Anátomo Clínica
Acesso venoso Central
Cecília Guimarães Villela
Milena Zamian Danilow
INTERNATO DE MEDICINA DA ESCS/SES/DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br – Brasília, 30/4/2009
NEONATOLOGIA
IDENTIFICAÇÃO
RN de CMV; natural de Brasília; sexo
masculino; pardo; nascido em 01/12/2005
NEONATOLOGIA
PRÉ-NATAL
Iniciado no 2º trimestre, com 5 consultas
Mãe GI P0 A0
Sorologias negativas para hepatite B,
toxoplasmose, HIV e sífilis
Imune a CMV e rubéola
Sem registro de infecções ou uso de
medicamentos
Imunizações em dia
NEONATOLOGIA
PARTO
DUM: 21/07/2007 IG: 38sem + 3dias
Parto normal a termo, demorado, espontâneo
e com apresentação cefálica
Aproximadamente 3 horas de bolsa rota
Líquido amniótico claro
NEONATOLOGIA
PARTO
Necessitou reanimação
APGAR 1’: 2 5’: 7 10’: 9
Peso: 2820g Estatura: 48,5cm PC: 32cm
Capurro = 38sem + 4 dias- AIG
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV)
Apresentou cianose central e apnéia
ao exame: extremidades frias e pupilas
mióticas
“Realizado VPP durante 2 min. Corou e
assumiu respiração espontânea em seguida”
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV)
HD: hipoglicemia? Convulsão?
CD: glicemia capilar, dieta zero, HV com TIG de
5,5 e UTI-Neo
Glicemia capilar (GC): 30 mg/dl
Após 1 hora: 73 mg/dl
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 2º DDV
Apresentou dois episódios convulsivos
BIOQUÍMICA ÀS 11:30
Na+
145
CPK
2973
K+
6,3
CK-MB
297,6
LEUCOGRAMA ÀS 11:30
16000 LEUCÓCITOS
57% SEG
0 BAST
32% LINF
Neutrófilos totais NT: 9120
Neutrófilos imaturos NI: 0
NI/ NT: 0
2% EOS
1% BASO
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
Não há limite inferior
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
EXAMES 2º DDV
BIOQUÍMICA
Uréia
24
Creat
1,4
Calcio
8,0
Magn
1,35
BT
11,13
BD
0,65
BI
10,46
Hem
raras
Uratos
3+
Glicose c/ fluoreto
25
EAS
Dens
1020
Prot
traços
Hb
traços
CED
raras
Leuco
2 pc
Flora bact
escassa
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 2º DDV
HD: Sínd hipóxico-isquêmica
Hipoglicemia
Infecção
CD: Iniciado ampi+genta
Fenobarbital
CONVULSÃO
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO
No 3º DDV apresentou icterícia zona IV de
Kramer. Evoluiu com hipoglicemia de difícil
controle até o 6º dia de vida.
GC: variou de 47- 115 mg/dL
Houve aumento progressivo da TIG
até 9mg/Kg/min, foi iniciada
fototerapia.
NEONATOLOGIA
EXAMES 5º DDV
HEMOGRAMA
8670 LEUCÓCITOS
46,8% SEG
0 BAST
38,2% LINF Hb 17
Htc 53,8%
BIOQUÍMICA
CPK
350
CK-MB Calcio BT
84,7
7,9
10,4
BD
1,6
BI
8,8
CD: Iniciada hidrocortisona
Glicemia
45
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 6º DDV
Perda de acesso periférico e insucesso em
obter um novo
Realizada cateterização venosa central no
HRAS (falta de Rx e TC)
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 6º DDV
Cateterização de veia subclávia direita feita
em centro cirúrgico segundo técnica de
Seldinger, sem intercorrências.
Rx de controle: cateter bem posicionado em
entrada de átrio D
Ao exame: bom fluxo e refluxo
Sat 97%
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO
PARECER DA ENDOCRINOLOGIA:
“Devido a melhora do controle glicêmico com redução da TIG após acesso
venoso adequado, acredito tratar-se de hipoglicemia
transitória,
que corresponde a 15% do total das hipoglicemias
neonatais, ocorrendo em RN com 2 a 5 dias de vida. Sem sinais de
pan-hipopituitarismo. Solicitar função tiroidiana, GH, insulinemia,
glicemia, cetonúria durante hipoglicemia.”
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 8º DDV
Às 8h
Observado anasarca e fígado 2 cm abaixo do
RCD
GC: 56/62/92 mg/dl
CD: introduzido furosemida 1mg/Kg/dia
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDV
Às 8:30
Perda do acesso central.
“Tentei novo acesso pela técnica de Seldinger (?)
sem sucesso pois cateter anterior muito
periférico. Realizada nova punção de VSD (em 3ª
tentativa pois fio guia sempre dobrando) com
bom fluxo , porém sem refluxo”
Rx de controle: cateter bem localizado
PORÉM com trajeto tortuoso
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDV
Às 19h
Taquidispnéia súbita com queda de SatO² até 85%
com BAN e tiragem subcostal moderada. Não há
relato de vômitos ou regurgitação, não
apresentou cianose nem hipertonia.
AR: MVF + mas à direita e expansibilidade ruim
HD: RGE ? Atelectasia?
CD: Hood 60% e Rx de tórax
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDV
Às 19:45
Rx: Opacidade à direita
PA: 83 x 41 mmHg
GASOMETRIA
pH
7,18
PCo²
50
PO²
52
HCO³
18
CD: CPAP +5
FiO2 = 40%
Domperidona
Etapa rápida com 30 ml
BE
-9
Sat O2
78%
NEONATOLOGIA
NOITE
MANHÃ
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDV
Às 20h
Queda de Sat O2 até 68% no CPAP, perfusão
lentificada e cianose central.
CD: IOT com TOT nº 3,0 fixado em 9 cm
Fentanil e midazolam
Nova etapa rápida com 30 ml
Boa expansibilidade e sat O² = 98%
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDV
Às 22h
Em ventilação mecânica:
Fio2=50% PEEP=5 delta P=15 SatO2= 91%
FR= 40 ipm
GASOMETRIA
pH
6,9
PCO²
146
PO²
29
HCO³
31
BE
0
Sat O2
24%
CD: Trocado TOT para nº 3,5 pois havia escape
Introduzido dopamina 5
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDV
Às 23:40
Em ventilação mecânica
Sat O2= 95%
FC = 185 bpm PA: 74 x 36
AR: ausculta simétrica
CD: Feito transporte para HRAS pois Rx e
gasômetro indisponíveis
NEONATOLOGIA
No HRAS
Evoluiu com parada cardiorrespiratória, que
foi revertida com massagem cardíaca, uso de
aminas e bicarbonato de sódio. Porém evoluiu
com nova parada cardiorrespiratória
irresponsiva às manobras de
ressuscitação, sendo constatado o óbito às 5:30h
NEONATOLOGIA
“ aparelho ciclando e tórax sem balanço”
“massagem contínua, ventilação no CFR,
porém sem ver o tórax expandindo em
tempo algum”
“Repetir Rx de tórax ( está todo branco)”
RN termo
e
AIG
Cateterismo
central
Insuficiência
respiratória
Síndrome
Hipóxicoisquêmica
Hipoglicemia
neonatal
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
HIDROTÓRAX
NEONATOLOGIA
HIDROTÓRAX
HIDROTÓRAX
NEONATOLOGIA
CATETER
VEIA SUBC DIREITA
TRONCO
BRAQUIOCEFÁLICO
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CATETER
NEONATOLOGIA
INTRODUÇÃO
Cateteres centrais são considerados “linhas da
vida” em UTIs neonatais
A cateterização venosa central é considerada o
procedimento mais comum dentro dessas
unidades
É de extrema importância para os
recém-nascidos doentes
NEONATOLOGIA
INTRODUÇÃO
PERMITEM:
 Monitoração hemodinâmica
 Nutrição parenteral
 Administração de drogas
 Reposição hídrica
 Hemodiálise
NEONATOLOGIA
ACESSO VENOSO CENTRAL
1. Cateter Central de Inserção Periférica
2. Cateter Venoso Umbilical
3. Cateter Central por Punção Venosa
NEONATOLOGIA
CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO
PERFÉRICA
Acesso venoso necessário por > 3dias
Mais seguros que acessos periféricos
Permite administração de substâncias mais
osmolares (NPT)
Cateter central de inserção periférica:
uma experiência bem sucedida
Autor(es): Derlucy Gomes
NEONATOLOGIA
CATETER VENOSO UMBILICAL
Acesso de emergência para ressuscitação
volêmica
Monitorização hemodinâmica
Última/única opção para medicação e NPT
Veia umbilical
Veia porta E
Ducto venoso médio
ou veia hepática E
Veia Cava
Inferior
NEONATOLOGIA
CATETER VENOSO CENTRAL (PUNÇÃO)
São a última opção:
Quando cateter umbilical ou acessos
periféricos não estão mais disponíveis e uma
linha venosa central AINDA É necessária
NEONATOLOGIA
TÉCNICA DE CVC POR PUNÇÃO:
Definir sítio de inserção : veias jugulares
internas, subclávias ou femorais
Assepsia e antissepsia
Identificação dos pontos de referência
Anestesia local
Punção propriamente dita
Figura 1 - Técnica de Seldinger. (a) Com o paciente em decúbito dorsal, é
inserido o material de punção até observar saída de sangue pela agulha. (b)
Retira-se a agulha e avança-se o fio-guia através do mandril. (c) É retirado o
mandril, mantendo o fio-guia no interior do vaso e o local é comprimido
manualmente. (d) Introduzida, sobre o fio-guia, a bainha introdutora. (e) O fioguia é retirado. (f) Bainha introdutora posicionada no interior do vaso. (©
Urban & Fischer 2003 – Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl).
NEONATOLOGIA
PUNÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM
NEONATOLOGIA
Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases
complications and decreases placement attempts compared with
the landmark technique in patients in a pediatric intensive care
unit*
Curt D. Froehlich, MD; Mark R. Rigby, MD, PhD, FAAP; Eli S. Rosenberg, BS; Ruosha Li,
BS; Pei-Ling J. Roerig, BS, CCRC; Kirk A. Easley, MS; Jana A. Stockwell, MD, FAAP,
FCCM
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3
Número de punções
Punções arteriais inadvertidas
De grande valia para médicos
inexperientes ou para crianças graves
NEONATOLOGIA
POSIÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL
Na veia cava superior ou inferior, PRÓXIMO
ao átrio direito
A ponta do cateter NÃO deve estar dentro do
átrio
Neonatos pretermos > 1 cm da silhueta
cardíaca
Neonatos > 2 cm da silhueta
cardíaca
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
MEDIDAS PARA REDUZIR RISCO DE COMPLICAÇÕES
1. Técnica íntegra (assepsia e antissepsia)
2. Confirmar refluxo antes de fixar o cateter
3. Confirmar a posição por radiografia (repetir
quando houver dúvidas)
4. Assegurar o posicionamento ideal
5. Inspeção diária do curativo
6. Remoção quando não for mais
necessário
7. Heparina: 0.25U/mL de fluido infundido
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Erros técnicos
1. Múltiplas tentativas de punção
2. Posicionamento inadequado do paciente
3. Punções em situações de emergência
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
1. Injúria vascular e a órgãos durante inserção
2. Malposicionamento
3. Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
4. Efusão pleural
5. Infecção
6.Tromboembolismo
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Injúria vascular e a órgãos durante inserção em
veia subclávia
–
–
–
–
–
–
Hemorragias
Hematomas
Punção arterial
Lesão do plexo braquial
Pneumotórax
Pneumomediastino
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Malposicionamento
–
–
–
–
AD
VD
A. pulmonar (AD→VD → a. pulmonar)
V. pulmonar (AD → FO → AE → v. pulmonar)
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
1. Incidência estimada: 0,76% a 1,8%
2. Cateter localizado em AD
3. Perfuração miocárdica
Atrito constante da ponta do cateter
com parede delgada do AD →
inflamação → necrose → perfuração
Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do
catéter central de inserção periférica
Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e
Paulo R. Margotto
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
Colapso cardiovascular súbito
 Instabilidade cardiopulmonar inexplicável
ou súbita
 Necessidade súbita de inotrópicos ou suporte ventilatório
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
–
–
–
–
Atrito pericárdico
Distensão jugular
Pulso paradoxal
Cardiomegalia ao Rx de tórax
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
1. Ecocardiografia de urgência
2. Pericardiocentese imediata
3. Aspiração do fluido pelo CVC – sem sucesso
4. Retirada x reposicionamento
do cateter
NEONATOLOGIA
Pericardial Effusion and Tamponade in Infants
With Central Catheters
Todd T. Nowlen, MD*, Geoffrey L. Rosenthal, MD, PhD , Gregory L. Johnson,
MD*, Deborah J. Tom, MD and Thomas A. Vargo, MD PEDIATRICS
Vol. 110 No. 1 July 2002.
Mortalidade de 8% naqueles submetidos a
pericardiocentese contra 75% nos não
submetidos
NEONATOLOGIA
 Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em
tamponamento cardíaco detectado.
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pleural
1. Erosão ou perfuração de veias intratorácicas
2. Migração para a. pulmonar e v. pulmonar
 ↑ permeabilidade vascular secundária a dano
endotelial por fluidos hiperosmolares
 ↑ pressão hidrostática
Derrame pleural pelo uso do catéter central de inserção periférica
(PICC)
Autor(es): Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia), Dds. Priscila V.
Pereira, Bruno Paiva Farias, Paulo Ricardo C. de Oliveira, Paulo R.
Margotto
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Efusão pleural
–
–
–
–
–
–
Insuficiência respiratória em horas a dias
MV ↓
Expansão torácica ↓
Rx tórax simples e contrastado
Análise bioquímica do fluido
Alta suspeição clínica
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Complicações neurológicas
– Ponta do cateter nas vv lombares ascendentes
(inserção vv femorais)
– Letargia
– Dessaturação
– Convulsões tônico-clônicas e
mioclônicas
– Punção lombar
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Infecção relacionada a cateter
– Complicação mais comum
– Contaminação do canhão ou da entrada do
cateter
– Incidência de 6,4/1000 RN ≤ 750g e de 3,1/1000
RN > 2500g
Infecção associada ao uso de
cateteres vasculares
Autor(es): André Gadelha, Débora
Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Infecção relacionada a cateter
–
–
–
–
Staphylococcus coagulase-negativo
Staphylococcus aureus
Bactérias GCandida sp.
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Infecção relacionada a cateter
–
–
–
–
–
–
–
Apnéia, insuf respiratória
Bradicardia , hipotensão
Recusa alimentar, letargia
Leucocitose, leucopenia, desvio a E
Trombocitopenia
PcR elevada
Hemoculturas positivas
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Infecção relacionada a cateter
1. Staphylococcus coagulase-negativo
 ATB
Remoção do cateter
2. S. aureus, G- não-entéricos e Candida
 Remoção do cateter
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Tromboembolismo
–
–
–
–
90% TE em RNs
Incidência: 20% com infusão de heparina
Pequeno calibre dos vasos
Imaturidade quantitativa e qualitativa do sistema
trombolítico e fibrinolítico
– Distúrbios da homeostasia
devido a
injúrias perinatais
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Tromboembolismo
1. Assintomático
2. Complicações graves
Trombose da v. porta
Síndrome VCS
Trombose intracardíaca
Embolismo pulmonar
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Tromboembolismo
–
–
–
–
Quadro clínico depende do sítio do TE
Disfunção do cateter
Trombocitopenia
Bacteremia persistente
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Tromboembolismo
– Venografia contrastada
– Ecocardiografia com color doppler
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Tromboembolismo
–
–
–
–
Tto individualizado (riscos x benefícios)
Manejo controverso
Heparina fracionada ou de baixo peso molecular
Trombolíticos somente se TE em
grande vaso
causando importante
lesão em órgão ou
tecido
– Remover o cateter
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Tromboembolismo
– Complicações crônicas
– Circulação colateral na pele de tronco, pescoço e
face
– Síndrome da VCS
– Hipertensão portal
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC
Outras
–
–
–
–
Obstrução do cateter
Rotura com migração p câmaras cardíacas
Arritmias cardíacas
Impossibilidade de remover o cateter por
formação de membrana de fibrina ou por infecão
por Malassezia furfur
NEONATOLOGIA
Consultem:
Acesso vascular no recém-nascido
Autor(es): Maurícia Cammarota
NEONATOLOGIA
Dda Milena
Dda Cecília
Obrigada!