O que o intensivista precisa saber
sobre controle de infecção
Dr. Oscar Pavão
Hospital Israelita Albert Einstein
Diretoria de Prática Médica
Patrocinado por
Apresentado por
Alexandre R. Marra
www.gojo.com.br
www.webbertraining.com
19 Fevereiro, 2013
2
Objetivos
•
•
•
•
•
Entendendo os problemas
Segurança do paciente
Eventos adversos
Custos
Resultados – Metas
3
1999
“ Qualidade da assistência é o grau no qual
os serviços para o indivíduo e para as
populações aumentam a probabilidade de
atingir os resultados esperados e que são
consistentes com o conhecimento
profissional atual.”
Metas para Melhoria
Segurança: evitando prejuízos ao paciente provocados pela
assistência que deveria ajudá-los.
Efetividade: proporcionando assistência baseada em
conhecimentos científicos.
Foco no Paciente: oferecendo assistência de acordo com as
preferências individuais, necessidades e valores do paciente,
garantindo que eles irão guiar as decisões médicas.
No Tempo Certo: reduzindo a espera ou atrasos perigosos
para ambos, os que recebem e prestam assistência.
Eficiente: evitando os desperdícios de equipamentos,
suprimentos, idéias e energia.
Igualdade: oferecendo uma assistência que não muda de
qualidade por características pessoais tais como sexo, etnia,
4
localização geográfica ou nível sócio-econômico.
5
6 Metas – Joint Comission International
JCI 2009
• Identificação – nome do paciente/no do
prontuário (pulseira)
• Ordens verbais telefônicas – Read back
• Preenchimento do prontuário
• “Time-out” – paciente certo=local certo
• Concentração de eletrólitos/dosagem de
medicamentos em miligramas
• Controle de Infecção
6
QUALIDADE ASSISTENCIAL
UM CAMINHO CONTÍNUO E SINCRÔNICO
7
100 k lives Campaign Interventions
Espalhando os RRT
Prevenindo a VAP
Prevenindo Efeito Adverso de
Drogas
Prevenindo Sepse por Cateteres
EBM para IAM na Prática Diária
Prevenindo Infecções de Feridas
Habilidade
Atitude
Conhecimento
8
63 CASOS
22 CASOS
9
70
65
4
58
60
58
56
5
57
55
4
4
46
50
42
40
40
2
40
2
30
20
1
3
3
Chamados - Código Amarelo
2
PCR fora da UTI
2
1
1
10
2
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
7
07 r/0 7 i/07 /07 l/07 /0 7 t/07 t/07 v/07 /07
07 v/0
/
/
r
z
n
n
ju ag o se
f e ma
ja
ab ma
ju
ou
no
de
10
Survival
rates
Adequacy of
symptom
control
Medical
Outcomes
Medical
Errors
ICU,
Hospital and
long-term
Complication
rates related
to care
11
Institutional
Outcomes
• Staff Satisfaction and turnover
rate
• Effectiveness of ICU bed
utilization
• Satisfaction of others in the care
and services supplied
• Efficiency of
process/procedures/functions
involved in ICU care
Psychosocial
end Ethical
Outcomes
• Quality of life among survivors
• Patient satisfaction
• Family Satisfaction
• End-of-life concordance desire
• Appropriateness of medical
interventions
Economic
Outcomes
• Resouce consumption
• ICU, Hospital and
Posthospital
• Cost-effectiveness of
care
12
13
Como foi descrito pelo médico.
Como foi documentado.
Como foi planejado pelo gerente.
Como foi definido pela informática.
Como foi implantado.
Como foi cobrado do paciente.
Como foi a auditoria.
Como foi o resultado.
Como foi o plano de melhoria.
O que o paciente precisava.
14
Áreas de Conhecimento
Medicina Intensiva
Gerenciamento
de Projetos
qualidade / risco
Administração
15
Densidade de incidência de IH - UTIA
Densidade de Incidência por 1000 pac-dia na UTI Adulto
27,2
30,0
24,1
20,0
22,3
23,7
20,6
22,1
18,7
10,9
10,0
0,0
2001
Ano
Nº de IH
Nº de Pac-dia
TDI anual 1000 pac-dia
2002
2001
137
7338
18,7
2003
2002
200
8296
24,1
2004
2003
236
8685
27,2
2005
2004
197
8839
22,3
2006
2005
217
9146
23,7
2007
2006
203
9841
20,6
2008
2007
210
9520
22,1
2008
113
10366
10,9
16
O impacto da redução de PAV
e ICS associadas a CVC na
UTI Adulto em 2008
• 54 IHs foram prevenidas
• Economia de R$2.700.000 e 564 dias de
internação
• 10 a 17 vidas salvas
17
Pneumonia associada a Traqueostomia
Densidade de Incidência das Pneumonias Hospitalares
associadas a traqueostomia na Semi Intensiva
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
6,7
5,5
4,9
3,6
0,6
2004
2005
2006
2007
2008
j 2007 f
Taxa
6,9
2,6
Pneu ass
3
1
Traqueo-dia 432 388
m
7,5
3
402
a
4,6
2
436
m
11,9
6
506
j
7,6
4
525
j
2,0
1
508
a
12,8
7
546
s
4,5
2
446
o
0,0
0
395
n
0,0
0
388
d
2,2
1
454
Total
5,5
30
5426
j 2008 f
Taxa
0,0
0,0
Pneu ass
0
0
Traqueo-dia 566 434
m
2,4
1
420
a
0,0
0
342
m
0,0
0
491
j
2,0
1
492
j
0,0
0
516
a
0,0
0
499
s
2,7
1
377
o
0,0
0
329
n
0,0
0
409
d
0,0
0
556
Total
0,6
3
5431
18
Pneumonia associada a Traqueostomia
Densidade de Incidência de Pneumonia associada a traqueostomia
Semi-intensiva Adulto (por 1000 traqueo-dia)
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
5,8
4,7
0,0
j
2006
6,6
4,3
0,0
a
12,8
11,9
10,4
7,56,9
3,6
0,0
j
7,6
7,5
4,6
2,6
4,5
0,0
o
2,2
2,0
0,0
j
2007
a
j
o
2,4
0,0
j
2008
2,0
0,0
a
2,7
0,00,00,0
0,0
j
o
Taxa de Utilização de Traqueostomia na Semi Intensiva Adulta
0,50
0,40
0,32
0,30
0,20
0,19
0,22
0,37
0,39
2006
2007
0,39
0,27
0,19
0,13
0,10
0,00
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2008
19
Infecção da corrente sangüínea associada
a CVC nas diferentes unidades do HIAE
ICS associadas a CVC
(por 1000 CVC-dia)
Setor
2007
2008
Tx de utilização
de CVC
Comparação Dez
2 períodos 2008
2007
2008
UTI Adulto
5.7
3.0
 47.4%
0
0.72
0.67
Semi Adulto
1.6
1.6
0
0
0.36
0.37
Coronariana
5.1
2.5
 51.0%
0
0.29
0.31
Oncologia
3.6
2.0
 44.4%
0
0.55
0.60
TMO
9.6
5.3
 44.8%
11.2
0.95
0.98
13.3
5.9
 55.6%
13.9
0.17
0.15
CTI Pediátrico
2.0
3.7
 85%
23.3
0.37
0.34
CMC
5.3
1.0
 81.1%
0
0.13
0.12
HIAE
4.7
2.2
 53.2 %
1.1
0.25
0.26
UTI Neonatal
20
Infecção da Corrente Sang - UTIA
Densidade de Incidência da Infecção da Corrente Sangüínea associada a CVC
na UTIA (por 1000 CVC-dia)
14,0
12,7
12,0
8,0
11,0
10,5
10,0
10,7
10,0
8,2
7,1
6,4
6,0
5,9
4,5
4,0
2,0
8,3
7,0
2,6
1,5
5,8
6,6
3,8 5,0
3,7
1,8
5,0
3,4
4,3
4,0
1,9
2,2
2,0
4,2
m
m
j
s
n
j
2007
m
m
j
s
0,0
n
j
2008
3,4
2,0
m
2,9
1,7
1,8
0,0
j
2006
5,3
0,0
m
j
s
n
Taxas de Utilização de CVC na UTIA
1,00
0,82
0,80
0,63
0,76
0,72
0,71
0,72
0,65
0,61
0,67
0,60
0,40
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
21
Uso do PICC no CTI-A
PICC no primeiro semestre de 2008 no CTIA
(em relação ao total de CVC-dia)
100
70,5
80
60
40
20
39,8
8,5
14,3
28,7
23,4 27,8
22,7
35,3
14,7
10,7
5,5 6,4
0,0
10,2 6,6 9,0
19,0
0
% PICC
% PICC
% PICC
UTIA
SEMI
CORO
jan
fev
mar
abr
mai
jun
Taxa de utilização de PICC no CTIA
1º semestre de 2008
0,20
0,16
0,16
0,14
0,12
0,12
0,09
0,08
0,05
0,04
0,10
0,10
0,14
0,07
0,09
0,05
0,04
0,06
0,05
0,00
jan
fev
mar
UTIA
SEMI
0,03
0,03
abr
mai
CORO
jun
22
Pneumonia associada a VM na UTI-A
Densidade de Incidência de Pneumonia associada a
VM na UTI Adulto (por 1000 VM-dia)
20,0
redução
de 76%
18,8
15,0
15,0
14,1
10,6
10,0
3,4
5,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
23
Bundle compliance and ventilator associated
pneumonia (VAP) rate per 1,000 ventilator days
from April 2007 to September 2008
100,0
Bundle compliance (%)
VAP/1,000 ventilator-days
30,0
90,0
25,0
80,0
70,0
20,0
60,0
50,0
15,0
40,0
10,0
30,0
20,0
5,0
10,0
0,0
ap
r/2
00
m
7
ay
/2
00
7
ju
n/
07
ju
l
au /07
g/
20
se 07
p/
20
oc 07
t/2
00
7
no
v
de /07
c/
20
07
ja
n/
fe 08
b/
20
08
m
ar
/
ap 08
r/2
00
m
8
ay
/2
00
8
ju
n/
08
ju
l
au /08
g/
20
se 08
p/
20
08
0,0
*oral decontamination with chlorhexidine 0.12% (since October/2007)
**continuous aspiration of subglottic secretions (CASS) endotracheal tube
(since February/2008)
24
Am J Infect Control 2009
Impacto deste resultado
Custos associados e excedente na hospitalização
PAV
ICS associada a CVC
ISC após RM
ITU associada a SV
US$ 22,875
US$ 18,432
US$ 17,944
US$ 1257
Mortalidade atribuída a PAV
7.3 a 30.3%
9.6 dias
12 dias
25.7 dias
Perenvich et al. SHEA guideline. Raising
standards while watching the bottom line:
making a business case for infection
control.
Infect Control Hosp Epidemiol
2007;28(10):1121-33
Hugonnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1090-6
Rosenthal et al. Am J Infect Control 2005;33:157-61
Estimativas para o HIAE comparando 2008 com 2007:
• 35 PAV prevenidas
• economia em torno de 1897481 reais e 336 dias de
internação
• 2 a 9 vidas salvas
Considerando o tempo médio de internação
25
na UTI-A de 3.86 dias  mais 87 pacs
admitidos
Infecção do Trato Urinário associada a SV - UTIA
Densidade de Incidência de ITU associada a cateter
vesical na UTI Adulto (por 1000 cat vesc-dia)
14,0
11,8
12,0
10,0
6,8
8,0
6,0
6,1
5,3
5,0
4,0
2,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
Densidade de Incidência de ITU associada a cateter vesical na UTI Adulto
(por 1000 cat vesc-dia)
16,0
13,7
13,3
11,3
12,0
8,0
3,3
4,0
7,8 8,7 7,2
6,5
8,4 8,1
7,5 7,4 7,6
2,0
5,4 4,7
4,2
3,7
5,4
4,2 4,9
4,2 3,4 4,3
0,0
j
2007
m
m
j
s
n
j
2008
m
m
j
s
n
26
Prevenção de ITU
Auditoria de passagem
Prevenção de CVC
Auditoria de
passagem
Sondas dispensadas
Única tentativa
Cateteres
Total de auditorias
dispensados
Data
Cateteres auditados Curativo
adequado
% conformidade
Não conformidades Data do curativo
% VM
Higiene das mãos Troca sistema
antes
Clorexedine
Degermação
Soro/bureta
adequados
Pacientes
Clorexidine
Bureta protegida Pacientes em
alcoólico
VM
Luvas estéreis
Troca de luva antes
da passagem
Conexão da sonda
Gorro/máscara/
avental
Campos grandes
Higiene íntima com
degermante
HM após
procedimento
Campo fenestrado
Curativo
Sondagens auditadas
Não conformidades
HM antes
procedimento
Uso de campo entre
MMII
Uso de máscara
Cuidados do
curativo do CVC
Prevenção de
PAV
Uso de
clorexidine
Avaliação dos
circuitos ventila
tórios
Troca do circuito
Sujidade do
circuito
Drenagem de
condensado
Filtro
Cabeceira
elevada
27
28
29
30
Adesão Processo Higienização Mãos (HM) –
UTI-A
Observações antes procedimento
N = 922
Adesão HM Depois Procedimento
Category
Não lida
Não
Sim
0,4%
Adesão HM Antes do Procedimento
38,4%
C ategory
Não
Sim
61,2%
41,9%
58,1%
Observações depois do procedimento
N = 921
Período 30/9/08 – 28/2/09
31
Adesão x Especialidade
Adesão HM Antes x Especialidade
Enfermagem
Fisioterapeuta
Médico
C ategory
Não
28,1%
42,5%
Enfermagem = 153
Fisioterapeuta = 142
Médico = 139
Técn. Lab/RX = 107
Técn.Enfermagem = 381
Total = 922
Sim
42,3%
57,5%
57,7%
71,9%
Técn. Enfermagem
Técn. Lab/RX
23,4%
Adesão HM Depois x Especialidade
45,7%
Enfermagem
54,3%
Fisioterapeuta
Médico
C ategory
2,2%
20,9%
34,5%
76,6%
Não
Sim
43,9%
54,0%
Panel variable: Especialidade (1-5)
65,5%
79,1%
Técn. Enfermagem
Técn. Lab/RX
0,9%
32,3%
Período 30/9/08 –
28/2/09
29,0%
67,7%
Panel variable: Especialidade (1-5)
70,1%
32
33
34
35
Isolamento Empirico
Precauções de contato por Bactérias
Multi-resistentes
70
60
50
40
BMR
30
20
10
0
2005
2006
2007
2008
36
Transpondo o Abismo: Qualidade e Segurança
Que os órgãos reguladores e patrocinadores identifiquem os temas prioritários para um esforço
inicial e providenciem recursos para inovação e mudança.
Que a organização, os profissionais e pacientes adotem um novo conjunto de princípios para
redefinir o processo de assistência.
Que
todos os envolvidos com a assistência (gerentes, fornecedores, reguladores,
profissionais, consumidores) comprometam-se com metas institucionais mínimas.
Que a instituição planeje e implante um processo de suporte eficiente na mudança da assistência.
Que todos os envolvidos propiciem:
suporte à prática baseada em evidências
acesso à tecnologia de informação
alinhamento com a política de remuneração
adaptação da equipe para a expansão de conhecimentos e mudanças rápidas
37
CONCLUSÕES
 Mais trabalho para manter as taxas de
infecção em níveis próximos a zero (é um
caminho sem volta)
 Lembrar dos “Meus Cinco Momentos” para
higienização das mãos
 A higienização das mãos ainda é a medida
mais eficaz para o controle das infecções em
terapia intensiva, porém somente ela não é o
suficiente
38
Acompanhamneto: SMR
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
SMR
2004
2005
2006
2007
2008
0,82
0,53
0,66
0,44
0,37
39
Obrigado
40
2/19/2013
O que o intensivista precisa saber sobre controle de
infecção hospitalar?
Oscar Fernando Pavao dos Santos , MD
5/14/2013
Diagnostico e manejo da infecção pelo Clostridium
difficile
Moacyr Silva Junior, MD
8/13/2013
Novas tecnologias para o diagnóstico e prevenção
das infecções em ter apia intensiva
Alexandre R. Marra, MD