XII CURSO NACIONAL DE
ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SBPT 2011
Asma no idoso
Como diferenciar da DPOC?
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Pneumologista do H. das Clínicas da UFMG
Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e Lifecenter
Diretor Científico da S. Mineira de Pneumologia
[email protected]
IDOSOS – CONSIDERAÇÕES BÁSICAS
Idoso - Cronológico, biológico, sócio-cultural
• > 60 ou 64 anos
• Idoso: “jovem” > 64-75 e muito idoso > 75 a
Brasil, Censo 2010, idosos: 10 milhões (5,1%)
•
•
•
VIGITEL Brasil, capitais, 2008
≥ 65 anos: 9,3% fumantes e 37% ex-fumantes
Estudos que servem de base para as diretrizes
não têm validação externa. Apenas 5% DPOC e
4% asmáticos , do mundo real, seriam incluídos
nos mesmos.
Poucos estudos específicos do grupo > 65 a
Travers J 2006 e 2007.
IDADE E O SISTEMA RESPIRATÓRIO
1.
2.
3.
4.
Redução da força dos músculos respiratórios
Alterações nutricionais
Alterações da configuração da caixa torácica
Alterações imunológicas
• Piora clearence mucociliar
• Redução resposta inflamatória e Ag/Ac
• Sensibilização alérgica – reduzida (variável)
5. Aumenta inflamação sistêmica
• Relação c/ inflamação asma é pouco estudada
• VA: inflamação neutrofílica/não eosinofílica
1) Gibson P. Lancet 2) King MJ. Curr Opin Pul Med 3) Busse PJ. JACI. – todos 2010
ASMA, HIPERREATIVIDADE E DPOC
ASMA/OBSTRUÇÃO IRREVERSÍVEL. Reed CE. JACI 2010
Remodelamento, sobreposição DPOC,bronquiectasias
ASMA COMO FATOR RISCO - Silva GE. Chest 2004
Asma ativa - aumenta risco do diagnóstico de:
B. crônica (10x), enfisema (17x) e DPOC (12x)
HRB SEGUIMENTO DE 11 ANOS
Brutsche MH. Thorax 2006.
F. de risco de queda acelerada Vef1 e surgimento
de asma e DPOC, independente atopia.
Fumante c/HRB elevada tem maior queda do Vef1.
Curjuric I. Eur Respir J 2011
HRB aumenta > 50 a -exposições: remodelamento/dist. V/Q
Fumo aumenta HRB.
ASMA EM IDOSOS
Gibson P. Lancet 2010 – Diaz-Guzman. JACI 2010
1. Prevalência aumenta com a idade e é crescente
2. Sub-diagnóstico (50%)
• Má percepção sintomas por parte do paciente
• Sub-valorização sintomas pelos médicos
• Atribuição sintomas a idade ou outras doenças
• Isolamento, depressão, auto-limitação atividades
• Sub-uso e dificuldade para realizar f. pulmonar
3. Remodelamento via aáerea
4. Comorbidades e tabagismo
5. Tratamento inadequado
6. Maior morbi-mortalidade e custo direto/indireto
7. Confusão/convergência c/DPOC (sobreposição)
• em especial asma grave com remodelamento
DPOC EM IDOSOS
1. Aproximadamente 20% nunca fumou
2. Problemas semelhantes a asma
• sub-diagnóstico
• comorbidades e tratamento inadequado
• alta morbi/mortalidade e alto custo
3. E. PLATINO-SP. Menezes AMB. 2005
• Bronquite 3,9%/Enfisema 1,2%/DPOC 0,8%
• Vef/CVF < 0,70:
• ≥ 40 anos - 16%
• ≥ 60 anos - 26% (sub-diagnóstico é regra)
4. Confusão/convergência c/asma (sobreposição)
• em especial asma grave com remodelamento
Asma no idoso
Como diferenciar da DPOC?
Quando é fácil, é facílimo!
Mas quando é difícil é dificílimo?
DPOC nunca fumou. Asmático fumante. Asma obst. Fixa.
Muitas nomes e pouco acordo:
Sobreposição asma/dpoc . Asma c/componente irreversível.
Bronquite asmática ou sibilante. DPOC c/componente reversível
A diretrizes de asma e DPOC são omissas.
Faltam critérios diagnósticos acurados.
Doenças obstrutivas crônicas
Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos
ATS 1995
Doenças obstrutivas crônicas
Diagrama de VEEN. Grupos de fenótipos
?
Wardlaw AJ
Clin Exp Allergy
2005
Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos
Soriano JB. Chest . 2003.
NHANES III. USA 1988- 94. 33.994 pessoas.
Viés: diagnósticos dos clínicos/questionários pacientes
ASMA (5,1%)
BRONQUITE
CRÔNICA
(5,8%)
OBSTRUÍDOS SEM
DIAGNÓSTICO PRÉVIO (9,3%)
?
OBSTRUÍDOS
ENFISEMA
(5,0%)
≥ 50 anos
Sobreposição asma, bronquite e/ou enfisema 59% em ≥ 70 a
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
Bronquite crônica – CLÍNICA
Tosse c/expectoração na maioria dos dias, por
no mínimo três meses no ano, durante dois anos
consecutivos, e quando estão afastadas
outras causas.
Enfisema - PATOLÓGICA
(Poderia ser tomográfica!)
Alargamento anormal, permanente, dos espaços
aéreos distais aos bronquíolos terminais,
acompanhado de destruição de suas paredes,
sem fibrose óbvia.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
ASMA: ... doença inflamatória crônica das vias
aéreas caracterizada por hiperresponsividade
brônquica e limitação variável do fluxo aéreo,
reversível ... interação entre genética, exposição
ambiental a alérgenos e irritantes, ... .
DPOC: ... manifestações extra-pulmonares ...
limitação do fluxo aéreo que não é completamente
reversível ... é usualmente progressiva e associada
com uma resposta inflamatória ... tabagismo é o
maior fator ... , embora ... queima de biomassa ...
fator de risco.
ASMA? DPOC? ASMA+DPOC?
Shaya F. Chest 2008.
Medicaid. Id: 40- 64 anos.
Diagnóstico de asma+DPOC 28%.
Alternou asma/dpoc: 43%/46%
Bellia V. Chest 2003.
178 asmáticos idosos. 73 (6) a.
46% diagnóstico prévio incorreto
• Sem diagnóstico doença respiratória 27%
• Diagnóstico prévio de DPOC 19%
Celli BR. Eur Respir J 2003.
Diag. clínico . IT < 0,7/Vef1 < 80%; IT < 88%; IT <
limite inf. normal, IT < 0,70. DPOC: variação > 200%
Asma no idoso
Como diferenciar da DPOC?
• Na teoria (geral): distinção simples.
• Na prática (individual): distinção complexa.
Muitas vezes é difícil para o pneumologista.
É mais difícil ainda para os clínicos (PSF),
devido a falta de treino-experiência e
acesso a propedêutica qualificada.
Maiores dificuldades: idade avançada,
início tardio, fumante s/resposta bd,
graves e falta de critérios acurados.
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA
GERAIS
Asma
DPOC
Idade de início
usual infância
usual depois > 40 a
Fator de risco
atopia, hrb
tabagismo pesado
Expectoração
variável
comum
Curso doença
estável c/crises
progressivo c/crises
Sintomas
intermitentes
persistentes
Extrapulmonares
infrequentes
frequentes
Excerbações
qualquer fase
infecções/piora prog.
em geral normal insuflação/ár. avasculares
Radiografia
CTS inalatórios
muito eficaz
efeito em subgrupos
1) GOLD 2010 2) GINA 2009 3) Pride NB. 2002
DIFERENCIAÇÃO ASMA DE DPOC
ASMA
CD4 -TH2
Eosinófilos
Mastócitos
LTD4, IL4, IL5 …
Epitélio frágil
Espessamento mb
Hipert. glandular
DPOC
Asma+
DPOC
Sobreposição
Asma/DPOC
Bronquite
sibilante
DPOC
reversível
Asma
irreversível
CD8- TH1
Neutrófilos
Macrófagos
LTB4, IL8,TNF..
Metaplasia e.
Destruição pp.
Hipertrofia gl.
INFLAMAÇÃO-PATOLOGIA
1) Romagnoli M. 2002 2) Fabri L. AJRCCM 2003 3) GOLD 2010 4) GINA 2009
BIÓPSIA MUCOSA BRÔNQUICA – ASMA X DPOC
Bourdin A et al. Thorax 2004
50 dpoc/50 asma.
3 patologistas.
Na prática
A biópsia de
mucosa brônquica
não diferencia
asma de dpoc.
S: 36 a 48%
E: 56 a 79%
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA
FISIOLOGIA
Resposta bd
DLCO
Volumes (VR)
Rec. elástico
Declínio Vef1
HRB
O. nítrico
Asma
DPOC
compl. reversível
não reverte normal
normal ou
aumentada
reduzida - melhor
exame isolado para
diferenciar: S77/E 71
usualmente
normal
normal
usualmente elevado,
aumenta com esforço
reduzido
variável c/fumo,
gravidade, idade
presente > 90%
dobro ou triplo
da queda usual
presente em 68%
aumentado
normal
1) Romagnoli M. 2002 2) Sciurba FC. Chest 2004 3) Fabri LM. AJRCCM 2003
RESPOSTA BD ASMA GRAVE  DPOC
Resposta incompleta ao bd, resposta de volume
Sciurba FC. Chest 2004.
DPOC/ASMA GRAVE
Aprisionamento
aéreo
Pequena via aérea
Enfumosa 2003. Maior aumento VR/CPT
Hiperreatividade acentuada
Perda de retração elástica
Gelb AF 2003. Obstrução persistente, aumento CPT e principalmente
perda do recolhimento elástico maior relação com asma quase fatal
Maior declínio anual da função pulmonar
Via aérea mais colapsável
Joahnnes C 2000 – Maior risco de crise grave em pacientes com
maior volume e capacidade de fechamento
DPOC. RESPOSTA BD. Tashkin DP. ERJ 2008
Estudo UPLIFT. N 5776. Vef1 40%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg
RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 54%
DPOC/RESPOSTA BD. Calverly P. Thorax 2003
N 660. Vef1 45%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg
RESPOSTA BD CRITÉRIO
ATS 59%/ERS 43%
Resposta aguda ao tiotrópio em DPOC
Tashkin D. Chest 2003. Critério ATS. N= 846. 64 (8) anos.
348 (14) ml
174 (15) ml
45 (13) ml
ESPIROMETRIA NO IDOSO
• Maior chance de má-qualidade
• Cognição, dispnéia, depressão - técnico treinado
• Interpretação, cuidados:
• Ao definir obstrução por Vef/1Cvf fixo < 0,70
• > 85 anos seria 0,60 (redução vef1 excede cvf)
• Com resultados limítrofes e “d. restritivo leve”
• Equações de normalidade - extrapolações
Gibson P. Lancet 2010. Enrigth P. ERM 2009
• P. corte resposta BD, diferenciar asma de dpoc:
• BTS: > 400 ml, mais específico.
• Kesten S 1994: ≥ 15% basal. S44% e E72%
• Pereira CAC 1996: ≥ 10% prev. S50% e E90%
Porcentagem pacientes c/sintomas
na 2a avaliação entre 1991- 98
ASMA SEM RESPOSTA AO BD
Vonk JM et al. Thorax 2003
Seguimento > 30 anos
1a avaliação 1962- 70.
Sem obstrução
Obstrução reversível
Obstrução irreversível
tosse
expectoração dispnéia
* p <0.05 v sem obstrução
# p <0.05 v obstrução reversível
‡ p <0.10 v obstrução reversível
sibilos
crises
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS COM
OBSTRUÇÃO PERSISTENTE DO FLUXO AÉREO
ten Brinke A. AJRCCM 2001
132 ASMÁTICOS GRAVES NÃO FUMANTES
Em uso ct inalatório ≥ 1600/d e/ou ct oral + β2LA
Pós-bd: Vef1/CVF < 75% e CPT > 75%
49% obstrução persistente
OR
eosinófilos escarro ≥ 2%
7,7
Pc20 histamina ≤ 1 mg/ml
3,9
início tardio (≥ 18 a)
3,3
apenas eosinófilos f. risco independente 8,9
Asma e DPOC queda do Vef1 em 5 anos
Contoli M. JACI 2010; 125: 810-7
Declinio anual Vef1 ml
DPOC
obstrução
fixa
Asma
obstrução
fixa
Asma
obstrução
reversível
DPOC X ASMA NO IDOSO
Diaz-Gusman. JACI 2010
DPOC
ASMA
precoce
ASMA
tardia
Sobreposição
Início
meia idade
início infância
longa duração
iníco após
≥ 65 anos
poderia ter h.
asma infância
Fatores
de risco
tabagismo
atopia, hrb
atopia,
irritantes
tabagismo,
idade
lentamente
progressivo
intermitente,
piora a noite
intermitente
má percepção
lentamente
progressivo
H.
Familiar
pode estar
presente
usualmente
presente
pode estar
presente
pode estar
presente
VEF/CVF
< 70%
≥ 70%
< 70%
< 70%
VEF1 % p
< 80%
> 80%
< 80%
< 80%
Resp. BD
ausente
presente
presente
ausente
Sintomas
5 FENÓTIPOS DAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS
Weatherall M. Eur Respir J 2009; 34: 812-18
2319 sintomáticos respiratórios. 175 propedêutica completa. Cluster analysis.
1. Síndrome sobreposição asma-DPOC (b.crônica/enfisema)
•
Dvo grave, reversibilidade, rinite, tabagismo, ↓QV
2. Enfisema sozinho
•
Dvo grave, pouca sem resposta BD, tabagismo pesado
3. Asma atópica com inflamação eosinofílica
•
Rinite, alergia pele, FeNO alto e eosinofilos vias aéreas
4. Obstrução leve sem características de DPOC ou atopia
5. Bronquite crônica com obstrução, sem enfisema
•
Atopia, s/tabagismo pesado, s/aumento ON e eosinófilos
SOBREPOSIÇÃ0 ASMA/DPOC
Gibson P. Thorax 2009
H. Holandesa
genética/HRB/exposições/atopia ►
Asma e/ou DPOC
neutrófillos
Fatores de risco sobreposição:
d. respiratória infância, asma
remodelamento e exposições
PD 15 salina < 12 ml, vef1 > 80%
PD 15 salina < 12 ml, vef1 < 80%
PD 15 salina > 12 ml, vef1 < 80%
eosinófilos
IDOSOS - OBSTRUÇÃO FIXA DO FLUXO AÉREO
Na pesquisa é possível diferenciar asma de DPOC.
Diferença significante
ASMA-10 DPOC-11
EOS escarro e lâmina própria
maior
Neutófilo escarro
maior
CD4- CD4/CD8 lâmina própria
maior
ON exalado
maior
T. cutâneo positivo
maior
VR
maior
DLCO e PaO2
menor
Variação Vef1 BD ou CT
maior
TCAR - Escore enfisema
maior
Vef1 56± 2%
Fabri LM. AJRCCM 2003
ASMA NO IDOSO
Subdiagnóstico
Subtratamento
Comorbidades
Alta mortalidade
Sobreposição
com DPOC
Manejo
multidimensional
Convergência
tratamentos:
LABA + CTS
Cessar tabagismo
Auto-manejo
Atividade física
Gibson PG. Lancet
2010; 376 (4): 803- 13.
É possível diferenciar asma de dpoc no idoso?
Em geral SIM!
Em casos difíceis é necessário propedêutica extensa.
Atenção para sobreposição e manejo multidimensional.
►Idosos/sobreposição são excluídos dos estudos.
NÃO DEIXE DE LER!
1. Fabri LM et al. AJRCCM 2003; 167: 418- 24.
Obstrução fixa, diferença entre asma e dpoc – inflamação e função.
2. Salvi S, Barnes P. Lancet 2009; 374: 733- 42.
Excelente revisão sobre DPOC em não fumantes.
3. Gibson P et al. Lancet 2010; 376: 804- 13.
Revisão excepcional sobre a asma no idoso
4. Guerra S. Curr Opin Pulm Med 2010; 11: 7- 13.
Excelente revisão abordando a sobreposição asma e dpoc.
5. Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009; 64: 728- 35.
Revisão excepcional sobre a síndrome de sobreposição asma/dpoc.