Fabiane Gomes Corrêa
Orientadora: Dra Aline Thomaz
Editorial: Dr Antonio Barreto Filho
NEJM – Agosto/2014
INTRODUÇÃO
Influenza nos EUA:
- 36 mil mortes/ano
- 226 mil hospitalizações/ano
Vacinação: mais efetiva intervenção para prevenir
influenza e suas complicações em idosos (> 65 anos)
INTRODUÇÃO
• Vacinação em idosos:
- Menor resposta de anticorpos
- Resposta protetora menor
Benefício de Vacina de Alta Dose
(IIV3 – HD)
MÉTODOS
• Fase de estudo clínico IIIb
* Estudos Pré-Clínicos: animais
* Estudos Clínicos :
**Fase I - testa o medicamento pela primeira vez – 10 a 30 pessoas (segurança)
**Fase II - fase é maior com 70 – 100 pessoas - avaliar a eficácia e segurança
**Fase III – comparação com o tratamento padrão existente (controle X intervenção)
**Fase IV – medicamento comercializado. Confirmação dos resultados obtidos na
fase anterior, aplicáveis em uma grande parte da população doente. Efeitos colaterais a
longo prazo.
• OBJETIVO:
Comparação eficácia entre as vacinas
IIV3-HD (high dose) x IIV3-SD (standard dose)
MÉTODOS
• Vacinas:
-
Cepas: A/California/7/2009 (H1N1), A/Victoria/210/2009 (H3N2),
B/Brisbane/60/2008 – 1 estação + : A/California/7/2009 (H1N1),
A/Victoria/361/2011 (H3N2), B/Texas/6/2011 – 2 estações
IIV3-HD (high dose)
 60mcg de hemaglutinina
x
IIV3-SD (standard dose)  15 mcg de hemaglutinina
MÉTODOS
• População:
- Idosos > 65 anos
- Sem doenças agudas moderadas/graves
- 126 centros EUA e Canadá
- 2011-2013
- Financiamento: Sanofi Pasteur
MÉTODOS
DIAGNÓSTICO:
- Contato telefônico quinzenal e depois mensal
- Contato com centro de estudo quando sintomas de
influenza
Sintomas de “Influenza-like”: dor de garganta, tosse, secreção purulenta,
rouquidão, dificuldade para respirar e T> 37,2°C, calafrio, fadiga, mialgia e
dor de cabeça.
Sintomas de Doença Respiratória: espirro, congestão nasal ou rinorréia, dor
de garganta, tosse, secreção purulenta, rouquidão, dificuldade para respirar
Sintomas de Influenza CDC-Modificado: tosse ou dor de garganta, T>37,2°C
MÉTODOS
DIAGNÓSTICO:
- Coleta de swab nasofaríngeo: cultura e/ou PCR
positivos
- Monitorização de complicações por 30 dias
*Pneumonia, alterações cardiorespiratórias, hospitalização ou avaliação
em PS, uso de medicações (antitérmico, analgésico, AINEs, antibiótico e
antivirais)
- Coleta de anticorpos 28 dias após vacinação
** Títulos >1:40
ANÁLISE ESTATÍSTICA
-
Desfecho primário: presença dos sintomas do protocolo influenza-like a
partir de 14 dias de vacinação
-
Poder da amostra (80%) : 30.000 participantes
-
SD: eficácia relativa de 30%, incidência de influenza 2,4%
-
Meta HD: limite inferior eficácia relativa > 9,1% e chance de influenza
<10% do limite superior da SD
• Método de análise:
- “Intention-to-treat”
- “Per-protocol”
RESULTADOS
• Total 31.989 participantes:
- 14.500 no primeiro ano
- 17.489 no segundo ano
(7645 reinscritos do primeiro ano)
-
-
15.991 alocados no grupo IIV3HD
15.998 alocados no grupo IIV3SD
31.983 -> “Intention-to-teat”
(15.990 HD/ 15.993 SD)
31.803 -> “Per-protocol”
(15.892 HD/ 15991 SD)
RESULTADOS
Caracterísiticas sócio-demográficos e clínicas dos grupos que receberam vacina com Alta
dose e Dose padrão
RESULTADOS - DIAGNÓSTICO
IIV3-SD – DOSE PADRÃO
IIV3-HD – VACINA COM ALTA DOSE
- 23,9% sintomas do protocolo
influenza-like
(79,3% confirmado por swab)
- 23,4% sintomas do protocolo
influenza-like
(80% confirmado por swab)
- 5,2% sintomas CDC-modificado
(73,7% confirmado por swab)
- 4,7% sintomas CDC-modificado
(73,6% confirmado por swab)
- 51,7% sintomas de doença
respiratória
(66,8% confirmado por swab)
- 51,1% sintomas de doença
respiratória
(67,2% confirmado por swab)
RESULTADOS - EFICÁCIA
529 - critério de desfecho primário
- 228 (1,4%) IIV3-HD
- 301 (1,9%) IIV3-SD
Eficácia relativa HD x SD : 24,2%
Limite inferior eficácia relativa: 9,7% (IC 95%)
RESULTADOS
RESULTADOS
EFETIVIDADE
- Menores taxas de ocorrências adversas no grupo IIIV3-HD
* Pneumonia, complicação cardiorrespiratória, hospitalização, visita médica extra e uso de
medicação.
SEGURANÇA
- 8,3% IIV3-HD e 9,0% IIV3-SD tiveram efeitos adversos: 0,92
(IC 95%, 0,85-0,99)
* 3 eventos adversos graves no grupo HD: paralisia de IV nervo craniano, choque
hipovolêmico por diarréia, encefalomielite aguda disseminada
- 83 óbitos grupo IIV3-HD e 84 óbitos no grupo IIV3-SD
Imunogenicidade
- Os títulos de anticorpos foram MAIORES no grupo HD que no grupo SD
DISCUSSÃO
• Estudo prévios - eficácia moderada de vacinação para
influenza em idosos;
• Maior eficácia tanto em sintomas quanto na análise
laboratorial associada a vacinação com alta dose de antígeno;
• A eficácia de 24,2% corresponde a redução de ¼ dos casos de
influenza quando comparamos as vacinas HD e SD.
• Eficácia absoluta: IIV3-SD: 50% x IIV3-HD: 62%
DISCUSSÃO
• IIV3-HD tem eficácia em idosos semelhante a IIV3-SD em
adultos jovens.
• A eficácia da IIV3-HD foi mantida mesmo considerando as
variações de virulência e cepas entre as diferentes estações.
• Aplicação do resultado em saúde pública (efetividade):
- Prevenção de hospitalização, pneumonia, eventos
cardiorrespiratórios, uso de medicação e visitas médicas
extras
LIMITAÇÕES
• Imprecisão dos critérios diagnósticos de influenza
• Poucos cepas avaliadas no diagnóstico foram semelhantes aos
da vacina
• Exclusão de pacientes com condições clínicas graves
QUESTÕES
•
Muitos pacientes relataram efeitos colaterais logo após a
vacina. Diversos países já suspenderam a vacinação em massa
devido aos efeitos colaterais apresentados. A Finlândia também
investiga o aumento de narcolepsia associado ao uso da vacina
H1N1.
Os resultados obtidos nos ensaios clínicos até o momento nos
trazem segurança para recomendarmos a vacina de alta dose
em escala populacional para os idosos no Brasil?
QUESTÕES
• O próprio estudo afirma como limitação a exclusão de
pacientes idosos em condições clínicas graves. Isso limitaria o
uso de vacina High-Dose, já que esse seria o grupo de maior
risco para complicações associadas a influenza?
• Quais são as principais complicações associados a vacinação
que devemos monitorizar na prática clínica?
QUESTÕES
• A Eficácia relativa HD x SD foi 24,2% (1,4% x 1,9%). Diante desse
resultado o que parece é que temos duas vacinas “iguais”.
Será que não se trata apenas de majorar custos ao invés de
aumentar a eficácia da proteção de forma efetiva? Valeria a
pena colocar nossos pacientes sob risco adicional já que na
etapa III-IV do estudo os resultados não se mostraram de fato
diferentes dos existentes até o momento?
• Na tabela 1 vemos que a parcela da população vacinada para
influenza no ano anterior foi ao redor de 73%. Pensando em
saúde pública o que teria mais impacto: ampliar a capacidade
de vacinação com a vacina simples ou implementar a vacina
de alta dose?