Condições Ambientais da UTIN:
Implicações para o Cuidado de
Enfermagem
Residente Enfermagem em Neonatologia
HRAS/SES/DF Mirna A. da Costa Ribeiro
www.paulomargotto.com.br
Introdução
O grande desafio que é cuidar do RNPT(recémnascido pré-termo) e gravemente enfermo
provoca um turbilhão de emoções. A emoção
envolve a equipe de saúde, a família desse bebê e
o bebê.
Nesse cenário de constante embate com a morte,
buscando vida e qualidade de vida, são muitos os
desafios com que nós deparamos.
Introdução
É chegada a hora de muita reflexão!
Novos conhecimentos e maior observação desse
nosso pequeno paciente são hoje norteadoras
de modificações.
Não queremos fazer coisas diferentes;
precisamos fazer diferente o que já fazemos.
Não vamos modificar intervenções; vamos fazêlas sob uma nova ótica, com novos
conhecimentos.
Objetivo Geral
Facilitar a maturação e adaptação do
recém-nascido durante sua
hospitalização na Unidade Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN).
Objetivos Específicos
 Modificar as práticas que podem aumentar os
transtornos motores, transtornos de
integração sensorial secundárias e agravar
patologia de base;
 Moderar o impacto sensorial;
 Proporcionar ao RN os estímulos sensoriais e
motores de acordo a seu estado e
desenvolvimento;
 Participação ativa e dirigida dos pais na
estimulação sensorial do RN;
Ambiente Intra-Uterino
Rodeado de
parede uterina
Características físicas
de contenção
Quente
Líquido
Escuro
Denso
Ambiente Intra-Uterino
O feto, durante uma gestação sem
intercorrências, encontra no meio
ambiente uterino todo os suporte
fisiológico de que necessita em termos
de nutrição, excreção, oxigenação,
controle térmico etc.
Desenvolvimento dos
Sistemas
• Sistema Tátil:
 Receptor da pele que registra as sensações de
pressão, dor e temperatura;
 Se inicia no desenvolvimento perinatal por
volta 8º sem. gest. e dissemina por todo corpo
20º;
 Primeiro estímulo: pressão profunda;
 Resposta integrada: reflexos básicos,
desenvolvimento das habilidades motoras e
manipulação;
 Primeiro vínculo emocional;
Sistema Vestibular
 Receptores situados no ouvido interno,
que informa sobre os movimentos do
corpo, espaço e orientação em relação a
força da gravidade;
 Resposta vestibular desde 24 sem.
gest.;
 Reflexo de Moro, ativo intra-útero;
 Resposta integrada;
Sistema Auditivo
 Desenvolvimento se inicia entre 5º e 6º
semana gestacional;
 Funcional ao redor de 25 sem. gest.;
 Entre 28-34 semanas: 40dB;
 Entre 35-38 semanas: 30dB;
 RNT: 20dB;
Sistema Visual
 Estruturas anatômicas desenvolvidas 24
sem. gest.;
 Período de maturação e diferenciação
entre 28-40 sem.gest.;
 Entre 32-34 sem. gest. percepção da
luz;
 Entre 38-40 sem. gest. reconhecimento
facial;
O Nascimento Prematuro
O Nascimento Prematuro
Ele constitui-se em uma agressão ao
feto, uma vez que, em sua última etapa
intra-uterina, ele apresenta órgãos em
fase de desenvolvimento, com
imaturidade morfológica e funcional.
Níveis de Cortisol e
Desenvolvimento do Cérebro
Segundo os trabalhos científicos no
campo da neurociência, as interações
iniciais afetam diretamente a forma
como o cérebro se desenvolve.
Acontecimentos
adversos
ou
traumáticos, estressantes, físicos ou
psicológicos, podem elevar o nível de
cortisol.
Níveis de Cortisol e
Desenvolvimento do Cérebro
Os níveis de cortisol aumentados podem
afetar o metabolismo, o sistema imunológico e
o cérebro do bebê. ( Shore, 2000).
Quando o cortisol afeta o cérebro, este se
torna mais vulnerável a processos que podem
destruir os neurônios e reduzir as sinapses em
algumas regiões cerebrais.
O Bebê Pré-termo e o
Estresse
Crianças que apresentam, de forma
crônica, altos níveis de cortisol são mais
suscetíveis a apresentar mais atraso no
desenvolvimento – Cognitivo, motor e
social – do que outras crianças.
O Bebê Pré-termo e o
Estresse
É importante lembrarmos que o bebê
pré-termo é geralmente privado de três
aspectos responsáveis por seu
desenvolvimento:
 O útero materno;
 A interação afetiva com os seus pais;
 O meio familiar;
A Unidade Terapia
Intensiva Neonatal
Um dos acontecimentos importantes na
atenção ao RNPT foi a implantação das
modernas UTIN, repercutindo na
redução da morbi-mortalidade neonatal.
É um local altamente especializado e
pode contribuir para o aparecimento de
iatrogênias no processo de crescimento
e desenvolvimento destas crianças.
Iluminação
Excessiva
Procedimentos
dolorosos
Superfícies rígidas
Ruídos
Excesso de
manipulação
Falta de Contenção
Interrupção do
sono
constante
Postura pouco
adequadas
O Ambiente Sensorial em
UTIN
Se frente as demandas do meio
ambiente, a capacidade de autoregulação do pequeno prematuro é
excedida, impedindo o retorno à uma
função integrada, ele apresentará
condutas de má adaptação traduzidas
em sinais clínicos, como:
Alguns Sinais Clínicos
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Alterações dos sinais vitais;
Movimentos corporais erráticos;
Distúrbios ácido-básico;
Regurgitação voluntária;
Dificuldades de alimentar;
Maior gasto calórico;
Distérmias;
Irritabilidade;
O Ambiente Sensorial em
UTIN
O cuidador na UTIN, poderá usar as
respostas do Pré-termo em cada um dos
subsistemas, por meio da modulação dos
estímulos e da facilitação das respostas
do bebê, de forma a adequar o “gasto
energético” e favorecer o
desenvolvimento. Uma equipe de saúde
atenta pode observar vários sinais de
estresse do bebê.
Sinais de Estresse Autonômicos
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Flutuações de cor:
Palidez;
Moteamento;
Cianose perioral;
Pletora;
Coloração mais escura;
Alterações cardiocirculatórias:
Bradicardia, respiração irregular, apnéia, ↑FR,
Movimentos peristálticos:
Vômitos, engasgos, salivação, soluços,
respiração ofegante, tremores, susto,
espirros, bocejos, suspiros.
Sinais de Estresse Motores
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Flacidez motora (turning-out= desligamento):
Flacidez de tronco;
Flacidez de extremidades;
Flacidez facial;
Hipertonia motora:
Com hipertensão de pernas e braços;
Hipertensão de tronco: arqueamento, opistótono;
Afastamento de dedos;
Caretas
Extensão de língua;
Atividade frenética, difusa ou movimentos de torção;
Sinais de Estresse no Controle
de Estado e Atenção
 Sono difuso, estados de alerta com
choramingo, movimentos faciais bruscos ou
discharge smile;
 Olhos errantes, movimentos oculares vagos;
 Choro extenuado, inquietação; choro
silencioso; olhar fixo;
 Desvio ativo do olhar, de forma freqüente;
 Choro;
 Frenesi e inconsolabilidade;
 Dificuldade para dormir, inquietude;
Como Proceder ante os Sinais
de Estresse
 Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o
próprio bebê dê um sinal para continuar a
interação ou o procedimento;
 Instituir manobras de organização,
observando as respostas do bebê diante delas;
 Suspender a interação ou o procedimento,
caso o bebê não responda adequadamente às
duas manobras anteriores e continue a
apresentar sinais de estresse;
Sinais de Estresse
Flacidez da Porção Superior do
Corpo com Hipertonicidade da
Porção Inferior
Adaptação à Vida ExtraUterina
Os diversos programas e protocolos de
intervenções ao neonato prematuro tem
o objetivo de adaptar o prematuro,
proteger com estabilidade fisiológica no
meio extra-uterino, sem causar danos.
Metas do Programa de
Adaptação
 Reduzir o estresse do neonato,
facilitando a adaptação, as repostas
adaptativas podem evidenciar menor
flutuações dos sinais vitais, mínima
mudança de cor durante procedimentos,
melhor tolerância a alimentação,
movimentos corporais suaves e
coordenados, transições mais fáceis de
sono e alerta, capacidade de consolo por
ação externa;
Vantagens do Programa
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Diminuição do consumo de oxigênio;
Menor tempo com suporte ventilatório;
Menor incidência de apnéias;
Melhor ganho ponderal;
Melhora o estado de organização;
Hospitalização mais curtas;
Melhora da organização motora;
Melhor desenvolvimento social;
Repercussão Clinica da
Superestimulação
 Iluminação: a iluminação é continua,
24 horas por dia, de grande intensidade
e florescente, podendo causar dano
cromossômico, alterações endócrinas da
função gonodal, do rítmo biológico e da
síntese de vitamina D, bem como
privação do sono e labilidade térmica.
Minimizando a Luz do
Ambiente
Facilita o descanso;
Melhora o padrão de movimentos do RN;
Aumenta os períodos de sono;
Diminui a atividade motora;
Diminui a freqüência cardíaca;
Diminui as flutuações da pressão
arterial;
 Aumento do ganho ponderal;
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Cobrindo os Olhos do Bebê
O Ruído
 Uma das principais fontes de estresse para o
prematuro.
 Intra-útero, o feto está exposto a um som
constante e regular.
 Dentro da incubadora os níveis de ruídos
variam de 50 à 108 dB;
 Conseqüências: pode levar danos na cóclea com
perda auditiva, irritação refletindo em
instabilidade dos SSVV e impossibilitar o
sono;
Alguns Exemplos de Ruídos
Cotidianos
Despertador: 65-80 dB
Refrigerador: 45-67 dB
Lavadora: 45-77dB
Televisão: 70 dB
Batedeira: 65-90 dB
Microondas: 55 dB
Grito de uma criança: 110 dB
Despertador
65-80 dB
Os Neonatos estão Expostos
a um Ruído Constante
 Tamborilar dos dedos na incubadora – 7095dB;
 Fechar a porta da incubadora – 82-111 dB;
 Fechar a portinhola da incubadora – 70- 95
dB;
 Alarme da BI – 60-78 dB;
 Alarme do oxímetro de pulso – 86 dB;
 Água borbulhando em circuito do ventilador
– 62-87 dB;
Sinais de Estresse no
Neonato
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Mudança da cor;
Mudança da freqüência e ritmo respiratório;
Mudança da FC;
Extensão e hipotonia das extremidades;
Boca aberta;
Bocejos;
Atividades frenéticas e desorganizadas;
Retorces;
Choro sem consolo;
Extensão de Braço,
Sinalizando: Pare!
Bocejando
Protestando
Franzindo a Testa
Sinais de Estabilidade do
Neonato
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Cor estável;
Ritmo respiratório regular;
FC regular;
Posição flexionada e corrigida;
Movimento de levar a mão na boca;
Sucção;
Sorrir;
Postura relaxada;
Estado de sono evidente;
Estratégias Minimizadoras
Manter níveis sonoros respeitosos;
Responder rápido aos alarmes;
Abrir e fechar portas suavemente;
Mantas sobre as incubadoras;
Diminuir o tom de voz e das conversas
próximo das incubadoras;
 Eliminar os impacto produzidos sobre as
incubadoras, como: fechar fortemente
as portinholas, o tamborilar dos dedos;
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Estratégias Minimizadoras
 Manipulação cuidadosa da incubadora;
 Redução dos sons das vozes, monitores,
alarmes, rádios e do acúmulo de água nas
tubulações de gases;
 Evitar apoiar objetos sobre a incubadora;
 Conscientizar da importância do mencionado;
 Colocar os celulares no silencioso;
Sinalizar a UTIN como área de silêncio!!!
Risco Laboral
 A OMS afirma que o ruído é risco laborial de
maior prevalência no mundo e um verdadeiro
problema de saúde pública;
 Uma pessoa necessita trinta minutos de
silêncio para recuperar de uma exposição de
10 minutos de um ruído de 100 dB;
 A exposição ao mesmo ruído durante 90
minutos, necessita de 36 horas para recuperar
sua capacidade auditiva normal;
Manuseio Excessivo
• Outra fonte geradora de estresse no
prematuro é Excessiva Manipulação;
• Intra-útero: o feto permanece em sono
profundo por aproximadamente 80% do
tempo;
• Na UTIN um prematuro extremo é manipulado
de 81 à 132 vezes por dia;
• Períodos muito breves de descanso
ininterrupto, com durações de 4,6 à 6,2”;
Manipulação Mínima
Repercussão Clinica da
Superestimulação
 Tem se documentado que o bebê em
sono ligeiro apresenta menor oxigenação
do que em sono profundo;
 O ambiente que não permite alcançar o
estado de sono profundo, acrescido das
freqüentes intervenções, ocasiona
significativas e prolongadas reduções na
oxigenação e instabilidade térmica;
Tabela 1- Sinais de Estresse que Indicam Má
Adaptação do Prematuro aos Estímulos
Ambientais
Sinal autonômico e
visceral
Sinal Motor
Sinais de informação
Flutuações da FC, FR,
temperatura e pausas
respiratórias;
Flacidez motora
Sono difuso ou vigília
com soluços e contração
facial;
Mudança de cor, pálido,
acinzentado ou cianose;
Mudança de tônus
muscular;
Movimentos circulares
irregulares;
Estertores, tosse,
bocejos, suspiros;
Hiperextensão dos
braços, pernas e tronco;
Irritabilidade
Convulsões
Mãos e dedos abertos
Olhos vidrados
Má tolerância alimentar
Extensão da língua
Face de pânico,
hiperalerta
Náuseas, salivação
Manobras de proteção:
mãos no rosto, sinal de
“pare”
Choro continuo que não
diminui ao consolo;
SCOCHI, 2001
Contenção Facilitada
Após o nascimento, o bebê é colocado
em uma superfície plana com poucos
limites físicos para aumentar ou dar
suporte a flexão. A contenção fornecer
oportunidades tanto para flexão quanto
para extensão, é essencial para ajudar o
bebê a atingir estabilização motora e
pode
diminuir
a
incidência
de
anormalidades músculo-esquelético.
Prematuro sem Contenção
Contenção Facilitada
Contenção Facilitada
Rolinhos em Volta do Bebê
Ajuda a Manter a Flexão
Contenção com as Mãos
Contenção Facilitada
Procedimentos Dolorosos
Glicose
Observa-se
que
com
a
administração oral de 1 ml de
glicose a 25% 2 minutos antes dos
procedimentos há diminuição das
manifestações de dor. Mecanismo liberação de opióides endógenos
Humanizando a Unidade
Humanização da Assistência
em UTIN
Humanização: representa um conjunto
de iniciativas que visa à produção de
cuidados em saúde capaz de conciliar a
melhor tecnologia disponível com
promoção de acolhimento e respeito
ético e cultural ao RN, de espaços de
trabalhos favoráveis ao bom exercício
técnico e à satisfação dos profissionais
de saúde e usuários (Puccini & Cecílio,
2004).
Humanização do Cuidado Neonatal
Preconizado pelo MS
Estão voltadas para o respeito às
individualidades,
à
garantia
de
tecnologia que permita a segurança do
neonato e o acolhimento ao bebê e sua
família, com ênfase no cuidado voltado
para o desenvolvimento e psiquismo,
buscando facilitar o vinculo mãe-bebê
durante a sua permanência no hospital
(Lamy 2003).
Humanização em Saúde
Inicio da Interação com
Ambiente
Pense, Reflita e Tome uma
Atitude...
Sobre o Estresse dos RN???
“ Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio,
barulhento, cheio de luzes e pessoas. Você
está lutando para respirar e um gigante enfia
um tubo em sua boca. Você fica nauseado e
quer vomitar.
Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que
isso acontece, alguém pensa que você está em
coma e te sacode, só para ver se você acorda
ou chora...
Pense, Reflita e Tome uma
Atitude...
Se você faz um movimento brusco, eles
pensam logo em convulsão. Frequentemente
vem alguém e te enfia uma agulha ou te espeta
o calcanhar.
Enormes mãos frias tocam no seu corpo e
apertam sua barriga.
Após alguns dias você está tão exausto que
não consegue nem mais respirar...E você só
pensa em dormir...dormir...dormir.”
Texto retirado de MEDICO.org.com
Dormir...dormir...
Considerações Finais
Garantir uma assistência sem danos,
livre de processos iatrogênicos,
otimizando o cuidado, a fim de melhorar
o prognóstico e a sobrevida dos nossos
pequenos prematuros.
Referências Bibliográficas
Hiniker P.K. e Moreno A. L.; Tradução livre Ricardo Nunes Moreira da
Silva. Cuidados Voltados para o Desenvolvimento, Manual de AutoAplicação. Teoria e Aplicação.
Lawhon, g. (1986). Management of stress in premature infants.
Perinatal/ neonatal nursing: A clinical handbook, (pp. 30-38). Boston,
Ma: Blackwell Scientific Publications
Perehudoff, B. (1990). Parents’ perceptions of environmental stressors
in the special care nursery. Neonatal Network, 9 (2), 39-44.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área de
Saúde da Criança. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso:
método mãe-canguru: manual do curso/ Secretaria de Políticas de Saúde
– 1° edição,-Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
Consultem:
Humanização UTI
OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!