CONTROLE DA TOSSE E DA DOR
EM PACIENTES COM
DOENÇA PULMONAR AVANÇADA
CNAP - SP- 2013
Luiz Fernando F. Pereira
Coordenador dos Ambulatórios de Asma de Difícil Controle e
Cessação do Tabagismo do HC- UFMG
Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e H. Lifecenter
Coordenador da Comissão de Tabagismo da SMPCT
DOENÇA PULMONAR AVANÇADA
Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013.
Doenças respiratórias não neoplásicas. Incapacitantes,
necessidade de cuidados permanentes, tratamento paliativo,
conforto para pacientes e familiares e preparo para fim da vida.
Três grandes grupos: DPOC, neuromusculares, fibrosantes
Doença de base
• Dispnéia, tosse ..
• Complicações
Psicossocial
Comorbidades
•
•
•
•
• Invalidez/Dependência
• O2, TQT, VNI, cuidador
• Ansiedade/depressão
• Relação familiar
• Despreparo para a morte
Cardiovasculares, osteoporose...
Descondicionamento
Desnutrição/fraqueza muscular
Ef. adversos medicamentos
Equipe
Multidisciplinar
Capacitada e motivada
DOENÇA PULMONAR AVANÇADA. HC/UFMG
Augusto V e Horta B. DPA encaminhados para transplante
Avaliados 214 pacientes – 13 a 68 anos
26,2%
22,4%
DPOC
FPI
6,1%
10,3%
2,8%
7,0%
8,4%
2,3%
14,5%
48,6%
15 transplantados
11 lista de transplante
63 acompanhamento
DOR EM PACIENTE COM DPA
O que valorizar na história clínica
Impacto: social, humor, relacionamentos,
sono, atividades diárias e físicas
• Tipo: nociceptiva (musculoesquelética, inflamatória,
•
mecânica/compressiva) e neuropática
Características: qualidade, local, irradiação, horário,
intensidade (EVA: 0 a 10, escala c/figuras, questionários),
•
•
•
•
Fatores piora/melhora e sintomas associados
Resposta aos tratamentos
Exame físico e propedêutica individualizada
Outros fatores ligados a DPA
•
•
•
Causa da DPA e proximidade com final da vida
Angústia, medo, dispnéia, ansiedade/depressão
Abandono/isolamento e comorbidades
1. SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 3. 2009. Smith H. Uptodate 2013.
DOR NA DPA – MAGNITUDE DO PROBLEMA
Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013
• Faltam estudos específicos com boa casuística
• Dor: POP geral 34%, DPOC 45%, DPOC/DPA 72%
• 68% DPOC relata dor e em 25% esta é acentuada
• Dor na DPOC é devido a múltiplas causas
• DPOC/F. cística – osteroporose/fratura vértebras
• fraturas vértebrais são subdiagnosticadas
• Dor limita atividades, pode causar depressão e
ansiedade e piora a qualidade vida
MANEJO DA DOR NA DPA
1.SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 2009. 3. Bajwa Z. Uptodate 2013
Avaliação da dor.Visão holística (eq. multidisciplinar)
Educação sobre a dor e seu manejo
Analgésicos não opióides e AINH
Tricíclicos e anticonvulsivantes (dor neuropática)
Opióides (iniciar c/curta ação, dose crescente)
1o - Codeina, Tramadol e 2o - Fentanil, Morfina, Oxicodona ...
…
Atenção ef. adversos (DPA, idosos, f. renal/hepática)
constipação, vômitos, sedação/agitação/alucinações, boca seca,
depressão respiratória, mioclonias, convulsões, dependência
Avaliar a melhor via de administração
Radioterapia, bifosfonatos, cirurgias, outras terapias
Reavaliação e mudança de estratégia/dose
TOSSE
Um sintoma de que algo não vai bem!
Uma das maiores causas de consulta médica
Alto custo pessoal, familiar e socioeconômico
Mecanismo de defesa
Mecanismo de disseminação de doenças
REFLEXO DA TOSSE
RECEPTORES
• nariz
• s. paranasais
• faringe
• laringe
• traquéia
• brônquios
• pleuras
• diafragma
• c. auditivos
• pericárdio
• estômago
NERVOS
AFERENTES
 trigêmio
 glossofaríngeo
 frênico
 vago
CENTRO
DA TOSSE?
• central
• difuso na
medula
NERVOS
EFERENTES
• frênico
• motores m.
respiratórios
• vago
• contração
músculos toraco-abdominais
• compressão dinâmica das vias aéreas
• saída explosiva de alto fluxo de ar
300 mmHg, 800 km/h, 1 a 25 j
Estímulos
Químicos: sensíveis ao frio, ácido, calor, capsaicina, mediadores inflamatórios e irritantes
Mecânicos: sensíveis ao toque e deslocamentos
Irwin RS et al. Arch Inter Med 1977 e Am J Med 2000
Morbidade da tosse crônica
E. prospectivo, randomizado, dados n/publicados
N = 96 adultos, fem 73, tosse por 3 s a 25 anos
N
%
Incomoda amigos, colegas de trabalho ou familiares 86 89%
Nervosismo e ansiedade 78 81%
Prejudica o sono 64 67%
Prejudica trabalho, escola ou lazer 60 62%
Fraqueza geral e cansaço físico 54 56%
Falta de ar durante crises 50 52%
Dores musculares 49 51%
Perda involuntária de urina* 44 46%
M0/F60
Nauseas/vômitos 38%, cefaleia 32%, palpitações 22%, tontura 19%,
perda trabalho/escola 19%, hemorragias 4%, aumento da PA 2%, outros 9%
Duas hérnias e uma fratura de costela
TOSSE
História clínica
Comorbidades, medicamentos, exposições
Exame físico
Atenção especial: vias aéreas superiores e ausculta pulmonar
Aspectos fundamentais
• Sem ou com expectoração: (aspecto, volume, odor)
• Horário preferencial
• Sinais e sintomas concomitantes
• Fatores de desencadeantes ou de piora (ocupacionais)
• Fatores de melhora
Avaliação intensidade resposta intervenções
• T. sensibilidade, escores, monitores, EVA (0-100), QQV
CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE
BTS, ACCP e SBPT 2006
Etiologia, Anatomia, Fisiologia, Aspecto da expectoração
Classificação segundo a duração da tosse:
1 2 3
AGUDA
4
5 6
7 8
SUBAGUDA
>8
CRÔNICA
CAUSAS DE TOSSE AGUDA E SUBAGUDA
ACCP, BTS, SBPT 2006
AGUDA
Baixo risco
• Resfriado, gripe, rinite, sinusite
• Faringite, laringite, traqueobronquite
• Exacerbação asma, dpoc, rinossinusite,
bronquiectasias
• Exposição alérgenos e irritantes
• Medicamentos: inibidor eca, β-bloqueador
• Síndrome aspirativas
SUBAGUDA
Pós-infecciosa
Alto risco
• Crise grave de asma ou DPOC
• Pneumonia
• Embolia pulmonar
• ICC
• Síndromes aspirativas
Demais causas de
tosse crônica
CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA
ACCP, BTS, SBPT 2006
Quadro clínico e/ou
radiológico sugestivo
Quadro clínico e/ou
radiologia não sugestivo
(n/fumante e s/uso IECA)
Mais comuns
90%
• Infecções traqueobroncopulmonares
• SVAS, DRGE
• Doenças broncopulmonares (DPOC, asma,
bronquite ….)
Menos comuns
• Uso de IECA
• Síndromes aspirativas
• Doenças difusas do parênquima
pulmonar
• Neoplasias vias aéreas/pulmões
• Pleuropericardites, ICC
• Afecções do conduto auditivo
• Psicogênica
• SVAS
• Variante asma
• DRGE (DPOC, FPI E F. CISTICA)
< 10%
• Bronquite eosinofílica
• Colapso da traquéia
• Síndromes aspirativas
• Bronquiectasias leves
• Doenças difusas do parênquima
pulmonar
• Psicogênica
TOSSE CRÔNICA – ETIOLOGIA (CHINA)
Lai K et al. Chest 2013
Estudos prévios casuística < 100: SVAS 41%, ASMA 31% e DRGE 17%
TVA +-BEOS
50%
49,8%
TVA + =BEOS
704 adultos (Fem 55,3%). Etiologia definida 90,9%
Tosse nas síndromes aspirativas
Santiago S. Semin Respir Crit Care Med 1995
Manifestações/Apresentações
• Silenciosa a insuficiência respiratória grave
• P. química, pneumonia , obstrução vias aéreas, SARA
Tosse crônica isolada
• Aspiração de corpo estranho
• Distúrbios da deglutição (aspiração faríngea)
• Contração simultânea/sequencial (30 pares músculos)
• Coordenação respiração/deglutição (maior na laringe)
• Pistas: idosos, seq. neurológicas, engasgos liquidos
• Diagnóstico
• Em geral clínico (fonoaudiologia) e s/n deglutograma
PROPEDÊUTICA DA TOSSE
Muitas vezes desnecessária!
Usual: radiografia, função pulmonar e nasofibroscopia
Outros: testes alérgicos, escarro (baar, eosinófilos), TC, EDA,
pHmetria/impedânciometria, deglutograma, broncoscopia
TRATAMENTO ESPECÍFICO
BTS, ACCP e SBPT 2006. ERS 2007
Sucesso acima de 90%
Médico experiente – maior sucesso e menor custo
Teste terapêutico
Dificuldades propedêuticas – valor preditivo, custos
Casos difíceis ou sem resposta a etiologia provável
TOSSE NA DOENÇA
PULMONAR AVANÇADA
•
•
•
•
Wee B et al. Palliat Med. 2012.
Tosse limita e angustia acentuadamente a vida de
22 a 26% dos pacientes no último ano de vida.
A tosse pode piorar a qualidade de vida, dor,
humor, dispneia e o sono dos pacientes.
Estes problemas se acetuam nos pacientes
caquéticos, deprimidos ou muito debilitados.
As diretrizes (ACCP, ERS, SBPT, BTS, CICADA)
não abordaram a tosse “intratável” da DPA.
PUBMED – MARÇO 2003 A MARÇO 2013
www.ncbi.nih.gov/pubmed - Acesso 15 de março 2013
Cough: 15178. Cough+chronic: 3238.
Cough chronic: title - 607, title+clinical trial - 216
Title
Cough and:
Fibrosis
Cancer
COPD
Codeine
Gabapentin
Thalidomide
Palliative
Advanced
Morphine
26
19
14
11
09
03
02
02
00
IMPORTÂNCIA DA TOSSE NA DPOC
Smith J. Intern J COPD. 2006. Revisão não sistemática
Mecanismos e comorbidades
•
•
Inflamação, aumento reflexo, piora depuração mucociliar
DRGE, bronquiectasias, rinossinusite
Importância
• Tão frequente quanto a dispnéia (70% X 67%)
• Piora nas exacerbações
• Prediz exacerbacão e obstrução fl. aéreo (OR 3,3 e 4,7)
Tratamento
• Parar de fumar
• Usual da DPOC
• Antitussígenos - pouco estudos c/pequena casuística
Tosse crônica na doença intersticial
Madison JM, Irwin RS. Curr Opin Pulm Med 2005
• Poucos estudos específicos
• Geralmente a tosse é atribuida à d. intersticial
• Entretanto, em 21 pacientes com DI:
> 50% tosse por outros motivos (1o SVAS, 2o DRGE)
• Tratamento doença de base pode melhorar a tosse
• Poucos estudos, com baixa casuística, sobre o
papel dos antitussígenos nas d. intersticiais
Tosse - Fibrose pulmonar idiopática
Hope-Gill. AJRCCM 2003
FPI
Controles p
Capsaicina
100% (< concentração)
100%
s
Bradicinina
2/10
0
ns
Susb. P (lesão epitélio)
7/10
0
s
Após 40 mg prednisona 4s Redução tosse p/capsaicina e SP - EVA
Jones RM et al. Cough 2011.
Percussão mecânica (ap. fisioterapia) do tórax induziu tosse:
85% FPI X 17% controles - p 0,001
Fr. 20 Hz: posterior basal > anterior > manubrio. Teste reprodutível.
Boa correlação: VAS, escore tosse e QV (Leicester)
Ryerson CJ. Respirology 2011.
N = 222. 84% com tosse. Mais acentuada em mais graves.
Tosse preditor (independente) de progressão.
Frequência da tosse na fibrose idiopática
Key AL et al. Cough 2010
19 FPI, 71 ± 9 A, CPT 68%, DLCO 43%, EM USO DE CTS 68%
10
tosses/h
Frequência da tosse na fibrose idiopática
Key AL et al. Cough 2010
19 FPI, 71 ± 9 a, CPT 68%, 68% usando ct
EVA: 0-100 mm. Leicester cough questionnaire: 3-21
Correlação medida objetiva 24 h: VAS dia (r 0,80), LCQ (- 0,77)
Sem correlação com funcão pulmonar
PAPEL DA TALIDOMIDA NA TOSSE DEVIDO FPI
Horton M. Annals Inter Med 2012
DC. N 24. 52% DRGE/32% RS. DLCO 57%
12 TAL x 12 PLA por 12 s. Washout 2 s: mais 12 s cruzado. TAL: 50 -100 mg
CQLQ: - 11,4
EVA: - 31,2 mm
SGRQ: - 11,7
Talidomida: imunomodulador, antiinflamatório, antiangiogênico
Ef. sobre nervos periféricos – antitussígeno?
Efeitos adversos: 77% TAL x 22% PLA
Constipação 36%, tontura 27%,fraqueza 14%. Neuropatia = 0
Necessitou reduzir ou suspender em 4
TOSSE REFRATÁRIA/IDIOPÁTICA
Papel da gabapentina
Van de Kerhove C et al. Cough 2012.
N = 43 tosse s/resposta tratamento, 47 ± 14 a, 87% feminino.
Gababentina 4 sem, 600 mg bid. Suspensa em 8 devido tontura/fadiga
Redução da tosse: - 28 mm na VAS
(Escala: 0 a 100 mm) – p < 0,0001
Ryan NM et al. Lancet 2012.
R, DC, 32 gabapentina até 1800 mg x 30 placebo
Melhorou a LCQ: 1,8 (p=0,004). NNT 3,6
Ef. adversos: 32% GAB X 10% PLA. Náuseas/fadiga
Mecanismo redução sensibilização de reflexo central?
Neurotin 300 e 400 mg
MANEJO TOSSE NA FIBROSE CÍSTICA
Pereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013
Grande volume de secreção , viscosa, difícil eliminação
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
• Acapella/Flutter, salina hipertônica
N-ACETILCISTEINA,MACROLÍDEOS, CTS+BALA
• Avaliar individualmente
ANTBIÓTICOS BASEADOS EM CULTURAS
• Sistêmicos ou inalatórios (inaladores especiais)
ALFA-DORNASE
NUTRIÇÃO, ENZIMAS, REABILITAÇÃO
MANEJO TOSSE NAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Pereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013
Parâmetros sugestivos de tosse ineficaz
• Incapacidade de fazer manobra de valsalva.
• PFE da tosse: < 160 l/min ou < 270 nas infecções agudas
• Pressão muscular expiratória de tosse < 45 mmHg.
* Redução Sap-O2/aumento Co2 - intensificar medidas eliminação secreções
Técnicas insuflação pulmonar/limpeza vias aéreas
• Insuflação pulmonar com capacidade máxima
• Respiração glossofaríngea
• Insuflação pulmonar com AMBU e máscara
Com aparelhos de suporte pressórico não invasivo ou c/ventilador
* Todas estas técnicas devem ser utilizadas com auxílio manual da tosse.
* Graves: ap. capazes fazer insuflação c/pr. positiva e aspiração, c/pr. negativa,
imediatamente após expansão pulmonar. IN-Exsufflator ou Cough-assist
RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA,
DPOC E FIBROSE PULMONAR – I
68 DPOC.
DRGE dobro de exacerbações (3,2 X 1,6/a)
Rascon-Aguilar I. Chest 2006
42 DPA/DPOC.
DRGE patológico 62% (42% sintomático)
Casanova C. Eur Respir J 2004
88 transplantados
FC/não FC: DRGE 90%/54%. Rfl. prox.70%/29%
Mendez BM. Am J Surg 2012.
E a relação com a tosse?
RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA,
DPOC E FIBROSE PULMONAR – II
78 DPA no pré-transplatante
Sintomas DRGE 63%. DeMeester 68%
D’Ovidio F. Ann Thorac Surg 2005
204 FPI
Sintomas DRGE 34%. Uso IBP maior sobrevida
Lee JS. AJRCCM 2011
40 FPI/50 DI não FPI/50 controles
FPI mais bile/pepsina no LBA do que não FPI
Correlação TCAR: Rf distal 0,57 e proximal 0,63
Savarino E. Eur Respir J 2013
E a relação com a tosse?
TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPA
Pereira LFF. Manual de DPA. SBPT 2013
1o - Identificar a causa e instituir
tratamento específico
Indicações
• Tosse significante, sem secreção, que piora QV, com pouca
resposta tratamento específico ou sem possibilidade deste
Medicamentos com efeito periférico
• Levodropropizina (Antux, Percof, Zyplo): 60- 75 mg cada 6- 8 h
Medicamentos com ef. central n/opióide (pouca sedação)
• Dextrometorfano: 15- 30 mg cada 6-8 h
• Disponível isolado (Benalet, Trimedal)
• Geralmente associado a outros medicamentos (“antigripais”)
TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPA
Pereira LFF. Manual d DPA. SBPT 2013
fraserhealth. Hospice palliative program. Symptom guidelines. Cough
Medicamentos com efeito central e ação sedativa*
• Codeína: 15 a 30 mg cada 4 a 6 horas (total < 120 mg/dia)
• Hidrocodona: 5 a 10 mg cada 4 a 6 horas (tot < 60 mg/dia)
• Metadona: 2,5 a 10 mg/d (efeito superior a morfina/codeína)
• Morfina: 5 mg cada 4 a 6 horas
• Oxicodona: 5 mg cada 4 horas ou liberação lenta cada 12 h
* Recomendações
• Iniciar com curta ação, dose crescente
• Analgésicos opióides potentes – doses não são bem definidas para tosse
• Adequar dose de acordo benefício/riscos (atenção: sedação, retenção Co2)
• Atenção para interações c/outros medicamentos e risco de dependência
TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE
J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011; 25(3): 209-18.
Levodropropizine in the management of cough associated
with cancer or nonmalignant chronic disease - a systematic
review. Schildmann EK et al.
4 estudos de baixa qualidade. Evidência escassa.
Necessário mais estudos para suportar a eficácia.
Palliat Med. 2012 ;26 (6) :780-7. Management of chronic
cough in patients receiving palliative care: review of evidence
and recommendations by a task group of the Association for Palliative
Medicine of Great Britain and Ireland. Wee B et al.
11 estudos baixa qualidade. Recomendações - Grade D.
Urgente: estudos de boa qualidade, poder e validade.
CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM
DOENÇA PULMONAR AVANÇADA – CNAP 2013
.
DOR
• Avaliação/manejo bem definidos nas DPAs neoplásicas
• Faltam estudos específicos - riscos/benefícios outras DPA
TOSSE
• Alta prevalência, muitas causas, piora QV e difícil de tratar
• Baixo grau evidências por falta de bons estudos sobre:
• Fisiopatogênia, etiologia, intensidade e manejo
• Risco x benefício de sedativos da tosse e novas drogas
• Papel DRGE, bronquiectasias, d. deglutição, SAOS …
• Subvalorizada nas diretrizes de tosse e de DPA
• Tratamento específico quando possível
• Tratamento paliativo quando necessário: drogas/eficácia?