IX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO
EM PNEUMOLOGIA
DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS
DE ORIGEM OCUPACIONAL
ERICSON BAGATIN
Apresentação: Alessandro Vito Lido
UNICAMP
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS
• ATS 2000 – Workshop on Lung Disease
and the Environmental *
• 15 a 20% doenças vias aéreas e intersticial
são atribuídas a exposição ocupacional
• Custo US$ 60 bilhões **
• OIT- revisão 2000
• Nexo Causal/Técnico
* Am J Respir Crit Care Med 2003;168:250-254
** N Eng J Med 1995;333:1128-1134
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E
OCUPACIONAIS
Vias Aéreas Superiores
Asma Ocupacional
DPOC Ocupacional
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E
OCUPACIONAIS
Vias Aéreas Superiores
Rinosinusopatias
• IRRITANTES – Produtos de limpeza ácidos ou alcalinos
(Cloro, Amônia e Ácidos Fortes)
Compostos orgânicos voláteis
Dióxido de Enxofre, Ozônio, Fumaça
• SENSIBILIZANTES – Proteínas animais e vegetais
(grãos, pólens e excrementos)
Anidridos ácidos
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E
OCUPACIONAIS
Vias Aéreas Superiores
Ulceração e Perfuração do Septo Nasal
• Arsênico
• Cobre
• Cromo
Foto 1 - ulceração
Foto 2 - perfuração
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E
OCUPACIONAIS
Vias Aéreas Superiores
Neoplasias
• Arsênico
• Cromo
• Níquel
• Hidrocarbonetos Aromáticos
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E
OCUPACIONAIS
Vias Aéreas Inferiores
Bronquite:
 Dióxido de Enxofre
 Ozônio
 Fumos Metálicos
Bronquiolite:  Óxidos de Nitrogênio
 Cloro, Fluor
 Dióxido de Enxofre
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E
OCUPACIONAS
 RINITE ALÉRGICA
* USA 1990
US $ 1,16 bilhão em consultas e medicações
US $ 739 milhões perdas de produtividade
Asma
Polipose
nasal
Disfunção
tubária
Sinusite
RINITE ALÉRGICA
Otite secretora
Deformidade
facial
Infecções
pulmonares
Problemas
sociais
RINOSINUSOPATIAS
AGENTES MAIS FREQUENTES
COMPOSTOS DE : Cromo, Zinco, Níquel,
Cádmio, Manganês, Flúor, Bromo, Iodo,
Amônia
Cimento
Sílica
Fumos ou Névoas de Borracha, Plásticos,
Metais, Óleos, Solventes
Rev Bras OTL 2003;68:1-24
RINOSINUSOPATIAS
IRRITANTES
Compostos de Amônia, Cloro
Ácidos fortes (cloridríco, muriático, sulfídrico)
Soluções Alcalinas
Gases: Óxidos Nitrosos, Dissulfetos, Ozônio,
Fosgênio
SENSIBILIZANTES
Proteínas Animais e Vegetais, Enzimas,
Ácido Plicático, Anidridos Ácidos, Isocianato
Rev Bras OTL 2003;68:1-24
EMPRESA DE PRODUÇÃO HASTE PARA
ÓCULOS
n = 950 TRABALHADORES
40 (4,2%) SINTOMÁTICOS
EXPOSIÇÃO - GALVANOPLASTIA
CROMO, NÍQUEL, CIANETO, SOLVENTES
PRODUÇÃO DO ESTOJO
COLA E RESINAS
POLIMENTO - ABRASIVOS, RESINAS
PINTURA -
ISOCIANATO
RINOSINUSOPATIAS
ATIVIDADE - PRODUÇÃO DE HASTE PARA ÓCULOS
n = 950 TRABALHADORES
40 (4,2%) SINTOMÁTICOS
QUEIXA PRINCIPAL
Obstrução nasal
Rinorréia
Prurido
Espirros
Dor
9/40
13/40
17/40
10/40
10/40
(22%)
(32%)
(42%)
(25%)
(25%)
RINOSINUSOPATIAS
ATIVIDADE - PRODUÇÃO DE HASTE PARA ÓCULOS
n = 950 TRABALHADORES
40 (4,2%) SINTOMÁTICOS
CONCLUSÕES
Normais
Rinite Alérgica
Rinite Crônica
Faringite
Associações
14/40
8/40
7/40
3/40
2/40
(35%)
(20%)
(18%)
( 8%)
( 5%)
Asma Ocupacional
• Epidemiologia
• Definição
• Critérios Diagnósticos
Asma Ocupacional
Epidemiologia
Prevalência:
•
•
•
•
•
•
USA – 25% de todos os casos de asma
Japão – 15% dos homens asmáticos
25% a 29% - cardagem de algodão
3% a 30% - manipuladores de animais
5% - expostos ao isocianato
4% - expostos ao cedro vermelho
Asma Ocupacional
Epidemiologia
• Custo estimado de US$ 6.6 bilhões DPOC e Asma
Ocupacional *
• Principal doença respiratória ocupacional **
• 5 a 10 % de casos novos em adultos **
• Mais de 250 substâncias causais **
• Consensos brasileiros II e III
* Chest 2002; 121: 264-272
** N Eng J M 2000; 342: 406-413
Asma Ocupacional
Epidemiologia
• 394 casos de asma ocupacional procedentes de
5 serviços públicos da cidade de São Paulo, 1995-2000
• Principais atividades:
– serviços de limpeza
– manufatura de plásticos
– indústria química e farmacêutica
Mendonça, E M C et al FUNDACENTRO - SP
Asma Ocupacional
Imunológica
• Tempo de latência entre a exposição /
sensibilização
• Agentes de alto peso molecular / alguns de
baixo peso - IgE
• Agentes de baixo peso molecular -isocianatos,
madeira, acrilatos, IgE?
Eur Respir J 2003; 21: 706-712
Asma Ocupacional
Não-Imunológica – “RADS”
• Ausência de tempo de latência
• Irritantes em altas concentrações – gases, vapores,
fumos, fumaças
• Sintomas iniciais nas 24 horas e duração 3 meses
• Distúrbio ventilatório obstrutivo
• Broncoprovocação Inespecífica (+)
• Excluir outras doenças respiratórias
Eur Respir J 2003; 21: 706-712
Asma Ocupacional
Asma agravada pelo trabalho
• Asma pré-existente ou concorrente exacerbada
pela exposição ocupacional
Outras síndromes
• Bronquite eosinofílica – tosse crônica, eosinofilia no
escarro, ausência de obstrução variável ao fluxo aéreo e
broncoprovocação inespecífica (-)
• “Potroom” Asma – produção de alumínio a partir de
alumina
• “Asthma-like Disorders”
Eur Respir J 2003; 21: 706-712
Asma Ocupacional
DIAGNÓSTICO
 HISTÓRIA
• Avaliar fatores não ocupacionais:
- Infecções virais
- Doença da via aérea superior
- Alérgenos ambientais e domésticos
- Medicações, tabagismo
• Doenças pulmonares pregressas
• Latência
Asma Ocupacional
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
•
•
•
Espirometria pré pós Bd; seriada
Curva seriada de pico de fluxo expiratório
Broncoprovocação inespecífica
Broncoprovocação específica
Câmara de exposição
Prick-teste
Dosagem de IgE total e IgE específica
Asma Ocupacional
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
•
•
Curva seriada de pico de fluxo expiratório
3 a 4 medidas diárias
maior valor de 3 medidas consecutivas
registro 10 dias trabalhando e 10 dias
afastado da exposição
maior média diária – menor
x 100
maior média
• variação  20% = Asma ocupacional
Eur Respir J 2003; 21: 706-712
RINOSINUSOPATIAS
ASMA OCUPACIONAL
CASO ILUSTRATIVO - I
AF, 52 anos, servente de pedreiro e
auxiliar de marcenaria há 32 anos
Queixa – obstrução nasal, rinorréia , crises de falta de ar
com sibilância, tosse com expectoração amarela
Rinoscopia – mucosa palida , secreção hialina
Sibilos e roncos difusos
RX, CT dos seios paranasais
Nasofibroscopia – hipertrofia dos cornetos superiores
secreção mucopurulenta
Citologia do muco nasal 22% de eosinófilos
IgE total 620 UI/ml ( nl até 186 UI/ml)
ASMA OCUPACIONAL
CURVA SERIADA PEAK-FLOW (VARIAÇÃO DIÁRIA)
TRABALHANDO: 376  86
L/s
600
AFASTADO: 486  47 (p<0,005)
550
500
450
400
350
AFASTADO
300
250
D
D
MASCULINO, 20 ANOS, EXPOSTO A POEIRA DE MOGNO (AC. PLICÁTICO)
E COMPENSADO E VERNIZ POLIURETANO (MARCENARIA)
ASMA OCUPACIONAL
CASO ILUSTRATIVO - II
DG, 48 anos, torneiro mecânico
22 anos de exposição ao óleo de corte em
indústria metalúrgica
Asma Ocupacional
ÓLEO DE CORTE
 Composição:
- Óleo vegetal
- Hidrocarbonetos
- Solvente halogenado
- Aditivos de lubricidade
- Inibidor de corrosão (ácido fosfórico)
- Conservantes
ASMA OCUPACIONAL
CURVA SERIADA PEAK-FLOW (VARIAÇÃO DIÁRIA)
TRABALHANDO: 439  50
600
AFASTADO: 476  39 (p<0,025)
L/s
500
400
AFASTADO
AFASTADO
300
DIAS
ST
Q D ST
SS D
MASCULINO, 52 ANOS, EXPOSTO A ÓLEO DE CORTE
Asma Ocupacional
Critérios Diagnósticos
A.
B.
C.
D.
Diagnóstico de Asma
Início dos sintomas no ambiente de trabalho
Associação entre os sintomas de asma e o trabalho
Um ou mais dos seguintes critérios:
1.
2.
3.
4.
5.
Exposição ocupacional a agente ou processo sabidamente desencadeante de asma.
Significantes alterações do VEF1 ou PFE durante a jornada de trabalho
Broncoprovocação inespecífica relevante
Broncoprovocação específica (+)
Asma associada com irritantes (RADS)
AO = A+B+C+D2/D3/D4/D5
AO Provável = A+B+C+D1
Asma agravada no trabalho = A+C
Eur Respir J 2003; 21: 706-712
DPOC OCUPACIONAL
DPOC OCUPACIONAL
 Histórico:
- Becklake M R. Chronic airflow limitation: its
relationship to work in dusty occupations.
Chest 1985; 88: 608-617.
- Becklake M R. Occupational Exposures:
Evidence for a causal association with
chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis1989; 140: S85-S91.
DPOC OCUPACIONAL
Evidente associação entre a exposição ocupacional a
poeiras, gases e fumos e a DPOC, em estudos:
▪ Base populacional – 4 estudos
- Menor associação entre sintomas, alteração
da função e declínio do VEF 1 (diluição da
amostra)
▪ Grupo de trabalhadores – 10 estudos
- Declínio da função pulmonar associado com
a exposição
Becklake M R Am Rev Respir Dis 1989;140:S85-S91
D.P.O.C. OCUPACIONAL
 EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

Poeiras – sílica, asbesto, carvão

Indústria – borracha, plástico, têxtil, alimentos,
agroindústria, tintas

Estocagem e processamento de grãos e sementes

Soldadores

Manutenção e operadores de veículos
(combustão de diesel)

Forças armadas

Construção civil
Beckett W S N Eng J Med 2000;342:406-413
Hnizdo E Am J Epidemiol 2002;156:738-746
DPOC OCUPACIONAL
Prevalência da Asma/DPOC na população em geral:
relação com a exposição ocupacional – Bergen, Noruega.
- 1512 indivíduos, entre 18 e 73 anos
- Exposição: quartzo, fumos metálicos, processamento
de alumínio, soldadores
- Exposição significativamente associada com a
Asma/DPOC, ajustada para sexo, idade, tabagismo
(odds ratio ajustada - 2,3 a 2,7)
- Ocupação como marcador independe para
Asma/DPOC
Bakke P S Thorax 1991;46:863-870
DPOC OCUPACIONAL
Associação entre DPOC e Ocupação
- USA
- Estudo de base populacional 1988-1994
- n= 11447 indivíduos
- Idade 30 a 65 anos
- Avaliar os fatores atribuídos ao trabalho em relação
ao  do risco para a DPOC
(VEF1/CVF < 70% VEF1 < 80%)
- Odds ratio ajustada para idade, tabagismo, índice de
massa corpórea, educação e condições sócioeconômicas.
Hnizdo E Am J Epidemiol 2002;156:738-746
DPOC OCUPACIONAL
Associação entre DPOC e Ocupação
– Escritórios, construção civil, forças armadas,
agricultura.
- Industriais: borracha, têxtil, plástico, couro,
alimentos
- Ocupações – carregamento, estocagem,
garçonetes, operadores de veículos
automotivos
 A fração da DPOC atribuída a ocupação foi
estimada em 19,2% e 31,1% nos fumantes
Hnizdo E Am J Epidemiol 2002;156:738-746
DPOC OCUPACIONAL
D.P.O.C. E ASMA OCUPACIONAL
 CUSTOS
- Estimar o número anual de mortes e o custo direto e
indireto
- USA 1996 - Analise da Mortalidade
Risco Populacional Atribuído 15%
Limite inferior de idade – DPOC 35 anos
– ASMA 20 anos
- CUSTOS:
DPOC
ASMA
US$ 5 bilhões
US$ 1,6 bilhões
Leigh J P. Chest 2002;121:264-272
DPOC OCUPACIONAL
“ ATS Statement: Occupational Contribution to
the Burden of Airway Disease”
- Estudos Longitudinais
▪ Mineiros do Carvão
▪ Pedreiros
▪ Cavadores de Túneis
▪ Preparo de Concreto
- Evidência Expiremental
→ SO2, poeira mineral, vanadium, endotoxina,
cadmium
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-797
DPOC OCUPACIONAL
“ ATS Statement: Occupational Contribution to
the Burden of Airway Disease”
▪ Definição Epidemiológica
- Baseada no excesso da ocorrência de DPOC entre
trabalhadores expostos a agentes conhecidos
- Considerar:
▪ História Ocupacional
▪ Avaliação da Exposição
▪ Múltiplas Exposições
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-797
DPOC OCUPACIONAL
CASO 1 - GTS, 52 anos, masculino
- Soldador há 28 anos
- Vários tipos de soldas
- Tosse persistente com pouca expectoração, canseira
aos grandes esforços, sem antecedentes de doenças
respiratórias, não fumante.
- Rx tórax de 28/04/02 – Normal
- TCAR de 30/04/02 – Bronquiolite Respiratória
- Função Pulmonar
• CVF - 92 %
• VEF1 - 57 %
• VEF1/CVF - 61%
• DCO - 62 %
• VR/CPT - 48% ()
• CPT - 125%
AÇO CARBONO
GRAFITE
AÇO INOX
ELETRODOS
AÇO CARBONO
GRAFITE
AÇO INOX
Carbono
Sílica
Manganês
Níquel (90%)
Cromo (20%)
Grafite
Níquel
Cromo
Carbono
Sílica
Manganês
Molibdênio
Vanádio
www.esab.com.br
DPOC OCUPACIONAL
TCAR
Bronquiolite respiratória
• Fumante ou exposição ocupacional /
ambiental
• Nódulos centro-lobulares em vidro fosco
• Predomínio superior
“ ATS Statement: Occupational Contribution to the
Burden of Airway Disease”
PERSPECTIVAS
- Pesquisa
▪ Epidemiologia
▪ Mecanismos Biológicos
▪ Quantificação do Risco – Prevenção
- Políticas
▪ Discussões
▪ Divulgações
- Prática Clínica
▪ Reconhecer
▪ Investigar
▪ Identificar o risco ocupacional
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-797
DPOC OCUPACIONAL
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS
E OCUPACIONAIS
- Estimar a magnitude do problema
- Estimular o ensino na graduação e pósgraduação clínica médica, pneumologia,
medicina do trabalho
- Implementar e Capacitar Centros de Referência
assistência, ensino e pesquisa
- Base de dados epidemiológicos
- Inclusão do tema DPOC Ocupacional no Projeto
GOLD Brasil
OBRIGADO