Caso Clínico:
TAMPONAMENTO CARDÍACO EM RECÉMNASCIDO, COM ACESSO VENOSO
CENTRAL (veia subclávia)
Daniel Carvalho de Toledo – Interno ESCS
Pedro Henrique Lourenço – Interno ESCS
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de abril de 2013
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB;SES;DF
Brasília, 53 anos!
21/4/2013
Estádio Mané Garrincha
IDENTIFICAÇÃO
•
Data da Admissão: 28/03/2013;
•
Sexo indefinido;
•
1º dia de vida;
•
Procedente da UTIN do HRT.
•
Ânus imperfurado;
•
Genitália ambígua;
•
Suspeita de uretra imperfurada.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
RN com 26 horas de vida, proveniente do HRT. Veio transportado pelo
SAMU. Portador de distúrbio do desenvolvimento sexual com:
-Ausência
-Uretra
de falo;
não identificada;
-Escroto
desenvolvido com gônadas palpáveis;
-Atresia
anorretal;
-Fístula
(uretral? perineal?): mecônio na fralda / relato de diurese.
Chegou em ar ambiente, estável hemodinamicamente, aquecido e com
cateterismo umbilical. SOG aberta, drenando secreção salivar. Nutrição
parenteral em curso.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
•
Mãe: 31 anos;
•
Nascido de parto cesáreo por DHEG;
•
RNT - IG: 38 semanas e 1 dia;
•
AIG - Peso ao nascer 2.875g;
•
Apgar: 8/9;
•
Sorologias: TOXO, VDRL, HEP B, C, HIV: NR;
•
TS MÃE: A+;
•
ITU no 2o trimestre: tratada com cefalexina.
EXAME FÍSICO, ADMISSÃO UTIN
•
PsAO2: 96%, DX: 110 mg/dl;
•
Ectoscopia: corado, eupnéico, acianótico, anictérico,
hidratado, boa perfusão;
•
AR: MV+ sem ruídos adventícios
•
ACV: RCR em 2T, sem sopros;
•
ABDOME: globoso, um pouco distendido;
•
EXTREMIDADES: aquecidas.
EXAME FÍSICO, ADMISSÃO UTIN
GENITÁLIA:
•Escroto
•Região
bem formado com gônadas palpáveis e ausência de falo;
perineal com estrutura aparentemente derivada do tubérculo
genital próximo à impressão anal;
•Saída
•Não
de mecônio e urina no períneo;
foi identificado uretra, apenas um pequeno orifício puntiforme com
saída de mecônio.
•Distúrbio
da diferenciação sexual-XY;
•Anomalia
anorretal com fístula uretral;
•Genitália
Ambígua.
UTIN - EVOLUÇÃO 02/03/2013
•
Pós operatório imediato de cistostomia e colostomia;
•
Em incubadora aquecida sob ventilação mecânica;
•
Hidratação venosa em curso por cateter umbilical;
•
Evolução: boa evolução, estável hemodinamicamente,
PSaO2: 99%
•
Conduta: retirar cateter umbilical que está na direção
hepática e puncionar acesso periférico.
BIOQUÍMICA:
Cr: 0,60 mg/d,
K: 4,80 mEq/L,
Na: 139,0 mEq/L,
Ur: 30,0mg/dL.
UTIN – EXAMES 03/03/2013
HEMOGRAMA COMPLETO:
•
Hm: 4,60 x10 6/uL;
•
VCM: 105,7fl;
•
Hb: 16,8 g/dL;
•
HCM: 36,5 pg;
•
Ht: 48,6 %;
•
CHCM: 34,6 g/dL;
•
RDW: 15,4 % (12,0 - 17,0).
UTIN – EXAMES 03/03/2013
LEUCOGRAMA:
•Leucócitos:
•Neutrófilos
9,9 x10 3/uL;
Totais: 83,0 %;
•Promielócitos:
•Mielócitos:
0,0 %;
0,0 %;
•Metamielócitos:
•Bastonetes:
2,0 %;
•Segmentados:
•Eosinófilos:
0,0 %;
81,0 %;
1,0 %.
UTIN - EVOLUÇÃO 05/03/2013
•
Boa evolução, colostomia funcionante, diurese normal, em ar
ambiente desde dia 03.03.13, saturando bem;
•
Revisto exames, todos normais, sem padrão infeccioso;
•
Swab nasal: não houve crescimento de bactérias
AVALIAÇÃO PELA GENÉTICA MÉDICA
•
Transposição peno-escrotal completa com aparente
hipospádia. Sem dismorfismo em rosto e membros;
•
Sugerido avaliação pela Cirurgia pediátrica, endocrinologia,
USG de rins e vias urinárias, e cariótipo.
UTIN - EVOLUÇÃO 06/03/2013
ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
•Parece
tratar-se de DDS 46XY (aguardar o cariótipo);
•Apresenta
malformações anatômicas complexas de tratos
urinário, genital e digestivo;
•Pouco
provável existir um defeito hormonal primário envolvido;
•Sugirido
colher novos exames;
•Pesquisar
•A
outras malformações: USG e ecocardiograma;
criança deverá ser mantida SEM REGISTRO CIVIL até que
esta investigação esteja concluída.
UTIN - EVOLUÇÃO 06/03/2013
USG DE ABDOME TOTAL:
•
Rins tópicos, com o direito sem alterações, medindo
28x12x15;
•
Rim esquerdo aumentado com impressão de má rotação e
dilatação de sistema coletor, dilatação ureteral esquerda (RE
52x17x18);
•
Indicado CT de aparelho urinário para melhor avaliação.
UTIN - EVOLUÇÃO 08/03/2013 – 13H
•
Por solicitação, realizado punção de subclavia D sem
intercorrências, com sedação;
•
Solicitado Raio X de controle.
UTIN - EVOLUÇÃO 08/03/2013 – 16H E 5M
•
RN faz queda de SatO2 , palidez cutânea e cianose central
em ar ambiente;
•
Apresenta também desconforto respiratório com tiragem
intercostal e subcostal moderadas;
Conduta:
•
Colocado em CPAP nasal;
•
RX tórax.
UTIN - EVOLUÇÃO 08/03/2013 – 16H E 20M
•
RN apresentou dessaturação importante, associado à cianose, não
melhorou com O2 sob máscara;
•
Colocado em CPAP nasal;
•
Apresentou PCR às 16h, sendo imediatamente intubado com TOT
nº3,0;
•
Iniciado VPP no CFR e MCE, administrado push de Adrenalina (1:10
000) por 5 vezes com intervalo de 3 minutos, administrado
Bicarbonato de sódio empírico;
•
Expansão com soro fisiológico.
•
Aspirado 5 ml do pericárdio
RN não respondeu às manobras de reanimação. Constatado o
óbito: 16:22h.
Hipóteses Diagnósticas:
COMPLICAÇÃO DO CATETERISMO CENTRAL
•Pneumotórax
Hipertensivo?
•Tamponamento
Cardíaco?
ACESSO
VASCULAR DO RN
ACESSO VASCULAR DO RN
•
Prática comum nas UTI Neonatais;
•
Indicação para colocação e normas para
manuseamento nem sempre são claras;
•
Número elevado de complicações;
•
Por isso antes de introduzir um cateter venoso
central (CVC) deve-se ponderar:
•
necessidade de sua colocação, tempo de
permanência para determinar qual tipo usar,
quem vai colocar, onde deve ser colocado.
ACESSO VASCULAR DO RN
•
Deve ser realizado com técnica asséptica correta, em
local com estrutura apropriada;
•
Após o procedimento deve ser realizada radiografia
para determinação correta da localização da
extremidade distal;
•
Ponta não deve se localizar dentro do átrio (neonatos,
2cm da silhueta cardíaca, neonatos pré-termos, 1cm);
•
Manter cateter apenas com soluto heparinizado até
fazer a radiografia.
ACESSO VASCULAR DO RN
•
Sangue do RN tem maior facilidade de formar
trombos e esses de se infectarem, por isso
usa-se heparina;
•
Risco maior de infecção em cateteres de
lúmen duplo;
•
Obrigatório a realização por profissional
devidamente treinado.
INDICAÇÕES
•
Previsível a necessidade em recémnascidos de muito baixo (RNMBP)
peso, inicialmente com cateter na veia
umbilical, posteriormente substituído
por um epicutâneo –cava;
•
RN submetido à grande cirurgia (longo
período de nutrição parenteral).
TIPOS
•
Cateter de veia umbilical;
•
CVC inserção percutânea;
•
CVC por punção;
•
CVC de longa permanência.
CATETER DE VEIA UMBILICAL
•
Indicações: acesso imediato para reanimação em Sala
de Parto, exsanguíneotransfusão, monitorização de
PVC, administrar fluidos em RNMBP;
•
Introduzido apenas nas primeiras 12 horas de vida, não
deve permanecer mais que 5 dias;
•
Não deve ser usado para administração de
concentrado plaquetário;
•
Colocado por pediatra ou neonatologista;
Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo
venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos
Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito,
Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida
•
CATETER DE VEIA UMBILICAL
•
Ponta deve ficar na entrada da aurícula direita
(ligeiramente acima do diafragma);
•
Se localizar-se provavelmente em sistema porta, veias
mesentérica, esplênica, renais, deve ser retirado
imediatamente;
•
Contraindicado em onfalocele e gastrosquise;
•
Complicações mais frequentes são fenômenos
trombóticos causando oclusão, enterocolite necrosante,
necrose hepática, arritmia cardíaca, tamponamento
cardíaco.
Margotto,PR
ANATOMIA DO NEONATO
--
Artérias umbilicais
Posicionamento do cateter umbilical
Autor(es): Hélio Queiroz Filho (Salvador, BA)
Úraco
PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS
T6
Projeção radiológica do átrio
direito.
T10
T12
Projeção radiológica do átrio
esquerdo.
S1
Projeção radiológica do
diafragma.
Posicionamento do cateter umbilical
Autor(es): Hélio Queiroz Filho (Salvador, BA)
introduzido

medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor
encontrado no quadro relativo à cateterização venosa. Segundo
estudo recente de Lopriore E et al,
a mais correta forma a ser
usada é a preconizada por Peter Dunn, que é a distância entre
o topo do ombro na face lateral da clavícula e o ponto
vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A, na
Figura 1).

Margotto,PR
Havendo dificuldades na cateterização da veia umbilical quanto à
correta posição do cateter, o cateter pode permanecer na “veia
umbilical periférica” (2-4 cm) por algumas horas ou uma noite ou
mesmo 48 horas, enquanto se aguarda a colocação do cateter central
de inserção periférica (PICC-vide a seguir). Nesta situação, usar a
parenteral calculada para uso periférico, ou seja, com baixa
osmolaridade.
CVC DE INSERÇÃO PERCUTÂNEA
(PICC)
•
CVC de inserção periférica;
•
Administração de fluidos, nutrição parenteral ou medicação;
•
Usado em RNMBP quando há necessidade de acesso por
várias semanas;
•
Colocado após cateter venoso umbilical ou precocemente;
•
Preferencialmente em MMSS, veias basílica, antecubital,
cefálica, axilar.
CVC DE INSERÇÃO PERCUTÂNEA
(PICC)
Movimentos máximos em direção ao coração:

Inserção
V. Basílica
V. Cefálica
V. Axial
Movimentação Máxima em direção ao coração
Braço aduzido e cotovelo fletido
Braço abduzido e cotovelo fletido
Braço aduzido independente da posição do cotovelo
•
CVC DE INSERÇÃO PERCUTÂNEA
(PICC)
Localização da ponta controlada
radiologicamente, antes de iniciar perfusão,
em veias cava superior ou inferior, antes da
entrada da aurícula direita;
•
Pode ser feita por enfermeiros treinados;
•
Não deve ser usado para transfusões ou
administração de líquidos viscosos;
•
Principal complicação é a infecção.
CVC DE INSERÇÃO PERCUTÂNEA
(PICC)
Cateter sob visualização com o
ultrassom diminui o risco de
complicações
(Placement of peripherally inserted central catheters in children
guided by ultrasound: a prospective randomized, and controlled
trial. de Carvalho Onofre PS, et al Crit Care Med. 2012
Sep;13(5):e282-7
CVC DE INSERÇÃO PERCUTÂNEA
(PICC)
Sucesso na primeira punção, o posicionamento do cateter
central de inserção periférica com sucesso, e tempo gasto no
procedimento (de Carvalho Onofre OS et al)
 O uso do ultrassom aumentou o sucesso da primeira punção e
as taxas de posicionamento dos cateteres centrais de inserção
periférica (PICC), além, de reduzir o tempo gasto no
procedimento

CVC POR PUNÇÃO
•
Veias subclávia, jugular interna e
jugular externa
•
Veia Femoral.
VEIAS Subclávia, jugular interna e
jugular externa
•
Curta duração (< 10 dias);
•
Taxa elevada de infecções (principalmente jugular interna)
•
Taxa elevada de complicações mecânicas (principalmente
em subclávia);
•
Colocado por cirurgião em Centro Cirúrgico ou UTI
Neonatal;
•
Sempre considerar colocar um CVC de inserção
periférica a um CVC em subclávia ou jugular interna
anatômicas que norteiam o procedimento
de
punção percutânea da VEIA SUBCLÁVIA





1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a
linha que vai da borda superior da cabeça medial da
clavícula à borda inferior do processo coracóide.
2. Demarcar a linha infraclavicular.
3. Identificar o ponto de cruzamento da linha coracoclavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na
região médio-clavicular), e marcar um outro ponto cerca de
1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento das
duas linhas (Figura 7). A veia subclávia corre paralela à
linha coraco-clavicular, por baixo da clavícula, justamente
medial ao ponto hemiclavicular. Esta é uma maneira de
identificar o
local adequado para a punção da veia subclávia, como
descrito
Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos ... Araújo, 2003
por Tripathi & Tripathi
Punção da veia subclávia (VSC) por via infraclavicular. P =
o ponto indicado para a punção localiza-se cerca de 1,5cm
lateral ao cruzamento da linhas cora-coclavicular e a do
bordo inferior da clavícula. C = bordo inferior do processo
coracóide; M =bordo superior da cabeça medial da
F=fúrcula
Acessos clavícula;
Venosos Centrais
e Arteriais esternal.
Periféricos – Aspectos ... Araújo, 2003
Sugestão do tamanho da inserção do CVC através da Veia
Subclávia direita
The Optimal Depth of Central Venous Catheter for Infants Less Than 5 kg Jin-Hee Kim, MD*, Chong-Sung
Kim, MD†, Jae-Hyun Bahk, MD†, Kyung Joon Cha, PhD‡, Young-Sun Park, PhD‡, Young-Tae Jeon, MD†, and
Sung-Hee Han, MD† (Anesth Analg 2005;101:1301–3)
The optimal depth of central venous catheter for infants less than 5 kg.
Kim JH, Kim CS, Bahk JH, Cha KJ, Park YS, Jeon YT, Han SH.
Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1301-3.
(Artigo integral). Consulte-o Aqui e Agora!
Fórmula para o cálculo do tamanho da
inserção (predicção pela altura e peso)

distância entre o local da punção da pele para a
junção subclávia-átrio direito pode ser previsto a partir
de altura e peso utilizando a fórmula:
11,6 +(0,70 x altura em cm) + (1,14 x peso em kg)


(r2=0,81 – p0.0001)
(Kim JH, 2005)
Outros recomendam: 1.7 + [0.07 x altura (cm) (Yoon SZ, 2006)
(1 mês a 14anos)
Lado Direito ou Esquerdo?
Dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula
pleural é mais baixa (menor risco de
pneumotórax, especialmente na punção de veia
subclávia), o trajeto até o átrio direito é mais
retilíneo e curto (menor possibilidade de mau
posicionamento do cateter,) e o ducto torácico
desemboca na veia subclávia à esquerda (menor
risco de quilotórax) e menor ocorrência de
pneumotórax
Chul-Woo Jung, 2002;
Araújo, 2003
Correta posição da ponta do cateter na
veia cava superior (A) e inferior (B)
Manual B Braun
VEIA FEMORAL
•
No RN só deve ser usado para
cateterismos cardíaco;
•
Alto índice de infecção;
•
Outras complicações são por
trombos, enterocolite necrosante;
CVC DE LONGA PERMANÊNCIA
•
Colocado com “túnel” subcutâneo (formação
de tecido de granulação ao redor do cateter,
fixando-o e impedindo progressão de
microorganismos;
•
Duração previsível de mais de 10 dias,
podendo permanecer por meses;
•
Colocação obrigatória por cirurgião em Centro
Cirúrgico;
•
Baixa taxa de infecção.
TÉCNICA
Preparo:
•Ambiente
•Paciente
apropriado;
imobilizado e posicionado pelo
médico executante, posição de
Trendelemburgh;
•Sedação/anestesia;
•Cateter
reserva;
•Degermação
da pele, antissepsia,
paramentação completa, campo fenestrado.
TÉCNICA
•
Evitar iniciar procedimento
com criança mal posicionada,
irritada ou com falta de
material!!!
TÉCNICA
Figura 1 - Técnica de Seldinger. (a) Com o paciente em decúbito
dorsal, é inserido o material de punção até observar saída de
sangue pela agulha. (b) Retira-se a agulha e avança-se o fio-guia
através do mandril. (c) É retirado o mandril, mantendo o fio-guia
no interior do vaso e o local é comprimido manualmente. (d)
Introduzida, sobre o fio-guia, a bainha introdutora. (e) O fio-guia é
retirado. (f) Bainha introdutora posicionada no interior do vaso. (©
Urban & Fischer 2003 – Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl).
TÉCNICA
•
Evitar iniciar procedimento com criança mal posicionada,
irritada ou com falta de material!!!
TÉCNICA
•
Evitar iniciar procedimento com criança mal posicionada,
irritada ou com falta de material!!!
PUNÇÃO GUIADA POR
Ultrassom
•
Diminui número de punções;
•
Diminui incidência de punções arteriais
indevidas;
•
Excelente para médicos ainda inexperientes
ou crianças graves.
CUIDADOS
•
Colocar todas as conexões fora da
incubadora;
•
Sempre manusear com luvas estéreis;
•
Evitar muitos profissionais no cuidado.
COMPLICAÇÕES
•
Mecânicas como punção arterial,
hematoma, pneumotórax,
tamponamento cardíaco,
•
Infecciosas,
•
Trombóticas.
COMPLICAÇÕES
Complicações menores com o uso da veia subclávia em relação
a veia jugular interna e femoral
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
•
Infiltração de soluto perfundido, fratura do cateter,
migração ou exteriorização do mesmo, perfuração do
miocárdio, tamponamento cardíaco, arritmia, derrame
pleural;
•
Risco reduzido quando profissional tem mais que 50
procedimentos;
•
Após 3 tentativas sem sucesso, outro profissional mais
experiente deve ser chamado;
•
Em RN muito instável, fazer acompanhamento
radiológico e ecográfico;
Exteriorização do cateter de subclávia-Anatomia Clínica
RN a termo- 8 dias de vida
Anátomo Clínica: Acesso venoso central
Autor(es): Cecília Guimarães Villela, Milena Zamian Danilow, Paulo R. Margotto
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
HIDROTÓRAX
NEONATOLOGIA
HIDROTÓRAX
HIDROTÓRAX
NEONATOLOGIA
CATETER
VEIA SUBC DIREITA
TRONCO
BRAQUIOCEFÁLICO
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CATETER
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
•
Choque, bradicardia súbita, deve
sugerir hipótese de tamponamento
cardíaco, sendo obrigatória
drenagem do derrame.
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
•
Complicação infecciosa mais comum é a
sepse;
•
Sempre manusear com paramentação
correta;
•
Nunca progredir um cateter já imobilizado;
•
Substituir sistemas de solutos todo dia;
•
Maior parte das infecções ocorrem após 7
dias do procedimento.
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
•
Sempre que há suspeita de sepse, fazer duas hemoculturas,
uma de sangue periférico outra de sangue provindo do CVC;
•
Se remove-lo mandar a ponta para análise bacteriológica;
•
Se ambas as hemoculturas forem positivas, conclui-se sepse
pelo cateter;
•
Se só a do cateter for positiva, pode indicar contaminação ou
colonização do cateter, sendo importante a troca do mesmo,
porem se for imprescindível, inicia-se terapêutica para
colonização.
•
Veia subclávia: menor risco
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
•
Principais agentes: estafilococos coagulase
negativa, gram-negativos, enterococos,
Candida.
ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
•
Preferir por cateteres curtos (membros);
•
CVC preferir por veia subclávia,jugular interna e veia
femoral VF, porem depende do médico;
•
Antissepsia, assepsia;
•
Substituição e limpeza constante dos curativos;
•
Cateteres impregnados com antissépticos/antibióticos
(clorexidina/sulfadiazina de prata);
•
Antibiótico profilaxia sistêmica/Anticoagulação.
ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
•
Para CVC, PICC (cateter central de inserção
periférica), não provou reduzir taxa de infecção;
•
Remoção do cateter assim que não for mais
necessário;
•
Em emergência, com quebra de técnica
asséptica, substituir cateter em 48h.
•
É importante controle radiológico com frequência,
pois o cateter pode progredir em direção ao
coração!
RETIRADA DO CATETER
•
Indicações absolutas: não ser necessário,
oclusão, fratura, infiltração, flebite, eritema,
exsudato, septicemia por S. aureus, gramnegativos e fungos;
•
Relativa: septicemia por estafilococo
coagulase negativa ou enterococo.
INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE
SANGÜÍNEA ASSOCIADA A CATETER
VENOSO CENTRAL (IPCS-CVC)

Hemoculturas pareadas: Colher duas
amostras sendo uma pelo CVC e outra por
punção venosa periférica (resultado negativo DA
COLHIDA PELO CVC pode auxiliar na exclusão
do diagnóstico de ICS-CVC; se positiva: quando o
diferencial do tempo de positividade for maior
que 2 horas (sangue colhido do CVC com
crescimento mais rápido que do sangue
periférico) com amostras colhidas com intervalos
de no máximo 15 min. este método mostra-se
sensível (94% sensibilidade) e específico (91%
especificidade) para o diagnóstico de ICS-CVC.
INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE
SANGÜÍNEA ASSOCIADA A CATETER
VENOSO CENTRAL (IPCS-CVC):CONDUTA









A ESPÉCIE DE BACTÉRIA DEVE SER UM COMPONENTE
ESSENCIAL NA DECISÃO DE REMOVER O CATETER.
NA SUSPEITA DE IPCS-CVC NÃO COMPLICADA:
A) Estafilococo coagulase negativa
remover CVC e tratar ATB 57 dias; se RN estável e CVC mantido, tratar com ATB 14 dias,
hemocultura controle em 48 a 72 horas e desviar NPT
B) Estafilococo aureus
remover CVC e tratar ATB 14 dias; se
RN estável e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 horas
C) Bacilo gram negativo
remover CVC e tratar ATB por 10-14
dias; se RN estável e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 h
D) Candida
remover sempre CVC e tratar com antifúngicos por
14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa. Aguardar 24 a 48 antes de
novo acesso venoso profundo.
NA SUSPEITA DE IPCS-CVC COMPLICADA:
Bactérias gram positivas ou gram negativas com deterioração clínica
e/ou persistência de hemoculturas positivas e outras complicações como
trombose séptica, endocardite, osteomielite
remover CVC e tratar;
- Na trombose séptica, endocardite: ATB 4-6 sem;
- Na osteomielite: ATB 6-8 sem.
Infecção primária da corrente sangüínea associada a cateter venoso central (IPCS-CVC)
Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes,
Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida
TAMPONAMENTO CARDÍACO
(complicação do presente caso!)
•
Incidência de 1 – 3% de RN com CVC;
•
IG média de 30 semanas;
•
Tempo médio para diagnóstico de 3
dias, após procedimento.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Quadro Clínico:
•Brad/taquicardia;
•Pulso
paradoxal;
•Edema
de VJ ou ruborização;
•Necessidade
súbita de DVA e suporte
ventilatório;
•Alteração
de ausculta pulmonar.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Mecanismo de perfuração:
•Ponta
do cateter tocando e pressionando a
parede atrial;
•Hiperosmolaridade
da NPT + Fina parede
erodida pela movimentação do cateter;
•Inflamação;
•Necrose;
•Perfuração
 Tamponamento.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Posições radiográficas de cateteres
em cinco casos de tamponamento
cardíaco.
Diagnóstico:
•Rx,
•USG
de urgência.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Imagens radiográficas de cateteres
mal posicionados e sujeitos a lesão de
parede.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Perfuração
cardíaca pelo
PICC
Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central
de inserção periférica
Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R.
Margotto
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Manter
a ponta
catéter
(RN
prematuro) e 2 cm (RN a termo)
Complicações
do PICC –do
Cateter
Central de1cm
Inserção
Periférica
fora da silhueta cardíaca, porém na veia cava
 Apresentação clínica do quadro de efusão pericárdica
e tamponamento cardíaco:
 Alterações de ausculta respiratória
 Bradicardia
 Taquicardia
 Pulso paradoxal
 Edema de veia jugular ou ruborização
 Súbita necessidade de uso de drogas inotrópicas e
de suporte ventilatório
TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Como intervir:
 Perfuração pode ocorrer desde o momento da
inserção do cateter
 Observar rigorosamente as alterações clínicas dos
pacientes portadores de cateter venoso central
 Confirmação por Raio X de tórax e
Ecocardiograma fazem diagnóstico precoce e pronta
terapia pode mudar o prognóstico
Pensar NA POSSIBILIDADE de tamponamento
cardíaco ao reanimar um RN com PICC que
desenvolve sintomas de choque e súbita bradicardia
TAMPONAMENTO CARDÍACO
•
Exige pericardiocentese imediata, com
mortalidade de 75% dos não submetidos e
8% dos submetidos;
•
Cateter de silicone tem maior associação com
perfuração e necrose miocárdica;
•
Semelhança entre fluido pericárdico e
infundido.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Pericardiocentese imediata é procedimento de
eleição em tamponamento cardíaco detectado.
OBRIGADO!
Ddo Fernando Cerqueira, Dr. Sérgio Veiga, Dr.Paulo R. Margotto,
Ddo Daniel C. de Toledo e Ddo Pedro H.Lourenço
OBRIGADO