Terapia Antimicrobiana
6º Congresso Nacional Unimed de
Auditoria em Saúde
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
1. DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO: diagnóstico
sindrômico e anatômico de um processo infeccioso
1. Anamnese
2. Exame físico
3. Propedêutica
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
• PRINCÍPIOS GERAIS:
 Diagnóstico do estado infeccioso
 Fatores de risco do hospedeiro
 Diagnóstico etiológico
 Seleção do(s) antimicrobiano(s)
 Posologia: dose, via e duração
 Associação de drogas
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
1.
2.
3.
4.
5.




DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
Infecção Comunitária x Hospitalar
Uso prévio ou concorrente de medicamentos
Procedimentos invasivos recentes ou cirurgia nos últimos 30 dias
(sem prótese) ou 1 ano (com prótese)
Viagem
Condições clínicas subjacentes. Exemplos:
Próteses: valvar cardíaca, osteoarticular, ocular, SNC
Esplecnetomia anatômica ou funcional
Má-formações cardíacas, trato urinário, vias biliares
Imunossupressão primária ou adquirida
Tubo
endotraqueal
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
Procedimentos
Invasivos
Acesso vascular
central
Sondagem
vesical
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
• CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE ESTADOS FEBRIS
 Reação medicamentosa
 Doenças malignas
 Doenças do colágeno
 Outras: sarcoidose, doença de Chron, mixoma atrial,
flebotrombose, embolismo pulmonar, tireoidite, insuficiência
adrenal, reações pirogênicas
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
FATORES DO HOSPEDEIRO
 Estado imunológico
 Idade
 Anomalias genéticas ou metabólicas
 Gravidez
 Função renal
 Função hepática
 Sítio de infecção
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• EXAME FÍSICO: deve ser completo
 Pele e anexos
 Cabeça e pescoço incluindo: otoscopia, exame de orofaringe,
palpação das glândulas tireóidea e parótidas, exame ocular,
palpação das áreas de seios da face
 Cuidadoso exame cardíaco
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
 Pulmões
 Abdômen: identificar cicatrizes, dolorimento à palpação,
visceromegalias
 Osteomuscular: articulações, palpação dos corpos vertebrais,
dolorimento à palpação de grupos musculares
 Sistema nervoso central e periférico: consciência, rigidez de nuca,
força e sensibilidade
 Linfonodos
Terapia Antimicrobiana
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
PROPEDÊUTICA
 Leucograma
 Velocidade de Hemossedimentação e Proteína C Reativa
 Exames de imagem
 Exames de líquidos corporais
 Urina
 Líquor
 Líquidos anormais: articular, pele e subcutâneo, outros
 Identificação do(s) microorganismo(s)
 Culturas
 Sorologias
 Biologia molecular
Terapia Antimicrobiana
EXAMES DE IMAGEM – RADIOLOGIA SIMPLES
pneumonia LID
pneumocistose - padrão
intersticial
cisto broncogênico
atelectasia
EXAMES DE IMAGEM – ECOCARDIOGRAFIA
vegetação em
estenose mitral
Endocardite
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA
COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES
BIOLÓGICOS
Urina
Espontânea: higienização, jato
médio
Por sondagem vesical ou
punção suprapúbica
Hemocultura
Momento ideal, no de
amostras, volume
Líquor
Coleta, conservação
Lesões de pele
quando indicar:
raspado, aspirado,
swab rotatório ou
biópsia
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA
COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES
BIOLÓGICOS
SECREÇÕES DE VIAS AÉREAS
INFERIORES
Escarro
Aspirado traqueal
Teste de
Montgomery
Washington
Lavado broncoalveolar
Broncoscópio
Traquéia
Brônquio principal
esquerdo
Cultura
quantitativa pelo
método dilucional
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO
cultura em placa
teste de
sensibilidade:
Kirb Bauer
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO
Raspado de lesão de pele:
hifas
Líquor: diplococos gram
negativos
(meningococos)
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO
Hemocultura: cocos
gram positivos em
fileira (estreptococos)
Secreção vaginal:
Candida sp e bastonetes
gram negativos
Terapia Antimicrobiana
FATORES QUE PREDISPÕEM AO USO INADEQUADO DE
ANTIMICROBIANOS
•
Desconhecimento da terapêutica antimicrobiana por parte da classe
médica
 Existência de mais de 20 classes de ATB
 E mais de 300 agentes antimicrobianos
•
Desejo do médico de oferecer o “melhor” tratamento com drogas de
última geração
•
Crença de que altas doses e tratamento mais prolongado são mais
efetivos
•
Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis
•
Uso inapropriado de identificação microbiológica
•
Deficiência na interpretação de exames e no manuseio do paciente
infectado
Terapia Antimicrobiana
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
SÃO 3 MECANISMOS PRINCIPAIS:
• Modificação da membrana celular: impedimento da
penetração do AAM
• Modificação das proteínas carreadoras: mesmo
penetrando na membrana celular, os
microorganismos não conseguem alcançar os alvos
pela ausência da ligação com as proteínas
carreadoras
• Produção de enzimas inativadoras dos AAM. Por
exemplo: beta lactamase contra antibióticos do grupo
beta-lactâmico
-LACTÂMICOS / INIBIDORES DE -LACTAMASE
Classificação e Significado Clínico das -lactamases
Tipo de
organismo
Aeróbios Gram
p o s i ti v o s
Aeróbios Gram
n e g a ti v o s
Calssificação da
Produtores primários
-lactamase
(origem
g e n é ti c a )
E s ta fi l o c o c o s
S. aureus, S. epidermidis
(principalmente
pl as m i di al )
RichmondEnterobacter, Morganella,
Sykes tipo I
P. vulgaris, Providencia,
(cromossomal) Pseudomonas, Klebsiella,
Serratia, Citrobacter
Tipo II
(cromossomal)
Tipo III
(plasmidial)
Tipo IV
(plasmidial)
Tipo V
(plasmidial)
Anaeróbios
RichmondSykes tipo VI
(cromossomal)
P. mirabilis, E. coli
Significado clínico da enzima
85 a 95 % dos i s ol ado s s ão
resistentes à penicilina,
ampicilina e ticarcilina
E n z i m as de al gum as c epas
po dem s er i nduz i das a
expressão intensa pela
exposição a certos agentes l a c tâ m i c o s
Clinicamente raro
E . c o l i , h e m ó fi l o ,
Neisseria, Salmonella,
Shigella, Pseudomonas
K l ebs i el l a
A enzima mais comum no
m u n d o to d o
E . c ol i , P s eudom onas ,
Serratia
Representa 15% das lactamases mediadas por
p l a s m íd e o s
-lactamase constitutiva, tem
sido encontrada na maior
parte das cepas isoladas
clinicamente
Bacteroides
In c o m u m
-LACTÂMICOS / INIBIDORES DE -LACTAMASE
Classificação e Significado Clínico das -lactamases
Classificação de
Richmond-Sykes
Ia, Ib, Id
III
IV
II, V
V
Ic
Inibição pelo
Enzimas
IB
representativas
Enzimas AmpC de
bactérias Gram
negativas
+
TEM (subtipos)
+
TEM e SHV
+
PSE
±
OXA
+
Cefalosporinases
indutíveis pelo Proteus
vulgaris
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
PLASMIDIAL
Terapia Antimicrobiana
ANTIBACTERIANOS – Farmacologia
BETA LACTÂMICOS
O grupo é constituído pelas penicilinas, cefalosporinas,
cefamicinas, carbapenêmicos e monobactâmicos. Possuem
uma proteína específica de ligação na membrana celular
conhecida como “protein biding penicillin” (PBP) e, a partir daí,
interferem com a síntese da parede celular levando à morte
bacteriana.
Os mecanismos de resistência bacteriana são a produção de
enzimas inativadoras (beta lactamases) e a modificação da
estrutura das PBP impedindo a ligação do antibiótico.
Terapia Antimicrobiana
CEFALOSPORINAS
A classificação em gerações agrupa drogas com
espectro
antibacteriano
e
farmacocinética
semelhantes. À medida que se aumentam as
gerações, há um aumento de atividade para
bactérias bastonetes gram negativos e diminuição da
ação para cocos gram positivos, com exceção das
de 4a geração, que mantêm atividade para os cocos
gram positivos semelhante as de primeira geração.
Esta diminuição de ação para os cocos positivos se dá
pela diminuição da afinidade das drogas pela
proteína de ligação da membrana bacteriana.
Terapia Antimicrobiana
CEFALOSPORINAS
A emergência de resistência, seja no ambiente
hospitalar assim como durante o curso de tratamento
de uma bactéria inicialmente sensível, é evento
esperado especialmente quando se trata de
Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
sp, Acinetobacter sp e Proteus indol-positivo.
Nas situações clínicas em que estas bactérias são
patógenos
potenciais,
a
associação
com
aminoglicosïdeos, que é sinérgica, é recomendada
por um período de 3 a 5 dias.
Terapia Antimicrobiana
Cefalosporinas de primeira geração:
Boa atividade para cocos gram positivos incluindo o S.aureus.
Cobrem a M.catarrhalis, H.ducreyi, N.gonorrhoeae e os
bastonetes gram negativos como a E.coli, Klebsiella sp e
Proteus mirabilis, especialmente os de origem comunitária.
Ativa contra anaeróbios
Bacteroides sp).
susceptíveis
à
penicilina
(exceto
As apresentações parenterais do nosso meio são a cefalotina e a
cefazolina.
As formas orais disponíveis são a cefalexina e o cefadroxil sendo
que o segundo tem meia vida maior permitindo o uso a cada
12hs.
Terapia Antimicrobiana
Cefalosporinas de segunda geração:
Mesmo espectro das de primeira geração com melhor cobertura
para os bastonetes gram negativos aeróbios e anaeróbios.
Passam a ser incluídos na cobertura Proteus vulgaris,
Providencia sp, Morganella sp, Aeromonas sp. Os anaeróbios
são bem cobertos, mas somente a cefoxitina cobre B.fragilis.
Deve-se considerar a existência de cepas de anaeróbios
resistentes, sendo preferível o uso de drogas mais ativas como
o cloranfenicol, metronidazol ou clindamicina nas infecções de
maior gravidade.
São disponíveis a cefuroxima (IV,IM), e a cefuroxima axetil (VO). A
cefoxitina (IV) deve ser lembrada pela elevada capacidade de
induzir beta lactamase. Este grupo é mais estável frente às beta
lactamases de H.influenzae que as de primeira geração e tem
algum papel na terapêutica das otites que não respondem às
drogas de primeira linha (sulfa, amoxacilina)
Terapia Antimicrobiana
Cefalosporinas de segunda geração:
Este grupo de drogas é de uso limitado quando se leva
em consideração o custo/ benefício. Há um sem
número de drogas que, isoladas ou associadas, têm
o mesmo espectro, com custo e risco (indução de
beta lactamases) menor para o paciente. Raramente
se encontrará uma razão que justifique seu uso.
Terapia Antimicrobiana
Cefalosporinas de terceira geração:
São menos ativas que as cefalosporinas de primeira e
segunda geração para S.aureus e mais ativas nos
bastonetes gram negativos incluindo P.aeruginosa.
Para os outros germes têm atividade igual às de
segunda geração.
A cefotaxima tem ação modesta para P.aeruginosa .
Cobre anaeróbios, inclusive 40 a 50% dos B.fragilis.
Terapia Antimicrobiana
Cefalosporinas de terceira geração:
A ceftriaxona é a mais potente cefalosporina para N.gonorrhoeae,
N.meningitidis, H.influenzae. Sua farmacocinética com meia
vida de 8 hs e 90% de ligação protéica permite seu uso a cada
24 hs mesmo para infecções graves com risco de vida, com
exceção da meningite(12 em 12 hs).
A ceftazidima é uma cefalosporina de terceira geração única. Tem
capacidade de induzir beta lactamases e é pouco sensível às
beta lactamases cromossômicas. Tem baixa atividade para
S.aureus e Bacteroides fragilis. É a cefalosporina de escolha
para a terapêutica de P.aeruginosa. Tem boa penetração no
SNC e é a droga de escolha para a terapêutica das meningites
por P. aeruginosa
Terapia Antimicrobiana
Cefalosporinas de quarta geração:
Este novo grupo constituído pela
características que o torna peculiar.
cefepima,
apresenta
A cefepima tem atividade superior às de terceira geração quando
se trata de estreptococos, S.aureus, Neisseria sp, H.influenzae
e Enterobacteriaceae e possui a mesma atividade para
P.aeruginosa que a ceftazidima.
Parece estável frente às beta lactamases de espectro alargado.
Penetra no SNC mas o seu uso neste sítio é pouco estudado.
Terapia Antimicrobiana
TIENAMICINAS:
O imipenem vem com uma associação fixa com cilastatina que
diminui sua excreção renal.
Possui um espectro de ação amplo, com grande potência, que
inclui todos os cocos gram positivos exceto o S.aureus
meticilino resistente e o Enterococcus faecium; todos os
bastonetes gram negativos, com exceção da Legionella sp e
X.maltophilia; e todos os anaeróbios.
Possui elevada resistência às beta lactamases tanto de origem
cromossômica quanto plasmidial mas é um potente indutor de
beta lactamases.
Terapia Antimicrobiana
TIENAMICINAS:
O meropenem apresenta o mesmo espectro do imipenem e tem
como vantagens uma menor ocorrência de convulsões, uma
melhor penetração no sistema nervoso central, e uma menor
capacidade de induzir beta lactamases
O seu uso se restringe a pacientes com bactérias cujo único
antimicrobiano eficaz seja uma tienamicina e na terapêutica
empírica de pacientes já submetidos a inúmeros cursos de
antimicrobianos, portanto sujeitos a infecções por germes com
múltipla resistência.
Terapia Antimicrobiana
Ertapenem:
Difere do imipenem e do meropenem em 2 aspectos:
• meia vida maior podendo ser administrado em dose única
diária
• Pior atividade contra P. aeruginosa e Acinetobacter
Terapia Antimicrobiana
PENICILINAS:
É um grupo de drogas bem estabelecido e conhecido. São
rapidamente excretadas pelos rins e, portanto, a dose deve ser
ajustada na insuficiência renal. A hipersensibilidade é o efeito
colateral mais comum e manifesta-se com eosinofilia, doença
do soro, anafilaxia e febre dos mais diferentes perfis.
As penicilinas têm uma imunogenicidade comum, portanto, a
alergia a uma é comum a todas. Anemia hemolítica Coombs
positiva, leucopenia, plaquetopenia e nefrite intersticial são
raras. As convulsões só ocorrem com altas doses,
especialmente na insuficiência renal.
Terapia Antimicrobiana
Penicilina G
Sensível às beta lactamases.
Usada na terapêutica de: Streptococcus dos grupos A,B,C,G,
S.pneumoniae, L.monocytogenis, N.meningitidis e anaeróbios,
exceto os produtores de beta lactamases como o grupo
Bacteroides.
A ocorrência de resistência entre os pneumococos é um problema
de saúde pública crescente nos Estados Unidos e Europa. Em
nosso meio, a importância de sua ocorrência necessita de
melhor avaliação.
Terapia Antimicrobiana
Penicilinas semi sintéticas resistentes às penicilinases:
No nosso meio encontra-se disponível a oxacilina usada para
tratar S.aureus produtor de penicilinase.
É menos ativa que a penicilina cristalina para os estreptococos,
não age em Listeria e nos anaeróbios, possuindo ação errática
somente no Peptoestreptococus sp.
A resistência do S. aureus à oxacilina se estende a todos os beta
lactâmicos. São usadas no antibiograma como marcadores de
resistência aos beta lactâmicos.
Terapia Antimicrobiana
Penicilinas de espectro ampliado:
São menos ativas que a penicilina cristalina para o estreptococo.
Têm atividade contra o H.influenzae, Neisseria sp,
Enterobacteriaceae.
Não cobrem S.aureus e nos EUA 20 a 30% dos H.influenzae são
produtores de beta lactamases capaz de inativá-las.
São inativas para Enterobacter sp, Pseudomonas sp e Klebsiella
sp.
As duas apresentações disponíveis no nosso meio são a
ampicilina e amoxacilina. Têm o mesmo espectro e a ampicilina
deve ser usada preferencialmente por via venosa pois tem
absorção oral errática.
Uso racional de antimicrobianos
Elas podem ser associadas a inbidores de beta lactamases: o
ácido clavulânico à amoxacilina e o sulbactam à
ampicilina.
As tornam ativas contra os S.aureus cujo mecanismo de
resistência seja a produção de beta lactamase (e não
MRSA), H.influenzae, N.gonorrhoeae, todos os anaeróbios
incluindo B.fragilis e enterobacteriáceas produtoras de
beta lactamase de origem plasmidial.
Esta associação não acrescenta em nada quando se trata de
Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Serratia sp, cuja
resistência se dá também por beta lactamases de origem
cromossômica não inibidas pelo ácido clavulânico ou
sulbactam.
Esta associação é uma ótima opção às cefalosporinas de 3a
geração
Terapia Antimicrobiana
Carboxi e Ureido penicilinas:
São penicilinas de espectro alargado semelhante a ampicilina
apresentando como vantagem uma maior cobertura para
Enterobater sp, Serratia sp, Providencia sp, Morganella sp,
Aeromonas sp, Acinetobacter sp e anaeróbios, incluindo o
Bacteroides fragilis.
Pseudomonas aeruginosa habitualmente é resistente.
Apresentam efeito sinérgico com uso de aminoglicosídeo
associado. Penetram mal no sistema nervoso central.
Terapia Antimicrobiana
A ticarcilina e piperacilina são carboxi penicilinas e contêm 4,7 a 5
mEq de sódio/grama. As ureido penicilinas são a azlocilina,
mezlocilina.
O espaço deste grupo de drogas na terapêutica foi ocupado pelas
cefalosporinas de 3a geração por terem maior eficácia, com
menores efeitos colaterais. O seu papel hoje é muito limitado.
A associação de ticarcilina ao ácido clavulânico pouco ou nada
muda na sua aplicabilidade clínica.
Terapia Antimicrobiana
AZTREONAM:
Este monobactâmico atua exclusivamente em bastonetes gram
negativos aeróbicos incluindo muitas cepas de Serratia sp e
P.aeruginosa.
Age sinergicamente com os aminoglicosídeos.
Não induz beta lactamases.
Não tem reação de hipersensibilidade cruzada com os outros beta
lactâmicos, o que o torna uma opção nesta ocorrência.
A sua aplicabilidade clínica fica limitada pelo custo pois possui
espectro semelhante aos aminoglicosídeos exceto pela
cobertura de Neisserias e Hemófilos.
Apesar da maior toxicidade, os aminoglicosídeos são infinitamente
mais baratos.
Terapia Antimicrobiana
QUINOLONAS:
São drogas bactericidas que atuam na síntese de DNA.
A resistência é em geral de origem cromossômica com mudança
do sítio de ligação da droga. Ela ocorre de maneira mais
freqüente com o S.aureus meticilino resistente e P.aeruginosa.
Apresentam boa ação e se prestam para a terapêutica de:
S.aureus meticilino sensível, Legionella sp, S.epidermidis,
Chlamydia,
Micoplasma
pneumoniae,
N.gonorrhoeae,
M.catarrhalis, E.coli, Klebsiela sp, Enterobacter sp, Serratia sp,
Salmonella sp, Shighella sp, Proteus sp, Providencia sp,
Morganella sp, Citrobacter sp, Aeromonas sp, Acinetobacter sp.
Os anaeróbios não são cobertos e a P.aeruginosa só é coberta
pelo ciprofloxacina.
Terapia Antimicrobiana
As quinolonas de primeira geração poderiam ser divididas em
ciprofloxacina que cobre P.aeruginosa e as outras que não
cobrem este germe de maneira adequada.
Portando, a opção pela ciprofloxacina só se justifica se seu preço
for inferior às outras ou se suspeitar de P.aeruginosa como
agente etiológico.
A norfloxacina tem baixa absorção VO, só atingindo níveis
adequados nas vias urinárias, próstata e luz intestinal.
Terapia Antimicrobiana
A forma venosa é disponível para a perfloxacina, ciprofloxacina e
ofloxacina e deve ser imediatamente abandonada quando a via
oral é disponível. Elas apresentam uma porcentagem de
absorção por via oral incomum chegando a 100% com a
perfloxacina.
A segurança na gravidez não é estabelecida. Produz lesões nas
cartilagens epifisárias de animais jovens e sua segurança na
fase de crescimento não se encontra estabelecida. A
experiência pediátrica, embora pequena, não detectou lesões
definitivas.
Terapia Antimicrobiana
As novas quinolonas - levofloxacina, esparfloxacina, gatifloxacina e
moxifloxacina apresentam uma ótima cobertura para
pneumococo podendo se constituir em uma opção para aquelas
regiões com elevada resistência à penicilina.
As três últimas drogas apresentam atividade também para
anaeróbios, principlamente os cocos gram positivos podendo
ser de utilidade nas infecções polimicrobianas que envolvam
anaeróbios acima do diafragma.
Terapia Antimicrobiana
MACROLÍDEOS :
São drogas bacteriostáticas que agem ligando-se à subunidade
50S do ribossomo alterando a síntese protéica.
Possuem ampla interação medicamentosa como a elevação do
nível plasmático de teofilina, digoxina, warfarin, carbamazepina
e ciclosporina, e prolongamento do intervalo QT naqueles
pacientes em uso dos antihistamnicos astemizol e terfenadine.
Os efeitos colaterais mais comuns se referem ao trato gastro
intestinal com diarréia, náusea, vômito, sendo mais raros com a
azitromicina e a claritromicina
Terapia Antimicrobiana
A eritromicina é a droga de escolha para as infecções
estreptocóccicas e estafilocóccicas na alergia aos beta
lactâmicos. É a droga de escolha para Legionella sp e
Micoplasma sp.
A claritromicina é 4 vezes mais potente que a eritromicina para
estreptococo e S.aureus meticilino sensível. Nenhuma delas é
útil para o S.aureus meticilino resistente. É mais ativa contra
Moraxella e H.influenzae. Apresenta boa atividade para o
Mycobacterium.avium. No restante é similar à eritromicina.
Encontra-se disponível na forma oral e venosa.
A azitromicina é mais ativa que as duas anteriores para o
H.influenzae e Moraxella sendo semelhante à claritromicina no
que se refere as outras bactérias, também sendo disponíveis as
formas oral e venosa
Terapia Antimicrobiana
POLIMIXINA B:
Polipetídeo catiônico derivado do Bacillus polymyxa
Interage com fosfolipídeos da membrana celular, causando a
ruptura da parede celular
Resistência está associada à redução da permeabilidade da
membrana
Amplo espectro de ação contra BGN, incluindo P. aeruginosa
A exceção são as espécies de Proteus
Administração deve ser por via venosa
A maior toxicidade são a nefropatia e a neuropatia (bloqueio
muscular) reversíveis (dose-relacionadas)
Seu papel hoje no arsenal terapêutico deve ser reservado para
infecções por P. aeruginosa e Acinetobacter sp multirresistentes
Terapia Antimicrobiana
GLICOPÉPTIDES:
• Vancomicina :
Este antigo antimicrobiano que age na síntese da parede celular
mostra-se útil no tratamento de infecções por estreptococos,
S.epidermidis e S.aureus meticilino sensível e resistente. É a
droga de escolha quando se trata de S.aureus meticilino
resistente, Enterococcus faecium, E. faecalis quando
resistentes à penicilina e Clostridium difficile.
Os enterococos penicilina e vancomicina resistentes vêm se
tornando um grave problema nos Estados Unidos. A resistência
é mediada por plasmídeos. Nas infecções por enterococos a
associação com gentamicina é sinérgica e sabidamente
benéfica.
Terapia Antimicrobiana
•
Teicoplanina :
Apresenta o mesmo espectro, indicações e limitações da
vancomicina (atividade in vitro deve ser confirmada).Tem como
vantagem o uso de dose única diária ,a possibilidade da via
muscular e menor incidência de efeitos colaterais.
• Baixa penetração no SNC, e menor atuação em osteomielite e
endocardite, o que limita seu uso no tratamento de infecções
nestas topografias .
Terapia Antimicrobiana
OXAZOLIDINONAS:
As oxazolidinonas são um novo grupo de antibióticos sintéticos,
disponibilizado para uso clínico no ano 2000, na terapêutica de
infecções por microorganismos gram positivos, especialmente
patógenos multirresistentes como enterococo vancomicinaresistente e MRSA .
A linezolida é o antibiótico pertencente à esta classe disponível no
nosso meio. É completamente absorvida pelo trato digestivo,
possibilitando a transição da terapêutica venosa para a oral.
A indicação de uso da linezolida deve ser nas infecções por
microorganismos gram positivos multirresistentes, nas quais
não haja alternativa terapêutica.
Terapia Antimicrobiana
ESTREPTOGRAMINAS:
A combinação antimicrobiana - quinupristina/dalfopristina – é o
primeiro agente de uma nova classe de antibióticos pertencente
à família macrolídeos-lincosamidas: as estreptograminas.
Seu uso foi liberado em 1999 nos Estados Unidos para o
tratamento de sepses por Enterococcus faecium vancomicinaresistente, assim como para infecções de pele e partes moles
causadas por Staphylococcus aureus meticilino-sensível
(MSSA) ou Streptococcus pyogenes;
Esta nova classe de antimicrobianos deve ser reservada para uso
em infecções graves, com risco de vida, para as quais não haja
terapêutica alternativa.
Terapia Antimicrobiana
AMINOGLICOSÍDEOS:
São bactericidas que atuam no ribossomo interferindo com a
síntese protéica.
Atuam em S.aureus, Enterococcus sp, H.influenzae, E.coli,
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus sp. Não atuam em anaeróbio.
Não devem ser usados isoladamente na terapêutica dos cocos
gram positivos pois os beta lactâmicos são bem mais eficazes.
O mecanismo de resistência mais comum é de origem plasmidial
por enzima inativadora para as quais a amicacina se mostra
mais resistente.
Terapia Antimicrobiana
Os efeitos colaterais mais comuns são a ototoxicidade coclear ou
vestibular relacionada ao uso prolongado e à associação com
diuréticos de alça.
O bloqueio neuromuscular pode ocorrer com a infusão venosa
rápida. Deve se fazer a infusão em no mínimo 1 hora.
A nefrotoxicidade se relaciona com a manutenção de um nível de
platô elevado.
Os aminoglicosídeos continuam a ser drogas de primeira linha
para os germes sensíveis a elas. São eficazes, baratas e com
baixo potencial de produzir resistência no ambiente hospitalar
ao contrário das cefalosporinas
Terapia Antimicrobiana
CLORANFENICOL:
É bactericida para S. pneumoniae, Hemophilus sp, N.meningitidis,
todos os anaeróbios, altamente ativa para Salmonella sp,
Rickettsia sp, e atua em P.mallei, P.pseudomallei e Micoplasma
e outros germes intracelulares como clamídia e bartonela.
É bacteriostático para S. aureus.
A resistência é incomum com a exceção de Salmonella sp em
áreas endêmicas.
Terapia Antimicrobiana
O efeito colateral mais freqüente é a inibição transitória e reversível
da medula óssea e mais raramente pode ocorrer neurite e
hipersensibilidade. O grande estigma da droga encontra-se na
aplasia de medula. A incidência deste problema não encontrase bem definida, variando na literatura de 1:30000 a 1:60000.
Esta incidência é semelhante aos óbitos determinados por
anafilaxia a penicilina. Portanto não há razões para preteri-la
quando se tratar de terapêutica para germes susceptíveis a ela.
Sua grande aplicação reside nas infecções que envolvem
anaeróbios, Hemophilus sp, em especial com o aumento das
cepas produtoras de beta lactamase, pneumococo, Rikettsia sp
e Salmonella sp
Terapia Antimicrobiana
CLINDAMICINA :
Apresenta o mesmo mecanismo de ação do cloranfenicol sendo
um anaerobicida excepcional, além de cobrir S.aureus e
estreptococos.
Seus efeitos colaterais mais freqüentes são a alergia, diarréia
(20%), hepatotoxicidade, raramente neutropenia,
trombocitopenia e colite pseudomembranosa.
Sua grande aplicação é nas infecções anaeróbicas e seu custo
deve ser comparado com o cloranfenicol e metronidazol.
Uso limitado nas endocardites por anaeróbios por ser
bacteriostática para Bacteroides nesta situação.
Não é indicada para terapêutica do SNC por não penetrar na
barreira hematoencefálica.
Também penetra pouco nos seios paranasais.
Terapia Antimicrobiana
METRONIDAZOL:
Atua sobre anaeróbios, Trichomonas, Giardia, Entamoeba. A
emergência de resistência é rara.
Não atua nos anaeróbios cocos gram positivos que encontram-se
com freqüência envolvidos nas infecções da cavidade oral,
pele, trato genital, perfurações esofágicas e pneumonias
aspirativas.
Nestas situações clínicas a opção pelo cloranfenicol ou
clindamicina é mais adequada.
Os efeitos colaterais são raros e inclui náusea, vômito, alteração
dissulfiram “like”; tem efeito teratogênico potencial.
Possui ótima absorção oral e retal e a troca da via venosa para
estas vias é bastante segura
Terapia Antimicrobiana
SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPIM:
É uma associação baceriostática sinérgica que interfere na cadeia
de síntese do ácido fólico.
Sua principal aplicação são as infecções urinárias, seios da face,
brônquicas comunitárias e as infecções por P.carinii.
Os efeitos colaterais mais freqüentes são a hipersensibilidade,
anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, e
raramente supressão medular.
Terapia Antimicrobiana
TETRACICLINAS:
São disponíveis a tetraciclina, doxiciclina e aminociclina. Agem na
subunidade 5S do ribossomo impedindo a síntese protéica
tendo uma ação bacteriostática.
Seu campo de uso se encontra na cobertura de anaeróbios em
infecções leves de partes mole e nas infecções por clamídia,
micoplasma e ricketsia.
Seu uso encontra-se contra indicado em crianças pela ação de
escurecer definitivamente os dentes, são ainda hepatotóxicas,
nefrotóxicas além de poder desencadear sintomas gastro
intestinais e alterações neurológicas sensoriais e pseudo tumor
cerebral.
Terapia Antimicrobiana
Infecções Fúngicas
Etiologia
• Candida spp: mais frequente
– C. albicans 63%
– C. parapsilosis 29%
– C. glabrata 6%
– outras espécies 2%
• Outras leveduras: Torulopsis glabrata e Trichosporon berigelii
• Aspergillus - luvas de látex contaminadas – (SINGER,
Alemanha - 1998)
Terapia Antimicrobiana
Infecções Fúngicas
Tratamento:
 Anfotericina B - 1a escolha
–boa tolerância em neonatos
–Crianças e adultos: reações de hipersensibilidade:
anfotericina lipossomal pode ser empregada
–excelente espectro de ação
Terapia Antimicrobiana
Infecções Fúngicas
Tratamento:
 Fluconazol
–Torulopsis glabrata é resistente
–MIC90 é variável
•64 µg/ml em Nova York
•8 a 16 µg/ml em outras regiões dos EUA
–24% das cepas de Candida são resistentes na Índia
–indicado para Trichosporon
–vantagem de uso da VO
Valeria Pinto Fonseca
Av. do Contorno, nº 2646 sala 902
Santa Efigênia - Belo Horizonte, MG - CEP 30.110-080
(31) 8791-4482
[email protected]
@iagsaude
IAG Saúde