Transnatalidade e Humanização
Hospital Materno Infantil de Brasília
Liv Janoville Santana Sobral – Médica Residente de Neonatologia
Preceptora: Drª Evely Mirela
www.paulomargotto.com.br Brasília, 30de Abril de 2015
Introdução
• Nas últimas décadas, o surgimento das unidades de terapia intensiva (UTIN),
equipadas com tecnologia elevada, tem permitido a sobrevivência de extremo
baixo peso, de crianças com malformação, de crianças que passaram por
cirurgias graves, além de sindrômicas ou as que apresentaram alguma
intercorrência ao nascer.
• O ambiente de UTIN é ambiente de medo, angústia e preocupação. Um local de
ruído excessivo produzido pelos alarmes dos dispositivos, muita luminosidade e
um grande número de profissionais circulantes.
• Toda essa tecnologia permite a sobrevida do paciente; porém, o cuidado
prestado poderá gerar impacto negativo ou positivo no cérebro, dependendo de
como são feitos.
Introdução
• Há mais de 1 década, o Brasil (Ministério da Saúde - MS), tem trabalhado
cuidado do RN de baixo peso, com a sua família e com a equipe de
cuidados na perspectiva de mudança, o que permite a redução da
morbidade e da mortalidade com o tratamento humanizado – A
metodologia canguru.
• Ela foi idealizada em 1979 na Colômbia, de forma ambulatorial; teve seu
início no Brasil em 1991, no Hospital Guilherme Álvaro, em Santos, onde
os RNPT eram encaminhados ao alojamento conjunto após superarem
seus problemas de saúde.
• Em 1994, o IMIP, criou uma enfermaria para que as mães de RNPT
pudessem acompanhar e se apropriar dos cuidados do filho na fase préalta, com a ajuda de equipe multidisciplinar.
Introdução
• Em 1999, o MS, após o 1º Encontro Nacional Mãe Canguru, realizado no IMIP,
criou a Norma de Atenção Humanizada ao RN de Baixo Peso – Método Canguru
com 3 etapas de cuidado:
Introdução
Atribuições da equipe de saúde
Orientar a mãe e a família em todas as etapas do método
Oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos
Encorajar o aleitamento materno
Desenvolver ações educativas abordando conceitos de higiene, controle de saúde e nutrição
Desenvolver atividades recreativas para as mães durante o período de permanência Hospitalar
Participar de treinamento em serviço como condição básica para garantir a qualidade da atenção
Orientar a família na hora da alta hospitalar, criando condições de comunicação com a equipe, e
garantir todas as possibilidades já enumeradas de atendimento continuado.
Introdução
Vantagens
Aumenta o vinculo mãe-filho
Reduz o tempo de separação mãe-filho
Melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico-afetivo do RN de baixo-peso
Estimula o aleitamento materno, permitindo maior frequência, precocidade e duração
Permite um controle térmico adequado
Favorece a estimulação sensorial adequada do RN
Contribui para a redução do risco de infecção hospitalar
Reduz o estresse e a dor dos RN de baixo peso
Propicia um melhor relacionamento da família com a equipe de saúde
Possibilita maior competência e confiança dos pais no manuseio do seu filho de baixo peso, inclusive
após a alta hospitalar
Contribui para a otimização dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermediários
devido a maior rotatividade de leitos.
Introdução
• 1ª etapa: na UTIN onde os cuidados são centrados no bebê e na família, e uma atenção
especial é dirigida à rede de apoio e à equipe;
• 2ª etapa: na UCIN Canguru – fase pré-alta na qual a mãe e o bebê ficam juntos para
sedimentar o aleitamento materno e em que a mãe pode se apoderar dos cuidados com o
filho;
• 3ª etapa: seguimento pós-alta até o bebê atingir 2.500g. A 1ª consulta deve ser após 24
horas e o acompanhamento deve ocorrer com as consultas marcadas, o que permite uma
a agenda aberta. Observam-se o ganho de peso, comprimento, perímetro cefálico,
cuidados domiciliares, posição canguru no domicílio e aleitamento materno.
Estratégias do Cuidado Humanizado
• Humanização: “ dar condição a “
• Humanização na UTIN significa dar condições para que o RN se desenvolva em
toda sua plenitude como ser humano que é, em um momento muito peculiar e
único do seu desenvolvimento.
• No 3º trimestre de gravidez até o final do segundo ano de vida, o encéfalo está
em um período crítico de desenvolvimento acelerado e requer uma quantidade
suficiente de nutrientes, um ambiente adequado e experiências interpessoais
(bioambiental e biossocial).
Estratégias do Cuidado Humanizado
Apoio à primeira visita dos pais ao bebê
• Deve ser acompanhada por um profissional da equipe.
• Rotinas Hospitalares;
• Importância de tocar e
conversar com o filho;
• Importância da participação
dos pais nos cuidados com o
RN;
• Livre acesso
• Visita de avós e dos irmãos
Cuidados Contingentes
• O bebê humano continua extraútero o processo de maturação,
que se acelera no 3º trimestre de gestação;
• Necessidade de cuidados (respeito ao sono, manuseio
adequado, leite materno e presença responsiva da mãe
(regulador externo de seu desenvolvimento que atenua e filtra
estímulos do meu ambiente e o ajuda na autorregulação).
• Aumento das habilidades adaptativas para formar resposta ao
lidar com o estresse (orientar em direção ao familiar,
aproximar, tolerar a novidade e capacidade adaptativa para
aprender novas informações).
Cuidados Contingentes
• Quando esse processo não acontece o bebê sofre estresse e até mesmo um
trauma.
• Ocorre a ativação do sistema nervoso (SN) simpático, que prepara o corpo para a
luta ou fuga, com gasto de energia e liberação de substâncias, como hormônio
liberados da corticotrofina, a noradrenalina e o glutamato.
• O SN parassimpático, libera substâncias como os opióides endógenos, o cortisol e
o ácido gama-aminobutírico.
• No RN esses sistemas ainda não estão bem desenvolvidos e não ocorre a
supressão do SN simpático
• As substâncias acumuladas em situação de trauma podem causar alterações
bioquímicas caóticas para um cérebro em desenvolvimento
Cuidados Contingentes
• O glutamato ativa receptores (NMDA) que originam a neurotoxicidade e a
eliminação de sinapses, além de estresse oxidativo.
• O cortisol induz a morte celular seletiva e aumenta a toxicidade dos
neurotransmissores excitotóxicos o que causa dano ao DNA e morte celular.
• Em episódios frequentes de trauma ocorre aumento de produção de opióides
(dopamina, noradrenalina, serotonina e de neuropeptídios esteróides).
• O trauma também pode interferir em um período crítico de organização do
sistema límbico (prejuízo a futura habilidade de adaptação e organização de
aprendizado).
• Cada cuidador deve aprender como ajustar o cuidado de acordo com o
comportamento de cada bebê.
Cuidados Contingentes
• Os sinais de estresse e de baixo limiar de reatividade podem ser observados
pelos seguintes comportamentos:
Cuidados Contingentes
• Os sinais de estresse e de baixo limiar de reatividade podem ser observados
pelos seguintes comportamentos:
Cuidados Contingentes
• Os sinais de estresse e de baixo limiar de reatividade podem ser observados
pelos seguintes comportamentos:
Ambiente Adequado
• O ambiente da unidade de tratamento neonatal:
• O ambiente da UTIN tradicional pode e deve ser
bastante modificado à luz dos novos conhecimentos
sobre o desenvolvimento do SNC do RN,
principalmente para o bebê pré-termo extremo.
• No último trimestre de gestação e nos primeiros
meses de vida, ocorre grande desenvolvimento,
diferenciação e organização do encéfalo. Esse
processo é influenciado pelos estímulos do
ambiente.
• Existe uma sequência específica de desenvolvimento
intrauterino que começa pelo sistema tátil e termina
no sistema visual,
Ambiente Adequado
• O ambiente da unidade de tratamento neonatal:
• Tátil: manuseio frequente, que varia de 5 a 10,2 distúrbios/hora. A maior parte da equipe
subestima o número de manuseios executados, afasta-se (sem consolar o bebê) em menos de
2 minutos, e o bebê continua a reagir por até 10 minutos.
• Gustativo/olfativo: exposição a sabores e odores desagradáveis. A percepção sensorial
desenvolvida não é levada em consideração durante os cuidados.
• Audição: nível de ruído alto. Picos de ruídos frequentes e inesperados. Diferença nas
frequências, intensidades e ritmos. Pouca exposição à voz materna. Atrapalha o sono REM.
• Visual: iluminação excessiva, luzes acesas 24 horas, o que não permite a diferenciação entre
dia e noite.
• Nenhum posicionamento de rotina é igualmente apropriado para todos os bebês.
Ambiente Adequado
• O ambiente da unidade de tratamento neonatal:
Nas mudanças de postura, devem ser usados
movimentos lentos que deem contenção à cabeça e ao
pescoço, mantendo os membros fletidos e próximos ao
corpo/face. Deve-se fazer a mudança para a posição
adjacente (lateral → prono ou supino → lateral).
Sempre que possível, deve-se elevar o bebê na posição
lateral (com as mãos perto da face o bebê fica mais
tranquilo).
Manejo Adequado da Dor
• Os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários para a sobrevivência de RN
criticamente enfermos e a possível dor por eles gerada vêm se constituindo em uma fonte
crescente de preocupação.
• Apesar de os médicos conhecerem as poucas opções farmacológicas e não farmacológicas para
amenizar a dor desses pacientes, o seu uso é relativamente pouco frequente, ou seja, o
conhecimento adquirido nos últimos 30 anos ainda não é aplicado no dia a dia da assistência
neonatal.
• Uma hipótese que engloba todos os métodos relaciona-se à ativação do mecanismo de bloqueio
dos portões de controle da transmissão da nocicepção. De acordo com essa teoria, o estímulo
desencadeado pela medida não farmacológica trafega pelas vias ascendentes e pode inibir o
estímulo doloroso por meio de diversos mecanismos ativados ao longo do trato espinotalâmico.
Manejo Adequado da Dor
• As medidas não farmacológicas incluem:
• Estimulação sensorial, com o posicionamento, o balanceio, a sucção não
nutritiva e o reconhecimento auditivo;
•
Estimulação nutritiva, representada pelo uso oral de soluções adocicadas;
• Intervenções maternas, entre as quais se destacam o contato pele a pele, a
amamentação, o cuidado canguru e a exposição ao odor e à voz maternos.
• Estímulo auditivo
Período de Sono com Ciclos Ininterruptos
• Depois de garantida a sobrevivência, o sono deveria ser a segunda prioridade no cuidar dos
bebês na UTIN.
• O sono e os ciclos de sono começam ao redor da 26ª semana de gestação e são essenciais
para o desenvolvimento dos sistemas motores e neurossensoriais do feto e do RN.
• Os bebês e os RN, diferentemente dos adultos, começam um período de sono pelo sono REM
(sono leve, com movimentos rápidos dos olhos) alternando períodos de sono REM e não
REM, em ciclos de cerca de 60 minutos.
• Dentro do útero, o feto se mantém 90% do tempo em estados de sono. Na UTIN tradicional,
os estímulos luminosos, sonoros e de manuseio precipitam diversas mudanças de estado e
inúmeros despertares no RN que está na incubadora.
• A privação de sono tem um profundo efeito adverso no desenvolvimento e na criação de
circuitos neuronais permanentes.
Pais e Famílias na Condição de Parceiros
• Os pais nunca poderão ser considerados visitas em uma UTIN e deverão ser estimulados a
participar dos cuidados do filho, como segurar a sonda na hora da alimentação, trocar as
fraldas e dar banho quando necessário.
• Os avós, fortes aliados dos pais e da equipe, darão suporte à família, cuidando da casa e dos
netos enquanto a mãe permanece no hospital acompanhando o filho.
Cuidado com a Equipe
• Os incessantes avanços científicos recuam a cada dia os limites da morte.
• As crianças que não eram viáveis há alguns anos podem hoje ser salvas graças aos cuidados
extremamente sofisticados da UTIN. A cada dia, os limites do possível estão um pouco mais
longe.
• Como não se inquietar com isso? A equipe da UTIN trabalha sob estresse permanente. Lidar
com a vida e com a morte em curtos intervalos de tempo envolvendo crianças em estado
grave, em que o diagnóstico e as decisões precisam ser feitos rapidamente, além da
superlotação nas UTIN, são situações pelas quais os profissionais passam.
• Frequentemente, eles adoecem com queixas somáticas, hipertensão, depressão e obesidade.
Nessa área, as demissões são comuns.
Implantação da Unidade de Cuidados Intermediários
Neonatal Canguru (Segunda etapa) e o segmento pósalta (Terceira etapa)
• Quando o bebê supera a fase crítica do início de sua vida extrauterina, encontra-se bem
clinicamente, tolera a dieta enteral plenamente e está com peso maior do que 1.250g, está
apto a ser cuidado por sua mãe de uma forma integral.
• Para que isso aconteça, faz-se necessário, ter no hospital, uma enfermaria próxima à UTIN
para um melhor suporte, caso seja necessário.
• Também é necessária uma equipe treinada e composta de médico, profissionais de
enfermagem, fonoaudiologia, psicologia, nutrição, fisioterapia, terapia ocupacional e
assistência social para acompanhar o binômio mãe-bebê com orientações e com avaliações
periódicas e constantes.
• Nessa etapa, inicia-se a transição da dieta por sonda para a via oral no peito com o auxílio do
profissional da fonoaudiologia.
Implantação da Unidade de Cuidados Intermediários
Neonatal Canguru (Segunda etapa) e o segmento pósalta (Terceira etapa)
Implantação da Unidade de Cuidados Intermediários
Neonatal Canguru (Segunda etapa) e o segmento pósalta (Terceira etapa)
• Quando a mãe está segura e conhecendo os sinais de risco, o bebê está mamando no peito,
ganhando peso e com peso superior a 1.600g, encontra-se em condições de ir para casa.
• Inicia-se a terceira etapa do método canguru.
• O bebê recebe alta com consulta agendada, entretanto, com a possibilidade de agenda aberta,
pois se ele precisa ser avaliado, a equipe vai garantir essa avaliação.
• Nesse período, serão observados os seguintes aspectos:
• ganho de peso; comprimento; perímetro cefálico;
• aleitamento materno;
• vacinação;
• verificação das medicações prescritas, etc.
Consultem, Aqui e Agora!
Transnatalidade e primeiras relações pais / bebê pré-termo
Autor(es): Maria Auxiliadora Gomes de Andrade
Assistência ao nascimento, num olhar para o sujeito emergente
Autor(es): Raulê de Almeida
Capítulos do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013,Editado
por Paulo R. Margotto