TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0078824-53.2009.8.19.0001
APELANTE 1 : SERGIO DE LIMA CAVALCANTI
APELANTE 2: OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA.
(RECURSO ADESIVO)
APELADOS : OS MESMOS
RELATORA : DES. LEILA MARIANO
ORIGEM
: 19ª VARA CIVEL DA COMARCA DA CAPITAL
DECISÃO
APELAÇÕES CÍVEIS.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANHO
MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS
E HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE
CONSUMO. AUTOR COM NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE
MEDICAMENTO ESPECÍFICO, DE USO ORAL, COMO
ADJUVANTE NO TRATAMENTO DA RADIOTERAPIA. RECUSA
DA SEGURADORA EM ARCAR COM A COMPRA DO
MEDICAMENTO AO ARGUMENTO DE FALTA DE PREVISÃO
CONTRATUAL. APLICAÇÃO AO CASO DO ART. 47, DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Autor que necessita do
uso do medicamento denominado Zoladex, de uso oral, como
adjuvante no tratamento de radioterapia, em razão de ser portador
de câncer de próstata, tendo a ré se negado a autorizar o
fornecimento sob o argumento de falta de previsão contratual.
Inaplicável ao caso em tela o disposto na Lei n° 9.656/ 98, tendo em
vista ter sido o contrato celebrado antes à vigência da mesma.
Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de
relação de consumo, devem ser prestigiados os princípios e as
normas protetivas do consumidor. A gravidade do estado do autor e
seu sofrimento intenso requer a aplicação de todas as terapêuticas
médicas disponíveis. Autor que comprovou ser o tratamento
pretendido indicado diante de seu estado de saúde. Cláusula
contratual que prevê a cobertura de quimioterapia sendo o
medicamento prescrito inerente ao procedimento terapêutico que
lhe fora recomendado, além de constituir-se o mesmo na própria
radioterapia. Cabimento do reembolso do valor gasto com a compra
do remédio. Recusa ilegítima de cobertura pelo plano de saúde.
Dano moral. Ocorrência. Inteligência do Enunciado n° 22 desta
Corte. Precedentes jurisprudenciais. Verba indenizatória fixada na
quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Onus sucumbenciais que
devem ser arcados pela ré.
PROVIMENTO DO PRIMEIRO RECURSO E NEGATIVA DE
SEGUIMENTO DO SEGUNDO.
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Apelação Cível n.º 0078824-53.2009.8.19.0001
2ª CC – Rel. Des. Leila Mariano
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Trata-se de duas Apelações Cíveis interpostas por SERGIO
DE LIMA CAVALCANTI e OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE
LTDA. objetivando a reforma da sentença da lavra da Exmª Juíza de Direito da
19ª Vara Cível da Comarca da Capital, prolatada nos autos da Ação de
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que julgou procedente
em parte o pedido, condenando a segunda apelante a restituir ao primeiro o
valor de R$ 3.093,81 (três mil e noventa e três reais e oitenta e um centavos),
corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescidos de juros de
mora a contar da citação, sendo as custas pro rata e honorários a serem
arcados por cada parte em razão da sucumbência recíproca.
Alega o primeiro apelante, Sergio, que é no mínimo
contraditório entender que existe a lesão constitucional e ao mesmo tempo não
ocorrer o dano moral infligido. A circunstância de o autor conseguir suportar as
despesas com o remédio, endividando-se para tal, face à necessidade
imperiosa de não interromper o tratamento, não elide o dever da ré de reparar
os danos morais sofridos. A recusa em custear o tratamento não pode ser vista
como mero inadimplemento contratual ante a angústia e sofrimento imposto.
Sustenta que a questão, por envolver contrato de plano de
saúde, se submete ao Código de Defesa do Consumidor em conjunto com o
novo Código Civil. Com isso, de acordo com o CDC, qualquer dúvida na
interpretação da lei contratual deve ser resolvida em favor do usuário, ora
apelante.
Sendo assim, o dano moral resta configurado, porquanto
injusta é a recusa da operadora do seguro saúde em custear o tratamento
contra a doença que acomete o apelante, onde se integra necessariamente o
uso do medicamento preceituado pelo seu médico. Por tudo isso e por si só,
está constituído o dano moral. Tal circunstância com grave certeza causou
angústia e desequilíbrio ao bem-estar do recorrente, o que não pode ser
confundido, de forma, alguma, com meros aborrecimentos.
Requer o provimento do presente recurso, para que seja
reformada a sentença, sendo julgado inteiramente procedente o pedido inicial.
A segunda apelante alega que as despesas com
medicamentos de uso domiciliar não tem cobertura contratual e isto decorre da
situação prevista na Lei n° 9.656/1998, que regula os p lanos de saúde no
Brasil, a qual permite que a Operadora de Plano de Saúde exclua da cobertura
o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, como ocorre no
contrato do apelado.
Destaca, ainda, que o apelado não tem a cobertura
ambulatorial, pois celebrou um contrato na modalidade hospitalar, que só inclui
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coberturas para cliente internado, e que o ora recorrido tinha ciência prévia dos
termos do contrato.
Portanto, o Zoladex, quando em uso domiciliar, não tem
cobertura para os clientes que possuem produtos com cobertura hospitalar e,
em sendo assim, a recusa está baseada em interpretação legal da Lei e do
contrato, sendo injustificável, nesse diapasão, a recorrente ser condenada a
ressarcir as despesas com a compra do referido medicamento.
Requer o provimento do recurso que seja reformada a
sentença no que tange a condenação em ressarcimento das despesas com a
compra do medicamento Zoladex.
As contrarrazões apresentadas pela segunda apelante são
no sentido do não acolhimento do primeiro apelo, uma vez que a negativa ao
medicamento se deu em consonância com a lei e com cláusula contratual, não
havendo que se falar em indenização por danos morais, menos ainda em
ressarcimento das despesas incorridas com a compra do medicamento.
As contrarrazões apresentadas ao recurso adesivo são no
sentido de que seja negado provimento ao mesmo.
É o Relatório.
PASSO A DECIDIR NA FORMA DO ART.557 DO CPC:
As apelações
devidamente preparadas.
se
mostram
tempestivas,
estando
SERGIO DE LIMA CAVALCANTI ajuizou Ação de
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de
INSTITUIÇÃO ADVENTISTA ESTE BRAS. DE PREV. E ASS. A SAÚDE
(HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE), que posteriormente teve sua carteira
de clientes dos Planos Garantia de Saúde cedida para OPERADORA
UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA., alegando, como causa de pedir,
que firmou contrato de plano de saúde que incluía tratamento de quimioterapia
e radioterapia. No entanto, após ter diagnosticado um câncer de próstata, foi
submetido a cirurgia de prostatectomia radical, e após três meses do
procedimento, foi recomendado o tratamento de radioterapia com uso
adjuvante do medicamento ZOLADEX. No entanto, a ré se recusa a arcar com
a compra do referido medicamento, estando o autor encontrando dificuldades
para custear o tratamento, pois sua capacidade laboral sofreu uma inesperada
e acentuada queda. Requereu a condenação da ré ao ressarcimento das
despesas com os gastos com a compra do medicamento indicado e pagamento
de indenização por danos morais.
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A ré defendeu-se alegando que o autor necessita de
medicamento de uso domiciliar, porém, o fornecimento de medicamento
domiciliar é expressamente excluído das coberturas contratuais, e sequer faz
parte das coberturas obrigatórias previstas na legislação.
Salienta, ainda, que o fornecimento de medicamentos só é
obrigatório nas situações em que o paciente esteja internado, o que
absolutamente não foi o caso do autor na época da aplicação do Zoladex e,
ainda que se entenda que havia necessidade de aplicação a nível ambulatorial,
como foi feito no Centro Médico, o autor não teria cobertura, pois celebrou um
contrato para prestação de serviços médico-hospitalares que só dá direito a
internação.
A hipótese versa sobre plano de saúde e negativa da
seguradora em fornecer ou arcar com o reembolso do medicamento ZOLADEX
necessário para o prosseguimento do tratamento do autor, que é portador de
câncer de próstata, sendo adjuvante à radioterapia, ao argumento de falta de
previsão contratual.
Deve ser inicialmente registrado que não se aplicam ao caso
presente as disposições previstas na Lei n° 9.656/98, já q ue o contrato teria
sido celebrado em 15/04/1998 (fls. 190), anteriormente, portanto, à vigência da
mesma, que ocorreu em 04/09/1998.
No entanto, a relação existente entre as partes é regida pelo
CODECON, tendo em vista que o serviço prestado pela ré se enquadra no
conceito legal de fornecedor de serviços. Desta forma, responde ela
independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos
causados ao consumidor por defeitos relativos à prestação dos serviços.
E, como sustenta o Des. Sérgio Cavalieri Filho: “o fornecedor
de serviços, consoante art. 14 do CDC, responde, independentemente da existência de
culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à
prestação dos serviços. Trata-se de responsabilidade objetiva pelo fato do serviço,
fundada na teoria do risco do empreendimento, segundo a qual todo aquele que se
dispõe a exercer alguma atividade no campo do fornecimento de bens e serviços tem o
dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento
independentemente de culpa. Este dever é imanente ao dever de obediência às normas
técnicas e de segurança, decorrendo a responsabilidade do simples fato de dispor-se
alguém a realizar atividade de executar determinados serviços. Em suma, os riscos do
empreendimento correm por conta do fornecedor (de produtos e serviços) e não do
consumidor. O fornecedor só afasta a sua responsabilidade se provar (onus seu) a
ocorrência de uma das causas que excluem o próprio nexo causal, enunciadas no §3º, do
art. 14, do CDC: inexistência do defeito e culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.”
(Programa de Responsabilidade Civil, 6ª ed., pág. 425)
O contrato firmado entre as partes é de adesão e, assim, se
encontra amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo a
interpretação das cláusulas ser de maneira favorável ao consumidor, segundo o
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art. 47, do mencionado diploma legal. Diante disso, ao contrário do alegado não
há alteração ou desequilíbrio da relação contratual quando a parte autora exige
a cobertura para o procedimento necessário.
A cobertura médica prevista em contratos que se destinam a
preservar a saúde do associado engloba todos os procedimentos necessários
para recuperar a sua saúde e bem-estar, sendo corolário da vontade manifesta
pelas partes.
A seguradora sustenta a licitude de sua conduta e ampara
sua irresignação na Cláusula VI, item 6.1.7. do Contrato de Prestação de
Serviços Médico-Hospitalares (fls. 198/199).
No entanto, é cediço que as cláusulas limitativas do direito
consumidor devem ser interpretadas restritivamente, dado o caráter público e
social do vínculo, prevalecendo os interesses coletivos sobre os individuais,
bem como a preservação dos direitos fundamentais da pessoa humana.
A cláusula acima mencionada, em que se baseou a
seguradora para recusar a autorização para o fornecimento do medicamento, é
abusiva na medida em que veda a prestação de seu serviço que é inerente à
própria natureza do contrato, e necessário para a preservação da vida do autor.
As cláusulas de exclusão de cobertura, por limitarem as
obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, às quais os
consumidores aderem por força da própria natureza do contrato (adesão), sem
a possibilidade de a elas se opor, devem ser interpretadas à luz dos princípios
da boa-fé e da equidade, e na forma do que dispõe o artigo 51 do CDC.
Desta forma, conclui-se que o medicamento oral prescrito era
inerente ao procedimento indicado, independentemente de estar ou não o autor
internado, tendo em vista que o ZOLADEX constitui-se na própria radioterapia.
Assim, correta a determinação de restituição dos valores
gastos com a aquisição do referido medicamento.
Vale que se transcreva da sentença o seguinte: “Frise-se que
o fato de ser o medicamento em questão uma droga quimioterápica não foi objeto de
impugnação por parte da Ré, que baseou sua escusa no fato de ser medicamento de uso
domiciliar. Veja-se que não há na citada cláusula contratual qualquer distinção quanto à
forma de aplicação da quimioterapia, não podendo a Ré se prevalecer de argumento
unilateral para negar cumprimento ao contrato. Ao contrário, ainda dispõe o contrato que
inclui cobertura para as sessões de quimioterapia sem a necessidade de internação
hospitalar, desde que necessária para dar continuidade à assistência prestada. ...
Ademais, deve-se prestigiar e aplaudir o avanço da medicina, que permite o tratamento
quimioterápico via oral, de sorte a permitir a preservação, tanto quanto possível, da
qualidade de vida de pessoa já acometida por doença grave, cujos tratamentos,
sabidamente, trazem grande sofrimento ao doente. Impor-lhe realizar tratamento
ambulatorial, que não lhe traz mais benefícios, mesmo quando há medicamento via oral a
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ser administrado em domicílio e previsão contratual expressa, vai de encontro ao
princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.” (fls. 223/224).
Admitir-se que a cura do segurado fosse interrompida por
cláusula limitativa, que impedisse o total restabelecimento do mesmo, seria um
contra-senso. O tratamento do autor tem por objetivo sanar a gravidade do seu
caso e o risco que ele corre.
Neste sentido, deve ser reconhecida a configuração de dano
moral passível de reparação, não obstante a negativa do fornecimento pela ré
ter se baseado em interpretação de cláusula contratual, já existindo
precedentes nesta Corte que autorizam tal indenização.
“Plano de saúde. Quimioterapia. Medicamento de uso oral. Recusa de
cobertura. Sentença de procedência para o fim de assegurar ao autor o
reembolso das despesas efetuadas com tratamento quimioterápico
prescrito – temodal --, cuja cobertura fora negada pelo réu, deixando de
acolher, todavia, o pleito de indenização pelos danos morais
alegadamente suportados. Apelações. Cobertura de tratamento
quimioterápico negada sob a alegação de se tratar de medicamento de
uso oral. Tratamento da moléstia coberta pelo plano contratado.
Solicitação médica específica. Recusa de tratamento necessário que se
exibe indevida, tanto mais quanto a nota de suplementação dos
contratos privados do setor de saúde, se não os desfigura como pacto
privado de índole cativa ou de longa duração, e nem desautoriza o lucro
como conseqüência dos serviços prestados ou por prestar --, não deixa,
entretanto, de orientar, considerada a função social que cumpre, a
respectiva interpretação no sentido da proteção do contratante
tecnicamente hipossuficiente diante de um novo tipo de poder dos
respectivos grupos do setor -- o econômico --, já enfatizada, aliás, pelas
normas de proteção do consumidor que, também elas, regulam a
respectiva relação jurídica. O que está em jogo, afinal, é o próprio
“direito-direito” -- na feliz expressão do professor José Carlos Vieira de
Andrade -- à vida de que se constitui garantia o direito à saúde, setor de
serviços a que a atividade empresarial privada voluntariamente aderiu,
vinculando-se aos fins sociais dos respectivos contratos que têm por
objeto bem que Tereza Negreiros classifica de essencial, e que, desde
logo, limita a autonomia privada, ou a liberdade de contratar. Assim, se a
autonomia ou a liberdade de planejar e organizar a própria vida encontra
limites expressos, por vezes, na densificação de certos conteúdos
constitucionais – como sucede, por exemplo, com a proteção
assegurada ao consumidor nas relações que trava --, vai,
necessariamente, se deparar com outros que lhe são contrapostos,
notadamente no que respeita ao tema, pelo direito a um mínimo
existencial (minimal welfare) que tem como antecedente necessário a
vida. Dano moral. É firme, unívoco e reiterado o entendimento do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida
à cobertura médica enseja reparação a título de danos morais, em
decorrência da agravação do estado de aflição por que já passa o
segurado enfermo. Incidência do enunciado nº 22, do Aviso TJ/RJ nº 69.
Ônus sucumbenciais pelo réu. Incidência da regra do § 3º, do artigo 20
do Código de Processo Civil. Honorários estimados, moderadamente,
em 10% do valor total da condenação, considerados o grau de zelo do
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profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza da causa, o
trabalho realizado pelo advogado e o respectivo tempo exigido, alterado
o dispositivo sentencial. Recurso do autor provido, depois de negado
seguimento ao do réu.” (Apelação Cível n° 0079222-97.2009.8.19.0001
– Relator Des. MAURÍCIO CALDAS LOPES – Segunda Câmara Cível
– Julg.:30/08/2010)
“Responsabilidade Civil. Relação de consumo. Plano de Saúde. Ação de
conhecimento objetivando compelir a Ré ao fornecimento de
medicamentos inerentes à quimioterapia recomendada à Autora com
pedido cumulado de indenização por dano moral. Procedência do
pedido, ratificada a tutela antecipada que determinara o custeio do
tratamento, condenada a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de
indenização por dano moral. Apelação da Ré. Autora que comprovou ser
o tratamento pretendido indicado diante de seu estado de saúde.
Cláusula contratual que prevê a cobertura de quimioterapia sendo os
medicamentos prescritos à Autora inerentes ao procedimento terapêutico
que lhe foi recomendado. Recusa ilegítima de cobertura pelo plano de
saúde. Dano moral configurado. Quantum da reparação estabelecido
com
moderação,
observados
critérios
de
razoabilidade
e
proporcionalidade. Desprovimento da apelação.” (Apelação Cível n°
0013750-78.2007.8.19.0209 – Relatora Des. ANA MARIA OLIVEIRA –
Oitava Câmara Cível – Julg.: 14/04/2009)
“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA
PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TUTELA ANTECIPADA DETERMINANDO
QUE À RÉ FORNEÇA MEDICAMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. SENTENÇA CONDENANDO A RÉ A FORNECER
OS MEDICAMENTOS DESCRITOS NA INICIAL, INTERFERON E
RIBAVIRINA, E AO REEMBOLSO DOS GASTOS DESPENDIDOS PELA
PARTE AUTORA. RECURSO DA PARTE RÉ. COBERTURA
EXPRESSAMENTE PREVISTA NA CLÁUSULA 11, § 2º, ITEM 2.
APLICAÇÃO DO ARTIGO 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA
COMPROVADA
POR
LAUDO
MÉDICO
QUE
ATESTA
A
POSSIBILIDADE DE FUTURA CIRROSE. QUIMIOTERAPIA É
TRATAMENTO E NÃO MEDICAMENTO. AUTORA COMPROVA QUE
FOI OBRIGADA A ARCAR, POR CONTA PRÓPRIA, COM AS
DESPESAS DO TRATAMENTO NO VALOR TOTAL DE R$ 6.986,24,
EM VIRTUDE DA RECUSA ILEGAL E ABUSIVA DA RÉ EM CUSTEAR
O
TRATAMENTO,
FAZENDO
JUS,
PORTANTO,
AO
RESSARCIMENTOS DAS REFERIDAS DESPESAS. PREVALÊNCIA
DOS DIREITOS À VIDA E À SAUDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA
PESSOA HUMANA. PRECEDENTES DO TJRJ. RECURSO
CONHECIDO. SEGUIMENTO NEGADO NA FORMA DO ARTIGO 557,
CAPUT, DO CPC.” (Apelação Cível n° 0379240-79.2008.8.19.0001 –
Relator Des. MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO – Décima Sexta
Câmara Cível – Julg.: 04/02/2010)
Saliente-se que a negativa de cobertura do medicamento
essencial para a manutenção da vida do autor, de custo elevado para custeio
contínuo pelo próprio, e no momento de sua maior fragilidade, já que no curso
do tratamento, sem qualquer dúvida, ocorrem angústia e temores, capazes de
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abalar não apenas o seu equilíbrio emocional, mas também agravar um estado
de saúde já debilitado pela própria doença, que é de natureza gravíssima.
O valor da indenização deve ser fixado em atenção aos
princípios da razoabilidade, proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento
sem causa que norteiam as reparações a este título, além de atender ao caráter
punitivo-pedagógico que deve revestir tal condenação, pelo que entendo como
razoável o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Nestes termos, dá-se provimento ao primeiro apelo, do
autor, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no
valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir desta
data e acrescida dos juros moratórios legais a contar da citação, condenando-a
ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em 10% do valor da condenação, negando-se seguimento ao segundo
recurso, da ré.
Rio de Janeiro, 16 de novembro de 2010.
Des. LEILA MARIANO
Relatora
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Apelação Cível n.º 0078824-53.2009.8.19.0001
2ª CC – Rel. Des. Leila Mariano
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Certificado por DES. LEILA MARIANO
A cópia impressa deste documento poderá ser conferida com o original eletrônico no endereço www.tjrj.jus.br.
Data: 16/11/2010 17:06:11Local: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Processo: 0078824-53.2009.8.19.0001 - Tot. Pag.: 8