CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR AVANÇADA CNAP - SP- 2013 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador dos Ambulatórios de Asma de Difícil Controle e Cessação do Tabagismo do HC- UFMG Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e H. Lifecenter Coordenador da Comissão de Tabagismo da SMPCT DOENÇA PULMONAR AVANÇADA Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013. Doenças respiratórias não neoplásicas. Incapacitantes, necessidade de cuidados permanentes, tratamento paliativo, conforto para pacientes e familiares e preparo para fim da vida. Três grandes grupos: DPOC, neuromusculares, fibrosantes Doença de base • Dispnéia, tosse .. • Complicações Psicossocial Comorbidades • • • • • Invalidez/Dependência • O2, TQT, VNI, cuidador • Ansiedade/depressão • Relação familiar • Despreparo para a morte Cardiovasculares, osteoporose... Descondicionamento Desnutrição/fraqueza muscular Ef. adversos medicamentos Equipe Multidisciplinar Capacitada e motivada DOENÇA PULMONAR AVANÇADA. HC/UFMG Augusto V e Horta B. DPA encaminhados para transplante Avaliados 214 pacientes – 13 a 68 anos 26,2% 22,4% DPOC FPI 6,1% 10,3% 2,8% 7,0% 8,4% 2,3% 14,5% 48,6% 15 transplantados 11 lista de transplante 63 acompanhamento DOR EM PACIENTE COM DPA O que valorizar na história clínica Impacto: social, humor, relacionamentos, sono, atividades diárias e físicas • Tipo: nociceptiva (musculoesquelética, inflamatória, • mecânica/compressiva) e neuropática Características: qualidade, local, irradiação, horário, intensidade (EVA: 0 a 10, escala c/figuras, questionários), • • • • Fatores piora/melhora e sintomas associados Resposta aos tratamentos Exame físico e propedêutica individualizada Outros fatores ligados a DPA • • • Causa da DPA e proximidade com final da vida Angústia, medo, dispnéia, ansiedade/depressão Abandono/isolamento e comorbidades 1. SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 3. 2009. Smith H. Uptodate 2013. DOR NA DPA – MAGNITUDE DO PROBLEMA Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013 • Faltam estudos específicos com boa casuística • Dor: POP geral 34%, DPOC 45%, DPOC/DPA 72% • 68% DPOC relata dor e em 25% esta é acentuada • Dor na DPOC é devido a múltiplas causas • DPOC/F. cística – osteroporose/fratura vértebras • fraturas vértebrais são subdiagnosticadas • Dor limita atividades, pode causar depressão e ansiedade e piora a qualidade vida MANEJO DA DOR NA DPA 1.SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 2009. 3. Bajwa Z. Uptodate 2013 Avaliação da dor.Visão holística (eq. multidisciplinar) Educação sobre a dor e seu manejo Analgésicos não opióides e AINH Tricíclicos e anticonvulsivantes (dor neuropática) Opióides (iniciar c/curta ação, dose crescente) 1o - Codeina, Tramadol e 2o - Fentanil, Morfina, Oxicodona ... … Atenção ef. adversos (DPA, idosos, f. renal/hepática) constipação, vômitos, sedação/agitação/alucinações, boca seca, depressão respiratória, mioclonias, convulsões, dependência Avaliar a melhor via de administração Radioterapia, bifosfonatos, cirurgias, outras terapias Reavaliação e mudança de estratégia/dose TOSSE Um sintoma de que algo não vai bem! Uma das maiores causas de consulta médica Alto custo pessoal, familiar e socioeconômico Mecanismo de defesa Mecanismo de disseminação de doenças REFLEXO DA TOSSE RECEPTORES • nariz • s. paranasais • faringe • laringe • traquéia • brônquios • pleuras • diafragma • c. auditivos • pericárdio • estômago NERVOS AFERENTES trigêmio glossofaríngeo frênico vago CENTRO DA TOSSE? • central • difuso na medula NERVOS EFERENTES • frênico • motores m. respiratórios • vago • contração músculos toraco-abdominais • compressão dinâmica das vias aéreas • saída explosiva de alto fluxo de ar 300 mmHg, 800 km/h, 1 a 25 j Estímulos Químicos: sensíveis ao frio, ácido, calor, capsaicina, mediadores inflamatórios e irritantes Mecânicos: sensíveis ao toque e deslocamentos Irwin RS et al. Arch Inter Med 1977 e Am J Med 2000 Morbidade da tosse crônica E. prospectivo, randomizado, dados n/publicados N = 96 adultos, fem 73, tosse por 3 s a 25 anos N % Incomoda amigos, colegas de trabalho ou familiares 86 89% Nervosismo e ansiedade 78 81% Prejudica o sono 64 67% Prejudica trabalho, escola ou lazer 60 62% Fraqueza geral e cansaço físico 54 56% Falta de ar durante crises 50 52% Dores musculares 49 51% Perda involuntária de urina* 44 46% M0/F60 Nauseas/vômitos 38%, cefaleia 32%, palpitações 22%, tontura 19%, perda trabalho/escola 19%, hemorragias 4%, aumento da PA 2%, outros 9% Duas hérnias e uma fratura de costela TOSSE História clínica Comorbidades, medicamentos, exposições Exame físico Atenção especial: vias aéreas superiores e ausculta pulmonar Aspectos fundamentais • Sem ou com expectoração: (aspecto, volume, odor) • Horário preferencial • Sinais e sintomas concomitantes • Fatores de desencadeantes ou de piora (ocupacionais) • Fatores de melhora Avaliação intensidade resposta intervenções • T. sensibilidade, escores, monitores, EVA (0-100), QQV CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE BTS, ACCP e SBPT 2006 Etiologia, Anatomia, Fisiologia, Aspecto da expectoração Classificação segundo a duração da tosse: 1 2 3 AGUDA 4 5 6 7 8 SUBAGUDA >8 CRÔNICA CAUSAS DE TOSSE AGUDA E SUBAGUDA ACCP, BTS, SBPT 2006 AGUDA Baixo risco • Resfriado, gripe, rinite, sinusite • Faringite, laringite, traqueobronquite • Exacerbação asma, dpoc, rinossinusite, bronquiectasias • Exposição alérgenos e irritantes • Medicamentos: inibidor eca, β-bloqueador • Síndrome aspirativas SUBAGUDA Pós-infecciosa Alto risco • Crise grave de asma ou DPOC • Pneumonia • Embolia pulmonar • ICC • Síndromes aspirativas Demais causas de tosse crônica CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA ACCP, BTS, SBPT 2006 Quadro clínico e/ou radiológico sugestivo Quadro clínico e/ou radiologia não sugestivo (n/fumante e s/uso IECA) Mais comuns 90% • Infecções traqueobroncopulmonares • SVAS, DRGE • Doenças broncopulmonares (DPOC, asma, bronquite ….) Menos comuns • Uso de IECA • Síndromes aspirativas • Doenças difusas do parênquima pulmonar • Neoplasias vias aéreas/pulmões • Pleuropericardites, ICC • Afecções do conduto auditivo • Psicogênica • SVAS • Variante asma • DRGE (DPOC, FPI E F. CISTICA) < 10% • Bronquite eosinofílica • Colapso da traquéia • Síndromes aspirativas • Bronquiectasias leves • Doenças difusas do parênquima pulmonar • Psicogênica TOSSE CRÔNICA – ETIOLOGIA (CHINA) Lai K et al. Chest 2013 Estudos prévios casuística < 100: SVAS 41%, ASMA 31% e DRGE 17% TVA +-BEOS 50% 49,8% TVA + =BEOS 704 adultos (Fem 55,3%). Etiologia definida 90,9% Tosse nas síndromes aspirativas Santiago S. Semin Respir Crit Care Med 1995 Manifestações/Apresentações • Silenciosa a insuficiência respiratória grave • P. química, pneumonia , obstrução vias aéreas, SARA Tosse crônica isolada • Aspiração de corpo estranho • Distúrbios da deglutição (aspiração faríngea) • Contração simultânea/sequencial (30 pares músculos) • Coordenação respiração/deglutição (maior na laringe) • Pistas: idosos, seq. neurológicas, engasgos liquidos • Diagnóstico • Em geral clínico (fonoaudiologia) e s/n deglutograma PROPEDÊUTICA DA TOSSE Muitas vezes desnecessária! Usual: radiografia, função pulmonar e nasofibroscopia Outros: testes alérgicos, escarro (baar, eosinófilos), TC, EDA, pHmetria/impedânciometria, deglutograma, broncoscopia TRATAMENTO ESPECÍFICO BTS, ACCP e SBPT 2006. ERS 2007 Sucesso acima de 90% Médico experiente – maior sucesso e menor custo Teste terapêutico Dificuldades propedêuticas – valor preditivo, custos Casos difíceis ou sem resposta a etiologia provável TOSSE NA DOENÇA PULMONAR AVANÇADA • • • • Wee B et al. Palliat Med. 2012. Tosse limita e angustia acentuadamente a vida de 22 a 26% dos pacientes no último ano de vida. A tosse pode piorar a qualidade de vida, dor, humor, dispneia e o sono dos pacientes. Estes problemas se acetuam nos pacientes caquéticos, deprimidos ou muito debilitados. As diretrizes (ACCP, ERS, SBPT, BTS, CICADA) não abordaram a tosse “intratável” da DPA. PUBMED – MARÇO 2003 A MARÇO 2013 www.ncbi.nih.gov/pubmed - Acesso 15 de março 2013 Cough: 15178. Cough+chronic: 3238. Cough chronic: title - 607, title+clinical trial - 216 Title Cough and: Fibrosis Cancer COPD Codeine Gabapentin Thalidomide Palliative Advanced Morphine 26 19 14 11 09 03 02 02 00 IMPORTÂNCIA DA TOSSE NA DPOC Smith J. Intern J COPD. 2006. Revisão não sistemática Mecanismos e comorbidades • • Inflamação, aumento reflexo, piora depuração mucociliar DRGE, bronquiectasias, rinossinusite Importância • Tão frequente quanto a dispnéia (70% X 67%) • Piora nas exacerbações • Prediz exacerbacão e obstrução fl. aéreo (OR 3,3 e 4,7) Tratamento • Parar de fumar • Usual da DPOC • Antitussígenos - pouco estudos c/pequena casuística Tosse crônica na doença intersticial Madison JM, Irwin RS. Curr Opin Pulm Med 2005 • Poucos estudos específicos • Geralmente a tosse é atribuida à d. intersticial • Entretanto, em 21 pacientes com DI: > 50% tosse por outros motivos (1o SVAS, 2o DRGE) • Tratamento doença de base pode melhorar a tosse • Poucos estudos, com baixa casuística, sobre o papel dos antitussígenos nas d. intersticiais Tosse - Fibrose pulmonar idiopática Hope-Gill. AJRCCM 2003 FPI Controles p Capsaicina 100% (< concentração) 100% s Bradicinina 2/10 0 ns Susb. P (lesão epitélio) 7/10 0 s Após 40 mg prednisona 4s Redução tosse p/capsaicina e SP - EVA Jones RM et al. Cough 2011. Percussão mecânica (ap. fisioterapia) do tórax induziu tosse: 85% FPI X 17% controles - p 0,001 Fr. 20 Hz: posterior basal > anterior > manubrio. Teste reprodutível. Boa correlação: VAS, escore tosse e QV (Leicester) Ryerson CJ. Respirology 2011. N = 222. 84% com tosse. Mais acentuada em mais graves. Tosse preditor (independente) de progressão. Frequência da tosse na fibrose idiopática Key AL et al. Cough 2010 19 FPI, 71 ± 9 A, CPT 68%, DLCO 43%, EM USO DE CTS 68% 10 tosses/h Frequência da tosse na fibrose idiopática Key AL et al. Cough 2010 19 FPI, 71 ± 9 a, CPT 68%, 68% usando ct EVA: 0-100 mm. Leicester cough questionnaire: 3-21 Correlação medida objetiva 24 h: VAS dia (r 0,80), LCQ (- 0,77) Sem correlação com funcão pulmonar PAPEL DA TALIDOMIDA NA TOSSE DEVIDO FPI Horton M. Annals Inter Med 2012 DC. N 24. 52% DRGE/32% RS. DLCO 57% 12 TAL x 12 PLA por 12 s. Washout 2 s: mais 12 s cruzado. TAL: 50 -100 mg CQLQ: - 11,4 EVA: - 31,2 mm SGRQ: - 11,7 Talidomida: imunomodulador, antiinflamatório, antiangiogênico Ef. sobre nervos periféricos – antitussígeno? Efeitos adversos: 77% TAL x 22% PLA Constipação 36%, tontura 27%,fraqueza 14%. Neuropatia = 0 Necessitou reduzir ou suspender em 4 TOSSE REFRATÁRIA/IDIOPÁTICA Papel da gabapentina Van de Kerhove C et al. Cough 2012. N = 43 tosse s/resposta tratamento, 47 ± 14 a, 87% feminino. Gababentina 4 sem, 600 mg bid. Suspensa em 8 devido tontura/fadiga Redução da tosse: - 28 mm na VAS (Escala: 0 a 100 mm) – p < 0,0001 Ryan NM et al. Lancet 2012. R, DC, 32 gabapentina até 1800 mg x 30 placebo Melhorou a LCQ: 1,8 (p=0,004). NNT 3,6 Ef. adversos: 32% GAB X 10% PLA. Náuseas/fadiga Mecanismo redução sensibilização de reflexo central? Neurotin 300 e 400 mg MANEJO TOSSE NA FIBROSE CÍSTICA Pereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013 Grande volume de secreção , viscosa, difícil eliminação FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA • Acapella/Flutter, salina hipertônica N-ACETILCISTEINA,MACROLÍDEOS, CTS+BALA • Avaliar individualmente ANTBIÓTICOS BASEADOS EM CULTURAS • Sistêmicos ou inalatórios (inaladores especiais) ALFA-DORNASE NUTRIÇÃO, ENZIMAS, REABILITAÇÃO MANEJO TOSSE NAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES Pereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013 Parâmetros sugestivos de tosse ineficaz • Incapacidade de fazer manobra de valsalva. • PFE da tosse: < 160 l/min ou < 270 nas infecções agudas • Pressão muscular expiratória de tosse < 45 mmHg. * Redução Sap-O2/aumento Co2 - intensificar medidas eliminação secreções Técnicas insuflação pulmonar/limpeza vias aéreas • Insuflação pulmonar com capacidade máxima • Respiração glossofaríngea • Insuflação pulmonar com AMBU e máscara Com aparelhos de suporte pressórico não invasivo ou c/ventilador * Todas estas técnicas devem ser utilizadas com auxílio manual da tosse. * Graves: ap. capazes fazer insuflação c/pr. positiva e aspiração, c/pr. negativa, imediatamente após expansão pulmonar. IN-Exsufflator ou Cough-assist RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA, DPOC E FIBROSE PULMONAR – I 68 DPOC. DRGE dobro de exacerbações (3,2 X 1,6/a) Rascon-Aguilar I. Chest 2006 42 DPA/DPOC. DRGE patológico 62% (42% sintomático) Casanova C. Eur Respir J 2004 88 transplantados FC/não FC: DRGE 90%/54%. Rfl. prox.70%/29% Mendez BM. Am J Surg 2012. E a relação com a tosse? RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA, DPOC E FIBROSE PULMONAR – II 78 DPA no pré-transplatante Sintomas DRGE 63%. DeMeester 68% D’Ovidio F. Ann Thorac Surg 2005 204 FPI Sintomas DRGE 34%. Uso IBP maior sobrevida Lee JS. AJRCCM 2011 40 FPI/50 DI não FPI/50 controles FPI mais bile/pepsina no LBA do que não FPI Correlação TCAR: Rf distal 0,57 e proximal 0,63 Savarino E. Eur Respir J 2013 E a relação com a tosse? TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPA Pereira LFF. Manual de DPA. SBPT 2013 1o - Identificar a causa e instituir tratamento específico Indicações • Tosse significante, sem secreção, que piora QV, com pouca resposta tratamento específico ou sem possibilidade deste Medicamentos com efeito periférico • Levodropropizina (Antux, Percof, Zyplo): 60- 75 mg cada 6- 8 h Medicamentos com ef. central n/opióide (pouca sedação) • Dextrometorfano: 15- 30 mg cada 6-8 h • Disponível isolado (Benalet, Trimedal) • Geralmente associado a outros medicamentos (“antigripais”) TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPA Pereira LFF. Manual d DPA. SBPT 2013 fraserhealth. Hospice palliative program. Symptom guidelines. Cough Medicamentos com efeito central e ação sedativa* • Codeína: 15 a 30 mg cada 4 a 6 horas (total < 120 mg/dia) • Hidrocodona: 5 a 10 mg cada 4 a 6 horas (tot < 60 mg/dia) • Metadona: 2,5 a 10 mg/d (efeito superior a morfina/codeína) • Morfina: 5 mg cada 4 a 6 horas • Oxicodona: 5 mg cada 4 horas ou liberação lenta cada 12 h * Recomendações • Iniciar com curta ação, dose crescente • Analgésicos opióides potentes – doses não são bem definidas para tosse • Adequar dose de acordo benefício/riscos (atenção: sedação, retenção Co2) • Atenção para interações c/outros medicamentos e risco de dependência TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011; 25(3): 209-18. Levodropropizine in the management of cough associated with cancer or nonmalignant chronic disease - a systematic review. Schildmann EK et al. 4 estudos de baixa qualidade. Evidência escassa. Necessário mais estudos para suportar a eficácia. Palliat Med. 2012 ;26 (6) :780-7. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Wee B et al. 11 estudos baixa qualidade. Recomendações - Grade D. Urgente: estudos de boa qualidade, poder e validade. CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR AVANÇADA – CNAP 2013 . DOR • Avaliação/manejo bem definidos nas DPAs neoplásicas • Faltam estudos específicos - riscos/benefícios outras DPA TOSSE • Alta prevalência, muitas causas, piora QV e difícil de tratar • Baixo grau evidências por falta de bons estudos sobre: • Fisiopatogênia, etiologia, intensidade e manejo • Risco x benefício de sedativos da tosse e novas drogas • Papel DRGE, bronquiectasias, d. deglutição, SAOS … • Subvalorizada nas diretrizes de tosse e de DPA • Tratamento específico quando possível • Tratamento paliativo quando necessário: drogas/eficácia?
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