UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FISICA
ALTERAÇÕES EM ALGUNS ASPECTOS DA COMPOSIÇÃO CORPORAL EM
MULHERES OBESAS APÓS UM PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO
SÃO PAULO
2007
1
ELIANA REGINA LOUZADA
ALTERAÇÕES EM ALGUNS ASPECTOS DA COMPOSIÇÃO CORPORAL EM
MULHERES OBESAS APÓS UM PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO
Dissertação apresentada à Universidade São Judas
Tadeu,
para a obtenção do Título de Mestre
em
Educação Física.
Orientadora: Prof.ª Drª. Sandra Maria Lima Ribeiro
SÃO PAULO
2007
2
Louzada, Eliana Regina
Alterações em alguns aspectos da composição corporal em mulheres obesas após programa de exercício
físico./ Eliana Regina Louzada. - São Paulo, 2007.
94 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, 2007.
Orientador: Profª. Dra. Sandra Maria Lima Ribeiro
1. Composição corporal. 2. Obesidade. 3. Exercício Físico. 4. Obesidade - Mulheres. I. Título
CDD -796
Ficha catalográfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878
3
Dedico este trabalho à
minha
Wagner
mãe
Valentina
Louzada
e
Siqueira,
Maurício
irmãos
Louzada
sempre me apoiando e confortando.
4
AGRADECIMENTOS
À Profª. Drª. Sandra Maria Lima Ribeiro pela primorosa orientação, dedicação
e paciência.
À todas as pessoas que participaram contribuíndo direta ou indiretamente
para a realização deste trabalho, meu agradecimento.
5
RESUMO
O presente estudo tem como objetivos: a) compreender as alterações na
composição corporal em mulheres obesas, após um programa de exercícios físicos;
b) comparar, nessas mulheres, a utilização de dois métodos de avaliação corporal:
Bioimpedância Elétrica (BIO) e DEXA (absormetria de dupla energia), e c) avaliar as
alterações na potência aeróbia, após quatro meses de um programa de exercício
físico. Casuística: 27 mulheres, na faixa etária 25 a 52 anos, com IMC (índice de
massa corporal) entre 29,45 kg/m² a 43,66 kg/m². Variáveis avaliadas: gordura,
massa magra (por BIO e DEXA) a água celular (por BIO), circunferência da cintura
(CC) e circunferência do quadril (CQ), cálculo da relação cintura quadril (RCQ) e
avaliação da potência aeróbia (a partir de teste realizado em bicicleta ergométrica,
com protocolo de rampa, até a exaustão das avaliadas. Durante 4 meses, foram
realizados exercícios físicos incluindo caminhada e exercício resistido (com pesos),
30 minutos por dia, 3 dias por semana, durante 4 meses. As análises da
composição corporal e da potência aeróbia foram realizadas no início e no final do
programa. Resultados: no final do programa foi observado: a) diminuição no peso
da massa magra nos dois métodos de avaliação da composição corporal utilizados;
b) aumento na porcentagem de gordura pela BIO; c) diminuição significativa nas CC
e CQ; d) nenhuma alteração signficativa no IMC; e) diminuição da água da massa
magra, e f) aumento significativo da potência aeróbia. Conclusão: o presente estudo
demonstrou eficiência na redução da CC e melhora na potência aeróbia, sem
contudo terem sido observadas diferenças significativas nos demais componentes
corporais.
Palavras chaves: composição corporal, DEXA, bioimpedância elétrica, obesidade,
potência aeróbia.
6
ABSTRACT
This study had the aim to: a) understand the changes on the body composition in
obese women, after a physical activity program; b) to compare two methods of body
assessment: biolectrical impedance (BIO) and dual-energy x-ray absoptiometry
(DEXA), c) to compare changes on aerobic power after four month of physical
activity program. Subjects: 27 women, 25 to 52 years old, BMI (body mass index)
ranging from 29.45 kg/m2 to 43.66 kg/m2. Variables analized: fat mass and free fat
mass (by BIO and DEXA), cellular water (by BIO), waist (WC) and hip (HC)
circumference, and waist/hip ratio (WHR) and aerobic power (by cycloergometer
protocol). It is carried out a resistance and walking exercise program, for one hour,
three times a week by four months. The body composition analyses were made at
the beginning and at the end of the program. Results: at the end of the program,
some changes were observed: a) decrease on the lean body mass assessed by the
two methods; b) increase of fat mass assessed by BIO; c) significant reduction in the
WC and HC; d) no significant changes on the BMI; e) reduction in the water of the
lean mass, and f) significant increase of the aerobic power. Conclusion: this study
demonstrated efficiency in WC reduction and aerobic power improvement; without
any significant modifications in body composition.
Key words: body composition, DEXA, bioelectrical impedance, obesity, aerobic
power.
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1 - Diagnóstico da Síndrome Metabólica Segundo o NCEP-ATP III
27
Tabela 4.2 - Classificação do Índice de Massa Corporal
48
Tabela 4.3 - Circunferência da Cintura
49
Tabela 4.4 - Índice de Massa Corporal e Circunferência da Cintura
50
Tabela 6.1 - Composição corporal ao início e ao final do programa, de
57
acordo com a técnica empregada
Tabela 6.2 - Comparação e correlação entre os valores obtidos pelos
58
dois métodos de avaliação da composição corporal (DEXA e BIO)
Tabela 6.3 - Medidas Antropométricas
60
Tabela 6.4 - Parâmetros celulares obtidos a partir da análise por BIO
61
Tabela 6.5 - Valores VO2 pico obtidos no teste de potência aeróbia
61
Tabela 6.6 - Análise de correlação (coeficiente de Pearson) entre a
62
potência aeróbia (VO2 pico, L/min) e valores relativos a gordura corporal
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 - Obesidade andróide
23
Figura 4.2 - Obesidade ginóide
23
Figura 4.3 - Aparelho Bioimpedância Elétrica
39
Figura 4.4 - Dois eletrodos na mão direita
39
Figura 4.5 - Dois eletrodos no pé direito
39
Figura 4.6 - Aparelho DEXA
45
Figura 4.7 - Raio x (DEXA)
46
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 6.1 - Correlação entre DEXA e BIO na análise de gordura
58
corporal no início do programa
Gráfico 6.2 - Correlação entre DEXA e BIO na análise de massa
59
magra corporal no início do projeto
Gráfico 6.3 - Correlação entre DEXA e BIO na análise de gordura
59
corporal ao final do programa
Gráfico 6.4 - Correlação entre DEXA e BIO na análise de massa
60
magra corporal ao final do projeto
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UTILIZADAS NESTA DISSERTAÇÃO
ACE
Água corporal extracelular
ACI
Água corporal intracelular
ACT
Água corporal total
ASP
Proteína estimulante de acilação
ATP
Adenosina Trifosfato
BIO
Bioimpedância Elétrica
+
Ca
Cálcio
CC
Circunferência da cintura
CO2
Gás carbônico
CQ
Circunferência do quadril
DBSM – I
I – Diretriz Brasileira de Diagnósticos e Tratamentos da Síndrome
Metabólica
DEXA
Absormetria de dupla energia (dual energy x-ray absorptiometry)
E
Voltagem
Fc
Freqüência
FCmáx
Freqüência cardíaca máxima
GLUT.4
Transportador de glicose 4
HDL
Lipoproteína de alta densidade
I
Corrente elétrica
IL-6
Interleucina 6
IMC
Índice de massa corporal
+
K
Potássio
MET
Equivalente metabólico
Mg+
Magnésio
Na+
Sódio
NCEP-ATP III
National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
OMS
Organização Mundial da Saúde
PAI-I
Inibibor de plasminogênio ativado I
PC1
Pró-hormônio convertase 1
PCR
Proteína C reativa
PG
Peso da gordura
PMM
Peso massa magra
11
R
Resistência
RCQ
Relação cintura-quadril
SRI
Substrato receptor de insulina
TMR
Taxa metabólica de repouso
TNF-α
Fator de necrose tumoral α
USJT
Universidade São Judas Tadeu
V
Volume
VCO2
Excreção de gás carbônico
VO2
Consumo de oxigênio
VO2 absoluto
Consumo de oxigênio em valores absolutos (litros/minuto)
VO2 máx
Consumo máximo de oxigênio
VO2 pico
Consumo de oxigênio de pico
VO2 pico absoluto
Consumo de oxigênio pico em valores absolutos (litros/minuto)
VO2 pico relativo
Consumo de oxigênio pico em valores relativos (ml/O2/minuto)
VO2
Consumo de oxigênio em valores relativos (ml/O2/minuto)
relativo
WHO
World Health Organization
Xc
Reactância
Z
Impedância
12
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................... 15
2. JUSTIFICATIVA.................................................................................................... 16
2.1 HIPÓTESE ...................................................................................................... 16
3. OBJETIVOS.......................................................................................................... 17
3.1 Geral ............................................................................................................... 17
3.2 Específicos...................................................................................................... 17
4. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 18
4.1 Definição de obesidade................................................................................... 18
4.2 Dados epidemiológicos ................................................................................... 18
4.3 Fisiopatologia da obesidade............................................................................ 19
4.4 Relação entre tecido adiposo visceral e obesidade ........................................ 22
4.5 Água corporal.................................................................................................. 28
4.6 Exercício físico e redução ponderal ................................................................ 31
4.7 Gasto energético............................................................................................. 32
4.8 Testes para avaliação da potência aeróbia..................................................... 33
4.9 Avaliação da composição corporal.................................................................. 37
4.9.1 Importância da avaliação da composição corporal em indivíduos obesos 38
4.9.2 Bioimpedância Elétrica ............................................................................. 38
4.9.3 DEXA (absormetria de dupla energia)...................................................... 44
4.9.4 Medidas antropométricas ......................................................................... 46
4.9.4.1 Altura.................................................................................................. 47
4.9.4.2 Peso................................................................................................... 47
4.9.4.3 Índice de Massa Corporal .................................................................. 47
4.9.4.4 Relação da Cintura-Quadril................................................................ 48
4.9.4.5 Circunferência da Cintura .................................................................. 49
5. CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................. 51
5.1 Sujeitos ........................................................................................................... 51
5.2 Critérios de inclusão........................................................................................ 51
5.3 Critérios de exclusão....................................................................................... 51
5.4 Aspectos Éticos.............................................................................................. 51
5.5 Procedimentos e instrumentos para a coleta de dados................................... 51
5.5.1 Anamnese ................................................................................................ 51
13
5.5.2 Dados antropométricos............................................................................ 52
5.5.3 Bioimpedância Elétrica ............................................................................ 52
5.5.4 DEXA....................................................................................................... 53
5.5.5 Teste de potência aeróbia ........................................................................ 53
5.5.6 Programa de exercícios físicos................................................................. 53
5.5.7 Reeducação alimentar............................................................................. 54
5.6 Plano de análise dos dados ............................................................................ 55
6. RESULTADOS ..................................................................................................... 56
7. DISCUSSÃO......................................................................................................... 63
8. CONCLUSÕES..................................................................................................... 76
9. REFERÊNCIAS ................................................................................................... 77
ANEXOS................................................................................................................... 88
ANEXO 1. Termo de Consentimento Esclarecido................................................ 88
ANEXO 2. Aprovação do Comitê de Ética ............................................................ 91
ANEXO 3. Anamnese............................................................................................ 92
ANEXO 4. Relatório Bioimpedância Elétrica ......................................................... 93
ANEXO 5. Relatório Dexa ..................................................................................... 94
14
1. INTRODUÇÃO
A obesidade pode ser considerada uma das enfermidades mais antigas. Na
Antigüidade, as mulheres obesas eram representadas em pinturas, porcelanas
chinesas, esculturas gregas e romanas, e também em vasos dos Maias e Incas
(REPETTO, 1998).
O excesso de gordura é um dos maiores problemas de saúde. As doenças
decorrentes da obesidade, tais como: hipertensão arterial, diabetes mellitus,
resistência à insulina, dislipidemias, doenças cardiovasculares e câncer atingem um
número elevado de pessoas (SALVE, 2006).
A obesidade e todas as suas conseqüências são agravadas pela redução na
prática de exercício físico. No tratamento da obesidade, são indicados a inclusão de
exercício físico regular e de hábitos alimentares saudáveis. A inclusão de exercício
físico promove a manutenção, ou ainda o aumento da massa muscular esquelética.
Com relação a hábitos alimentares, é importante destacar que não são
recomendadas restrições energéticas severas, uma vez que estas podem prejudicar
a adesão do indivíduo ao programa de emagrecimento. Desta maneira, uma
reeducação alimentar feita gradativamente, associada a prática de exercício físico,
terá um impacto positivo na redução dos riscos de doenças decorrentes do excesso
de peso e da obesidade.
A avaliação da composição corporal é fundamental para que seja verificado
se um programa de emagrecimento está sendo eficaz.
A maioria dos estudos
direciona a análise da composição corporal para as mudanças na massa muscular
esquelética e adiposa. No entanto, sabendo-se que a musculatura esquelética é
composta de aproximadamente 50% de água, e a partir disso pode-se indagar que
as possíveis mudanças no peso corporal, após um programa de exercício físico,
possa estar relacionada diretamente com a água corporal total, intra ou extracelular.
Através da avaliação da composição corporal pode-se chegar a indicadores que
possibilitem a avaliação do estado nutricional e com isso adaptar o programa de
emagrecimento de acordo com o estado geral do organismo, evitando assim
qualquer prejuízo a saúde do indivíduo.
15
2. JUSTIFICATIVA
Estudos que busquem compreender a magnitude das modificações na
composição corporal em programas de emagrecimento, com suas possíveis
interferências metabólicas contribuem para os estudos da obesidade.
2.1 HIPÓTESE
O exercício físico (exercício resistido com peso e caminhada) altera a
composição corporal em mulheres obesas, melhorando aspectos relacionados à
saúde.
16
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
•
Comparar a composição corporal em mulheres obesas, antes e após um
programa de exercício físico.
3.2 Específicos
•
Compreender
as
alterações
na
composição
corporal
nos
seguintes
componentes: massa adiposa, massa muscular esquelética, água corporal intra
e extracelular, com a utilização de dois métodos de avaliação da composição
corporal;
•
Comparar as alterações na potência aeróbia.
17
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Definição de obesidade
Obesidade é o acúmulo de tecido adiposo regionalizado ou em todo corpo, e
pode se desenvolver a partir de fatores genéticos, metabólicos, ambientais
(comportamentais, sociais e culturais) ou da interação destes fatores. Geralmente, é
resultante da diferença entre consumo e gasto energético, mas pode também ser
causada por doenças genéticas, endócrino-metabólicas ou por alterações
nutricionais (McARDLE et al, 1992; NUNES, et al 1998).
O diagnóstico da obesidade pode ser feito a partir de medidas
antropométricas. O método mais comum, e recomendado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), é o IMC- índice de massa corporal (WHO, 2000). Entretanto,
outras medidas são bastante úteis e podem ser complementares a essa
classificação. Dentre estas, pode-se destacar o percentual de gordura corporal
(McArdle, 1992) ou ainda as medidas de circunferência da cintura (CC) e
circunferência do quadril (CQ) (LEAN et al, 1995).
4.2 Dados epidemiológicos
A obesidade, nos últimos anos, tornou-se uma doença epidêmica em todo o
mundo, inclusive em países orientais, onde tradicionalmente, sua prevalência era
baixa.
O excesso de peso na população brasileira supera em oito vezes o déficit de
peso e, entre as mulheres, em quinze vezes a população masculina.
Em uma
população de 95,5 milhões de pessoas com mais de 20 anos de idade, há 3,8
milhões de pessoas com déficit de peso e 38,8 milhões com excesso de peso, das
quais 10,5 milhões são consideradas obesas. Em 2003, o excesso de peso afetava
41,1% dos homens e 40% das mulheres, sendo que obesidade afetava 8,9% dos
homens e 13,1% das mulheres adultas do país (IBGE, 2006).
Na população masculina a prevalência do excesso de peso apresentou-se
em 34% no Nordeste e Norte, 44% e 46% nas demais regiões do Brasil. Nas áreas
rurais a proporção é menor sendo 21% no Nordeste, 40% no Sul, e 28% e 34% nas
demais regiões rurais. Na população feminina, a presença do excesso de peso é
18
maior no meio rural. Entre os homens obesos, a proporção é maior nas áreas
urbanas (9,7%) que na rural (5,1 %), enquanto na população feminina a
diferenciação é menor, sendo 13,2% na área urbana e 12,7% na rural (IBGE, 2006).
4.3 Fisiopatologia da obesidade
A obesidade pode ser causada ou favorecida por um grande número de
fatores etiológicos, que podem agir em qualquer fator da equação do equilíbrio
energético: ingestão alimentar, gasto energético, ou em ambos (NUNES et al,
1998). A obesidade pode ser dividida em hipertrófica - caracterizada pelo aumento
no tamanho dos adipócitos, e hiperplásica - caracterizada por um pequeno aumento
no número dos adipócitos. Sendo a obesidade uma doença multifatorial, sua
expressão fenotípica resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais. A
influência média do genoma participa em cerca de 30% sobre a expressão
fenotípica de um índice de massa corporal elevado. Dos 70% restantes, 10% seriam
fatores transmissíveis culturalmente e 60% não transmissívies. Em muitos casos
considerados individualmente, o componente ambiental teria um papel secundário
na determinação do peso corporal (NUNES et al, 1998).
Uma das causas mais comuns para o aparecimento da obesidade é a
alteração no balanço energético. O balanço energético pode ser definido como o
equilíbrio entre ingestão de alimentos e gasto de energia. O gasto energético diário
compreende: o dispêndio energético basal, o efeito térmico dos alimentos e o
dispêndio energético da atividade física e/ou exercício físico. O dispêndio energético
basal, ou seja, o metabolismo basal representa 60% a 75% do custo energético
diário e inclui a energia gasta com a manutenção das funções vitais do organismo.
A energia gasta para a realização da exercício físico representa cerca de 15% a
20% do dispêndio energético diário e varia com o nível de condicionamento físico
do indivíduo. O efeito térmico dos alimentos representa de 8% a 30% do dispêndio
energético diário (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).
Alguns autores alegam que o tratamento da obesidade apenas através da
restrição calórica pela dieta pode levar à uma diminuição na taxa metabólica de
repouso (TMR). Isso poderia ocorrer devido a redução da massa muscular, o que
levaria paralelamente à diminuição do efeito térmico dos alimentos. A diminuição do
19
gasto energético de repouso e do efeito térmico dos alimentos levaria a uma
maior resistência à redução ponderal. Contribuindo de maneira positiva, o exercício
físico eleva o TMR após sua realização, devido ao aumento da oxidação de
substratos,
níveis
de
catecolaminas
e
estimulação
da
síntese
protéica.
Considerando essa argumentação como verdadeira, a combinação da restrição
calórica somada ao exercício físico pode ser vista como uma estratégia para manter
a taxa metabólica de repouso (McARDLE et al, 1992; ERIKKSON et al, 1997).
A ausência ou diminuição da atividade física e/ou exercício físico está
presente dentre os fatores de riscos cardiovascular, como por exemplo: hipertensão
arterial, resistência à insulina, diabetes mellitus, dislipidemias e obesidade (LAKKA
et al, 2003). Em contrapartida, a prática regular de exercício físico tem sido
recomendada como um dos meios para diminuir os riscos de desenvolver doenças
cardiovasculares,
obesidade
e
outras
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
CARDIOLOGIA, 2006).
Estudos
têm demonstrado
a
importância
do
exercício
físico
com
características tanto aeróbia quanto anaeróbia na melhora da sensibilidade à
insulina, porém com mecanismos distintos. Por esse fato é sugerido que se adote a
combinação
desses
dois
tipos
de
exercícios
físicos
em programas
de
emagrecimento (ERIKKSON et al, 1997; POLLOCK et al, 2000).
O exercício físico também está associado positivamente a níveis mais baixos
da pressão arterial em repouso (WAREHAN et al, 2000). As concentrações
plasmáticas desfavoráveis de lipídios são melhorados com a inclusão do exercício
físico e essa melhora independe do sexo, peso corporal ou adoção de dieta
alimentar restritiva (ERIKKSON et al, 1997). Os benefícios do exercício físico estão
presentes quando executados em diferentes intensidades; moderada, baixa ou alta,
independente do tipo de exercício escolhido (LAKKA et al, 2003).
Além da ausência de atividade física, a alimentação tem forte participação no
desenvolvimento da obesidade. A questão do comportamento alimentar do obeso é
muito debatida, e tem sofrido uma evolução ao longo da história do tratamento da
obesidade (NUNES et al, 1998). A questão mais importante é descobrir se o apetite
do obeso é excessivo, e se esse comportamento é responsável pelo excesso de
peso.
20
A obesidade pode ser hiperfágica quando o obeso apresenta um
comportamento
compulsivo
em
relação
aos
alimentos.
Compreender
os
mecanismos que controlam a ingestão alimentar, pode facilitar o entendimento do
aspecto fisiológico por parte do profissional envolvido em um programa de
emagrecimento, bem como, por parte do próprio obeso. Além disso, a obesidade
também pode ser metabólica quando a diminuição na ingestão calórica não é eficaz
em um programa de emagrecimento. Isso pode ocorrer quando há um baixo gasto
calórico, que pode estar relacionado a anormalidades no sistema endócrino, como
por exemplo, a disfunção da glândula tireóide (NUNES et al, 1998).
A observação do comportamento alimentar pode ser feita através de:
inquérito alimentar, testes de comportamento alimentar, observações em laboratório
e ambiente natural. Os inquéritos alimentares podem falhar, uma vez que os obesos
podem omitir ou subestimar o consumo de alimentos. Porém, não há dúvida que
para um indivíduo acumular gordura corporal ele ingere mais energia do que
dispende (CARMO, 2001).
A principal causa da obesidade, por desequilíbrio nutricional é o aumento no
consumo de alimentos que contenham em sua composição uma maior quantidade
de gordura e açúcar, alimentos fornecidos em redes de fast food, aliada a facilidade
na aquisição de tais alimentos. O indivíduo obeso comumente apresenta uma
menor ingestão de frutas, legumes e verduras. Em um tratamento para redução
ponderal em indivíduos obesos, é muito importante que o gasto energético total seja
maior que o consumo energético diário, assim, uma pequena redução no consumo
alimentar é pertinente e as chances de sucesso são maiores, uma vez que as dietas
com restrições calóricas extremas tornam difícil a adesão do obeso (ACSM, 2001).
Outro fenômeno importante a ser considerado é o funcionamento da glândula
adrenal, que apresenta suas funções alteradas em algumas situações tais como: no
alcoolismo (ocorre aumento dos níveis circulantes de cortisol), no tabagismo
(periodicamente encontra-se níveis elevados de cortisol), assim como na ansiedade
e depressão. A correção dessas anormalidades é seguida por diminuição ou
mesmo normalização do conteúdo de gordura visceral.
Associada à obesidade ocorre uma produção aumentada de cortisol
combinada a uma elevada taxa de turnover, a qual resulta num cortisol circulante
21
normal e freqüentemente níveis normais pela manhã (BJÖRNTORP &
ROSMOND, 2000). A principal anormalidade metabólica do excesso de cortisol é a
resistência à insulina. Os glicocorticóides inibem a captação de glicose pelos
tecidos periféricos, estimulam a gliconeogênese, aumentam a glicemia pós-prandial
e os níveis de insulina (MATOS et al, 2003). Outro aspecto importante é a presença
de níveis elevados da enzima 11 β-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 1 no tecido
adiposo visceral. Essa enzima tem ação redutase na conversão da cortisona em
cortisol gerando maior quantidade de cortisol na circulação (SCHWARTZ et al,
1992).
O estudo de Marin et al (1992) demonstrou que o cortisol urinário estava
correlacionado com RCQ e CC. Cinqüenta e duas mulheres com excesso de peso
foram avaliadas clinicamente e antropometricamente, com aferição do peso, altura,
RCQ e o IMC. Todas as participantes foram submetidas à tomografia
computadorizada abdominal para medir o volume da glândula adrenal, das gorduras
visceral e subcutânea. O propósito desse estudo era correlacionar as possíveis
modificações funcionais do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal na obesidade central.
As evidências desse estudo apontam para a hiperatividade desse eixo,
demonstrando aumento no tamanho das adrenais, correlacionando com a
obesidade central. É importante observar que o volume das adrenais não se
correlacionou com o peso e o IMC, sugerindo, portanto que não é propriamente a
obesidade, mas sim a centralização de gordura abdominal. Nesse estudo, não
houve qualquer correlação do volume adrenal com gordura subcutânea, o que leva
a outra evidência, que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal não está envolvido na
deposição subcutânea de gordura, mas na deposição da gordura visceral (MATOS,
2000). Nesse estudo, o tamanho aumentado das adrenais e conseqüentemente
aumento nos níveis circulantes de cortisol estavam diretamente relacionados com
gordura visceral.
4.4 Relação entre tecido adiposo visceral e obesidade
Em 1947, Vague descrevia dois tipos de distribuição da gordura corporal:
andróide conhecida como obesidade central, ou em forma de maçã, ou omental, ou
ainda, intra-abdominal (Figura 4.1) que é o acúmulo de gordura na região do tronco,
e ginóide - conhecida como obesidade periférica, ou em forma de pêra (Figura 4.2)
22
quando o acúmulo de gordura é abaixo da cintura, localizada na região
glúteo-femural (VAGUE, 1947 apud VAGUE, 1956). Quase dez anos depois, o
mesmo autor, propôs que os diferentes tipos de obesidade acompanhavam riscos
distintos de complicações, sendo a obesidade andróide associada com maior
freqüência à diabetes mellitus, gota e doenças coronarianas, que a obesidade
ginóide (VAGUE, 1956; CYRINO & NARDO, 1996).
A obesidade andróide é observada com maior freqüência em homens e a
obesidade ginóide comum em mulheres (KIRSCHENER et al, 1993). Para a
avaliação da obesidade é necessário caracterizá-la em central ou periférica, uma
vez que o risco do desenvolvimento de doenças associadas é maior em indivíduos
que apresentam a circunferência da cintura maior que 100 cm e 90 cm em homens
e mulheres, respectivamente (SALVE, 2006).
Figura 4.1. Obesidade andróide.
Figura 4.2. Obesidade ginóide
Fonte: NUTRIWEB, 2006.
Fonte: NUTRIWEB, 2006.
Um dos conceitos mais revolucionários é que o tecido adiposo não é
simplesmente um reservatório de gordura, como fonte de energia, mas
principalmente um órgão extremamente ativo do ponto de vista metabólico e
secretório, liberando para a circulação sistêmica grande número de susbtâncias
com diversas funções. Tem sido demonstrado que a distribuição da gordura,
preferencialmente central, contribui muito mais para os efeitos adversos da
lipotoxicidade, comparativamente à gordura do resto do corpo (RAJALA &
SCHERER,
2003;
GAGLIARDI,
2004).
Partindo-se
desses
achados,
a
caracterização do tecido adiposo apresenta-se da seguinte maneira: tecido adiposo
visceral, tecido adiposo subcutâneo e tecido adiposo glúteo-femural. O tecido
adiposo visceral é o mais ativo, ou seja, o mais sensível a lipólise (via
catecolaminas e β-adrenoreceptores) e mais resistente à ação da insulina, liberando
maior concentração de ácidos graxos livres diretamente na veia porta (KELLEY et
23
al, 2000), além de secretar maior concentração de adipocitocinas ligadas à
processos pró-inflamatórios, como por exemplo: a resistina, a angiotensina I, PAI-I
(inibibor de plasminogênio ativado I), PCR (proteína C reativa) , IL-6 (interleucina–
6), TNF-α (fator de necrose tumoral–α) e ASP (proteína estimulante de acilação)
(WAJCHENBERG, 2000).
Para melhor compreensão do funcionamento desse órgão endócrino,
algumas descrições das ações das adipocitocinas continuam nos próximos
parágrafos, lembrando que existem várias outras substâncias que estão envolvidas
diretamente com o metabolismo da gordura visceral, que não serão abordadas na
presente revisão.
Inicialmente, é importante conceituar a citocina – um grupo de proteínas de
baixo peso molecular que regula a amplitude e duração das respostas imunitárias e
inflamatórias. No tecido adiposo essas citocinas, são chamadas adipocitocinas.
O Fator de Necrose Tumoral-α age diretamente no adipócito, promovendo
indução da lipoapoptose (morte celular programada do adipócito), inibição do
GLUT.4 (transportador de glicose 4), dentre outras ações (MONTAGUE et al, 1998).
Em humanos obesos, há forte correlação inversa entre TNF-α e o
metabolismo da glicose, devido à supressão que o TNF-α exerce sobre a
sinalização da insulina, reduzindo a fosforilação do substrato receptor de insulina
(SRI) e a atividade do receptor insulina quinase (P13K), o que resulta em redução
da síntese e translocação do transportador de glicose para a membrana celular.
Conseqüentemente ocorre diminuição na captação de glicose pelas células
submetidas à ação da insulina. Essa redução da sensibilidade periférica à insulina,
aumenta a neoglicogênese hepática e reduz o clearence da glicose pelo músculo
esquelético e tecido adiposo, caracterizando o quadro de resistência à insulina
(RAJALA & SCHERER, 2003).
A Interleucina-6 apresenta efeito pró-inflamatório em respostas agudas, e
age no metabolismo de carboidratos e gorduras (MOHAMED et al, 2001). Essa
citocina é secretada pelos macrofágos e adipócitos, sendo estes últimos
responsáveis por 30% da produção. A IL-6 está relacionada com a estimulação da
proteína C-reativa e com a redução da expressão de SRI e GLUT.4 nos tecidos
muscular esquelético e hepático (TORPY et al, 2000; FERNANDEZ et al, 2001;
24
MOHAMED et al, 2001).
O Inibibor de plasminogênio ativado 1 promove a formação de trombos e a
ruptura das placas aterogênicas instáveis, além de alterar o balanço fibrinolítico por
meio da inibição da produção de plasmina, contribuindo na remodelação da
arquitetura vascular e do processo arteriosclerótico (LYON et al, 2003).
A Proteína C-reativa é um marcador inflamatório e um indicador de risco
independente para doenças cardiovasculares (LYON et al, 2003).
A Resistina é secretada por monócitos e adipócitos, e apresenta
propriedades pró-inflamatórias (MISRA & VIKRAM, 2003), ela promove a resistência
à insulina por meio do aumento da glicogênese hepática, tendo rápido efeito sobre
esse tecido (SAVAGE et al, 2001).
A Proteína Estimulante de Acilação tem um efeito importante na lipogênese,
e na inibição da lipólise no tecido adiposo por meio da inibição da lipase hormônio
sensível (RAJALA & SCHERER, 2003).
Nesse contexto, a presença aumentada de tecido adiposo visceral pode levar
à doenças relacionadas diretamente com o metabolismo energético, com doenças
cardíacas, como também com a síndrome metabólica.
A síndrome metabólica é caracterizada principalmente por alterações no
metabolismo da glicose, obesidade, resistência à insulina, hipertensão arterial e
dislipidemia. Essas alterações metabólicas interrelacionam-se com diversos eixos
endócrinos controlados pelo hipotálamo e pela hipófise (FORD & GILES, 2003).
A Organização Mundial da Saúde (2000) indica que o ponto de partida para o
diagnóstico da síndrome metabólica, a avaliação da resistência à insulina ou o
distúrbio do metabolismo da glicose (ALBERTI & ZIMMET, 1998). Em contrapartida,
a definição do NCEP-ATP (2001) - III (National Cholesterol Education Program’s
Adult Treatment Panel III) foi desenvolvida para o uso clínico e não exige a
comprovação de resistência à insulina, facilitando a sua utilização. Segundo o
NCEP-ATP III, a síndrome metabólica representa a combinação de pelo menos três
dos seguintes componentes: dislipidemias, hipertensão arterial, diabetes mellitus,
obesidade, resistência à insulina, e pela sua praticidade, é a definição recomendada
pela I Diretriz Brasileira de Diagnósticos e Tratamentos da Síndrome Metabólica
I-DBSM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). A I-DBSM
25
recomenda que, para o diagnóstico da síndrome metabólica, o uso de
medicação anti-hipertensiva ou de hipolipidemiantes, para os componentes pressão
arterial e triglicerídeos, assim como o diagnóstico prévio de diabetes mellitus
preencham os critérios específicos. A circunferência abdominal é a medida
recomendada pela I-DBSM por ser um dos índices antropométricos representativo
da gordura intra-abdominal, de fácil aferição, e de simples reprodutibilidade.
Apesar de não fazer parte dos critérios do diagnóstico da síndrome
metabólica, várias condições clínicas e fisiopatológicas estão freqüentemente
associadas a essa síndrome: acanthosis nigricans, síndrome de ovários policísticos,
doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica,
trombóticos, estados pró-inflamatórios e
microalbuminúria,
estados
pró-
disfunção endotelial e hiperuricemia
(BLOOMGARDEN, 2004).
Para compreender a fisiopatologia da síndrome metabólica, segue abaixo
alguns dos principais e mais freqüentes distúrbios peculiares a essa síndrome:
a) Resistência à Insulina e Diabetes Mellitus
A resistência à insulina ocorre quando os tecidos falham em responder
normalmente à insulina, essa situação antecede na maioria dos casos a instalação
de diabetes mellitus (CHAMPE & HARVEY, 2002). A diabetes mellitus não insulinodependente está associada com a obesidade, considerando-se que 80% dos
diabéticos deste grupo são obesos (CARMO, 2001).
Devido ao aumento na ingestão de carboidratos, ocorre a elevação da
glicemia em pessoas obesas, e paralelamente a essa elevação, ocorre de maneira
crônica um aumento na produção da insulina, que acarretará a diminuição da
tolerância à glicose e hipertrofia das células β. Além disso, a exposição persistente
de ácidos graxos livres é freqüente nos obesos, podendo levar a falência dessas
células (GAGLIARDI, 2004). Em condições normais a insulina se liga ao seu
receptor de superfície de membrana celular, resultando nos conhecidos efeitos da
insulina sobre o metabolismo dos carboidratos e gorduras. Em indivíduos com
obesidade central, os ácidos graxos livres na corrente sangüínea encontram-se
elevados, e ao permanecerem por um tempo prolongado na circulação, eles agem
diretamente sobre a sinalização da insulina muscular e hepática. Assim, há uma
redução das respostas normais à insulina, diminuindo assim, a captação de glicose
26
pelo músculo esquelético, tendo como conseqüência o aumento da
neoglicogênese, e subseqüentemente, aumento do fornecimento de glicose do
fígado para a circulação. Uma alteração metabólica importante nessa cadeia de
eventos é a deposição ectópica de triglicerídeos, que ocorre associada a obesidade
central, ou seja, o excesso de gordura passa a ser muito lesivo ao organismo,
principalmente quando essa gordura é depositada, por exemplo, no cardiomiócito
(GAGLIARDI, 2004). Em face da recomendação da American Diabetes Association
14, o ponto de corte proposto para o diagnóstico de glicemia de jejum alterada
passou de 110 mg/dl para 100 mg/dl (BLOOMGARDEN, 2004), conforme descrito
na Tabela 4.1.
Tabela 4.1 - Diagnóstico da Síndrome Metabólica Segundo NCEP-ATP III
Componentes
Níveis
Obesidade abdominal por meio da CC
Homens
> 102 cm
> 88 cm
Triglicérides
HDL colesterol
Pressão arterial
Glicemia de jejum
≥150 mg/dl
Homens
< 49 mg/dl
Mulheres
< 50 mg/dl
≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg
≥ 100 mg/dl
CC = circunferência da cintura, HDL = lipoproteína de alta densidade
Fonte: adaptado (GRUNDY et al, 2004)
b) Doenças Cardíacas
Os aspectos fundamentais em situações de resistência à insulina, como por
exemplo, a ação da insulina e a pressão de cisalhamento na parede vascular,
podem levar à hipertensão arterial e à expressão de moléculas de adesão nas
paredes dos vasos sangüíneos, que representam o início do processo de instalação
da aterosclerose. A disfunção vascular que ocorre na resistência à insulina resulta
27
de vários defeitos na sinalização da insulina, no músculo vascular liso e no
endotélio A disfunção endotelial apresenta um papel importante no desenvolvimento
de doenças cardíacas devido a deficiência de produção do óxido nítrico (ALBERT &
ZIMMET et al, 1998).
c) Hipertensão arterial
A elevação da resistência periférica à insulina é a principal responsável pelo
aumento da pressão arterial. Isso ocorre pela redução do calibre das arteríolas,
determinada pela combinação, em grau variado, de fatores funcionais e estruturais.
A vasoconstrição pode ser causada pela produção excessiva de fatores pressores
(angiotensina, vasopressina, endotelina e alterações do sistema nervoso simpático),
ou ainda, pela deficiência dos fatores depressores como; óxido nítrico, prostaciclina
e peptídeo natriurético atrial (KRIEGER et al, 1996).
A relação entre a obesidade e hipertensão arterial é mais forte e freqüente na
obesidade andróide que na ginóide (WAJCHENBERG, 2000).
O mecanismo pelo qual a hipertensão ocorre no homem é multifatorial,
associada a distúrbios metabólicos crônicos. O óxido nítrico parece ter uma
participação importante nesse mecanismo. A síntese de óxido nítrico depende da
participação da enzima óxido nítrico sintase. Existem três isoformas de óxido nítrico
sintase: a neuronal, a endotelial e a forma induzível. Esta última é sintetizada de
novo em resposta a estímulos inflamatórios e está envolvida nas respostas em
defesa do organismo (RUTHERFORD et al, 2001).
O óxido nítrico, que é idêntico ao fator de relaxamento do endotélio, o qual
causa vasodilatação do músculo liso vascular, age como: neurotransmissor, impede
a agregação plaquetária, apresenta meia vida de 6 a 10 segundos, e então é
convertido pelo oxigênio em nitratos e nitritos (CHAMPE & HARVEY, 2002). A
produção de óxido nítrico parece estar diminuída na hipertensão arterial
(RUTHERFORD et al, 2001).
4.5 Água corporal
A quantidade de água existente no organismo humano é mantida constante
durante a vida. Essa constância é fundamental para a homeostasia do organismo.
O equilíbrio da quantidade da água corporal requer a disponibilidade de água e
28
nutrientes
adequados, adquiridos através da alimentação diária. A
participação da água é importante no funcionamento de vários órgãos e sistemas,
como: rins, pulmões, coração, pele e anexos, hormônios, sistema nervoso central e
autônomo, vasos, proteínas, sangue (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).
Cerca de 70% do peso corporal de um adulto é constituído de água, sendo
50% localizado no líquido intracelular e 20% no meio extracelular (5% intersticial e
15% intravascular) (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998; EVORA et al, 1999)
O líquido intersticial não pode ser medido diretamente por isótopos usados
nas dosagens de diluição do indicador, porém consiste na diferença entre o líquido
extracelular total e o volume localizado no espaço intravascular (EVORA et al,
1999).
Os três compartimentos que compõem a água total do organismo também
diferem
na sua composição. Potássio (K+), cálcio (Ca+) e magnésio (Mg+)
representam os principais cátions na água intracelular, e os fosfatos e proteínas os
principais ânions. Grande parte do sódio (Na+) é eliminada desse compartimento
por processos que requerem energia (Bomba Na+ K+). Por outro lado, o Na+ é o
principal cátion do líquido extracelular, enquanto o cloreto e o bicarbonato
representam os principais ânions. A importância do sódio está relacionada com o
controle que ele exerce na distribuição da água em todo o organismo. O número de
moléculas de Na+ por unidade de água determina a osmolalidade do líquido
extracelular. Se o Na+ é perdido, a água é excretada na tentativa de manter a
osmolalide normal, se o Na+ é retido, a água também deve ser retida para diluí-lo
(EVORA et al, 1999).
A água presente no líquido intracelular provê o veículo no qual acontecem as
reações bioquímicas, possibilitando a organização metabólica responsável pela
vida. A água presente no líquido extracelular une as células consigo mesmas, com
seus sistemas orgânicos e com seu ambiente externo. A células são supridas de
substâncias nutritivas, energéticas, plásticas e vitais. E por fim, a água recolhe os
resíduos metabólicos finais, conduzindo-os para fora do corpo. A água também é
importante para a manutenção do equilíbrio ácido-básico, bem como, para a
regulação da temperatura corporal (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).
O ser humano possui cerca de 70 ml/kg a 80 ml/kg de peso de sangue,
29
sendo 1.300 a 1.800 ml/m2 de plasma. O líquido intersticial propicia o
ambiente onde ocorre as trocas entre o sangue e as células. A linfa faz parte do
líquido intersticial. Ela está presente nos vasos linfáticos junto com o tecido linfóide,
representando cerca de 18% do peso corporal (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).
As diferenças na composição entre o líquido intracelular e o líquido
extracelular são mantidas ativamente pela membrana celular. A membrana celular é
semiperméavel, uma vez que é totalmente permeável à água, porém é
seletivamente permeável a outras substâncias. Embora o número total de osmoles
seja igual em ambos os lados da membrana celular, a pressão osmótica efetiva é
determinada por substâncias que não podem passar através da membrana
semipermeável. Isso é bem estabelecido no limite da célula capilar, entre o plasma
e o líquido intertistical. A passagem limitada das proteínas plasmáticas é reponsável
pela eficácia da pressão coloidosmótica desse compartimento. Analogamente, as
substâncias cuja passagem é limitada pela membrana celular, tais como sódio,
contribuem para a pressão osmótica eficaz do líquido extracelular. É importante
observar que a água atravessa livremente todas as membranas celulares. Isso
significa que o movimento da água através da membrana celular equalizará sempre
a pressão osmótica eficaz no interior e exterior da célula. Se houver alteração da
pressão osmótica eficaz no líquido extracelular haverá uma redistribuição de água
entre os compartimentos. Esses desvios da água resultam de alterações na sua
composição, e não alterações no volume, de maneira que a água intracelular é
muito menos afetada pelos aumentos ou diminuições do líquido extracelular do que
a pressão osmótica (EVORA et al, 1999).
A quantidade total de líquidos de cada compartimento do organismo, apesar
de toda sua dinamicidade, permanece estável nas pessoas sadias. O limite de
privação de água está em torno de 2 a 3 dias. Com o envelhecimento ocorre
alterações na proporção da água corporal (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).
O balanço hídrico é, portanto, menos estável nos obesos
quando se
compara perdas semelhantes de líquidos com magros. Nos magros a maior
disponibilidade de água para as eventuais necessidades supre mais facilmente as
perdas do que nos obesos. As pessoas obesas podem apresentar cerca de 25% a
30% de seu peso corporal em água (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998; EVORA et al,
30
1999).
4.6 Exercício físico e redução ponderal
A diminuição dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da
obesidade é focado principalmente no balanço energético. O balanço energético
consiste em equilibrar a ingestão calórica com o dispêndio energético. Se o
indivíduo ingerir, por exemplo, 4.000 kcal/dia, e gasta apenas 3.000 kcal/dia
certamente aumentará o seu peso corporal. Por outro lado se o mesmo indivíduo
ingere 3.000 kcal/dia e gasta 4.000 kcal/dia o peso corporal tende a diminuir
(SOUSA & VIRTUOSO, 2005).
O exercício físico proporciona o aumento do gasto energético levando ao
desequilíbrio calórico negativo, o que contribui para a redução ponderal. A
prescrição de exercício físico deve se basear inicialmente em uma baixa
intensidade, e em uma duração mais longa, até que ocorra as adaptações
fisiológicas e metabólicas, e assim passar para um estágio mais intenso (OLIVEIRA
& FISBERG, 2003).
Nesse sentido, os exercícios aeróbios, como: caminhadas e corridas leves
são as mais utilizadas em um programa de emagrecimento (SOUSA & VIRTUOSO,
2005). O exercicío físico com predominância no sistema aeróbio utiliza
preferencialmente os lipídeos como fonte de energia, quando executados em uma
intensidade entre 50% a 75% da freqüência cardíaca máxima (FCmáx). A utilização
do carboidrato como fonte de energia ocorre predominantemente em intensidades
acima de 75% da FCmáx. Desta maneira, quanto menor a intensidade do exercício
físico, maior a utilização de gordura corporal e quanto maior a intensidade maior a
utilização de carboidratos (SOUSA & VIRTUOSO, 2005).
Tradicionalmente, a prescrição de exercício físico inclui 5 componentes
(ASCM, 2001) a seguir:
a) Tipo de atividade: em geral recomenda-se optar por atividade de natureza
aeróbia que envolva grandes grupos musculares;
b) Freqüência semanal: é recomendada de 3 a 5 dias por semana. Porém,
em situações especiais esses limites podem ser extrapolados para ajustamento do
volume desejado de trabalho;
31
c) Intensidade: é estabelecida como uma fração entre 55% - 90% da FCmáx,,
ou admitindo-se aplicação de níveis de intensidade mais baixos em virtude de baixa
tolerância ao esforço e/ou nível de aptidão física inicial;
d) Duração: entre 20 e 60 minutos por sessão, podendo-se alcançar através
da acumulação de múltiplos estímulos de dez minutos de duração no mesmo dia
(sessão);
e) Progressão: a prescrição de esforço físico deve prever o incremento da
carga e outras modificações que podem ocorrer para desenvolvimento de um
programa mais eficiente.
Em relação a obesidade, três importantes orientações para a prescrição de
exercícios foram apresentadas no manual do (ACSM, 2001):
a) Para pessoas obesas, sem distúrbios metabólicos associados, não
restringir a ingestão alimentar em menos de 1.200 kcal/dia;
b) A precrição de exercício físico deve provocar um desequilíbrio energético
de no máximo 500 kcal/dia;
c) Interação dieta e exercício físico não deve resultar em perda de peso
superior a 1 kg por semana.
4.7 Gasto energético
Conforme exposto no item 4.3. o gasto energético diário é composto por três
componentes: o dispêndio energético basal, efeito térmico dos alimentos e o
dispêndio energético da atividade física e/ou exercício físico. A obtenção do gasto
energético diário é feito a partir da taxa de metabolismo basal.
A taxa de metabolismo basal é feita através da determinação da quantidade
de calor produzida pelo organismo (calorimetria direta), ou pelo cálculo de calor
produzido indiretamente (calorimetria indireta), a partir do consumo de oxigênio
(VO2) e excreção de gás carbônico (VCO2) tanto para fins diagnósticos quanto
nutricionais (DIENER, 1997; BRANSON, 1990 FERRANNINI, 1998).
A denominação indireta indica que a produção de energia é calculada a partir
dos equivalentes calóricos do oxigênio consumido e do gás carbônico produzido.
Assim, utilizando o oxigênio consumido na oxidação dos substratos energéticos e o
gás carbônico que é eliminado pela respiração, calcula-se a quantidade total da
32
produção de energia. É um método prático para identificar a natureza e a
quantidade dos substratos energéticos que são metabolizados pelo organismo
(DIENER, 1997).
A calorimetria indireta exige alguns cuidados em relação: ao ambiente, ao
indivíduo e aos aspectos técnicos. O ambiente deve ser silencioso com pouca
iluminação com uma temperatura confortável, para evitar alterações causadas por
frio ou calor. Para a mensuração da taxa metabólica de repouso, o indivíduo deve
estar em repouso há pelo menos 30 minutos e jejum de duas a três horas, e feita a
devida aferição e higienização do aparelho (MULLEN, 1991).
Para a mensuração do metabolismo basal, o indivíduo deve estar em jejum
de 12 horas. Deve ser medido após acordar, pela manhã. A duração de coleta de
gases inspirados e expirados é aproximadamente 20 minutos. Sendo a média,
realizada no intervalo de 10 minutos dos valores mais constantes (ISBELL et al,
1991; STOKES & HILL, 1991). O gasto energético medido nesse intervalo é
extrapolado para 24 horas, e é considerado representativo do dispêndio energético
basal diário (McCLAVE, 1992).
O uso da taxa metabólica basal no estabelecimento das necessidades
energéticas, por si só, já seria motivo suficiente para sua determinação do gasto
calórico nos vários segmentos da população, seja em avaliações clínicas ou
epidemiológicas. Além disso, seu uso em estudos epidemiológicos sobre a ingestão
alimentar e a determinação do nível de atividade física, também demonstram sua
importância. Por exemplo, usualmente, avalia-se
o grau de confiabilidade na
informação sobre a ingestão energética do indivíduo dividindo-se o valor de energia
ingerida, pela taxa metabólica basal. Em pessoas obesas o valor desta razão é
menor do que 1,2 indicando que os indivíduos subestimaram a ingestão, visto que,
os mesmos não poderiam ser obesos ingerindo somente 1,2 vezes a taxa
metabolismo basal (McCLAVE, 1992).
A avaliação do consumo energético durante a realização de esforço físico, é
obtida através do teste ergométrico, conforme descrito abaixo.
4.8 Testes para avaliação da potência aeróbia
O teste de potência aeróbia, teste ergométrico, teste de esforço ou
33
ergometria, é um dos métodos complementares de diagnóstico não invasivo,
mais solicitados nas consultas cardiológicas. O teste ergométrico está indicado no
auxílio do diagnóstico, estabelecimento de condutas, determinação do prognóstico e
avaliação funcional do sistema cardiovascular (ARAÚJO, 2000). O teste ergométrico
pode ser associado com a espirometria em diferentes ergômetros: bicicleta
ergométrica, esteira ergométrica e ergômetro de braço. No teste ergométrico ocorre
a mensuração da quantidade de consumo de oxigênio durante a realização do
esforço físico (POWERS & HOWLEY, 2000).
O consumo de oxigênio (VO2) está linearmente relacionado com o gasto de
energia. O consumo máximo de oxigênio (VO2 máx ou potência aeróbia máxima) é a
quantidade de oxigênio que o corpo consome por minuto durante a realização do
exercício físico. Quando se mede o consumo de oxigênio, indiretamente se mede a
capacidade máxima do indivíduo de realizar trabalho aeróbio (POWERS &
HOWLEY, 2000).
Todas as células consomem oxigênio para converter a energia dos alimentos
em ATP (adenosina trifosfato) para o trabalho celular. As células musculares e a
contração muscular têm alta demanda por ATP, o que faz com que o consumo de
oxigênio aumente durante o exercício físico. O consumo de oxigênio e produção de
gás carbônico (CO2 ) por todas as células do corpo, podem ser medidos pela
respiração. Para isso é utilizado equipamentos que medem o volume e a presença
de oxigênio. Portanto, se ocorre um consumo maior de oxigênio durante o exercício
físico, sabe-se que mais células musculares estão contraindo e consumindo
oxigênio (POWERS & HOWLEY, 2000).
A mensuração VO2 máx representa o padrão contra o qual qualquer estimativa
da função caridorrespiratória é comparada. O valor do VO2 máx pode ser reproduzido
em duas formas: absoluta, ou seja, em litros por minutos (L/min), sendo o valor
entre 3 L e 6 L para homens e 2,5 L e 4,5 L para mulheres. O valor absoluto não
considera as diferenças de tamanho de corpo. Por isso, outra forma de expressar o
VO2 máx é na forma relativa, em milímitros por minuto por quilo de peso (ml/min/kg)
(POWERS & HOWLEY, 2000).
O VO2 se eleva com os aumentos crescentes de carga de um teste de
esforço físico graduado até ser atingida a capacidade máxima do sistema
34
cardiorrespiratório.
Os critérios comumente utilizados para avaliar se o VO2
máx
foi atingido
incluem uma estabilização do VO2 (< 150 ml. kg-1. min.-1 ou < 2,l ml. kg-1. min.-1). O
VO2 máx é uma mensuração muito reproduzível, em indivíduos, quando testados com
o mesmo protocolo no mesmo equipamento. Os valores de VO2
máx
quando são
comparados entre protocolos diferentes surgem algumas diferenças sistemáticas
(POWERS & HOWLEY, 2000).
É importante que se reconheça as diferenças ao comparar um teste com
outro, ou comparar no mesmo indivíduo quando submetido a diferentes ergômetros.
Essas diferenças entre os testes levaram a denominar o VO2 máx de: VO2 de pico
(VO2
pico)
- utilizado para descrever o consumo de oxigênio mais elevado que o
indivíduo consegue no momento do teste, e não necessariamente a capacidade
máxima de consumo de oxigênio do indivíduo. É obtido num protocolo seja
caminhada na esteira, corrida na esteira ergométrica, bicicleta ergométrica ou
ergômetro de braço (POWERS & HOWLEY, 2000).
O VO2
pico
freqüentemente
indica a capacidade da função cardiorrespiratória.
considerado
como
um
indicador
do
Ele é
condicionamento
cardiorrespiratório, e a evolução da capacidade funcional em indivíduos saudáveis e
doentes. O VO2
pico
ou VO2
máx
é geralmente usado para prescrever exercícios
físicos de endurance e monitorar adaptações do treinamento físico (ACSM, 1998).
O VO2 pico é tipicamente expresso
relativa (VO2
relativo
pela
= ml/min/kg). Geralmente, é
massa muscular esquelética
observado quando o VO2
é
pico
correlacionado com a massa muscular em jovens adultos (WELSMAN &
ARMSTRONG, 2000). Assim, com um aumento na massa muscular esquelética, o
VO2 pico relativo diminui para essa mesma massa, então o VO2 pico absoluto é expresso em
absoluta unidade (litros por minuto). Alometricamente a escala de VO2
pico relativo
parece ser um método apropriado para comparar indivíduos de diferentes massas,
estaturas ou em ambos (JANZ et al, 1998).
Os protocolos dos testes de esforço físico graduado podem ser submáximo
ou máximo, dependendo dos pontos finais para a interrupção do teste.
Ao escolher um protocolo de teste de esforço físico graduado deve-se
considerar a população que esta sendo avaliada. Considerando que o estágio final
35
desse teste, por exemplo, para pacientes cardíacos poderia sequer ser um
aquecimento para um atleta.
O equivalente metabólico (MET) é um conceito fisiológico considerado um
procedimento simples para expressar o custo energético de atividades físicas e/ou
exercício físico como um múltiplo da razão metabólica de repouso (BALADY, 2002).
MET é comumente visto como uma medida que tem a vantagem de prover um
descritor comum dos níveis da carga de trabalho através de muitas modalidades e
de toda população (MORRIS et al, 1993).
Morris et al (1993) definem MET como: a quantidade de oxigênio do ar
inspirado pelo corpo em condições basais, é igual a média de 3,5 ml O2/kg/min.
Está definição procede da definição de Jette et al (1990), que definem MET como: a
razão do metabolismo de repouso, que é a quantidade de oxigênio consumido no
repouso, sentado quieto em uma cadeira, com aproximadamente 3,5 ml O2/kg/min.
Em geral, o teste de esforço físico graduado para um indivíduo sedentário
dever ser iniciado em 2-3 METS (1 met = 3,5 ml. Kg -1. m -1) e progredir
aproximadamente 1 MET por estágio, cada estágio durando de dois a três minutos,
com a finalidade de permitir que haja tempo suficiente para atingir o estado estável
(POWERS & HOWLEY, 2000).
Dentre os vários tipos de ergômetros existentes para a realização do teste de
consumo de oxigênio, no presente estudo foi utilizado a bicicleta ergométrica, por
questões de praticidade e custo.
A bicicleta ergométrica é um equipamento portátil e de preço moderado que
permite fáceis mensurações. No teste ergométrico realizado em bicicleta com freio
mecânico, a taxa de trabalho pode ser elevada aumentando-se a velocidade do
pedal ou a resistência. Geralmente, a velocidade do pedal é mantida constante
durante um teste de esforço físico graduado a uma velocidade adequada para as
populações que estão sendo testadas: 50-60 rpm para os indivíduos com
condicionamentos ruins ou médios, e 70-100 rpm para os indivíduos que
apresentam um condicionamento bom, e também para os ciclistas de competição. A
velocidade do pedal é mantida fazendo com que o indivíduo pedale de acordo com
um metrônomo ou fornecendo-lhes alguma outra informação (monitor análogo ou
digital de rotações por minuto). A carga sobre a roda é aumentada de maneira
36
seqüencial para sistematicamente sobrecarregar o sistema cardiovascular. A
taxa de trabalho inicial e a passagem de um estágio a outro dependem do
condicionamento físico do indivíduo e do objetivo do teste (POWERS & HOWLEY,
2000).
4.9 Avaliação da composição corporal
Avaliação da composição corporal é um processo ou técnica de mensuração
das medidas do corpo humano. O conhecimento de várias medidas dessas
dimensões pode comprovadamente refletir o estado nutricional, apontando para um
excesso ou uma deficiência alimentar, ou ainda, indicar o risco do desenvolvimento
de algumas doenças crônicas (McArdle et al, 1992).
Existem propostas de divisão do corpo humano em dois, três, quatro ou cinco
diferentes componentes (WANG et al, 1992). Ao dividir o corpo em compartimentos,
é possível escolher o método de avaliação corporal mais adequado a determinadas
situações. No aspecto bioquímico, o corpo é formado por: água, proteínas, minerais
e gorduras. No aspecto anatômico, é formado por: massa muscular, massa
gordurosa, massa óssea e residual (McARDLE et al, 1992).
Em geral, o modelo de dois compartimentos consiste na divisão do corpo
em: gordura corporal e uma outra fração que perfaz toda a massa livre de gordura.
O modelo de três compartimentos divide o corpo da seguinte maneira: água
corporal, proteínas e minerais, e gordura corporal. O modelo de quatro
compartimentos separa: a gordura corporal, e a massa livre de gordura (que é
dividida em três compartimentos: água extracelular, intracelular, ossos, minerais e
proteínas) (ELLIS, 2000). Assim, para análise desses compartimentos existem
técnicas diretas e indiretas.
A dissecação de cadáveres é a única técnica considerada direta. Nesse
método, ocorre a separação dos diversos componentes estrututais do corpo
humano com a finalidade de pesá-los e estabelecer relações entre eles e o peso
corporal total.
As técnicas indiretas são aquelas nas quais não há a manipulação dos
componentes separadamente, mas a partir de princípios químicos e físicos que
visam a extrapolação da quantidade de gordura e da massa magra, ilustrando:
37
pesagem hidrostática, ressonância magnética, ultra-sonografia, tomografia
computadorizada, bioimpedância elétrica e DEXA (dual energy x–ray absorptiometry
ou absormetria de dupla energia).
4.9.1 Importância da avaliação da composição corporal em indivíduos obesos
A prática regular de atividade física e/ou exercício físico tem sido
recomendada para a prevenção e reabilitação de doenças cardiovasculares e
outras doenças crônicas por diferentes associações de saúde do mundo, como: o
American College of Sports Medicine, os Centers for Disease Control and
Prevention, a American Heart Association, o National Institutes of Health, o US
Surgeon General, a Sociedade Brasileira de Cardiologia, entre outras. A diminuição
de atividade física, ausência de exercício físico está relacionada diretamente com a
presença de múltiplos fatores de riscos, como os encontrados na síndrome
metabólica. Paralelamente, tem sido demonstrado que a prática regular de exercício
físico apresenta efeitos benéficos na prevenção e tratamento da hipertensão
arterial, resistência à insulina, diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade (ASCM,
2001). Na população obesa, quando submetidos a um programa de exercício físico
ou dieta alimentar, a avaliação da composição corporal é importante para a
mensuração da eficiência do programa, bem como a eficiência do exercício físico
em todos seus componentes, tais como: intensidade, volume, carga e duração,
observando se a redução ponderal foi efetivamente do panículo adiposo, bem
como, a manutenção ou aumento da massa muscular (ASCM, 2001).
4.9.2 Bioimpedância Elétrica
O estudo das propriedades elétricas do sistema biológico data do século 18,
quando Galvani descobriu que a eletricidade desencadeou um estímulo na
contração muscular in vivo. Essa observação proporcionou aos pesquisadores
examinar as respostas do corpo após a administração de uma corrente elétrica.
Assim, a avaliação da impedância elétrica do corpo era sugerida como um indicador
útil para o diagnóstico da composição corporal (LUKASKI, 1996).
A Bioimpedância Elétrica (BIO) é obtida através de uma máquina portátil
(Figura 4.3), com a duração da avaliação de poucos minutos, apresenta alta
acurácia, quando submetidos a diferentes observadores.
38
Figura 4.3. Aparelho Bioimpedância Elétrica
Fonte: FISIOTECH, 2006.
O BIO é extremamente simples: quanto mais rico é um corpo em água,
melhor condutor elétrico. Quanto mais pobre em água, ele se torna pior condutor da
corrente elétrica, no entanto mais rico em gordura. Com a finalidade de facilitar o
cálculo e a compreensão, considera-se o corpo humano como uma composição de
diferentes cilíndros. O volume (V) de um condutor cilíndrico, assim como o corpo
humano, é diretamente relacionado ao quadrado do comprimento corporal (altura²)
e inversamente relacionado com a impedância total do corpo, sendo: V =
altura²/resistência. Assim, a impedância é obtida ao colocar quatro eletrodos no
corpo, sendo dois eletrodos em uma das mãos, por exemplo; na mão direita (Figura
4.4), e os outros dois eletrodos colocados no pé direito (Figura 4.5) (LUKASKI,
1996).
Figura 4.4. Dois eletrodos na mão direita
Figura 4.5 Dois eletrodos no pé direito
Fonte: WORKOUT, 2006
Fonte: WORKOUT, 2006.
Para simplificar, quando se aplica uma corrente elétrica a um determinado
substrato há sempre uma oposição ao fluxo - a resistência.
A resistência (R) é inversamente proporcional à condutividade ou
condutância. Assim, se o substrato é homogêneo esta oposição será somente a
resistência, porém se nesse substrato houver capacitadores (condensadores),
haverá uma outra fonte de oposição denominada reactância, sendo que para cada
39
corrente aplicada a um tecido, a freqüência dita crítica é aquela que induz a máxima
reactância. Sendo o corpo humano não homogêneo, seus capacitores podem ser
representados pela estrutura típica das membranas celulares que possuem duas
capas (uma interna para o citoplasma e outra externa para o meio extracelular),
ambas com intensa atividade biológica e condutora. Desta maneira, quando uma
corrente elétrica é aplicada ao corpo humano, a oposição gerada por resistência e
reactância origina uma resultante chamada bioimpedância (MÁTTAR, 1995).
A freqüência-dependente em oposição a um condutor, que pode ser animado
ou inanimado, para uma corrente elétrica alternativa administrada é denominada
impedância (Z). Essa oposição tem dois componentes ou vetôres – a resistência e a
reactância (Xc) (LUKASKI, 1996).
A resistência
é caracterizada pela oposição pura do fluxo da corrente
elétrica. Em termos práticos R é o inverso da condutância ou a habilidade de um
objeto em transmitir corrente elétrica.
De acordo com a Lei de Ohm: R = voltagem (E) dividido pela corrente elétrica
(I) ou R = E/I, a resistência de um condutor é proporcional ao seu comprimento e
inversamente proporcional a sua secção. Em um condutor biológico, a corrente
elétrica é transmitida principalmente pelos íons na solução aquosa. Assim, a
quantidade de eletricidade que pode ser conduzida ou a condutividade, é
proporcional ao número de íons em um volume do condutor (LUKASKI, 1996).
A reactância é caracterizada pela capacitância ou voltagem estocada por um
condensador em um breve período de tempo. No corpo, a reactância é associada a
muitos tipos de polarização (separação de cargas ou gradientes eletroquímicos)
produzida pelas membranas celulares e interfaces dos tecidos. A capacitância
provoca uma elevação da corrente elétrica ao redor da célula e cria uma mudança
de fase, que é representada geometricamente como ângulo de fase, ou o arco
tangente da razão Xc/R (LUKASKI, 1996).
O ângulo de fase pode apresentar variações entre indivíduos, tendo como
possíveis causas: comportamento capacitante dos tecidos, variabilidade do
tamanho celular, permeabilidade das membranas celulares, composição intracelular
e distribuição dos fluídos corpóreos. A relação geométrica entre a impedância,
40
resistência, reactância e o ângulo de fase dependem da freqüência da
corrente elétrica administrada, e são descritos como plotagem da impedância. Em
baixa freqüência, a impedância das membranas celulares é muito alta para que a
corrente elétrica consiga penetrar, limitando-se a percorrer o líquido extracelular
(LUKASKI, 1996).
O tecido adiposo é debilmente hidratado, e por essa razão, é um bom
isolante elétrico, a corrente elétrica cruza quase que exclusivamente a massa
muscular esquelética. A massa magra, portanto, é proporcional ao volume desses
condutores.
Assim, a impedância medida é considerada resistente a qualquer
componente reativo. Quando o sinal de freqüência é aumentado, a corrente elétrica
penetra a membrana da célula e interface do tecido, causando reactância para
aumentar ou diminuir a resistência, e aumentar o ângulo de fase (LUKASKI, 1996).
As medidas de impedância devem ser homogêneas de acordo com o perfil
da população estudada, e aplicada nas mesmas situações no momento das
reavaliações, para tanto é necessário que haja uma padronização quando
utilizadas. Aproximadamente 25% do componente extracelular está no sistema
vascular (plasma) e 75% fora dos vasos sangüíneos (fluído intersticial). Em geral, a
água extracelular é expressa pela razão água extracelular/água corporal total, essa
razão é maior em mulheres e crianças que em homens. Em jovens adultos, a água
extracelular/água corporal total aumenta com a idade, em média de 0,42 L e 0,48 L
em 30 e 80 anos, respectivamente (ANJOS, 1992).
Os equipamentos disponíveis para a análise por bioimpedância podem variar
de acordo com aspectos da freqüência da corrente elétrica que é aplicada.
Freqüências superiores a 50 kHz são capazes de predizer o conteúdo de água
corporal, assim como a água extra e intracelular. Estudos de validação com
isótopos estáveis demonstraram um coeficiente de variação de 5% com a utilização
da bioimpedância (DEURENBERG et al, 1991).
Portanto, o uso da BIO na análise da composição corporal, sem dúvida,
constitui um método com razoável precisão e fidedignidade, com a possibilidade de
demonstrar aspectos importantes relacionados a essa análise. As medições que
podem ser feitas pela BIO são: peso da gordura (PG); peso da massa magra
41
(PMM); água corporal total (ACT); água corporal intracelular (ACI); água
corporal extracelular (ACE); resistência e reactância.
Geralmente é difícil cumprir com todas as condições para a realização da
avaliação por Bioimpedância Elétrica. No entanto, isso também ocorre em outros
tipos de avaliação da composição corporal. O simples fato de medir o peso de um
indivíduo, por exemplo, é falsificado por inúmeros fatores como: bexiga não
esvaziada, indivíduo que não está em jejum, etc. Na avaliação por Bioimpedância
Elétrica freqüentemente algumas orientações são adotadas:
a) Sujeito em jejum 4 horas (no mínimo 2 horas) antes da avaliação;
b) Nenhum exercício físico nas 12 horas anteriores a avaliação;
c) Nenhuma ingestão de bebida alcoólica nas 24 horas anteriores a
avaliação;
d) Os pontos de localização dos eletrodos devem ser desengordurados;
e) O sujeito deve estar em decúbito dorsal e relaxado;
f) Os membros inferiores não podem estar encostados;
g) Os membros superiores não podem tocar o tronco;
h) Os eletrodos devem ser colocados sempre nos mesmos pontos de
referência.
Assim, ao aplicar a Bioimpedância Elérica na avaliação da composição
corporal, é importante adotar um critério de acordo com as diferentes populações
estudadas.
A precisão ao aferir a altura e o peso do indivíduo deve ser criteriosa, uma
vez que se houver uma medição inadequada dessas medidas, a análise da
composição corporal pode ser afetada. Se houver uma subestimativa de 2,5 cm na
medida da altura, por exemplo; leva a um erro de 1 litro na água corporal total, e se
houver o erro de 1 kg na aferição do peso corporal, isso leva a um erro de
aproximadamente 100 g na água corporal total e o mais importante, leva a um erro
de 0,7 kg na gordura corporal. Com base nessas informações, para uma precisão
da avaliação por Bioimpedância Elétrica, os avaliados teriam uma estatura medida
em intervalos de 0,5 cm e peso medido situados de 100 g (KUSHER et al, 1996).
A porção distal dos braços e pernas contribuem aproximadamente para a
metade da impedância do corpo inteiro, devido a esses segmentos apresentarem
42
uma menor superfície da área seccional corporal. Por isso, mudanças nos
fluídos localizados nas extremidades distais contribuem significativamente para
impedância do corpo inteiro (KUSHER et al, 1996).
A força gravitacional tende a seqüestrar água do compartimento extracelular,
conforme alteração na posição do indivíduo antes da avaliação que pode ser em pé,
sentado ou andando. Quando a Bioimpedância Elétrica é feita com o sujeito em
decúbito dorsal, o fluído intersticial é absorvido no compartimento intravascular e
ocorre a mudança dos fluídos para o pool central. Essa alteração no fluído corporal
pode levar à mudança temporal ortostática e interferir significativamente nos
resultados da avaliação (KUSHER et al, 1996).
Ao aplicar a Bioimpedância Elétrica de corpo inteiro, os segmentos corporais
são colocados em uma posição linear para serem conectados em séries (ex.:
braços para o tronco para coxas). Devido a seu formato geométrico, as
extremidades (braços e pernas)
contribuem
aproximadamente com 90% da
impedância do corpo inteiro. A maior parte da impedância é contada pelos
segmentos distais dos membros superiores e inferiores, como um resultado de uma
menor área seccional. Assim, a adução ou cruzamento dos membros provocaria um
curto circuito elétrico, com isso os erros podem chegar a 18% por contato com as
pernas e 43% do contato das mãos com a cintura, ambos são erros que ocorrem
por contato de pele com pele (KUSHER et al, 1996).
O consumo de fluídos ou alimentos antes da avaliação por Bioimpedância
Elétrica pode influenciar nos resultados, devido a mudanças dos volumes de líquido
intra e extracelular. Dependendo do tempo que a medida precede a ingestão de
alimentos ou a quantidade de alimentos e liquídos ingeridos. Essas situações
podem ter pouco ou nenhum efeito na predição da água corporal total. No entanto,
se a avaliação for obtida muitas horas pós-prandial, após absorção do fluído dentro
da corrente sangüínea, pode influenciar nos resultados da impedância.
Entretanto, se assumir que a água corporal total é 45 litros em jovens adultos
(60% do corpo) e 32 litros em jovens mulheres (50% do peso corporal), a absorção
pós-prandial de 1 litro de líquido poderia aumentar água corporal total em 2% e 3%
em jovens homens e mulheres, respectivamente (KUSHER et al, 1996).
A ingestão de alimentos e bebidas parece ter um efeito mínimo na
43
impedância durante as primeiras horas. Porém, é importante ressaltar que o
peso corporal total estará aumentado, devido ao aumento do volume estomacal e
com isso a gordura do corpo pode ser superestimada.
O exercício físico pode afetar avaliação da impedância no mínimo por três
hipóteses:
a) A resposta hemodinâmica do exercício físico, consiste em um aumento no
débito cardíaco e um aumento de sangue para o músculo esquelético,
com isso o aumento da perfusão vascular e o aquecimento do tecido
muscular reduziria a impedância e a resistência do músculo esquelético;
b) O proceso de dissipação do calor inclui aumento da circulação sangüínea
periférica, aumento da temperatura da pele e subseqüente aumento na
transpiração, essas mudanças também reduzem a impedância elétrica;
c) A perda de fluído durante o exercício físico resulta em desidratação e
conseqüentemente um aumento da impedância.
Assim, a impedância tem uma variabilidade dependendo do grupo muscular
envolvido e a intensidade da execução do exercício físico no período anterior a
execução da Bioimpedância Elétrica (KUSHER et al, 1996).
A Bioimpedância Elétrica é obtida através de uma máquina portátil, com a
duração da avaliação de poucos minutos, apresenta alta acurácia, quando
submetidos a diferentes observadores.
4.9.3 DEXA (absormetria de dupla energia)
DEXA é um método baseado na dependência de energia da atenuação do
coeficiente de absorção do conteúdo mineral ósseo que contém um elemento
atômico de cálcio, e tecidos moles que contêm baixo número dos elementos:
hidrogênio, oxigênio e carbono (ROUBENOFF et al, 1993).
O princípio básico do DEXA é a utilização de uma fonte de raio-x com um
filtro que converte feixe de raio x em picos fotoelétricos de baixa e alta energia que
atravessam o corpo do indivíduo. A obtenção da composição corporal é feita
através da medida de atenuação dos picos fotoelétricos no corpo. A medida é feita
com o indivíduo em decúbito dorsal (Figura 4.6), através de uma série de
varreduras transversais a partir da cabeça até os pés, com a duração do
44
rastreamento do corpo inteiro de aproximadamente 20 minutos e a exposição
à radiação é de 0,05 a 1,5 rem, dependendo do modelo do equipamento utilizado.
Não é necessário preparo ou requisito especiais para a execução desse exame.
Figura 4.6. Aparelho DEXA.
Fonte: RRMGINC, 2006.
O
corpo
humano
apresenta
alterações
durante
o
crescimento,
o
envelhecimento e na doença, assim como nos fatores que controlam essas
mudanças. É importante observar que o DEXA admite uma hidratação constante da
massa magra em 0,73 ml/g. Essa padronização não é viável quando se observa
pacientes hospitalizados e idosos (ROUBENOFF et al, 1993), uma vez que o DEXA
mede os três compartimentos: massa óssea, massa muscular esquelética e massa
adiposa, baseado nessas variáveis, esse método não poderia assumir uma
hidratação uniforme, visto que, uma hidratação anormal pode levar a um erro na
quantidade de tecido magro. O peso da massa magra (músculos e ossos) e peso da
gordura é a soma do peso corporal total, um erro na quantificação do peso da
massa magra é propagado para o compartimento da gordura.
A medida do osso obtida pelo DEXA, é sensível a espessura da parte
anterioposterior do corpo, assim os resultados devem ser sistematicamente
diferentes entre indivíduos magros e obesos. Pode ocorrer um viés na obtenção dos
resultados, se essa espessura não for mensurada, levando a erros importantes
quando o DEXA é utilizado, como por exemplo, para avaliação em um programa de
redução ponderal (ROUBENOFF et al, 1993).
Outra limitação desse método é não poder distingüir claramente entre tecidos
moles e os ossos no tórax, devido à disposição da costela e da coluna vertebral
impedir que o raio-x capte mais tecido mole (livre da massa óssea), assim a
45
estimativa da composição do tórax tende a ser imprecisa.
Similarmente, no braço, onde o osso participa por uma alta proporção da
massa magra total, o erro no tecido mole medido é relativamente alto. A cabeça
também é uma região na qual não existe virtualmente nenhum tecido livre do osso
visível para DEXA. A medida do tecido mole na cabeça é relativamente pequena,
assim o erro é relativamente grande (ROUBENOFF et al, 1993). Ao avaliar a
obesidade por esse método, o corpo do indivíduo deverá se enquadrar nas
seguintes delimitações: (Figura 4.7) a altura no máximo entre 193-197 cm, largura
58-65 cm e peso 114-159 kg (BROWNBILL & ILICH, 2005).
Figura 4.7. Raio x (DEXA)
Fonte: HES, 2006.
A partir do DEXA podem ser feitas as seguintes medições: peso da massa
óssea; peso da massa magra; peso da gordura; todas as medidas dos itens
anteriores, divididos em membros inferiores e superiores e cabeça.
Recomenda-se para obtenção do peso que seja feita com o mínimo de
roupas possível, sem sapatos e após o esvaziamento vesical.
A altura deve ser obtida com o paciente em pé, descalço, encostando a nuca,
nádegas e calcanhares em uma barra (ou parede) vertical fixa.
4.9.4 Medidas antropométricas
A antropometria estuda e avalia as medidas de tamanho, peso e proporções
46
do corpo humano, sendo freqüentemente utilizadas as seguintes medidas:
peso, altura, diâmetros e comprimentos ósseos, espessuras das dobras cutâneas e
alguns índices que avaliam o risco de desenvolver doenças, dentre eles: IMC
(índice de massa corporal), CC (circunferência da cintura), RCQ (relação da cinturaquadril).
4.9.4.1 Altura
Altura ou estatura pode ser determinada em indivíduos acima de dois anos
de idade, ou em indivíduos que consigam manter-se em pé. Geralmente, obtida a
partir de fitas métricas, inextensíveis e inelásticas, ou ainda com o auxílio de
estadiômetros ou antropômetros apropriados. Na presença de curvaturas anormais
de coluna, principalmente nos idosos recomenda-se que a altura seja a referida pelo
indivíduo em período posterior à curvatura da coluna (MARCHINI et al, 1992).
4.9.4.2 Peso
O peso é uma das aferições mais importantes ao se avaliar o estado
nutricional. Pode ser avaliado em balanças digitais ou nas chamadas balanças de
mola. O avaliado deve estar em pé, de costas para a escala da balança, com
afastamento lateral dos pés, estando a plataforma entre os mesmos. Em seguida
coloca-se o indivíduo sobre e no centro da plataforma, na posição antômica com o
peso do corpo igualmente distribuído entre ambos os pés. O avaliado deve usar o
mínimo de roupas possível, a medida é registrada com uma aproximação de 100 g
(McARDLE et al, 1992).
4.9.4.3 Índice de Massa Corporal
A avaliação do estado nutricional de adultos era tradicionalmente feita
através do conceito de “peso ideal”, obtido pela comparação da massa corporal em
função da estatura (peso/altura²) com um padrão antropométrico, geralmente, a
partir de dados de companhias de seguros. Então, estabelecido que se a massa
corporal estivesse acima de 20% do padrão, dizia-se que a pessoa era obesa.
Existe um consenso sobre a inadequação da utilização de padrão universal para
adultos, uma vez que ocorre uma grande variação da estatura média das
populações adultas no mundo (ANJOS, 1992).
47
Teoricamente, o indicador para classificar a obesidade não deveria se
correlacionar com a estatura, mas com a massa corporal e outras medidas de
gordura corporal. Tal indicador deve ser independente da estatura, uma vez que um
indivíduo mais alto terá maior massa corporal, decorrente de uma maior quantidade
do peso da massa magra (ossos, músculos e outras) e não necessariamente do
peso da gordura (ANJOS, 1992). Existem várias relações propostas entre peso e a
altura, no entanto, o IMC é o que apresenta fácil manuseio.
Em estudos populacionais, o IMC tem a vantagem de ser prático e de fácil
utilização, bem como, nas ações de promoção da saúde, uma vez que pode servir
para identificar níveis de intervenção na população (OLINTO et al, 2006). Os limites
de corte de IMC são descritos na Tabela 4.2.
Tabela 4.2 - Classificação do Índice de Massa Corporal
Classificação
Baixo peso
Peso normal
IMC (kg/m2 )
< 18,5
Risco
Baixo
18,5 a 24,9
Médio
Sobrepeso
≥ 25
-
Pré-obeso
25,0 a 29,9
Aumentado
Obeso I
30,0 a 34,9
Moderado
Obeso II
35,0 a 39,9
Grave
Obeso III
≥ 40,0
Muito Grave
Fonte: WHO,1995.
No entanto, é importante ressaltar que as diferenças regionais podem
solicitar outros limites de cortes, por exemplo; ao analisar o IMC na população
asiática, especificamente, em sujeitos que viviam em Singapura em um total de
96,7% de chineses, o limite de corte para classificação da obesidade na faixa etária
entre 30 e 70 anos, para homens e mulheres era 27 kg/m² e 25 kg/m²,
respectivamente (GOH et al, 2004).
4.9.4.4 Relação da Cintura-Quadril
A Relação da Cintura-Quadril é uma que equação divide a circunferência do
abdômen (cm) pela circunferência do quadril (cm) e está fortemente associada com
48
a gordura visceral. Os valores de RCQ que ultrapassem 0,94 cm para
homens e 0,82 cm para mulheres estão na categoria de alto risco para desenvolver
doenças cardiovasculares. A medida da circunferência da cintura deve ser feita no
ponto mais estreito do tronco e a circunferência do quadril no nível da extensão
máxima dos glúteos (OLINTO et al, 2006).
4.9.4.5 Circunferência da Cintura
A circunferência da cintura é utilizada freqüentemente em estudos
populacionais, tendo em vista que essa medida antropométrica tem a vantagem de
ser prática e de fácil utilização (OLINTO et al, 2006). O ponto de corte estabelecido
para a circunferência da cintura é de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres,
porém esses números têm sido questionados por não se adequarem às populações
de diferentes etnias. Em alguns estudos, níveis abaixo de 94 cm para homens e 80
cm para mulheres, têm sido considerados mais apropriados (GANGH et al, 2004).
Os limites de corte da circunferência da cintura estão descritos na Tabela 4.3.
Tabela 4.3 - Circunferência da cintura
Circunferência
Cintura (cm)
Homem
Mulher
Aumentado
≥ 94
≥ 80
Aumentado
≥ 102
≥ 88
Risco de
complicações
metabólicas
substancialmente
Fonte: Adaptado (LEAN et al, 1995)
A sugestão da utilização da fita métrica para circunferência da cintura com
cores diferenciadas, de acordo com os níveis de intervenção, pode ser considerada
um método prático para o acompanhamento e monitorização da saúde populacional
(OLINTO et al, 2006).
A Organização Mundial da Saúde correlacionou a circunferência da cintura
com o IMC, tendo como objetivo avaliar de maneira prática os pacientes com risco
para desenvolver diabetes mellitus tipo I e doença cardiovascular, conforme Tabela
4.4. (WHO, 1995).
49
Tabela 4.4 - Índice de Massa Corporal e Circunferência da Cintura
Risco de
complicações
IMC
(kg/m²)
Circunferência
Cintura (cm)
Homem: 94-102
102+
Mulher: 80-88
88+
metabólicas
Baixo peso
< 18,5
-
-
Peso saudável
18,5 a 24,9
-
Aumentado
Sobrepeso
25 a 29,9
Aumentado
Alto
Obesidade
≥ 30
Alto
Muito alto
Fonte: Adaptado (CHAN et al, 1994; REXRODE et al, 1998).
50
5. CASUÍSTICA E MÉTODOS
5.1 Sujeitos
Foram avaliadas 27 mulheres, participaram de um programa com objetivo de
redução ponderal, que envolveu exercício físico e reeducação nutricional (Projeto
Peso Saudável da Universidade São Judas Tadeu - USJT). As mulheres se
increveram voluntariamente através de divulgação no site da USJT e na mídia. As
participantes residiam em diversos bairros da cidade de São Paulo.
5.2 Critérios de inclusão
•
Sexo feminino;
•
IMC acima 30 kg/m²
5.3 Critérios de exclusão
•
Ingestão de qualquer medicamento ou suplemento alimentar que
interferisse na taxa metabólica;
•
Qualquer doença que interferisse na coleta de dados e sua interpretação;
•
Qualquer alteração relatada na glândula tireóide;
•
Qualquer impossibilidade (mecânica ou fisiológica) de realizar exercício
físico;
•
Estar participando de outro programa para redução de peso.
5.4 Aspectos Éticos
Todas as avaliadas assinaram um Termo de Consentimento Esclarecido
(Anexo1). O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade
São Judas Tadeu, sob o protocolo número 087/2006 (Anexo 2).
5.5 Procedimentos e instrumentos para a coleta de dados
5.5.1 Anamnese
Todas as mulheres responderam a uma anamnese (Anexo 3), onde foram
coletados dados de identificação, escolaridade, hábitos sociais (fumo e consumo
51
de bebidas alcóolicas), medicamento e histórico de possíveis doenças que não
interferissem no metabolismo energético, bem como na prática de exercício físico.
5.5.2 Dados antropométricos
As medidas de composição corporal e antropometria foram feitas em dois
momentos: no início e no final do programa. O programa teve a duração de 4
meses.
Para a avaliação antropométrica, foram aferidos o peso corporal com a
utilização da balança modelo digital (Plenna®), a altura foi medida com o auxílio do
estadiometro de alumínio (Secca®), e posteriormente foi realizado o cálculo do IMC,
classificado de acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 1995).
5.5.3 Bioimpedância Elétrica
Para a realização da Bioimpedância Elétrica foi utilizado o equipamento
Biodynamics modelo 450. Este modelo multifreqüência tem a capacidade de realizar
as seguintes análises (Anexo 4):
•
Resistência: precisão de ±0,1%, amplitude de 200 a 1500Ω, resolução de 0,1Ω
•
Reactância: precisão de ± 0,2%, amplitude de 0 a 30 Ω, resolução de 0,1 Ω
•
Ângulo de fase: precisão de ± 0,2%, amplitude de 0 a 20 °, resolução de 0,1°
•
Peso da massa magra (músculos, óssos, vísceras)
•
Peso da gordura
•
Água corporal total (litros, % de água na massa magra e no peso total), e
•
Água intracelular e água extracelular
O teste foi realizado no Laboratório de Movimento Humano da USJT. As
mulheres chegavam em jejum de aproximadamente 8 horas, colocadas em uma
maca em decúbito dorsal, em ambiente termicamente controlado à uma
temperatura de aproximadamente 23ºC. Os quatros eletrodos eram colocados da
seguinte maneira: dois na mão direita (Figura 4.4), e dois no pé direito (Figura 4.5).
Esse procedimento foi realizado em dois momentos, no início e ao final programa.
Para discussão dos resultados foram considerados os seguintes parâmetros:
peso da massa magra, peso da gordura, resistência, reactância, ângulo de fase,
água corporal total, água intra e extracelular.
52
5.5.4 DEXA
As análises por DEXA foram realizadas com a participação do laboratório
RHESUS – MED AUXILIAR (Anexo 5), no início e no final do programa.
O equipamento utilizado foi LUNAR ®. As mulheres foram colocadas no
referido aparelho em decúbito dorsal (Figura 4.6), permanecendo imóveis durante
20 minutos, sendo o rastreamento por varredura transversal feito a partir da cabeça
até os pés.
Para discussão dos resultados foram considerados os seguintes parâmetros:
peso da gordura e peso da massa magra (em valores absolutos e relativos).
5.5.5 Teste de potência aeróbia
O teste ergométrico foi realizado no laboratório da USJT, pela manhã. Foi
utilizado o protocolo de rampa em bicicleta ergométrica modelo Biote 2100. Para a
captação dos gases inspirados e expirados foi utilizado o equipamento Aerosport
VO2000. A captação dos gases foi feita através de uma máscara de neoprene
colocada na face das mulheres. A máscara era conectada a um tubo ligado ao
equipamento Aerosport VO2000 que registrava em um software minuto-a-minuto o
gás inspirado e expirado, para posterior análise. O teste tinha a duração de 8 - 12
minutos. No primeiro minuto com carga de 0,75 kp a uma velocidade 40 rpm e 30
watts. A cada minuto aumentava-se a carga em 0,25 kp mantendo a velocidade 40
rpm 10 watts. Para a medição da freqüência cardíaca as mulheres usaram o
freqüencímetro
(Polar®).
A
aferição
da
pressão
arterial
foi
feita
por
esfigmomanômetro modelo BD (Sanny®) redondo (mecânico aneróide) a cada 3
minutos. O teste poderia ser interrompido quando a FC
máx
atingisse os valores
predito de acordo com a fórmula (220 - idade) proposta por Karvonen (1996).
Também era interrompido quando as mulheres não conseguissem manter 40 rpm.
5.5.6 Programa de exercícios físicos
O programa de exercícios fisicos foi realizado na Academia de Ginástica da
USJT, sendo elaborado e supervisionado por profissionais de atividade física,
auxiliados por estagiários do Curso de Educação Física da USJT.
O treinamento teve a duração de 4 meses, e o protocolo consistia de dois
53
tipos de exercício físico. Um com característica predominante de força –
exercício resistido, e outro caracterizado por caminhada. Segue abaixo a descrição
de cada um dos treinamentos.
O exercício resistido feito com equipamentos de musculação e halteres.
Consistiu de 3 sessões semanais de aproximadamente 30 minutos cada sessão,
envolvendo oito exercícios (prensa de perna, mesa flexora, cadeira extensora,
supino reto, puxador frontal na polia, tríceps na polia, rosca direta com barra,
panturilha sentada) com 4 séries de 12-15 repetições para cada exercício (ACSM,
2001). Foi realizado o teste de repetições máximas para a determinação da carga
durante a primeira sessão de treinamento para cada exercício, e que
posteriormente foi utilizada para determinar a carga de treinamento das demais
sessões, sendo inicialmente 50% da carga máxima e aumentada gradativamente de
acordo com o desempenho de cada participante (POWERS & HOWLEY, 2000).
A caminhada foi feita seqüencialmente à realização do exercício exercício
resistido. Consistia em 3 sessões semanais, com aproximadamente 30 minutos de
duração por sessão. Inicialmente foi feita no Parque Municipal da Móoca, e
posteriormente na quadra de esportes da USJT. No início do programa, a
caminhada começou com uma intensidade de 50% FCmáx, e aumentou
gradativamente durante o programa até atingir 70% FCmáx (ASCM, 2001). O
Educador Físico registrava a cada 5 minutos a freqüência cardíaca de cada
participante, sendo nos últimos 5 minutos, anotadas minuto-a-minuto
com a
participantes em pé, paradas. Para a que freqüência cardíaca voltasse aos valores
considerados estáveis.
A FCmáx predita para cada participante, era obtida de acordo com o teste de
esforço físico feito em cicloergométrico de membros inferiores, no Laboratório do
Movimento Humano da USJT, supervisionado por dois Educadores Físicos, com a
orientação de um médico. O teste foi feito no início e no término do programa.
5.5.7 Reeducação alimentar
Cabe destacar que, para a avaliação dos efeitos do programa de ativiade
física, foi preconizado que as mulheres não realizassem nenhuma mudança brusca
em seus hábitos alimentares. Desta forma, durante o programa de exercício, as
54
mulheres foram submetidas a um programa de reeducação alimentar, que
teve como meta mudanças qualitativas a médio e longo prazo.
5.6 Plano de análise dos dados
Inicialmente, todos os dados foram avaliados quanto ao tipo de distribuição,
pelo teste de Komorov-Smirinov. Após a constatação da distribuição normal, os
valores ao início e ao final do programa de treinamento, para todas as variáveis,
foram comparados a partir do teste-t pareado. Ainda, algumas variáveis foram
submetidas à análise de correlação de Pearson, além da análise de regressão
linear, simples e múltipla. Para todas as análises, foi adotado um valor de p<0,05.
As análises foram realizadas com auxílio do software SPSS for Windows, versão
12.
55
6. RESULTADOS
O recrutamento dos sujeitos pelo programa resultou na candidatura de 200
mulheres. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, o projeto iniciou-se
com 52 mulheres. Dentre as 29 que completaram o projeto, 2 mulheres não
realizaram todos os testes de avaliação necessários para que fossem incluídas no
presente trabalho. O esquema abaixo apresenta uma dimensão dos indivíduos
participantes do Projeto Peso Saudável.
Desta forma, para fins de discussão do presente estudo, foram incluídas 27
mulheres na faixa etária entre 41,3 ± 7,5 anos, sendo a menor idade 24,0 anos e a
maior idade 52,0 anos.
Recrutamento pela mídia
ê
Inscrição dos potenciais voluntários (200 inscritos)
ê
Entrevista de triagem
ê
Indivíduos selecionados (52 mulheres)
ê
Execução do projeto
ê
Finalização do projeto (29 mulheres)
ê
Após exclusão dos indivíduos que não realizaram os testes de avaliação (27 mulheres)
As análises da composição corporal por DEXA e por Bioimpedância,
realizadas ao início e ao final do programa, apresentaram os resultados descritos na
Tabela 6.1.
56
Tabela 6.1 Composição corporal ao início e ao final do programa, de acordo com a técnica
empregada.
Técnica
Parâmetro
Valores
Valores
Estatística
G
Valor
Iniciais
Finais
t
L
de p
(média ± DP)
(média ± DP)
PG (kg)
41,82 ± 8,55
42,04 ± 8,44
-0,588
26
0,562
%G
44,37 ± 3,02
44,97 ± 3,28
-1,861
26
0,074
PMM (kg)
47,23 ± 6,36
46,52 ± 6,65
2,327
26
0,028
% MM
50,67 ± 2,87
50,19 ± 2,62
1,870
26
0,073
PG (kg)
38,22 ± 8,23
40,75 ± 15,20
-1,211
26
0,237
%G
40,65 ± 2,73
41,80 ± 5,02
-1,542
26
0,135
PMM ( kg)
55,18 ± 7,68
54,74 ± 7,31
1,423
26
0,167
% MM
59,35 ± 2,73
58,20 ± 5,02
1,542
26
0,135
Empregada
DEXA
BIO
PG – peso da gordura; PMM – peso massa magra; MM – massa magra; G – gordura
Houve uma diminuição no peso da massa magra (-0,71 kg e -0,44 kg nos
métodos DEXA e BIO, respectivamente), sendo que o DEXA apontou uma redução
ainda maior. Em relação à gordura corporal não houve alteração significativa em
ambos os métodos. A porcentagem de gordura pelo DEXA não apresentou
alteração significativa (-0,60%), porém pela BIO, a porcentagem de gordura
aumentou (+1,15%).
A Tabela 6.2 apresenta as análises de correlação e regressão entre os
parâmetros avaliados por DEXA e BIO.
Os métodos BIO e DEXA se correlacionaram significativamente, isto é,
aumentaram na mesma proporção (p = 0,001). No entanto, apesar de todos os
cuidados na execução das técnicas de ambos os métodos, os valores apresentaram
diferenças significativas. A BIO apresentou valores menores de gordura corporal
(p = 0,001) e valores maiores de massa magra (p = 0,001 ), quando comparada ao
DEXA.
57
Tabela 6.2 Comparação e correlação entre os valores obtidos pelos dois métodos de
avaliação da composição corporal (DEXA e BIO)
Estatística
Gordura
Massa Magra
Corporal
Corporal
Valores Inciais
DEXA
Kg
Correlação de Pearson
Teste t pareado
%
Kg
r
0,952
0,931
P
0,001
0,001
t
7,153
-14,190
P
0,001
0,001
%
Valores Finais
BIO
Kg
Correlação de Pearson
Teste t pareado
%
Kg
r
0,763
0,946
P
0,001
0,001
t
0,608
-17,949
P
0,548
0,001
%
Considerando a forte correlação encontrada entre as duas técnicas de
avaliação, os Gráficos 6.1 e 6.2 apresentam essa análise no início do programa, e
os Gráficos 6.3 e 6.4 os mesmos valores após o programa.
Gráfico 6.1 Correlação entre DEXA e BIO na análise de gordura corporal no início
do programa
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
58
Gráfico 6.2 Correlação entre DEXA e BIO na análise de massa magra corporal
no início do projeto
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Gráfico 6.3 Correlação entre DEXA e BIO na análise de gordura corporal ao final
do programa
120
100
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
59
Gráfico 6.4 Correlação entre DEXA e BIO na análise de massa magra corporal ao final
do projeto
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Em referência às técnicas antropométricas empregadas para avaliação do
risco de desenvolvimento de doenças crônicas, a Tabela 6.3 descreve os principais
resultados.
Tabela 6.3 Medidas Antropométrica
Parâmetros
Valores Iniciais
Valores Finais
Estatística
(média ± DP)
(média ± DP)
t
Peso corporal (Kg)
93,40 ± 15,41
93,47 ± 15,50
IMC (Kg/m²)
35,46 ± 3,92
CC (cm)
CQ (cm)
RCQ
GL
P
-0,182
26
0,857
35,56 ± 3,89
-0,666
26
0,512
104,24 ± 11,40
98,79 ± 9,67
2,721
23
0,012
123,55 ± 10,72
121,18 ± 10,09
1,961
23
0,062
0,84 ± 0,10
0,82 ± 0,08
0,941
23
0,357
IMC – índice de massa corporal, CC – circunferência da cintura, CQ –circunferência quadril, RCQ– relação
cintura-quadril
Observa-se que as participantes apresentaram diminuição significativa nas
CC e CQ. A CC diminuiu ao final do programa (-5,45 cm). A CQ
também diminuiu
(-2,37 cm). A RCQ apresentou diminuição não significativa
final do programa
ao
(-0,02 cm). A CC apresentou uma maior redução em relação a CQ e RCQ. No
entanto, a redução do peso corporal ao final do programa não foi significativa
60
(-0,07 kg). Quanto ao IMC, as mulheres não apresentaram
redução significativa
(-0,10 cm).
Os parâmetros celulares por BIO são descritos na Tabela 6.4.
Tabela 6.4 Parâmetros celulares obtidos a partir da análise por BIO
Parâmetros
Valores Iniciais
Valores Finais
T
GL
P
(média ± DP)
(média ± DP)
Água Intracelular (L)
20,02 ± 2,43
19,73 ± 2,33
1,679
26
0,105
Água Intracelular (%)
50,52 ± 2,65
50,47 ± 2,68
0,161
26
0,873
Água Extracelular (L)
19,75 ± 3,36
19,48 ± 3,11
1,255
26
0,221
Água Extracelular (%)
49,48 ± 2,65
49,53 ± 2,68
-0,161
26
0,873
Resistência (Ω)
516,27 ± 56,73
528,15 ± 55,87
-1,676
26
0,106
Reactância (Ω)
58,14 ± 9,04
59,44 ± 8,56
-1,008
26
0,323
Ângulo de Fase (o)
6,42 ± 0,65
6,43 ± 0,65
-0,177
26
0,861
Água da Massa Magra (%)
72,17 ± 1,51
71,71 ± 1,63
2,632
25
0,014
Água Corporal Total (L)
39,78 ± 5,47
39,22 ± 5,08
1,737
26
0,094
A porcentagem de água da massa magra diminuiu significativamente ao final
do programa (-0,46 %). Porém, a água corporal total não apresentou diferença
significativa no mesmo período (-0,56 L). A água intracelular diminuiu (-0,29 L)
porém, estatisticamente não foi significativo. A água extracelular não apresentou
diferenças ao
final do programa (-0,27 L). Não houve alterações nos valores do
ângulo de fase (-0,01°)
ao final do programa. A reactância não
apresentou
alterações significativas ao final do programa (+1,30 Ω). Ainda, houve um aumento
da resistência (+11,88 Ω), porém não significativo. A Tabela 6.5 apresenta os
valores de VO2 pico obtidos nos testes de potência aeróbia.
Tabela 6.5 Valores VO2 pico obtidos no teste de potência aeróbia
Valores de VO2 pico
VO2
pico absoluto
VO2
pico relativo
Valores Iniciais
Valores Finais
(média ± DP)
(média ± DP)
1,86 ± 0,41
20,01 ± 3,54
(L/min)
(mL/kg/min)
T
P
2,20 ± 0,44
-4,35
0,001
23,77 ± 3,98
-4,52
0,001
VO2 pico – consumo de oxigênio de pico
61
Observa-se um aumento significativo no VO2
pico absoluto
(+0,34 L/min), bem
como um aumento no VO2 pico relativo (+3,76 mL/kg/min) ao final do programa.
Tabela 6.6 Análise de correlação (coeficiente de Pearson) entre a potência aeróbia
(VO2 pico, L/min) e valores relativos a gordura corporal
Análise de Correlação de Pearson
Valor de “r”
Dados Iniciais
Dados Finais
CC (cm)
R=0,17; p=0,41
r= 0,43; p=0,03*
CQ (cm)
R=0,35; p=0,08
R=0,46; p=0,02*
RCQ
R=-0,14; p=0,49
R=-0,10; p=0,63
IMC (kg/m2)
R=0,25; p=0,21
R=0,42; p=0,02
% Gordura
R=0,17; p=0,38
R=-0,26; p=0,20
* p<0,05
A partir da Tabela 6.6, pode-se observar que ao final do programa foi
significativa a correlação entre potência aeróbia e gordura corporal, especificamente
nas regiões abdominal e glúteo-femural.
62
7. DISCUSSÃO
O presente estudo investigou as possíveis modificações ocorridas, em
termos de composição corporal, em mulheres obesas após um programa de
exercício físico que teve a duração de 4 meses. Para execução do projeto, foi
realizado um programa de treinamento físico, combinando exercícios aeróbios e
anaeróbios, e foram empregadas duas diferentes técnicas de avaliação da
composição corporal: raio X de dupla energia (DEXA) e Bioimpedância Elétrica
(BIO).
Pode-se observar que poucos parâmetros foram modificados após o
programa, o que poderia inicialmente sugerir uma suposta ineficácia do programa
de treinamento físico realizado. Porém, observou-se um aumento significativo da
potência aeróbia, o que indica que as mulheres tornaram-se mais condicionadas
fisicamente ao final do programa. Desta forma, devem-se investigar as razões pelas
quais os parâmetros de antropometria e composição corporal não apresentaram
diferenças significativas ao final do programa, incitando tais hipóteses para
programas futuros.
No que diz respeito aos parâmetros de composição corporal mais utilizados
(peso da gordura e peso da massa magra), as participantes não apresentaram
alterações significativas, no entanto houve uma pequena diminuição na massa
magra no período final, tanto em termos absolutos quanto percentuais. Esta perda
da massa magra poderia hipoteticamente ser justificada por: a) exercício físico; b)
pelo padrão da dieta; ou ainda, c) pela redução da água da massa muscular.
Quanto à intensidade na realização dos exercícios físicos, poderia ser
levantada a hipótese de inadequação para a população do presente estudo, ou
seja, que o treinamento teria sido excessivo causando uma depleção da massa
muscular. Porém, esta hipótese é improvável, uma vez que foi seguida a
intensidade preconizada pelo guia do American College of Sports Medicine (ASCM,
2001) que consiste em 40% a 85% do VO2
pico,
com uma duração de 20 a 60
minutos, com 3 sessões por semana, em dias intercalados.
Outro aspecto que poderia ser questionado seria uma inadequação da dieta.
A alimentação poderia ter contribuído para a redução da massa magra,
especificamente no que se refere à quantidade de proteína. Conforme Lemon
63
(1995) indivíduos sedentários ao iniciarem um programa regular de exercício
físico necessitam de uma ingestão aumentada de proteínas, com a finalidade de
evitar o catabolismo muscular, bem como, para a manutenção do músculo
esquelético. Embora as variáveis quantitativas da dieta não tenham sido avaliadas
durante todo o programa de treinamento físico, as mulheres receberam orientações
qualitativas, através de aulas expositivas e atividades interativas. Ademais, foi
realizado um trabalho em paralelo (não apresentado no presente estudo), onde foi
avaliada a ingestão alimentar ao início e ao final do programa. De acordo com
esses valores, a ingestão de proteína foi adequada nesses dois momentos (dados
não publicados).
Outro ponto a ser considerado é a redução na porcentagem da água da
massa magra, sem diferença significativa na água corporal total. A diminuição da
água intracelular e um discreto aumento da água extracelular, pode em parte ser
explicado pela migração da água intracelular para o líquido intersticial. Porém, o
líquido intersticial não pode ser medido, nem pelo método utilizado no presente
estudo, nem por outro método qualquer. Assim, ao considerar que a água corporal
está dividida em compartimentos: intracelular, extracelular (espaço intersticial e
espaço intravascular), podemos especular que houve uma migração da água
intracelular para o espaço intersticial. Outra hipótese a ser considerada é a
importância do sódio no controle que ele exerce na distribuição da água em todo
organismo. O sódio é o principal cátion do líquido extracelular. Se ele for perdido, a
água é excretada na tentativa de manter a osmolalidade. Por outro lado, se ele for
retido a água também deve ser retida para diluí-lo (EVORA et al, 1999). Pode-se
sugerir que, apesar das mulheres terem sido orientadas a ingerir líquidos durante a
prática de exercício físico, essa ingestão não deve ter ocorrido de forma adequada.
Similarmente aos resultados do presente estudo, Lichtenbelt et al (1999)
demonstraram em mulheres menopausadas, que a água corporal total não
apresentou mudanças significativas
durante um programa de redução e
manutenção ponderal nos 3 primeiros meses. Porém, após o término do programa
(12 meses), as participantes apresentaram redução ponderal e um aumento
significativo da água extracelular de 16.7L para 17 L. A água intracelular diminuiu
durante o curso do estudo, mas essa redução não foi significativa. A relação da
água extracelular/intracelular não mudou significativamente durante a redução do
64
peso, mas aumentou significativamente após 12 meses ao final do programa. O
aumento significativo da relação da água extracelular/intracelular era positivamente
relacionada com mudanças na massa adiposa do início ao terceiro mês do
programa.
Vários estudos são descritos na literatura com projetos similares ao presente
estudo (exercício físico visando redução ponderal), em diferentes grupos
populacionais. Entretanto, observa-se que os resultados são bastantes variados.
Fernandez et al (2004), avaliaram 28 adolescentes obesos na faixa etária 15 a 19
anos, submetidos à 3 meses de exercício físico, sendo: a) um grupo aeróbio em
bicicleta ergométrica, e b) outro grupo que se exercitava de maneira intervalada,
com predominância anaeróbia. Os autores demonstraram, nesse estudo, que
ambos os grupos apresentaram uma diminuição na massa corporal total e
conseqüentemente uma diminuição do IMC. Contudo, essas reduções não foram
estatisticamente significativas, quando comparados os valores iniciais e finais.
Ainda, nesse estudo não houve nenhuma alteração significativa na massa magra,
diferentemente do presente estudo.
Sarsan et al (2006) avaliaram 76 mulheres obesas na faixa etária de 20 a 60
anos, durante um período de 3 meses. As participantes foram divididas em três
grupos: a) exercício aeróbio, em bicicleta ergométrica, a uma intensidade de 50% a
85% do VO2
pico,
durante 12 a 45 minutos; b) exercício resistido em oito grupos
musculares, a uma intensidade inicial de 40% a 60% de 1RM, alcançando 76% a
80% de 1RM até o final do programa, e c) grupo controle. Similarmente ao nosso
estudo, a intensidade do exercício também foi progressiva e de acordo com ASCM
(2001). Após o término do programa, houve uma diminuição no peso corporal em
ambos os grupos exercitados, porém a diferença não era significativa comparada
com o grupo controle. Os autores sugerem que o exercício físico tenha tido uma
maior participação em limitar o ganho de peso do que propriamente reduzi-lo. Isso
provavelmente poderia ter ocorrido em nosso estudo, visto que a diminuição da
massa corporal total também não foi estatisticamente significativa.
Sabia et al (2004) avaliaram 28 adolescentes, utilizando a BIO para avaliação
da composição corporal. Os autores dividiram os avaliados em dois grupos: um
deles que só praticava exercício físico e o outro associava a dieta. Após 16
65
semanas, houve um aumento significativo no peso da massa magra e
diminuição do peso da gordura, especificamente no grupo que associava dieta e
exercício físico.
Schwingshandl et al (1999), observaram dois grupos de adolescentes: um
que executava exercício físico sem alteração na alimentação, e o outro associava
ao exercício físico uma restrição calórica de aproximadamente 1.380 kcal/dia. A
distribuição energética provenientes da alimentação foi de: 20% da proteína, 30%
da gordura e 50% do carboidrato. A redução da gordura corporal foi mais eficiente
quando o exercício físico foi associado a restrição energética. Comparando os
resultados com o presente estudo, pode-se argumentar que a perda efetiva de peso
ocorre quando em paralelo a uma restrição de energia.
No presente estudo não se optou por restrição energética. O programa tinha
como um dos objetivos, despertar a consciência alimentar nas participantes, de
forma que a modificação alimentar ocorresse de maneira gradativa, e não de forma
agressiva e desvinculada dos hábitos cotidianos. Pretendeu-se modificar hábitos em
médio e longo prazo, fato que deverá ser analisado após um tempo médio de 6
mêses após terminado o programa. Apesar de não ter sido prescrita dieta
individualizada, o programa constou de reeducação alimentar que para alguns
estudiosos esse é o caminho para a redução ponderal de maneira eficiente e
principalmente para a manutenção dessa redução (SABIA et al, 2004; PEREIRA et
al, 2006).
A escolha feita no presente estudo de não impor restrições energéticas
severas foi devido a uma análise de uma série de estudos, com diferentes grupos e
faixas etárias. Vieira et al (2004) observaram que ao avaliar o nível de adesão de
adolescentes obesos submetidos a orientação nutricional e prática de exercício
físico após um mês, não foi satisfatória. Sendo que as orientações feitas aos
familiares também não foram seguidas, demonstrando que o obeso necessita de
colaboração familiar, mais tempo de acompanhamento por parte dos profissionais
envolvidos, para que as mudanças comportamentais sejam permanentes.
Bernardi et al (2005) concluíram em sua revisão sobre o comportamento
alimentar do obeso, que as restrições alimentares e auto-imposições das pessoas
que fazem dietas parecem ter um feito rebote resultando em compulsão alimentar,
que pode resultar em conseqüências psicológicas, como a perda da auto-estima,
66
mudanças de humor e distração. As autoras sugerem que programas visando
redução ponderal associem à reeducação alimentar e exercício físico com as bases
do comportamento alimentar, e desenvolvam efetivamente ações interdisciplinares
que permitam obter resultados eficazes no tratamento da obesidade, porém com um
período de tempo que permita a instalação dos novos comportamentos e
acompanhamento no período de manutenção do peso alcançado.
No curso da execução do presente estudo observou-se de maneira informal
que as participantes se interessavam pelas aulas de nutrição, bem como em
continuar o projeto. A grande maioria manifestou o desejo que o Programa Peso
Saudável continuasse, sinalizando o início de uma mudança efetiva no
comportamento. Foi também observado, nessas conversas, que a participação dos
familiares poderia ser um reforço bastante positivo, uma vez que foram relatadas
algumas situações que tornava difícil a opção por uma alimentação mais adequada,
tendo a participante que seguir os hábitos da família.
No presente estudo, não houve alterações significativas nos valores do
ângulo de fase. Isso pode ser explicado em parte, ao observar que houve um
aumento, não significativo, nos valores da reactância e da resistência. Poderíamos
inferir que a resistência aumentou pela diminuição da água da massa magra, e a
reactância, que reflete a integridade na membrana celular, aumentou refletindo
efeitos benéficos do exercício físico sobre as membranas celulares. O ângulo de
fase é calculado como um arco tangente da reactância sobre a resistência. Dessa
maneira, o ângulo de fase, que é relacionado com o peso da massa celular e com a
distribuição do fluído entre os compartimentos intracelular e extracelular,
permaneceu sem alterações (CHERTOW et al, 1997). Tanto o ângulo de fase como
a reactância podem ser indicadores indiretos da integridade das membranas
celulares.
Se a obesidade é considerada como um processo que estimula inflamação,
com base nesse conceito, a obesidade poderia proporcionar um aumento do
estresse oxidativo, conseqüentemente ocorreria uma diminuição na reactância e no
ângulo de fase. Kirsten et al (2003) relacionaram o ângulo de fase com a IL-1β
(interleucina - 1 β), que é uma citocina pró-inflamatória. Foi demonstrado no estudo
que um paciente nefropata, submetido a hemodiálise, com um ângulo de fase 5° e
uma concentração plasmática indetectável de IL-1β poderia apresentar uma
67
redução no seu ângulo de fase em 11.4% em um ano. Outro paciente, em
condições similares, porém com uma concentração detectável dessa citocina,
poderia apresentar uma diminuição no seu ângulo de fase em 14.6% no mesmo
período. Os autores ainda correlacionaram o baixo nível de atividade física com
altas concentrações de IL-1β. Os resultados encontrados em tal estudo sugerem
que o ângulo de fase e o nível de atividade física são parâmetros sensíveis para
monitorar mudanças nessas medidas. Um declínio no ângulo de fase indica uma
mudança na integridade celular, provavelmente mediado por citocinas próinflamatórias.
Outras
adipocitocinas,
como
por
exemplo
IL-6,
apresentam
uma
concentração aumentada em obesos, e sua maior contribuição é proveniente do
tecido adiposo visceral. Desta forma, estão relacionadas com um maior aumento
dos fatores de riscos para doenças cardiovasculares (WAJCHENBERG, 2000).
No
presente
estudo
observou-se
uma
diminuição
significativa
da
circunferência da cintura (CC) e da circunferência do quadril (CQ), a despeito de
permanecerem dentro dos intervalos relacionados a risco cardiovascular. Com
relação à circunferência do abdômen, o ponto de corte é 88 cm para mulheres. Elas
passaram de 104,24 cm para 98,79 cm. Embora, ainda estejam classificadas como
risco, observa-se que a redução foi muito importante. Já com relação à relação
cintura-quadril (RCQ), o ponto de corte é 0,88. Elas estavam inicialmente com 0,84
e diminuíram para 0,82.
A CC e RCQ são medidas importantes
quando se pretende realizar um
diagnóstico do risco de desenvolvimento de doenças crônicas. Marinho & Martins
(2003), em um estudo epidemiológico realizado em São Paulo - SP com 1.402
indivíduos, procuraram identificar variáveis
associadas com ambas as medidas,
na perspectiva de eleger a melhor delas. As autoras
guardou
verificaram que a
RCQ
maior associação com eventos passados como desnutrição, ou ainda
hábitos de vida como sedentarismo, fumo entre outros. Por outro lado, a
circunferência da cintura associou-se melhor com parâmetros bioquímicos de
dislipidemias. Em outro estudo, Chan et al (2003), estudando 59 indivíduos do sexo
masculino, na Austrália, relacionaram as duas medidas com parâmetros de gordura
visceral a partir de ressonância magnética nuclear. Os autores atribuíram à
circunferência da cintura o melhor indicador de gordura visceral.
68
A lipólise em humanos tem sido descrita como uma forte resposta à ação das
catecolaminas nas células adiposas do tecido adiposo visceral. De modo geral, o
tecido adiposo visceral é o mais ativo, ou seja, mais sensível à lipolise (via
catecolaminas e β-adrenorreceptores) que o tecido adiposo subcutâneo e glúteo
femural (KELLEY et al, 2000). Desta forma, a maior diminuição da CC pode ser
explicada pelo efeito que o exercício físico promove em estimular a liberação da
adrenalina. É importante ressaltar que a redução em tais medidas pode ter vários
mecanismos, e que a
ação da adrenalina em seu receptor estimulada pelo
exercício físico seja apenas um deles.
Por outro lado, a gordura presente na CQ (tecido adiposo subcutâneo e
glúteo femural) também expressa algumas adipocitocinas em maiores quantidades
que no tecido adiposo visceral, como por exemplo a ASP – proteína estimulante de
ascilação. Essa adipocitocina tem a capacidade de inibir a lipólise, por inibir a lipase
hormônio sensível e estimular a lipogênese. Esta seria uma das razões para
relacionar-se essa citocina com a síndrome metabólica (RAJALA et al, 2004).
Ross et al (1994) dividiram em três grupos 24 obesas, para avaliar os efeitos
da restrição energética, do exercício aeróbio e do exercício resistido, na distribuição
do tecido adiposo, sendo a ressonância magnética o método utilizado para medir o
tecido adiposo subcutâneo e visceral. Houve uma redução relativa do peso corporal,
da gordura subcutânea e omental, porém com uma redução significativa do tecido
adiposo omental em todos os grupos.
Monteiro et al (2004) avaliaram 30 mulheres, com IMC ≥ 30 kg/m²,
menopausadas, durante 40 semanas, divididas em dois grupos: a) caminhada em
quadra coberta, com duração de 45 minutos, a um intensidade de 60% a 80% da
FCmáx, acrescido de orientação nutricional: 55%-60% carboidrato, 20%-25%
gordura, 15%-20% proteína, 25 kcal/kg com 5 a 6 refeições por dia; e b) somente
orientação nutricional. Os autores demonstraram após a intervenção uma tendência
na redução da CC, sendo em especial no grupo exercitado com orientação
nutricional.
Sarsan et al (2006), cujo protocolo foi descrito anteriormente no presente
estudo, demonstraram uma diminuição na CC e RCQ no grupo que executou
exercício aeróbio. No entanto, não houve diferença ao comparar com o grupo que
executou exercício resistido.
69
A participação do exercício físico em diminuir a CC e CQ, provavelmente está
relacionada a diminuição de algumas adipocitocinas liberadas por esses tecidos.
Dessa maneira quanto maior a redução da gordura visceral, bem como da gordura
glúteo-femural, maiores as chances de redução dos riscos de desenvolver as
doenças relacionadas a síndrome metabólica, cardiovasculares e arterioscleróticas.
No presente estudo os métodos BIO e DEXA se correlacionaram, ou seja,
aumentaram na mesma proporção. No entanto, apesar de todos os cuidados na
execução das técnicas de ambos os métodos, os valores apresentaram diferenças
significativas entre os dois métodos. A BIO tende a apresentar valores menores de
gordura corporal e valores maiores de massa muscular. Da mesma maneira,
Bolanowiski & Nilsson (2001) encontraram uma significativa relação entre o peso da
massa magra, peso da gordura e porcentagem de gordura em ambos os métodos.
Porém, os autores igualmente ao presente estudo, também observaram que o
DEXA tende a subestimar a massa muscular e superestimar a gordura.
Marques et al (2000), avaliaram 40 mulheres na faixa etária entre 20 a 40
anos utilizando BIO, e adotando DEXA como padrão referência. Os autores
demonstraram que a BIO, igualmente ao presente estudo, subestimou a gordura
corporal. Barbosa et al (2001), verificaram forte correlação entre a gordura corporal
mensuradas pela BIO e DEXA, em 20 mulheres sedentárias na faixa etária de 62 e
79 anos.
A escolha do DEXA como padrão ouro, para elaboração do presente estudo,
foi embasada em vários estudos que comprovam muitas vantagens e fidedignidade.
Glickman et al (2004), utilizaram DEXA para determinar a gordura abdominal em 27
indivíduos, tendo a tomografia computadorizada como padrão de referência. Para
tal medida, delimitou-se como região de interesse L1-L4 (vértebra lombar 1 e 4),
tendo um grupo controle, com 28 indivíduos que fizeram as mesmas medições pelo
DEXA e pela tomografia computadorizada. Os autores colocaram sobre a cintura
dos indivíduos um pacote com 2,5 cm de espessura, com aproximadamente 0,5kg–
1kg na referida região L1-L4 com o intuito de averiguar se o DEXA tem uma
precisão em medir o peso extra. Os autores não encontraram diferenças
significativas entre as duas medições, ou seja o DEXA conseguiu distingüir o peso
extra colocado sobre a cintura, o que permitiu sugerir que o DEXA é um método de
grande acurácia.
70
SUN et al (2005), para avaliar os efeitos da adiposidade por gênero,
utilizaram os métodos BIO tendo como referência o método DEXA. Os autores
avaliaram 591 sujeitos (100 homens e 491 mulheres) saudáveis entre 19 - 60 anos
de idade. Os autores demonstraram um coeficiente de variação entre BIO e DEXA
para homens e mulheres de 0,78 e 0,85 respectivamente. A média de porcentagem
de gordura em todos os indivíduos era significativamente mais baixa por DEXA,
tendo os mesmos resultados quando diferenciado pelo sexo. No entanto, ao
classificar a porcentagem de gordura em baixa, moderada e alta, os dois métodos
estavam em concordância quando a porcentagem de gordura era baixa ou alta.
Para as mulheres, a BIO, igualmente ao presente estudo, subestimou a
porcentagem de gordura. Os autores sugerem que as análises por BIO devem ser
interpretadas cuidadosamente quando usado em magros, sobrepesos e obesos,
uma vez que nesse estudo a BIO teve uma tendência de subestimar a gordura
corporal em todos os indivíduos.
Janssen et al (2000), com o propósito de desenvolver uma equação de
predição para estimar a massa muscular pela bioimpedância elétrica, utilizaram
como referência a ressonância magnética. A amostra constou de 230 homens e 158
mulheres, na faixa etária 18 - 65 anos, com o IMC entre 16 kg/m² e 48 kg/m². O
estudo demonstrou forte correlação entre os métodos, apresentando um erro de
aproximadamente 2,7 kg ou 9%. Importante ressaltar que tal equação foi validada
para a população caucasiana. Esse estudo sugeriu que a BIO também pode ser
utilizada com grande acurácia em obesos, apenas tendo cautela quanto a escolha
da equação.
Ambos os métodos (DEXA e BIO) podem ser considerados fidedignos na
avaliação
da
composição
corporal,
visto
que
apresentam
vantagens
e
desvantagens, sendo um complementar ao outro. Os dois métodos apresentam
algumas particularidades ao avaliar a composição corporal: 1) a BIO consegue
detectar a variação na distribuição da água corporal, enquanto o DEXA não permite
tal observação; 2) o DEXA possibilita avaliar a massa óssea, enquanto a BIO não
permite tal avaliação. Dessa maneira, a utilização concomitante desses dois
métodos permite uma ampla visualização da composição corporal.
O presente estudo tenta compreender os efeitos do treinamento físico sobre
parâmetros de composição corporal. Para isso, é importante que se utilize
71
avaliações que permitam mensurar possíveis mudanças no condicionamento físico.
Para tanto, avaliar a potência aeróbia é um, dentre outros indicadores, que se pode
utilizar para medir o sucesso de um programa de exercício físico.
No final do presente estudo a potência aeróbia apresentou um aumento
significativo, comprovando que o exercício físico tornou as mulheres mais
condicionadas fisicamente. A opção pela combinação de exercício físico
(caminhadas e exercício com pesos) deve-se à constatação, por meio de vários
estudos, das
vantagens
específicas
desse exercícios, principalmente em se
tratando de indivíduos obesos. Alguns desses estudos estão abordados nos
próximos parágrafos..
Hickson et al (1980) submeteram nove homens na faixa etária 18 a 27 anos,
a um programa de exercício com pesos durante 10 semanas. O treinamento
consistia em 5 dias por semana, com 3 séries de 5 repetições,
divididos da
seguinte maneira: 3 dias da semana os participantes executavam os exercícios :
agachamento, flexão e extensão de joelhos, e intercalando os outros dois dias com
os exercícios: leg press e panturilha. Os objetivos desse estudo eram avaliar: a) a
melhora na potência aeróbia; b) e se esse tipo de exercício físico apresentaria
diferenças em melhorar a capacidade aeróbia executada na bicicleta e na esteira
ergométrica. Os resultados demonstraram que o tempo de exaustão na bicicleta
aumentou em 47%, mas o VO2
tempo de exaustão e VO2
máx
máx
aumentou apenas em 4%. Por outro lado o
na esteira não apresentou alteração significativa.
Esses resultados sugerem que um aumento na força ou
na circunferência da
musculatura da coxa deve ser capaz de aumentar a capacidade de endurance, sem
no entanto, alterar significativamente o VO2
máx.
O autor ainda observou que o
tempo de exaustão na bicicleta era quatro vezes maior que na esteira.
Por outro lado, Ades et al (1996) reportaram que, após 12 semanas de
treinamento de força, houve uma melhora em 38% no tempo de caminhada. Os
autores sugeriram que a melhora na capacidade aeróbia não foi em função apenas
do exercício aeróbio, ao qual sua amostra foi submetida, porém à contribuição do
exercício resistido em aumentar a força muscular. Goran et al (2000), ao
compararem crianças obesas com crianças eutróficas, encontraram que o VO2
máx
era maior nos obesos quando expresso em valores absolutos, porém, essa
diferença diminuiu após ajustar o VO2
máx
pela massa muscular ou peso corporal
72
total. Corroborando com esses achados, Loftin et al (2001), avaliaram o VO2
pico
em
93 adolescentes, na faixa etária 7 a 18 anos, sendo 47 eutróficos e 46 obesos. Os
autores demonstraram que o VO2
pico
relativo
com a massa corporal foi
significativamente mais baixo nos obesos. Porém, não encontraram nenhuma
diferença nos resultados dos valores absolutos.
Ekelund et al (2004) ao avaliar 18 adolescentes obesos (8 meninos e 10
meninas), comparando com o grupo controle, demonstrou que o VO2 pico absoluto era
mais alto nos obesos. No entanto, quando comparados o VO2
pico relativo
, o VO2 era
mais baixo nos obesos.
Sarsan et al (2006), observaram que o grupo que executou exercício resistido
foi mais efetivo em melhorar a força muscular, enquanto o aeróbio em melhorar o
VO2 e o humor. Schmidt et al (2001) avaliaram em indivíduos com sobrepeso, os
efeitos de diferentes períodos de tempo de exercício físico, especificamente
caminhada, sobre a redução ponderal. Dividiram em 3 grupos; a) 3 vezes ao dia de
10 minutos de duração; b) 2 vezes ao dia de 15 minutos e c) 1 vez ao dia de 30
minutos, todos os grupos exercitaram-se a uma intensidade de 75% da FCmáx, 3 a 5
dias por semana. Os indivíduos apresentaram um aumento do VO2
pico,
uma
diminuição do peso corporal e diminuição IMC. Não houve alterações entre os
grupos exercitados. Os autores inferiram que o importante foi o acúmulo do gasto
energético nos indivíduos com sobrepeso, independente da maneira como o
exercício foi executado.
Sabia et al (2004) demonstraram que, tanto exercício aeróbio (caminhada)
quanto anaeróbio (corrida), foram eficientes para a melhora do VO2 quando
avaliaram 28 adolescentes. É importante ressaltar que o exercício anaeróbio difere
do exercício físico do presente estudo.
Um dos achados mais importantes do presente estudo é a variação na
potência aeróbia concomitantemente à diminuição na circunferência da cintura. A
análise de correlação entre a potência aeróbia e parâmetros de gordura corporal
demonstraram que, após a redução ponderal, a CC e a CQ guardaram correlação
significativa com a potência aeróbia. Conforme comentado anteriormente, quanto
maior a CC maiores as concentrações das adipocitocinas. Em contrapartida, a
redução da CC acompanharia a diminuição nas concentrações da adipocitocinas,
concomitantemente a redução das suas ações. Portanto pode-se extrapolar essa
73
correlação inferindo que a diminuipara o papel das adipocitocinas na melhora da
potência aeróbia.
Além desses fatores que contribuem para a melhora na potência aeróbia, o
exercício físico regular proporciona adaptações fisiológicas bem estabelecidas, tais
como: a) aumento da capacidade das mitocôndrias do músculo esquelético em
gerar ATP; b) maior capacidade de captação de oxigênio pelas mitocôndrias (tanto
no tamanho quanto no aumento dessas organelas); c) aumento no conteúdo de
mioglobina do musculo esquelético; d) aumento na capacidade do músculo treinado
em mobilizar e oxidar gorduras e carboidratos; e) hipertrofia muscular; reservas de
combustível intramuscular; f) aumento na força dos ligamentos e tendões; e g)
melhora no gesto motor (McArdle et al, 1992).
No presente estudo a melhora no condicionamento cardiorrespiratório, foi
observada durante as caminhadas, com a diminuição na hiperventilação, sendo
esse um indicador normalmente utilizado quando na ausência de equipamentos
apropriados para verificar se o indivíduo está acima da intensidade de utilização de
gordura como fonte de energia. Outro aspecto é a capacidade de execução dos
exercícios resistidos, que gradativamente as participantes executavam de maneira
harmoniosa, demonstrando assim melhora no gesto motor. Da mesma maneira, as
participantes demonstraram maior força e firmeza nas atividades rotineiras, bem
como no próprio treinamento.
Conforme observado, o exercício físico combinado, no presente estudo,
demonstrou a capacidade de interferir diretamente na gordura corporal,
especificamente aquela relacionada ao risco de desenvolvimento de doenças
crônicas. Por outra lado, a relevância de algumas limitações pode incitar a
questionar se os resultados obtidos poderiam ser ainda mais expressivos: a) se o
programa tivesse sido desenvolvido em um tempo maior provavelmente seria
possível observar os efeitos da Reeducação Nutricional;
b) se o programa
estendesse as orientações nutricionais aos familiares, provavelmente os efeitos
seriam mais consistentes; uma vez que as participantes relataram informalmente
dificuldades em seguir uma alimentação mais adequada devido aos hábitos
familiares, e c) seria importante a participação de um profissional da área da
psicologia, uma vez que as participantes relataram em conversas durante os
treinamentos, alguns fatos
ocorridos
em suas vidas, que provavelmente
74
contribuíram para o aumento de peso.
Um aspecto positivo na aderância ao programa por parte das participantes,
que reflete a importância de um maior tempo na execução do programa Peso
Saudável foi a manifestação geral das mulheres: “ que o programa deveria
continuar por mais tempo”.
75
8. CONCLUSÕES
Nas condições do presente estudo, a análise dos resultados obtidos com a
aplicação de um programa de exercício físico, associando caminhada e musculação
sobre o perfil antropométrico em mulheres obesas, permitiu concluir que o exercício
físico: a) demonstrou eficiência na redução da CC; b) demonstrou eficiência na
melhora na potência aeróbia; c) não alterou a integridade da membrana celular.
Ainda, foi possível observar que a utilização da Bioimpedância Elétrica na
avaliação da composição corporal foi adequada quando comparada ao método de
referência DEXA.
76
9. REFERÊNCIAS
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87
ANEXOS
ANEXO 1. Termo de Consentimento Esclarecido
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU - MESTRADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO PESO SAUDÁVEL:
PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA E EDUCAÇÃO NUTRICIONAL
EM MULHERES OBESAS
1. 0 título da pesquisa: Programa de Atividade Física e Educação Nutricional em
Mulheres Obesas.
2. Eu fui informado que o propósito da pesquisa é elaborar, desenvolver e avaliar
um programa de educação nutricional e educação física, voltado a um grupo de
mulheres obesas.
3. A minha participação envolverá:
a) avaliação inicial para triagem: avaliação antropométrica (peso, altura e
circunferências);
b) avaliação da composição corporal por circunferência do abdômen e DEXA
(trata-se de um método de diagnóstico por imagem, com baixa radiação e não
invasivo). Os avaliados ficam em posição deitados sobre uma maca, por onde
percorrerá o equipamento de emissão do raio X, e cuja imagem é codificada em
tela de computador.
c) resposta a uma anamnese de saúde e de vida;
d) reposta a três recordatórios alimentares (instrumentos onde o entrevistador
anota todos os alimentos consumidos pelo entrevistado no dia anterior);
e) preenchimento de registros diários de ingestão alimentar e de atividade física,
em três dias;
f) avaliação do gasto energético em repouso a partir de um exame realizado em
uma maca, com uma máscara afixada ao rosto para análise do oxigênio
consumido;
g) avaliação ergoespirométrica para determinação do consumo de oxigênio
submáximo. Nesta avaliação são conectados à pessoa eletrodos e uma máscara,
88
para análise do eletrocardiograma e do consumo de oxigênio, enquanto a pessoa
faz exercício em bicicleta ergométrica;
h) coleta de sangue em jejum;
i) a participação em um programa de treinamento físico com duração de 14
semanas, de três à quatro dias da semana, sendo três para a prática de atividade
física e um para educação nutricional;
j) resposta a uma entrevista semi-estruturada antes e depois da interferência do
programa. Esta entrevista será individual e a pessoa responderá algumas
questões para o entrevistador, que será gravada.
4. Eu compreendo que existem riscos ou desconfortos previstos se concordar em
participar do estudo. Posso sentir-me mal e ainda ter possível mal súbito. Os
possíveis desconfortos incluem: sentir incômodo com os equipamentos, com as
perguntas e com o local da avaliação. Ainda, para participação do projeto deverei
dedicar o tempo necessário para a avaliação final.
5. Não existem procedimentos alternativos para este estudo.
6. Eu compreendo que o possível benefício da minha participação na pesquisa é
que o programa de Atividade Física e Educação Nutricional, pode contribuir para a
produção de conhecimento específico que possa oferecer melhores resultados no
tratamento e prevenção da obesidade.
7. Compreendo que os resultados da pesquisa podem ser publicados em revistas
científicas, mas que o meu nome ou identidade não serão revelados. Para manter a
confidencialidade dos meus registros a pesquisadora Sandra Maria Lima Ribeiro
utilizará códigos para os sujeitos para que as informações pessoais dos voluntários
sejam confidenciais.
8. Fui informada de que poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade São Judas Tadeu para apresentar recursos ou reclamações em
relação à pesquisa através do telefone (11) 6099-1665 professor Rodrigo.
9. Fui informada de que quaisquer dúvidas que tiver em relação à pesquisa ou à
minha participação, antes ou depois do meu consentimento, serão respondidas por
Sandra Maria Lima Ribeiro, Rua taquari, 546 Mooca, São Paulo, CEP:03166-000,
Fone: 6099-1692.
10. Eu Ii a informação acima. Recebi explicações sobre a natureza, demanda,
89
riscos e benefícios do projeto. Assumo conscientemente os riscos envolvidos e
compreendo que posso retirar meu consentimento e interromper minha participação
a qualquer momento. Uma cópia deste formulário de consentimento me será dada.
11. Com base na resolução 196196 do Conselho Nacional de Saúde e do
Regimento Interno da Universidade São Judas, solicitamos que seja assinada, de
forma totalmente voluntária, a autorização para a coleta dos dados acima descritos.
Eu_________________________________________________________________
RG____________________ com base na resolução 196196 do Conselho Nacional
de Saúde, declaro que tomei ciência dos procedimentos da coleta de dados do
projeto
intitulado
PROGRAMA
E
ATIVIDADE
FÍSICA
E
EDUCAÇÃO
NUTRICIONAL EM MULHERES OBESAS.
Certifico que recebi explicação sobre a natureza e o propósito, os
benefícios potenciais e possíveis riscos associados com a minha participação no
atual estudo de pesquisa e foram respondidas todas as minhas questôes.
Este termo de consentimento é feito em duas vias, uma permanecerá em
meu poder e a outra com a pesquisadora responsável.
São Paulo, ______de ______________de 2006.
Nome e assinatura da participante na pesquisa
Nome e assinatura da pesquisadora responsável pelo estudo
90
ANEXO 2. Aprovação do Comitê de Ética
91
ANEXO 3. Anamnese
N° Sujeito
PROJETO PESO SAUDÁVEL - ANAMNESE
Nome:
End:
N°:
Apto:
Telefone:
Bairro:
e-mail:
Celular:
Data de Nascimento:
___/___/___
Meio de transporte mais utilizado:
Renda familiar (SM):
N° de pessoas na família:
Tabagismo:
Escolaridade
Comp
Incomp.
Quanto tempo?
N° cigarros/ dia
¨ Sim ¨ Não
.
¨Fundamental
Pratica alguma exercício físico? ¨ Sim ¨ Não
¨ Médio
Tipo:
¨ Superior
Freqüência:__________________Duração:________________
¨ Pós Graduação
Uso de suplemento/ Medicamento?
Suplemento/ Medicamento
Doenças
Si
Nã
m
o
Diabetes
¨ Sim
Freqüência
Costuma ficar resfriado?
¨ Não
Dose
¨ Sim ¨ Não
Freqüência:
Outras Doenças:
HAS
Dislipidemias
Doenças Coronarianas
Anemia
Tireóide
Histórico de peso:
Peso a 2 anos:
Alteração de peso nos últimos 6 meses?
¨ Sim
Peso a 5 anos:
Quanto?
Motivo:
Peso a 10 anos:
Com que idade começou a ganhar peso?
Medidas
Antropométricas
¨ Não
Opções de turmas:
Peso:
TURMA 1: Segunda, Quarta e Sexta (8:00, 9:00 ou 10:00h)
Altura:
TURMA 2: Terça e Quinta (13:00, 14:00 ou 15:00h) e Sábado (8:00, 9:00 ou 10:00h)
IMC:
92
ANEXO 4. Relatório Bioimpedância Elétrica
93
ANEXO 5. Relatório Dexa
94