
O leito da ferida necessita ficar pleno para que
sirva de suporte à cobertura epitelial. A velocidade
Profundidade do
leito da ferida
p
dessa plenificação é uma medida eficaz de cicatrização.
A dimensão do eixo longitudinal da ferida diminui à
medida que a reepitelização aumenta. Tal variável,
Dimensão longitudinal da ferida.
l
por esse motivo, constitui uma medida da evolução do tratamento.
A dimensão do eixo transverso da ferida, também,
Dimensão transversal da ferida.
h
diminui à medida que a reepitelização aumenta.
Por esse motivo, também constitui uma medida
apropriada da evolução do tratamento.
(a) Reepitelização
Para se entender a reepitelização, considerar-se-á, inicialmente, uma área superficial a ser coberta, vide esquema abaixo:
S1, S2, S3, e S4 são as áreas de lesão a
serem recobertas nos dias de tratamento
1, 2, 3 , 4,...15.
Figura 3. Representação da área de uma elipsóide comparável à área superficial de
uma lesão.
42



A forma da lesão lembra uma elipsóide ou, pode ser resolvível para a
forma elíptica;
Apresenta um leito escavado cuja
profundidade depende das causas e
do momento nutricional da lesão;
A superfície total, devido à escavação, é maior do que a área da elipse
no plano superficial que a compõe.
Figura 4. Representação da área de uma elipsóide de revolução comparável à área de
uma lesão.
de uma elipsóide de revolução é:
Dessa forma, o cálculo da área total
(Eq. 01)
onde a = diagonal maior da elipse;
b = diagonal menor da elipse; e,
e = excentricidade da elipse, isto é, o quanto esta se desvia de um circulo perfeito.
A excentricidade pode ser expressa por:
(Eq. 02)
E ainda, define-se que
de sorte que não se tenha a impossibilidade, no
campo real, da raiz quadrada de número negativo. Observa-se que a Eq. 01 fornece
a área superficial total de uma elipsóide. Para que se chegue à área adequada que
expresse uma parte desse total com a profundidade p em sua concavidade, correlaciona-se o valor da diagonal menor
como segue:
com
para a obtenção da área da lesão
43
mas, como nas lesões
h por
, procura-se a equivalência, o que se faz substituindo
na Eq. 01, obtido por:
(Eq. 03)
ainda, a área da lesão fica equivalente à metade da área total de um elipsóide de
revolução:
(Eq. 04)
Então:
(Eq. 05)
de onde se obtém a área da lesão pelas medidas tomadas durante o tratamento.
(b) Modelando a reepitelização por rede neural
O tratamento por algoritmo em rede neural é o recomendado por Christofoletti
(1999) e Kovács (2007) quando se tem uma variável dependente, neste caso a área
total a ser cicatrizada, ou reepitelizada, que é expressa em termos de n variáveis
independentes, nesse caso p, l e h como descritas na Tabela 1 acima. A entrada de
dados em termos das três variáveis se interrelacionam com um nível mais interno,
base operacional de cálculos. Ainda desse nível, em estrutura de alça de retroalimentação se buscam novas medições, justamente para que, a partir de
sa calcular a
e a previsão da duração de um tratamento
.
, se pos-
44
Figura 5. Esquema geral do modelamento em concepção de rede neural e as equações pertinentes a cada nível do modelo
45
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados são apresentados na forma de tabelas e figuras, com dados
absolutos e relativos. Inicialmente são exibidos os resultados da caracterização sócio-demográfica dos sujeitos e regressão das lesões.
A Tabela 2 a seguir evidencia as variáveis sócio-demográficas dos portadores
de úlceras venosas.
Tabela 2 – Perfil sócio-demográfico da população com úlcera venosa na unidade de
saúde estudada. Teófilo Otoni, 2010.
Variáveis
N
%
2
7
22,22
77,78
1
11,11
8
88,89
2
6
1
22,22
66,67
11,11
2
4
3
22,22
44,44
33,33
9
100
4
5
44,44
55,56
5
4
55,56
44,44
6
3
66,67
33,33
Sexo
Mulheres
Homens
Faixa Etária
21- 40
41-50
51-60
61-70
71- 80
Estado Civil
Solteiro
Casado
Viúvo
Número e filhos
Nenhum
1–3
4–5
Profissão
Aposentados
1
Renda Familiar
0├1
1├2
Escolaridade
Analfabeto
Fundamental incompleto
Religião
Católica
Evangélica
(1) Em salários-mínimos.
46
Os dados da Tabela 2 imostram que a faixa etária dos pacientes com úlcera
venosa variou de 21 a 80 anos idade, havendo predomínio na faixa etária igual ou
acima de 60 anos de idade, com 8 (88,89%) pacientes. Com relação à idade, os indivíduos que possuem faixa etária acima de 51 anos, na amostra estudada possuem
maior propensão em adquirir ou a agravar lesões cutâneas segundo Borges, Caliri e
Haas (2007), ao afirmarem que por volta dos 40 anos a pele começa a apresentar
sinais de envelhecimento, tornando-se mais seca e sensível, fenômeno bem percebido aos 65 anos, em que ocorre uma aceleração desse processo. Como a idade é
um fator sistêmico, pode intervir de forma negativa no processo de cicatrização, pois
com o decorrer dos anos, inicia-se uma redução do metabolismo, de multiplicação
celular, da taxa de produção de colágeno e da velocidade da cicatrização (BORGES;
CALIRI; HAAS, 2007). Assim, as pessoas idosas estão mais propensas e são mais
suscetíveis a desenvolverem úlceras venosas como alertam Zink e Holloway (1992),
Kistner (1996) e Valencia, et al. (2001).
Quanto ao sexo, o de maior incidência foi o masculino (77,78%), o homem por
ser resistente em procurar os serviços de saúde, retarda assim à prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças. Na amostra estuda 100% dos pacientes por
pertencerem à classe social baixa, executam atividades que exigem esforço físico, e
o esforço físico excessivo leva a fadiga muscular. Na variável estado civil esteve representada em 3 (33,33%) pessoas sem companheiros (solteiras, viúvos);
6
(66,67%) com companheiros (casados). Quanto ao número de filhos a variação foi
de 0 a 5 filhos, 2 (22.22%) pessoas não possuíam filhos, 4 (44,44%) entre 1 a 3 filhos e 3 (33,33%) entre e 3 a 5 filhos. Na situação profissão todos os 9 (100,00%)
eram aposentados.
Estes dados são semelhantes aos de Falavigna (2009) quando pré-testou o
suporte que desenvolveu para a realização de curativo e higienização em MMII em
10 voluntários com úlceras nos mesmos, cuja faixa etária variou de 30 a 78 anos
de idade sendo que apenas 1 apresentava 30 anos de idade e os demais de 54 a
78, evidenciando a susceptibilidade dos idosos às úlceras de perna.
No que se refere à escolaridade da população estudada, os dados da Tabela
2 apontam que a maioria 55,56% não é alfabetizada; apenas 11,11% possuem o
ensino fundamental incompleto e 33,33% são alfabetizados. Diferente de Falavigna
47
(2009) cuja população estudada apenas 20,% eram analfabetos e 70% de nível médio completo e 10% de superior.
Na população adulta, portadora de feridas crônicas, averiguaram-se maiores
freqüências entre os de ensino fundamental incompletos e analfabetos (Tabela 2)
apontando ser uma variável dificultadora no processo de cuidado a uma pessoa com
ferida crônica, esta afirmativa vem ao encontro do estudo de Laurindo et al.; (2005)
quando salienta a dificuldade do processo de ensino e aprendizagem à saúde das
pessoas com baixa escolaridade podendo gerar maiores riscos de desenvolverem
complicações por ocasião de tratamento de alguma patologia e , principalmente, se
crônica.
Com relação à renda, a Tabela 2 mostra que 44,44% das famílias recebem
valores mensais de um salário mínimo e, 55,56% possuem mais de três membros
como dependentes de 2 salários mínimos, podendo explicar a dificuldade dos pacientes custearem seu tratamento. Neste estudo verificou-se que os sujeitos não têm
condições de usar transporte para se deslocar até a unidade, o que tem prejudicado
a sua recuperação. Segundo Nunes (2006), a baixa renda familiar está muito ligada
aos fatores como a baixa escolaridade e predomínio de portadores de lesões crônicas em uma faixa etária superior a 60 anos de idade, na qual há prevalência de aposentados. Esta baixa renda familiar se torna um fator determinante das condições e
da qualidade de vida dessa população, dificultando a efetivação de ações e acarretando o prolongamento do tratamento e cronicidade das lesões.
Diante deste fato, faz-se necessário que as informações e ações educativas
sejam realizadas de maneira simples, claras, objetivas valorizando as pessoas menos escolarizadas, respeitando suas limitações e estimulando-as a se envolverem
para que sejam sujeitos de sua própria mudança (LAURINDO et al.;2005).
Na variável relacionada ao tipo de religião 66,67% católicos e de 33,33% evangélicos, compatível coma religião professada pela maioria dos brasileiros (IBGE,
2008). A Tabela 3 exibe os resultados obtidos da análise da orientação, persistência
no tratamento e conhecimento dos curativos atuais, pelos portadores de úlcera venosa deste estudo.
48
Tabela 3 – Orientação, persistência e conhecimento dos curativos atuais pelos portadores de úlcera venosa, na unidade de saúde estudada. São José dos Campos, 2010.
Condições
n
%
8
1
88,89
11,11
1
8
11,11
88,89
Orientação quanto à troca de curativo
Sim
Não
Houve interrupção do tratamento nos últimos trinta dias
Sim
Não
Na variável relacionada a orientação quanto à troca de curativo, 8 (88,89%)
pessoas relatam ter recebido orientações e apenas 1 (11,11%) usuário relata o contrário. Com relação à persistência no tratamento, ou seja, a não interrupção do
mesmo, nos últimos 30 dias, apenas 1(11,11%) usuário relata ter interrompido o tratamento. Dealey (2001), afirma que uma das características problemáticas de úlceras de MMII, é o maior tempo para a cicatrização e as freqüentes recidivas provocadas pela interrupção do tratamento e pouca assiduidade dos pacientes. Os dados
obtidos neste estudo mostram a maioria dos pacientes foram assíduos e receberam
as orientações, observando-as, não se constatando recidivas, permitindo a efetividade do tratamento. Essas informações estavam voltadas à forma de realização da
troca de curativos, de sua importância para a cicatrização e cura da úlcera e motivação para a continuidade do tratamento.
A Tabela 4 apresenta a distribuição das variáveis relacionadas com as características das úlceras venosas.
49
Tabela 4 – Distribuição das variáveis relacionadas às características das úlceras venosas em portadores de úlcera venosa, na unidade de saúde estudada. São José dos
Campos, 2010.
Variáveis
n
%
MID
4
44,44
MIE
5
55,56
06 ├ 12
2
22,22
12 ├ 36
2
22,22
60 ├ 120
2
22,22
3
33,33
9
100,00
Diabetes
3
33,33
Hipertensão
5
55,56
Hipertensão/diabetes
1
11,11
Localização da úlcera
Tempo de evolução da úlcera (em meses)
120 ├
∞
Patologia associada
Sedentarismo
Co-morbidades
Os dados da Tabela 4 indicam que as úlceras localizaram-se no MID de 4
(44,44%) dos pacientes e 5 (55,56%) apresentaram-nas no MIE. Observando na
mesma tabela (Tabela 4) o tempo de evolução das úlceras percebe-se que em 3
(33,33%) das pessoas o tempo da evolução foi superior a 120 meses, e 6 (66,67%)
entre 6 a 120 meses. No estudo epidemiológico Alguire e Mathes (1997) desenvolvido nos EUA relataram que em 35% dos portadores de úlceras venosas estudados
tiveram um tempo de evolução de 7 a 9 meses e 67% deles, por mais de 5 anos,
enfatizando que a recidiva desse tipo de úlceras é um sério problema de saúde. Esse fator agrava a qualidade de vida do paciente, pois, interfere na locomoção, na sua
produtividade, sobrecarregando-o
e à sua família inclusive, economicamente.
(DEALEY, 2001; VALENÇA et al.; 2001).
No que se refere às co-morbidades, 5 (55,56 %) dos pacientes são portadores
de hipertensão e 3(33,33%) de diabetes e 1 (11,11%) de ambos simultaneamente
(Tabela 4). Essas doenças podem propiciar o aparecimento de feridas, ou manter
sua cronicidade, pois segundo Dealey (2001), uma circulação deficiente reduz a per-
50
fusão nos tecidos. Em conseqüência, desacelera a cicatrização e aumenta o risco de
infecções.
A doença vascular periférica geralmente é uma complicação do Diabetes
mellitus e afeta consideravelmente, a evolução da cicatrização de úlceras nos MMII,
podendo, até predispor à sua ocorrência (DEALEY, 2001). Algumas doenças associadas, como por exemplo, a hipertensão, apresenta um impacto negativo no processo de cicatrização das lesões (KISTNER, 1996; CLARK, 2002).
4.1.2 Aplicando o modelo aos dados de campo
Retomando os dados do levantamento de campo, onde em cada medição foram tomados os dados das variáveis: (1) profundidade do leito da ferida (p); (2) dimensão longitudinal da ferida (l); e, (3) dimensão transversal da ferida (h); conforme
já definidas na Tabela 04.
Tabela 5 – Medições e média das úlceras venosas de cada paciente nas três dimensões
Pacientes (medidas em mm)
Eixos
A
4
Profundidade
3
3
2
110
Longitudinal 110
110
90
65
Transversal
55
45
38
B
10
8
7
6
85
75
60
53
55
35
30
26
C
10
7
5
4
120
115
105
87
60
55
45
39
D
7
5
4
3
85
60
50
43
30
20
20
16
E
3
2
0
0
60
55
50
42
65
55
53
48
F
3
2
1
0
15
10
8
7
15
10
9
5
G
4
3
2
1
50
50
45
34
40
40
40
37
H
3
2
1
0
20
10
6
5
20
20
15
12
I
4
3
2
1
60
57
55
42
48
48
45
39
Media
5,33
3,88
2,77
1,88
67,22
60,22
54,33
44,77
44,22
37,55
33,55
28,88
51
Isto dado pela limitação da marcha franca do processo mitótico, por efeito da
finitude dos recursos energéticos e do microambiente ideal e adequado à divisão
dos fibroblastos do tecido conjuntivo e das células parenquimatosas do tecido epitelial contribuintes para a cicatrização (BRAGA et al., 2007), presentes nesse tipo de
úlceras. Os dados dos valores da evolução das variáveis: profundidade da lesão;
eixo longitudinal e eixo transversal foram tomados pela sua média para efeito da incorporação da variabilidade biológica (Tabela 5 e Figura 6)
Figura 6. Análise gráfica da diferença da modelagem entre as abordagens pelo potencial biótico (curva A) e através da abordagem logística (curva B), suas equações e, a
demonstração da resistência do meio, imprimindo uma capacidade limite a esse meio
(K) em termos
Também, na Figura 6 pode-se visualizar esse cuidado, pela análise gráfica da
diferença da modelagem entre as abordagens pelo potencial biótico (curva A) e logística (curva B), suas equações e, a demonstração da resistência do meio, imprimindo uma capacidade limite a esse meio (K) em termos de recursos energéticos
para a proliferação da população celular. Isto, evidenciado com a documentação fotográfica das úlceras que foram obtidas em dois momentos: o 1º. dia, antes de iniciar
o tratamento com a cobertura Brassica oleracea e, no 15º. dia com o objetivo de verificar a evolução da cicatrização. Na análise visual observando as áreas das úlce-
52
ras tratadas com a pomada Brassica oleracea, nota-se que o processo cicatricial
acontece nas camadas mais profundas em direção à superfície da pele; aumento do
crescimento capilar, debridamento com evolução da resvacularizacão de tecido.
Figura 7. Plotagem eixos profundidade (p), longitudinal (l) e transversal (h) tomados
pelas médias das variáveis que os compõem e a linha de tendência que representa a
reta de regressão
A figura acima representa a evolução media da evolução da úlceras em cada
variável e propõe uma linha única que as represente, a reta de regressão (DANCY;
REIDY, 2009) o que está calculado pelo pacote Excel 2007, Tabela 6, abaixo:
Tabela 6 – Cálculo dos coeficientes da equação de regressão e demais parâmetros
estatísticos pelo pacote estatístico Excel 2007
Coef
Stat t Observação
Interseção -4.701,26 65535
[mm2]
Resíduos
padrão
Resíduos
1
10.262,96
0
0
p
677,67
65535
2
7.542,66
0
0
l
-8,07
65535
3
5.762,02
9,09E-13
0,774597
h
268,99
65535
4
3.979,87
1,82E-13
1,549193
53
(Eq. 08)
Desse cálculo obtivemos o R2 que expressa o percentual do quanto a variabilidade dos dados consegue ser explicada pela técnica de regressão, aqui em 99,6%.
Ainda, quando se estima o tempo provável de tratamento de uma ferida, o
primeiro cálculo assusta. De fato, o modelo não ajustado prevê que uma lesão média se resolva em ± 15 dias, mas o que se vê na prática aponta essa mesma lesão
com resolução em ± 120 dias, para exemplificar. Isso ocorre porque quando se aplica a equação que descreve o potencial celular (potencial Biótico) para a proliferação,
em tempo curtíssimo, a cicatrização se completa.
Por outro lado, se sabe que o microambiente da lesão não está mais propicio
a franca proliferação celular, ainda, isso ocorre também pela baixa oferta de nutrientes à área lesada, além de outros fatores intervenientes. Todos esses óbices foram
aqui chamados “resistência do meio”, seguindo a análise de Dajoz (1983) e Braga et
al. (2006), e, que imprimem ao meio lesado uma capacidade limite de suporte biológico (K). As equações
(Eq. 09)
para o potencial biótico e:
(Eq.10)
para a curva logística.( LEITHOLD, 1990; STWART,2009 )
A taxa de crescimento, no entanto, requer uma habilidade interpretativa para ser determinar, uma vez que:
(Eq. 11)
54
onde rr é a taxa de crescimento relativa(SPIRO; STIGLIANI, 2009) a ser aplicada à
Eq. 09; sua aplicação na Eq. 10 dependerá de:
(Eq. 12)
Ainda, se
, então, aplicar-se-á na Eq. 10 uma
tal que:
(Eq. 13)
Para o cálculo de t, temos:
(Eq.14)
Após o cálculo sob essa abordagem, pela ferramenta Excel 2007, Figura 07
abaixo, fica ilustrado a aproximação logística. Salienta-se que o R2 obtido no método
logístico (SCHWEITZER; MACH, 2008) equivale a 94,32 %. Por simplicidade podese resumir a modelagem no presente estudo que envolve a semelhança resolvível
das lesões venosas de membros inferiores como um setor de uma elipse e a área da
lesão pelo cálculo da semi-área de uma elipsóide de revolução. Ainda, duas abordagens para encontrar uma lei única que possa representar a evolução dessas lesões,
tais sejam: o método de regressão múltipla; e, a aplicação à curva logística. Desta
última se explica o papel da resistência do meio sobre o tempo de evolução.
55
5 CONCLUSÁO
O presente estudo evidenciou a predominância de úlceras venosas de MMII
em homens, o que foi atribuído ao sedentarismo combinado com a faixa etária elevada, com idade acima de 60 anos.
A instalação de um tratamento protocolado, tendo como cobertura a pomada
de Brassica oleracea® a 10 %, proporcionou uma evolução cicatricial que acompanhada por 15 dias, permitiu os registros e o tratamento estatístico, levando ao modelamento.
Para esse fim, a análise comparada entre uma lesão genérica e o fato de sua
resolução poder estar associada a uma elipsóide, se mostrou adequada para a estimativa da área de lesão e tornar quantificável a evidência visual. Igualmente, o tratamento por regressão múltipla que mostrou uma lei única para a evolução apontou
parâmetros estatísticos aceitáveis com R2 de 0,996 o que denota o grau de explicação do fenômeno pelo tratamento matemático.
Ainda, o fato da diferenciação entre curvas, do potencial biótico e do tratamento logístico comparado ao papel da resistência do microambiente da lesão explica o elevado tempo de cicatrização na maioria das vezes. Concluindo, então, a modelagem do fenômeno cicatricial foi um recurso importante para a compreensão do
comportamento biológico, permitindo o conhecimento de dados importantes, como a
taxa de cicatrização e o tempo estimado de tratamento, que podem ser usados em
saúde pública e que serve de parâmetros na gestão de salas de curativos, manutenção de seus insumos e, ainda, estimativa do tempo de tratamento, além, é claro, de
a qualquer tempo de avaliar a sua efetividade.
56
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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da Pesquisa: Modelagem da evolução cicatricial de úlceras dos membros inferiores
em pacientes de um Programa de Saúde da Família, em Teófilo Otoni, Minas Gerais: fatores
de risco, qualidade de vida e intervenção com Brassica oleracea.
Maria Aparecida de Souza
Pesquisadora:
Nome do Participante
_______________________________________________________________
Caro Participante
Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar como voluntário da pesquisa que se refere
a Dissertação de Mestrado em Bioengenharia do programa de Pós-Graduação da UNIVAP –
São José dos Campos (SP). O objetivo deste trabalho é caracterizar e analisar a cicatrização de feridas nos usuários do Programa de Saúde da Família Antonio Barbosa no Bairro
São Jacinto, em Teófilo Otoni (MG), considerando suas relações com variáveis pessoais e
intervencionais.
Você irá responder a um questionário para pontuação de dados pessoais gerais e de
qualidade de vida e, também, submeter-se ao tratamento de suas lesões ulceradas sob a
supervisão da pesquisadora.
O questionário está montado na forma de check-list.
Não haverá ônus, assim como não haverá remuneração financeira pela sua participação nesse estudo. Seu nome não será utilizado em qualquer fase da pesquisa, o que garante o seu anonimato. Os dados serão utilizados anonimamente para o relatório final da
pesquisa. Afirmamos a confidencialidade de seus dados e garantimos que o seu uso será
restrito a procedimentos que envolvam o estudo em questão e armazenamento dos dados.
Gostaríamos de deixar claro que a sua participação é voluntária e que poderá recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, ou ainda descontinuar sua participação em
qualquer momento da pesquisa, se assim preferir, sem penalização ou prejuízo algum.
______________________________________
Pesquisadora
Contato dos responsáveis pelo acompanhamento da pesquisa:
Maria Aparecida de Souza
Maria Belén Salazar Posso
(33) 3521.0730
63
APÊNDICE B - Planilha para Avaliação de Curativos
Planilha para Avaliação de Curativos
A
Paciente:
Exame local:
Número de lesões: MID
MIE
Edema:Ausente
+2/+4
+1/+4
+3/+4
B C D E F G H I
+4/+4
Descrição de localização:
___________________________________________________________________
Perda tecidual: (considerar a ferida mais profunda ou a parte mais profunda de uma ferida)
Superficial (até a derme)
Profunda parcial (até subcutâneo)
truturas musculares e + profundas)
Profunda total
(es-
___________________________________________________________________
Medições das lesões (em mm): Lesão número
Medição nº 1
Longitudinal [l ]
mm;Transversal [h ]mm; Prof profundidade [ p ] mm.
___________________________________________________________________
Exsudato:
Sim
Não
Odor:Ausente
Discreto
Característica: Purulento
Acentuado
Seroso
Volume: Pouco ( 5 gazes)
Sero-sanguinolento
Moderado ( 10 gazes )
Sanguinolento
Acentuado ( > 10 gazes )
___________________________________________________________________
Dor / Escore (Escala analógica Visual)
Ausente
Leve 1a 3
Moderada 4 a 6
Intensa 7 a 10
__________________________________________________________________________
Área Peri - lesão:
Intacta
Macerada
Eritema
Descamada
Prurido
Dermatite
_______________________________________________________________________
Medições das lesões (em mm): Lesão número
Medição nº 2
Longitudinal [l ]
nmm; Transversal [h ]
mm;Profundidade [ p ]
mm.
________________________________________________________________________
Medições das lesões (em mm): Lesão número
Medição nº 3
Longitudinal [l ]
Local: UBS
mm;Transversal [h ]mm;
domícilio
Profundidade [ p ] mm.
Data:____/____/_______
Nome do executor:___________________________________________________
Observações:________________________________________________________
64
APÊNDICE C - Inventário da População Estudada - IPE
Inventário da População Estudada - IPE
Nome:_______________________________________________ Idade:_____anos;
Sexo:
Feminino
Masculino
Profissão Atual _________________________ Exercida na maior parte da vida
___________________________________________________________________
Estado Civil
Casado
Solteiro Número de filhos: _____ Religião: _________
Não alfabetizado
Escolaridade:
Analfabeto funcional
Alfabetizado
Tempo de estudo (em anos completos)
Renda Familiar:
até 1 salário mínimo
de 1 a 2 salários mínimos,
de 2 a 3 salários mínimos
mais de 3 salários mínimos.
Fatores de risco:
Comorbidades. Quais? ______________________________________________
Localização da(s) úlcera(s). (descreva) __________________________________
Tempo de evolução da úlcera.
Menos de 3 meses;
5 a 10 anos;
6 meses a 1 ano;
1 a 3 anos;
3 a 5 anos;
mais de 10 anos.
Local de realização do tratamento da úlcera
Somente no domiciliar
no domicilio e no PSF
somente no PSF
Outro. Qual? ______________________________________________________
Por quem é realizado o tratamento no PSF? _____________________________
No final de semana/feriado o curativo é tratado?
Não
Sim
Recebeu orientação quanto a troca de curativo?
Não
Sim
Quando questionado soube descrever as orientações sobre a troca do curativo?
Não
Sim
Houve interrupção do tratamento nos últimos 30 dias?
Não
Sim
ANEXOS
ANEXOA COMITÊDE ETICAE PESQUISA
TeófiloOtoni,I de dezembro,de 2009.
(a)Senho(a)
Prezado
O Comitêde Eticae Pesquisadas FaculdadesUnifìcadasDoctumde Teófilo
Otoni,em reuniãodo dia 9 de dezembrode 2009ânalisouo projetode pesquisaacomoAPROVADO,assimcomoo Termode Consentibaixocitado,considerando-o
mentoPós-lnformado.
Projeto de pesquisa: Modelagemda EvoluçáoCicatricialde Ulcerasdos Membros
com BrassicaOleracea.
lnferiores:Fatoresde Rìscoe Intervencáo
Protocolo:69/09
Pesquisadoras:Prof.Dra.MariâBelénSalazarPosso(OÍientadora)
MariaAparecidade Sousa(Mestrânda)
Atenciosamente,
LucioOnofri
mâ.sra.
Prof.Dra.MariaBelénSalazarPosso