ASO
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
EM CUMPRIMENTO A LEI ESTADUAL 610/50 E / OU 6541/77 – ARTIGO 168 § 1º E 3º
PORTARIAS N. 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 8/96 NR 7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO PARA FINS DE EXAME:
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
ADMISSIONAL
PERIÓDICO
RETORNO AO TRABALHO
MUDANÇA DE FUNÇÃO
DEMISSIONAL
Atestado que o (a) Sr. (a):___________________________________________________
Portador do RG Nº_______________________Registro FUSAM:_________Idade:_______
CTPS:________________________Série:_________________Setor:_________________
Foi clinicamente examinado, estando exposto aos riscos ocupacionais:
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Agentes físicos
Agentes químicos
Agentes biológicos
Agentes ergonômicos
Ausência de riscos ocupacionais específicos
Realizou os seguintes exames complementares
( )_____________________________________________________/_______ /_______
( )_____________________________________________________/_______ /_______
( )_____________________________________________________/_______ /_______
Sendo considerado: ( ) Apto ( ) Inapto
Para executar função de:____________________________________________________
OBS.:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Local e data:
Caçapava-SP,
de
de
Recebi a 2º via – assinatura do trabalhador
Versão:
/ Impressão:
Coordenador PCMSO
Nome:
CRM:
Tel.:
Carimbo assinatura do médico
www.fusam.com.br
Rua Doutor Pereira de Mattos, 63 - Centro
Caçapava /SP – CEP 12281-450 | Telefone : (12) 3654-8800