Diagnóstico e tratamento
do paciente com
tosse aguda intensa
Paulo Cesar de Oliveira
UNIFESO - RJ
Tarefa agradável !
Missão impossível !
Resolução ANVISA 120/2000 - Resolução CFM 1595/2000
Declaração de Conflito de Interesse
Médico - Professor Universitário - Funcionário Público Federal
Declaro não haver nenhum conflito de interesse no exercício desta atividade.
Planejamento da apresentação:
I
- Classificação da tosse
II - Patogenia
III - Identificação das causas
IV - Diagnóstico
V - Tratamento
VI - Complicações
VII - Considerações finais
Classificação da tosse:
Aguda:
tosse por um período de até três semanas
Subaguda:
tosse por um período entre três e oito semanas
Crônica:
tosse com duração maior que oito semanas
II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - SBPT
J Bras Pneumol-2006
Tema da apresentação:
Tosse aguda:
persiste por um período de até três semanas
Patogenia da tosse:
Patogenia da tosse:
Patogenia da tosse:
Causas de tosse aguda:
Doenças com alto risco de complicações e morte
Pneumonia
Crise grave de asma ou DPOC
Edema pulmonar por IVE
Embolia pulmonar
Causas de tosse aguda:
Doenças com baixo risco de complicações e morte
Exacerbação de doença pré-existentes
- crise leve de asma
- bronquiectasia
- exacerbação leve da DPOC
- rinossinusopatias
Exposição a alérgenos ou irritantes
- ambientais ou ocupacionais
Drogas
- inibidores ECA, β-bloqueadores
Causas de tosse aguda:
Doenças com baixo risco de complicações e morte
Resfriado comum
Sinusite aguda
Gripe
Rinite, faringite, laringite, traqueíte
Bronquite aguda
Mais frequentes na prática clínica !
Desafio inicial: o diagnóstico.
1 - Doenças com alto risco de complicações e morte
Pneumonia
Crise grave de asma ou DPOC
Edema pulmonar por IVE
Embolia pulmonar
Diagnóstico clínico
Realizar adequada anamnese e exame físico
Diagnóstico complementar
Realizar espirometria / radiografia / D-dímero / gasometria
Desafio inicial: o diagnóstico.
2 - Doenças com baixo risco de complicações e morte
Exacerbação de doença pré-existentes
- crise leve de asma
- bronquiectasia
- exacerbação leve da DPOC
- rinossinusopatias
Exposição a alérgenos ou irritantes
- ambientais ou ocupacionais
Drogas
- inibidores ECA, β-bloqueadores
Diagnóstico clínico
Realizar adequada anamnese e exame físico
Ênfase para história patológica pregressa - social - familiar
Desafio inicial: o diagnóstico.
3 - Doenças com baixo risco de complicações e morte
Resfriado comum
Sinusite aguda
Gripe
Rinite, faringite, laringite, traqueíte
Bronquite aguda
Diagnóstico clínico
Realizar adequada anamnese e exame físico
Diagnóstico complementar
Realizar radiografia ou TC / outros exames
Desafio inicial: o diagnóstico.
Que outros exames ?
ESTUDOS DE IDENTIFICAÇÃO VIRAL
O método com melhor relação custo-benefício é a imunofluorescência da
secreção aspirada de nasofaringe.
A sensibilidade e especificidade deste método é maior do que 90.
A técnica de fixação de complemento tem sido utilizada quando a
imunofluorescência não é acessível. Desvantagem: baixa sensibilidade em
crianças menores de seis meses de idade e por se tratar de um diagnóstico
retrospectivo.
Desafio inicial: o diagnóstico.
Que outros exames ?
MARCADORES DE REAÇÃO INFLAMATÓRIA
Alguns exames têm sido propostos como indicadores de reação imunológica
como IgE sérica, IgE específica para VSR, dosagem de proteína catiônica de
eosinófilos e outros.
Do ponto de vista de aplicabilidade clínica, nenhum desses exames demonstrou
validade que justificasse sua utilização na rotina.
Obs.: PCR - útil na diferenciação entre virose e infecção bacteriana.
Desafio inicial: o diagnóstico.
Que outros exames ?
MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA
Para casos em que a suspeita clínica é sinusite ou bronquite infecciosa a
bacterioscopia - GRAM - pode orientar o tratamento inicial.
A cultura de material de vias aéreas não deve ser considerado na prática clínica,
pela baixa especificidade e sensibilidade na correlação clínica.
Desafio inicial: o diagnóstico.
Não esquecer:
Equivalente asmático
- a tosse como manifestação única ou inicial da asma
Refluxo gastro-esofagiano
- a tosse pode ser o sintoma mais importante
Tabagismo
- a tosse pode se manifestar de forma intensa e isolada
Corpo estranho
- a tosse pode ser a única indicação, notadamente em crianças
Singamose
(Syngamus laryngeus)
- a tosse é o sintoma preponderante
Desafio final: o tratamento.
Fundamental: tratamento da causa
Desafio final: o tratamento.
Conduta usual:
Causa
Tratamento
Resfriado comum
Anti-histamínicos, descongestionantes, antitérmicos
Gripe
Anti-histamínicos, descongestionantes, analgésicos, antitérmicos
Rinite alérgica
Anti-histamínicos, corticosteróides, afastar alérgenos
Sinusite aguda
Descongestionantes, antibióticos, corticosteróides
Faringite, laringite
Corticosteróides, antibióticos
Traqueo-bronquite
Corticosteróides, broncodilatadores, antibióticos
Desafio final: o tratamento.
Dúvidas frequentes em relação à tosse:
Sedar ou não sedar a tosse ?
Expectorantes ? Mucolíticos ? Antitussígenos ?
Os medicamentos disponíveis são eficazes ?
Desafio final: o tratamento.
Se a tosse é produtiva:
Fluidificar
- O melhor fluidificante é a água
- A hidratação é fundamental
- A nebulização com soro fisiológico ajuda
- Mucolíticos não são efetivos
§ acetilcisteína é a melhor (rompe pontes SS)
# risco B em grávidas / efeitos gastrointestinais
X
Não sedar !
Desafio final: o tratamento.
Se a tosse é produtiva:
Expectorar
- A hidratação facilita a expectoração
- Iodeto de potássio tem efeitos colaterais
X
Não sedar !
- Diversas drogas são usadas - sem comprovação
# acebrofilina, ambroxol, bromexina, guaifenesina,
oxaladina, eucaliptina, grindélia, lobélia, tolu,
hedera helix, agrião, etc...
- Fisioterapia: drenagem postural + tosse técnica
Desafio final: o tratamento.
Se a tosse é seca:
Uso de anti-histamínicos, broncodilatadores e corticóides
- indicados em casos específicos
Uso de sedativos da tosse (béquicos ou antitussígenos)
- agentes narcóticos: codeína, hidrocodona e butorfanol
- agentes não-narcóticos: dextrometorfano, clobutinol,
folcodina, noscapina, dropropizina, levodropropizina,
ipratrópio, própolis, mel
Obs.:(zipeprol - banido por ser tóxico)
Medicina baseada em evidências:
Nocturnal Cough and Sleep Quality: A Double-blind,
Randomized, Placebo-Controlled Study
Cohen HA, e col.
Ensaio clínico randomizado duplo cego que comparou três tipos de mel (eucalipto,
cítrico e floral) com placebo em 300 crianças de 1 a 5 anos de idade com IRA,
tosse noturna e duração da doença menor de sete dias. O mel foi administrado em
dose única 30 minutos antes da hora de dormir. Os desfechos foram frequência da
tosse, gravidade, incômodo e qualidade de sono da criança e pais medidos em
escala validada com sete pontos, onde 0 representa sem sintoma e 7 sintomas
extremo. Não houve efeitos colaterais importantes.
Não houve diferença significante entre os três tipos de mel, mas foram observadas
diferenças estatisticamente significantes na comparação mel e placebo. A média de
melhora de frequência da tosse com o mel foi de 1,77 a 1,95 pontos, versus 1,0
para o placebo (p<0,001). A gravidade da tosse e a qualidade do sono das crianças
e pais também apresentaram diferenças significantes. Em desfecho composto
houve melhora com mel de 9,51 a 10,10 pontos versus 5,82 com placebo
(p<0,001).
Esse estudo controlado confirmou o possível efeito benéfico do mel como
tratamento sintomático da tosse em crianças.
Pediatrics. Volume 130, Nº 3, Setembro 2012
Medicina baseada em “vivência”:
“Dê preferência aos líquidos quentes,
que costumam trazer alívio sintomático.
Dê preferência aos chás de nossas avós:
chá com limão e mel, de camomila, erva
cidreira, erva doce, entre outros.
Chá preto e chá mate devem ser evitados
por causa do alto teor de cafeína”.
Evolução do tratamento:
Heroína da Bayer
1890 a 1910
Substituto não viciante da
morfina eficaz para tosse
infantil
Manobra de Heimlich
descrita em 1974 por Henry Heimlich
para asfixia aguda por corpo estranho
Complicações:
Cefaléia
Rouquidão
Síncope
Hipotensão arterial
Bradi ou taquiarritmias
Incontinência urinária
Rutura de veia nasal/conjuntival
Dissecção de artéria vertebral
Fratura costal
Pneumotórax
Pneumomediastino
Pneumoperitônio
Hernia inguinal ou incisional
Herniação pulmonar
Rutura músculo abdominal
Radiculopatia cervical aguda
Exacerbação da asma
Piora na qualidade de vida
Obrigado
pelafinal:
atenção.
Mensagem
Veja ilustre passageiro
O belo tipo fagueiro
Que o senhor tem a seu lado,
E no entanto, acredite,
Quase morreu de bronquite,
Salvou-o o “Rhum Creosotado”
Paulo Cesar de Oliveira
E.mail: [email protected]
“Sexta Nobre - Encontro da Pneumologia Serrana”
Dia 06 de junho de 2014 - Sexta feira - 18 horas
Local: Auditório Multimídia UNIFESO - Av.Alberto Torres,111 – Teresópolis
Tema: “DPOC - Estado Atual da Arte”
Programação:
18:00 às 18:10 - Abertura
Domenico Capone - Presidente da SOPTERJ
Eduardo Bethlem - Diretor Científico da SOPTERJ
18:10 às 18:30 - “DPOC – Apresentações Clínicas”
Palestrante: Paulo Cesar de Oliveira - UNIFESO
Presidente da Mesa: Lara Silveira Ivo - Teresópolis
18:30 às 18:50 - “DPOC - As Bases do Tratamento
Clínico”
Palestrante: Arnaldo Noronha - UERJ
Presidente da Mesa: Carlos Pereira Nunes - Teresópolis
18:50 às 19:10 - “DPOC - O Tratamento das
Exacerbações”
Palestrante: Alexandre Pinto Cardoso - UFRJ
Presidente da Mesa: Thiers Marques - Nova Friburgo
19:10 às 19:30 - “Coffee break”
19:30 às 19:50 - “DPOC- Contribuição da Imagenologia”
Palestrante: Domenico Capone - UERJ
Presidente da Mesa: Miguel Costa e Silva - Três Rios
19:50 às 20:10 - “DPOC - Perspectivas Futuras”
Palestrante: José Manoel Jansen - Academia Nacional
de Medicina
Presidente da Mesa: Leila Ferreira da Costa - Petrópolis
20:10 às 20:30 - Plenária de Debates
Moderador: Eduardo Bethlem - UNI RIO
20:30h – Encerramento
Informações: Paulo Cesar - [email protected] - Tel.cel. (21)99164.0967
ou - [email protected] - Tel.(21)3852.3677