À Junta Médica/PROCOM,
_________________________________________________
servidor(a) desta
Instituição,
ocupante do cargo de __________________________, Matrícula SIAPE ______________,
inscrito(a)
no
CPF/MF
sob
o
no
______________________,
telefone(s)
nº
(s)
__________________________, lotado (a) no (a) ________________________________,
LICENÇA POR MOTIVO DE DOENÇA EM PESSOA DA FAMÍLIA, a partir de _____/____/____,
nos termos dos §§ 1º e 2º do art. 83, da Lei 8.112/90. Neste ato informo que minhas férias estão
marcadas para o (s) período (s) de __________________________________________, estando
ciente que caso a licença se inicie no momento em que já estiver no usufruto de minhas férias,
estas não poderão ser suspensas, conforme Portaria Normativa nº 02/SRH/MP, de 14/10/1998.
Nome da pessoa que necessita acompanhamento:
_____________________________________________________________________________.
Grau de parentesco: __________________.
JUSTIFICATIVA PARA O ACOMPANHAMENTO:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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em ____/______/_______
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Assinatura
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Assinatura do Diretor da Unidade/Órgão
ATENÇÃO!!! Após ter preenchido e assinado este requerimento, anexar o atestado
médico original e entregar diretamente na Junta Médica/PROCOM, no prazo máximo
de 05 (cinco) dias úteis a partir da data do atestado
ANEXAR:
- Cópia do documento comprobatório do grau de parentesco
- Atestado médico indicando o código da doença e o período de inicio e fim da licença
- Relatório médico detalhando a necessidade de acompanhamento do doente