IMUNOPATOLOGIA
CARLOS ALBERTO FERNANDES RAMOS
Professor adjunto de Anatomia Patológica (UFPB)
Patologista-chefe do Serv.Anat.Patológica do HULW
(João Pessoa – PB)
[email protected]
IMUNOISTOQUÍMICA?
IMUNO-HISTOQUÍMICA?
IMUNOHISTOQUIMICA?
• O que é?
a) Medicina experimental, realizada com aniamais de
laboratórios?
b) Testes imunológicos, que exigem coleta de sangue e
análise de substâncias com métodos imunológicos?
c) Exames laboratóriais sofisticados, que devem ser enviados
aos hospitais mais modernos do país?
d) Reações imunológicas realizadas em alguns laboratórios
de Anatomia Patológica especializados, em material
colhido por métodos citologicos (imunocitoquímica) ou
anatomopatológicos (biópsias)
IMUNOISTOQUÍMICA
•
O que é ?
PROCESSO PARA DETECTAR ANTÍGENOS COM
Reações imunológicas realizadas em
alguns laboratórios de Anatomia
Patológica especializados, em
material colhido por métodos
citologicos (imunocitoquímica) ou
anatomopatológicos (biópsias)
Carlos A. F. Ramos
PELE- coloração HE
CERATINÓCITOS BASAIS
PIGMENTADOS
MELANÓCITOS
PELE – Imunoperoxidase
PROTEINA S-100
CÉLULAS DE LANGERHANS
MELANÓCITOS
PARECER 24
Sociedade Brasileira de Patologia (SBP)
• Exames imunoistoquímicos são um
complemento ao exame anatomopatológico
convencional - as conclusões dos exames
são ATOS MÉDICOS e devem ser
integradas no contexto clínicomorfológico
do caso em estudo.
Carlos A. F. Ramos
Caso clínico – criança com dor
óssea persistente
• Criança sexo masculino, síndrome
Down, 04 anos
• Dor óssea (úmero), tumefação
articular
• Raio X: compatível com osteomielite
• Diagnóstico clínico (PB):
osteomielite
• Diagnóstico clínico (PE):
osteomielite
• Antibioticoterapia por 04 meses, sem
resposta clinicorradiológica
Laboratório Virchow
• Junho 2006 – curetagem óssea
cobrir
João Pessoa - PB
Caso clínico – criança com dor óssea
persistente
HE X400
IMUNOPEROXIDASE CD99
Medula óssea ocupada por infiltrado neoplásico de células LABORATÓRIO VIRCHOW
pequenas, atípicas (tumor de células redondas pequenas) João Pessoa - PB
Caso clínico – criança com dor óssea
persistente
•
•
•
•
•
•
Imunorreações negativas para:
CD45 (ALC, antígeno leucocitário comum)
CD3 (para linfócitos B)
CD20 (para linfócitos T)
TdT (para linfoblastos)
CD43 (para linfócitos B)
CD45RO (para linfócitos T)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
Neuroblastoma, Rabdomiossarcoma embrionário,
Linfoma linfoblástico, Sarcoma de Ewing
Differentiating Lymphoblastic Lymphoma and Ewing’s
Sarcoma: Lymphocyte Markers and
Gene Rearrangement
Metin Ozdemirli, M.D, Ph.D., Julie C. Fanburg-Smith, M.D., Dan-Paul
Hartmann, Ph.D.,
Norio Azumi, M.D., Ph.D., Markku Miettinen, M.D.
Department of Pathology (MO, DH, NA), Georgetown University
Medical Center, Washington, D.C.; and
Department of Soft Tissue Pathology (JCF-S, MM), Armed Forces
Institute of Pathology, Washington, D.C.
Modern Pathology 2001;14(11):1175–1182
We encountered a child with an intraosseous small round cell tumor
that was negative for LCA, CD20 (L26), and CD3 and positive for
vimentin, CD99, (MIC-2), and periodic acid-Schiff. This case was
initiallyinterpreted as Ewing’s sarcoma (ES); however, additional
studies revealed positivity for CD79a, CD43,and TdT expression,
Caso clínico – criança com dor
óssea persistente
TUMOR DE CÉLULAS REDONDAS PEQUENAS
CD45-, CD99+, CD79a+, CD10+
LINFOMA LINFOBLÁSTICO ÓSSEO
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Caso clínico – criança com dor
óssea persistente
LINFOMA
LINFOBLÁSTICO
ÓSSEO
CD45-, CD99+,
CD79a+, CD10+
COBRIR
COBRIR
COBRIR
EVOLUÇÃO
SATISFATÓRIA:
REMISSÃO APÓS
UM ANO DE
QUIMIOTERAPIA;
DOIS ANOS DE
EVOLUÇÃO
IMUNOISTOQUÍMICA
PROCESSO PARA DETECTAR ANTÍGENOS
IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA
Em tecidos não fixados,
recém-biopsiados
IMUNOPEROXIDASE
Em tecidos fixados pelo
formol, incluídos em
parafina
IMUNOISTOQUÍMICA
imunoperoxidase
Processo para detectar
antígenos
(mesmo em tecidos fixados pelo formol e incluídos em
parafina)
utilizando :
ANTICORPOS
REAÇÕES ANTÍGENO-ANTICORPOS
CROMÓGENOS
MICROSCOPIA
IMUNOISTOQUÍMICA
imunoperoxidase
Processo para detectar antígenos
(em tecidos fixados pelo formol e incluídos em parafina)
utilizando :
ANTICORPOS
REAÇÕES ANTÍGENOS-ANTICORPOS
CROMÓGENOS
MICROSCOPIA
TIPOS DE
IMUNOMARCAÇÃO
CITOPLASMÁTICA
MEMBRANOSA
NUCLEAR
GOLGI
EXTRACELULAR
Recuperação antigência
Recuperação antigência
Da clínica à biologia molecular
• NEOPLASIA
• manuseio clínico
•ANATOMIA PATOLÓGICA
• imunopatologia
• GEN DEFEITUOSO
• biologia molecular
Carlos A. F. Ramos
IMUNOISTOQUÍMICA
indicações
Identificação de antígenos celulares
Histogênese de neoplasias indiferenciadas
Identificação de linhagens celulares específicas
EPITELIAL – citoceratinas (AP/BP)
MESENQUIMAL – vimentina
(actina, desmina, CD34/31)
MELANOCÍTICA – proteína S-1000/HMB45
LINFÓIDE – CD45/CD20/CD3
NEUROENDÓCRINA –
cromogranina, citoceratina 20
NEUROECTODÉRMICA – proteína S-100
PROLIFERAÇÃO CELULAR – KI-67
PROTEÍNA S-100
d DIFUSA
POSITIVIDADE
SCHWANNOMA
MELANOMA
POSITIVIDADE FOCAL
TU MALIG BAINHA NERVOSA PERIFER.
NEGATIVA
CARCINOMAS
LINFOMAS
OUTROS
Carlos A. F. Ramos
Modern Surgical Pathology
2-Volume Set with CD-ROM
Noel Weidner
University of California, San Francisco,
San Francisco, CA;
Richard J Cote,
University of Southern California, School
of Medicine, Kenneth Norris
Comprehensive Cancer Center, Los
Angeles, CA;
Saul Suster
Ohio State University, Columbus, OH;
Lawrence M Weiss
City of Hope National Medical Center,
Duarte, CA
• CLINICAL HISTORY
(Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
• An 82 year old man was foud to have a
well-circumscribed peripheral right
upper lobe lung mass on routine chest Xray. Medical history was unremakable
oher than for coronary artery disease and
diabetes mellitus. Chest CT scan showed
a well-circumscribed density 6 cm. in
diameter in the periphery of the rigth
upper lobe. Thorough clinical and
radiographic studies faixled to disclose
evidence of tumor elsewhere. A
thoracotomy with removal of the mass
was performed
CLINICAL HISTORY
(Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
Malignant Fibrous Histiocytoma of the Pleura
CLINICAL HISTORY
(Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
CLINICAL HISTORY
(Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
CLINICAL HISTORY
(Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)
•
•
•
•
•
•
•
Vimentin +
CD34 +
BCL-2 +
CD99 +
Desmin –
Keratin –
EMA +
FINAL DIAGNOSIS:
ATIPICAL SOLITARY FIBROUS TUMOR
SOLITARY FIBROUS TUMOR
TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO
• ENCAPSULADO, BEM CIRCUNSCRITO
• IMPLANTAÇÃO À PLEURA: PEDÍCULO
• CÉLULAS FUSIFORMES MESCLAM-SE COM
ÁREAS ESCLEROSANTES
• VASCULARIZAÇÃO PROEMINENTE
• ATIPIAS LEVES OU AUSENTES
• MITOSES ESCASSAS
• AUSÊNCIA DE NECROSE OU
PLEOMORFISMO
TFS BENIGNO
Bem circunscrito, encapsulado, implantado à
pleura por curto pedículo
Ausência de atipias, mitoses ou necrose
TFS ATÍPICO
Bem circunscrito, encapsulado, implantado à
pleura por curto pedículo
Presença de atipias, mitoses, focos de
necrose, sem invasão
TFS MALIGNO (FIBROSSARCOMA)
Mal circunscrito, infiltra estruturas adjacentes
Presença de atipias, mitoses e necrose
Carlos Alberto F. Ramos
HISTÓRIA CLÍNICA – paciente de
75 anos com dor abdominal
Sexo masculino, 75 anos, político, eleito presidente do
Brasil, antecedentes familiares de câncer intestinal
História de dores abdominais há uma semanas, que
se tornaram muito intensas. Com o diagnóstico
clínico de peritonite e apendicite aguda foi realizada
laparotomia exploradora. O diagnóstico cirúrgico e
AP foi diverticulite. Houve complicações pósoperatórias (trombose mesentérica, necrose
intestinal, aderências) e foi realizada também uma
segunda cirurgia, com jejunostomia. Outras cinco
intervenções cirúrgicas foram realizadas em menos
de um mês. O óbito ocorreu em conseqüência de
edema pulmonar e septicemia
O Diagnóstico anatomopatológico foi alterado para
leiomioma infectado
TUMORES ESTROMAIS
GASTROINTESTINAL (GIST)
Constitutem a grande maioria dos
tumores mesenquimais do trato
gastrointestinal (GI). Expressa a
proteína protooncogênica c-kit
As células intersticiais de Cajal
(ICCs)
• Encontradas na parede do TGI
• ICCs são parte do sistema nervoso
autônomo, responsáveis pelo envio de
sinais nervosos para o TGI, com o
objetivo de estimular movimentos
peristálticos
Gastrointestinal stromal tumors (GIST)
• The most common form of mesenchymal tumors
arising from the gastrointestinal (GI) wall,
mesentery, omentum or retroperitoneum that
express the c-kit proto-oncogene protein
• The expression of c-kit (CD117) distinguishes
GIST from true leiomyomas, leiomyosarcomas,
and other mesenchymal tumors of the GI tract
• Stomach (60–70%) and small intestine (20–30%)
is the most common site for GIST
Imatinib mesylate, tyrosine
kinase inhibitor, is the first
effective drug with response
rate of 54% in the treatment
of metastatic GIST
Even in patients with large tumor,
response to imatinib mesylate can occur
rapidly
Rajiv M Mehta & cols. World Journal of Surgical
Oncology 2005, 3:11
Gastrointestinal stromal
tumors (GIST)
• Most (50-80%) GISTs arise because of a
mutation in a gene called c-kit.
• The c-kit/CD117 receptor is expressed on
ICCs and a large number of other cells,
mainly bone marrow cells, mast cells,
melanocytes and several others.
• In the gut, a mass staining positive for
CD117 is likely to be a GIST, arising from ICC
cells.
CARCINOGÊNESE
Mutação sequencial de gens
específicos (* )
• produção de proteínas anormais
(imunoistoquímica)
Acumulação de alterações
genéticas
(*) ras, myc, p53, p16, APC, DCC,
MAD, MADR
Carlos A. F. Ramos
IMUNOISTOQUÍMICA
indicações
Histogênese de neoplasias indiferenciadas
Identificação de linhagens celulares específicas
carcinoma
sarcoma
melanoma
linfoma
neuroendócrino
Vimentina – marcação
mesenquimal
NEOPLASIAS POUCO
DIFERENCIADAS
CITOCERATINAS
CARCINOMAS
CITOCERATINA DE ALTO
PESO MOLECULAR
CARCINOMA ESCAMOSO
34BE12
NEOPLASIAS POUCO
DIFERENCIADAS
MELANOMA
S100
HMB45
MELAN A
HMB45
NEOPLASIAS POUCO
DIFERENCIADAS
VIMENTINA
SARCOMAS
vimentina
NEOPLASIAS POUCO
DIFERENCIADAS
LINFOMAS
Linfoma cutâneo
ALC (CD45)
CD3 (células T)
CD20 (células B)
VIMENTINA
Laboratório Virchow
João Pessoa - PB
CD45 (ALC)
IMUNOISTOQUÍMICA
indicações
Origem de neoplasias
metastáticas
adenocarcinomas
carcinomas
indiferenciados
NEOPLASIAS
NEUROENDÓCRINAS
CARCINOMA DE
MERKEL
Imunoexpressão de
Citoceratina 20
Marcadores
neuroendócrinos
(TTF-1 negativo)
CARCINOMA OAT CELLS
PULMONAR:
POSITIVO PARA TTF-1
KER 20
Imunoistoquímica - indicações
Prognóstico de
neoplasias
carcinoma
mamário
adenocarcinoma
endometrial
Marcadores prognósticos de
carcinoma mamário
•
•
•
•
Receptores hormonais
Índice proliferativo (Ki-67, PCNA)
Oncogene c-erbB2
Gen de supressão tumoral p53
•
•
•
•
Angiogênese (CD34, CD31, fator VIII)
Catepsina D
Fatores de crescimento e seus receptores
Sialyl-Tn
Carcinoma ductal infiltrante
Imunoexpressão difusa
(nuclear) de receptor
estrogênico em ca ductal
infiltrante
Imunoexpressão difusa
(citoplasmática) de
c-erbB2 em carcinoma
ductal infiltrante
Laboratório Virchow
João Pessoa - PB
TUMORES DE CÉLULAS
REDONDAS, PEQUENAS
• NEUROBLASTOMA
antígeno marcador de neuroblastoma
• RABDOMIOSSARCOMA
mioglobina, actina sarcomérica, desmina
• CARCINOMA NEUROENDÓCRINO
TTF-1, cromogranina, sinaptofisina
• SARCOMA DE EWING, PNET
CD99
NEOPLASIAS POUCO
DIFERENCIADAS
Células neoplásicas de melanoma
metastático em pleura
HMB45
CITOCERATINAS +
• Carcinomas
VIMENTINA +
• sarcomas
• linfomas
ALC (CD45) +
• melanoma
S100+, HMB45+
ADENOCARCINOMA METASTÁTICO
• RECEPTORES
HORMONAIS
• PSA
• TIREOGLOBULINA
• FATOR DE
TRANSCRIÇÃO TTF-1
• VIMENTINA
• CITOCERATINA 20
MAMA, GENITAL FEM.
PRÓSTATA
TIREÓIDE
PULMÃO, TIREÓIDE
RIM, ENDOMÉTRIO
PÂNCREAS
TUBO DIGESTÓRIO
MARCADORES DE SARCOMAS
MARCADORES
MUSCULARES
MARCADORES
ENDOTELIAIS
ACTINA DESMINA
MIOGLOBINA
CD34 CD31
FATOR VON WILLEBRAND
VIMENTINA
d
FIBROSSARCOMA
SARCOMA FIBROMIXÓIDE
VIMENTINA + CD34
DERMATOFIBROSSARCOMA (DFP)
TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO
TUMORES
(MIO)FIBROBLÁSTICOS
VIMENTINA + ACTINA
FIBROMATOSE
TUMORES MIOFIBROBLÁSTICOS
VIMENTINA + ACTINA + F XIIIa
DERMATOFIBROMA
Carlos A. F. Ramos
ANTICORPOS ANTI-CÉLULAS
MIOEPITELIAIS
• Proteína S-100, Actinas
• Citoceratina de alto peso
molecular
• Calponina
PATOLOGIA MAMÁRIA
– benignidade versus
malignidade
– definição de
microinfiltrações
– tumores mioepiteliais
Laboratório Virchow
João Pessoa - PB
Fator de transcrição TTF-1
•
•
•
•
•
•
•
NEOPLASIAS TIREOIDEANAS
diferenciadas - 100%
carcinoma indiferenciado - 50%
NEOPLASIAS PULMONARES
adenocarcinomas - 65% a 75%
carcinoma oat cell - 93%
carcinóide atípico - 75%
MARCADORES LINFÓIDES PARA
LINFOMAS
•
•
•
•
•
•
•
•
CD3
•
CD20
•
CD5
•
KI67
•
CICLINA D1
•
BCL2
•
IGD
•
CADEIAS LEVE •
(kappa e lambda)
CÉLULAS T
CÉLULAS B
CÉLULAS DO MANTO
BAIXO X ALTO GRAU
CÉLULAS DO MANTO
FOLICULAR
LLC, MANTO
MONOCLONAL X
POLICLONAL
PROGNÓSTICO DOS LINFOMAS
• LINFOMA MALT
• LINFOMA DE
CÉLULAS MANTO
• LINFOMA
LINFOCÍTICO
• DOENÇA
LOCALIZADA
• AGRESSIVA,
DISSEMINADA
• INTERMEDIÁRIO
Lesão linfoepitelial
em linfoma MALT
CASO CLÍNICO
• Mulher, 68 anos
• Tumor localização
parauretral
• Aspecto microscópico
• Imunoistoquímica
(PSA)
• Cariótipo
Tumour of female paraurethral duct.
Immunohistochemical similarity with prostatic carcinoma.
• Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol.
1987;411(4):395-8.
• A case of adenocarcinoma derived from a female
paraurethral duct is described. Morphologically the
tumour looked like a prostatic adenocarcinoma.
Furthermore, the tumour cells stained positively with
antibodies to prostatic specific antigen and prostatic
specific acid phosphatase. The patient was not a
hermaphrodite (karyotype).
• The tumour therefore represented female homology of
a prostatic adenocarcinoma
CONCLUSION
•Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1987;411(4):395-8.
• The female prostate is not a myth and is not
equivalent to Skene's glands. It is a rudimentary
organ located in the posterior wall of the distal
urethra. It has been found by several other observers
in up to 80% of females. It does explain detectable
serum PSA levels in females. As in the male, it can
become hyperplastic and neoplastic. This is the first
report of prostatichyperplasia and prostatic
carcinoma in the female
CONCLUSÃO
• Impacto da imunoistoquímica sobre:
Diagnóstico e histogênese de neoplasias
Detecção de micrometástases e
microinfiltrações
Prognóstico e adequação de protocolos de
tratamento oncológico
• NÃO EXISTE ANTICORPO ESPECÍFICO
PARA DISTINGUIR CÉLULA BENIGNA
DE CÉLULA MALIGNA
NOVA RESOLUÇÃO DO CFM
• Normas para
transporte de biópsias
e peças cirúrgicas
• Obrigatória a
identificação e
assinatura do
patologista em laudos
• Preenchimento correto
das requisições de
exames AP
Conselho Federal de Medicina
Brasília, 08 de agosto de 2007
NUNCA REAPROVEITAR FRASCOS DE SOROS
PARA TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLÓGICO
SEMPRE UTILIZAR FRASCOS COM TAMPAS
RESOLUÇÃO CFM 1823/2007
Consulte em www.abralapac.org.br
PREENCHIMENTO CORRETO DAS
REQUISIÇÕES DE EXAMES AP
• ... Os diagnósticos em Patologia são atos médicos
complexos e devem ser executados com o
conhecimento do contexto clínico que o gerou...
• Artigo 5º. O preenchimento das requisições de
procedimentos diagnósticos deve expressar de forma
completa e clara todos os procedimentos solicitados
RESOLUÇÃO CFM 1823/2007
Consulte em www.abralapac.org.br
LAUDO ANATOMOPATOLÓGICO:
Ato médico em conformidade com a Resolução
CFM 1823/2007
• Artigo 7º. É obrigatória nos laudos
anatomopatológicos e citopatológicos a assinatura e
identificação clara do médico que realizou o exame
da(s) amostra(s).
• Artigo 8º. O médico assistente deverá orientar os
seus pacientes a encaminharem o material a ser
examinado para médico patologista inscrito no CRM
de seu estado