RISCO OCUPACIONAL
Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)
São Paulo-SP
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
José Mauro Ferraz de Arruda
RISCO OCUPACIONAL
Microorganismos Patogênicos
•HIV
•HBV
•HCV
•HDV
•HAV
•HTLV-I e HTLV-II
•Lues
•Mycobacterium tuberculosis
•Influenza
•Varicela
•Meningococo
•Poliomielite
•Raiva
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
Transmissão Paciente  PAS










1° caso: 1984
1981  1999:
100 confirmados
213 prováveis
2000 - 1° caso no Brasil
95%: países com sistema de vigilância eficiente
2/3 dos casos: EUA
89%  percutânea (69%:uma única exposição)
8%  mucocutânea
40% durante ou após procedimentos venosos ou arteriais
91%: sangue envolvido (líquido pleural hemorrágico – laboratorial)
3,6%: material pérfuro-cortante projetado da caixa de descarte
Centers for Diseases Control and Prevention - CDC
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
Transmissão Paciente  PAS



Exposição percutânea com sangue: 0,3  0,6 %
Exposição de mucosas com sangue: 0,09%
Única conversão ocorrida entre 2910 (21 estudos
transversais prospectivos)
Exposição cutânea com sangue: nenhum caso documentado
Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997
Centers for Diseases Control and Prevention – CDC 2001
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
PREVENÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃO:

Precauções Padrão
PÓS-EXPOSIÇÃO:

Profilaxia com Anti-retrovirais
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:
Precauções Padrão: São o conjunto de medidas adotadas
para diminuir o risco de exposição da pele, mucosas e solução
de continuidade ao sangue e fluidos biológicos (exceto o suor)
de TODOS os pacientes, independente de seu diagnóstico
infeccioso.


Equipamento de Proteção Individual

Descarte adequado de pérfuro-cortantes

Modificação de práticas e rotinas de trabalho

Dispositivos de segurança
Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996
Risco Ocupacional – IIER/2002
RISCO OCUPACIONAL
DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA
AUTOMÁTICOS - NÃO DESATIVÁVEIS
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:

Limpeza da topografia exposta

Profilaxia com Anti-retrovirais
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE)
ao HIV para PAS
Estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controle:

profundidade da lesão;

paciente-fonte em “fase terminal” (óbito < 2 meses);

sangue visível;

Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo;

AZT pós-exposição (primeiras 2 horas)
MMWR 44:923-33, 1995
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV

GUIA para PPE ao HIV para PAS
REGIME BÁSICO:
BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg):
01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS

REGIME EXPANDIDO (REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou NELFINAVIR):
BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg):
01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS
+
CRIXIVAN  (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, por 4 SEM
OU
VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 comp. de 8/8 horas, por 4 SEM
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
GUIA para PPE ao HIV para PAS
1° Etapa:
• Determinação do Código de Exposição (CE)
2° Etapa:
• Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI)
3° Etapa:
• Determinação da (PPE): CE X SI
MMWR 45(22):468-72, 1996
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
GUIA para PPE ao HIV para PAS
1a. Etapa
Determinação da Exposição (CE)
1- O Material Biológico Implicado é Sangue, Fluido
Biológico de Risco ou Instrumento Contaminado
com uma Destas Substâncias?
NÃO
Não necessita PPE
SIM
Tipo de Exposição ?
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
GUIA para PPE ao HIV para PAS
2- Que Tipo de Exposição Ocorreu?
Pele não íntegra / Mucosa
Volume
PEQUENO
Poucas gotas,
curta exposição
CE1
Pele íntegra
Percutâneo
Gravidade
Não necessita PPE
GRANDE
Muitas gotas e/ou
longa exposição
(vários min ou +)
CE2
MENOR
Agulha sólida,
lesão superficial
CE2
MAIOR
Agulha de gde
calibre, lesão
prof., sangue
visível na agulha
(veia /artéria)
CE3
HIV
GUIA para PPE ao HIV para PAS
2a. Etapa
Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI)
HIV -
Fonte
Desconhecida
HIV +
Não necessita PPE
BAIXO RISCO
HIV assintomático,
CD4 alto - CV baixa
SI1
ALTO RISCO
AIDS avançada,
infecção primária,
carga viral alta ou
ascendente, CD4 baixo
SI2
Sorologia
Desconhecida
SI desconhecido
HIV
3a. Etapa:
CE
1
SI
GUIA para PPE ao HIV para PAS
Determinação da PPE
PROFILAXIA
1
Não recomendada.
ou A exposição não determina risco conhecido de transmissão.
Desc Toxicidade >> ao benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida
entre o trabalhador exposto e o médico.
1
2
Considerar REGIME BÁSICO
A exposição determina risco mínimo de transmissão. Toxicidade
> benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o
trabalhador exposto e o médico.
2
1
Recomendar REGIME BÁSICO. (IIER-maioria dos casos)
Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas a
profilaxia é adequada.
HIV
3a. Etapa:
GUIA para PPE ao HIV para PAS
Determinação da PPE
CE
SI
2
2
Recomendar REGIME EXPANDIDO.
O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.
3
1
ou
2
Recomendar REGIME EXPANDIDO.
O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.
2
ou
3
PROFILAXIA
Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte
Desc. ou for desconhecida e a situação em que a exposição
ocorreu sugere possível risco de contaminação do HIV (com
CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BÁSICO de profilaxia.
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
NOVAS RECOMENDAÇÕES
MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
HIV+ assintomático ou
CV  
HIV+ sintomático, AIDS
ou CV  
+ grave
3 drogas
+ grave
3 drogas
- grave
2 drogas
- grave
3 drogas
FONTE ou
SOROLOGIA
desconhecidas
EM GERAL NÃO
SE RECOMENDA
PERCUTÂNEA
MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
NOVAS RECOMENDAÇÕES
MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
HIV+ assintomático ou
CV  
Grande
volume
2 drogas
Volume
pequeno
considerar
2 drogas
HIV+ sintomático, AIDS
ou CV  
Grande
volume
3 drogas
Volume
pequeno
2 drogas
FONTE ou
SOROLOGIA
desconhecidas
EM GERAL NÃO
SE RECOMENDA
MUCOSAS
MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso
Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
NOVAS RECOMENDAÇÕES
MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
HIV+ assintomático ou
CV  
HIV+ sintomático, AIDS
ou CV  
+ grave
3 drogas
+ grave
3 drogas
- grave
2 drogas
- grave
3 drogas
Grande
volume
2 drogas
Grande
volume
2 drogas
Volume
pequeno
considerar
2 drogas
Volume
pequeno
2 drogas
FONTE ou
SOROLOGIA
desconhecidas
EM GERAL NÃO
SE RECOMENDA
EM GERAL NÃO
SE RECOMENDA
PERCUTÂNEA
MUCOSAS
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV
Transmissão Paciente  PAS

Risco 100 X maior que o de soroconversão pelo HIV
Risco 10 X maior que o de soroconversão pela HCV
Até 1.000 partículas virais/ml

1991 (EUA): 8.700 infec./ano e 200 mortes

1995 (EUA): 400 infeccões/ano


Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV
Transmissão Paciente  PAS



Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 6  30%
HBeAg +: 66%
MMWR 38(6S):1-17, 1989
Fatores importantes:
 freqüência de acidentes e exposição ocupacional
(hemodiálise, cirurgia, patologia, salas de emergência);
 Prevalência do HBV na população atendida (hemodiálise,
drogadição, presídios, região norte do Brasil)
 Susceptibilidade do profissional (não-vacinados,
imunodeprimidos, etc.)
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV
PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:

Precauções Padrão

Vacinação (eficácia de 90  95%)
PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:

Profilaxia com HBIg (até 72h)
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV
GUIA para PPE ao HBV para PAS
SITUAÇÃO DO PAS
EXPOSTO
FONTE HBsAG + ou
desconhecido
COM RISCO
FONTE HBsAG
desconhecido
SEM RISCO
FONTE HBsAG
NEGATIVO
Não Vacinado
ou
Vacinação
Incompleta
01 dose de (HBIG)
iniciar / completar a
vacinação
iniciar / completar a
vacinação
iniciar / completar a
vacinação
Não Imunizar
Não Imunizar
Não Imunizar
Vacinado COM
Resposta Adequada
anti-HBsAg > 10UI/ml
Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV
GUIA para PPE ao HBV para PAS
SITUAÇÃO DO PAS
EXPOSTO
FONTE HBsAG + ou
desconhecido
COM RISCO
FONTE HBsAG
desconhecido SEM
RISCO
FONTE HbsAG
NEGATIVO
Vacinado SEM
Resposta Adequada
anti-HBsAg  10UI/ml
12 doses HBIG
e Revacinar
Revacinar
Revacinar
Vacinado COM
Resposta
Desconhecida
Anti-HBsA:
Anti-HBsAg:
Com Resp adequada Com Resp adequada
Não imunizar
Não imunizar
Sem Resp adequada Sem Resp adequada
Revacinar
01 ou 02 doses de
HBIG
e Revacinar
Não Imunizar
Risco Ocupacional – IIER/2002
HCV
Transmissão Paciente  PAS



180 milhões de portadores crônicos no mundo
De 10  1.000.000 partículas virais/ml
Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 3  10%
N Engl J Med 332(7):444-50, 1995


Complicações hepáticas: 10 X maior HBV
30  70%: cronicidade
Risco Ocupacional – IIER/2002
HCV
PREVENÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃO:

Precauções Padrão
PÓS-EXPOSIÇÃO:

NENHUMA
Risco Ocupacional – IIER/2002
AMBULATÓRIO DE ACIDENTES IIER
Acidente Profissional
PS – IIER
Tomada supervisionada
Ambulatório – CCIH
Reavaliar indicação PPE
Orientação clínica e psicológica
Sorologias e exames codificados
Termo de Responsabilidade
Vacinação (HBV, dT, MMR)
Seguimento clínico-laboratorial
(6 sem - 3 meses - 6 meses)
HBIG
Risco Ocupacional – IIER/2002
Acidentes com Material Biológico no
Instituto de Infectologia Emílio Ribas:
Experiência no Atendimento a
Profissionais de Outras Instituições
Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)
São Paulo-SP
Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C; Bozszczowski, I;
Baher, PRR; Cota, IN; Silva, AMC; Oliveira Jr, FI; Ramalho,
M; Abreu, ES; Arruda, JMF.
Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar
III Congresso Pan-americano
VII Congresso Brasileiro
I Congresso de Odontologia de Minas Gerais
Belo Horizonte – MG / novembro 2000
Objetivos
Avaliar os PAS de outras instituições:






segundo origem;
tempo até o primeiro atendimento,
categoria profissional,
tipo de exposição,
vacinação para hepatite B (HBV)
adesão à PPE ao HIV.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Metodologia



Os PAS encaminhados de outros serviços ou que
procuraram espontaneamente o IIER são
atendidos no PS, onde é iniciada a PPE ao HIV,
nos casos indicados, conforme norma da
Secretaria Estadual da Saúde.
Em seguida, são encaminhados ao ambulatório da
CCIH coleta de sorologias, HBIg e seguimento.
Avaliação retrospectiva dos atendimentos de
out/1999 a ago/ 2000.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Resultados - I



Foram avaliadas 203 exposições ocupacionais
durante 10 meses.
105 (51,7%) PAS eram provenientes de serviço
privado.
43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte
inadequado.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Resultados - II


De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o
status sorológico quanto ao HIV não era
conhecido em 79 casos (64,2%) durante a
primeira consulta.
Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema
completo contra a hepatite B (3 doses).
Risco Ocupacional – IIER/2002
Instituição de Origem
52%
1%
1%
19%
27%
Estadual (55)
Municipal (38)
Desconhecido (03)
Priv ado (105)
Federal (02)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Tempo entre Acidente e
Início da PPE
27%
25%
14%
8%
26%
< 2h (53)
2-6h (52)
6-12h (17)
12-24h (28)
> 24h (51)
Desconhecido(01)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Tipo de Exposição - I
92%
Percutânea (184)
Mucosa (13)
Pele íntegra (02)
1%
Pele não-íntegra (3)
6%
1%
Risco Ocupacional – IIER/2002
Tipo de Exposição - II




150 exposições (74%) foram consideradas de
baixo e médio risco de aquisição do HIV.
Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%).
139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC.
32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Categoria Profissional
4%
8%
4% 4%
4%
44%
8%
9%
15%
Aux. Enfermagem (86)
Médico (18)
Estudantes (17)
Residentes (8)
Outros (8)
Limpeza (30)
Dentistas (17)
Enfermeiras (9)
Laboratório (9)
Vacinação para Hepatite B
40%
Sem vacina/incompleto
(117)
3 doses (79)
60%
Risco Ocupacional – IIER/2002
Indicação da PPE ao HIV
12%
indicado (176)
contra-indicado (25)
88%
Risco Ocupacional – IIER/2002
Antiretrovirais (ARV) Indicados
18%
AZT+3TC (139)
AZT+3TC+Indinavir (32)
Outros (05)
79%
Risco Ocupacional – IIER/2002
Adesão à PPE ao HIV
12%
33%
28%
27%
ARV por 28 dias (51)
ARV<28dias (48)
Não avaliável (59)
Desconhecido(22)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Motivos para Interrupção do ARV
17%
57%
Fonte HIV Neg (26)
Efeitos colaterais (12)
Outra (07)
26%
Risco Ocupacional – IIER/2002
Segmento Ambulatorial
35%
Regular (65)
Irregular (17)
13%
52%
Não avaliável (45)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Abandono do Acompanhamento
8%
40%
16%
36%
15 dias (27)
6 semanas (12)
3 meses (06)
6 meses (00)
primeira consulta (31)
Risco Ocupacional – IIER/2002
Conclusões I

A maioria dos PAS provém do serviço privado.

A chegada ao PS, para o primeiro atendimento,
ainda é muito lenta, considerando a introdução
preferencial do ARV de até 2h após a
exposição, e que na maioria dos acidentes
houve indicação de PPE.
Risco Ocupacional – IIER/2002
Conclusões II

Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o
que demonstra a necessidade de adequação
dos serviços às normas de biossegurança.

As instituições devem intensificar o treinamento
continuado em prevenção de acidentes e criar
condições para atendimento inicial de seus
funcionários.
Risco Ocupacional – IIER/2002