FICHA DE INSCRIÇÃO - JIU-JITSU
NOME: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
INSTITUIÇÃO: ______________________________________________________ SETOR DE TRABALHO: ____________________________________________
TELEFONE/RAMAL: _____________________________________________________
CELULAR: _______________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________________________________________________________________________
CEP: _______________- _________ CIDADE: ___________________________________________________ UF: _________
TEL.: ______________________
CONTROLE DA SECRETARIA DA ASSOCIAÇÃO
DATAS DOS ATESTADOS
MÉDICOS ENTREGUES:
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E-MAIL: ______________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______ / _______ /________
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1) É ASSOCIADO DA ASIBAMA-DF? ( ) SIM
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( ) NÃO
2) DESENVOLVE ATIVIDADES FÍSICAS: ( ) NENHUMA
3) ENTREGOU ATESTADO MÉDICO?
( ) SIM
MATRÍCULA ASIBAMA-DF: ______________________________
( ) LEVE
( ) NÃO
( ) MODERADA ( ) INTENSA
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DATA DO ATESTADO: ________ / _________ / _______________
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QUAL: ______________________________________________________________
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TERMO DE COMPROMISSO:
CONCORDO QUE EM CASO DE DESISTÊNCIA DAS AULAS DEVEREI COMUNICAR ANTECIPADAMENTE À ASIBAMA
-DF PARA QUE A COBRANÇA CESSE NO MÊS SUBSEQUENTE.
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4) ALGUMA OBSERVAÇÃO QUANTO A SUA SAÚDE: ( ) SIM
CONCORDO QUE MANTEREI ATUALIZADO O ATESTADO MÉDICO PARA O DESENVOLVIMENTO SEGURO DAS ATIVIDADES FÍSICAS .
CAMPO DESTINADO AOS ASSOCIADOS DA ASIBAMA-DF, CORRENTISTAS DO BANCO DO BRASIL OU DO BANCO
SANTADER:
( ) AUTORIZO O DESCONTO DO VALOR DA MENSALIDADE, PELA ASIBAMA-DF, NA MINHA CONTA CORRENTE:
BANCO: _____________________ AGÊNCIA: _____________________ CONTA CORRENTE: _____________________________
Brasília, ______ / _______ /_______________
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ASSINATURA
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SECRETARIA DA ASIBAMA-DF
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