I Curso de Prescrição Médica
Racional
TERAPÊUTICA EMPÍRICA
QUANDO?
Janaína M. Goto
Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia
Terapêutica Antimicrobiana
• Princípios
Profilaxia
Terapia preemptiva
Terapia empírica
Terapia específica
• Eficácia
• Efeitos adversos
• Custo
O uso de antimicrobianos em hospitais
é freqüente?
• Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas
mais utilizada
• São responsáveis por 20 a 50% das despesas
hospitalares com medicamentos
Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6
Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S 346-51
Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2
Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8
O uso de antimicrobianos em hospitais
está longe do ideal...
• 30 a 70% dos tratamentos com
antimicrobianos são inadequados
Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85
Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9
• Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca
de 50%
Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989
RESISTÊNCIA MICROBIANA
A taxa de resistência depende de ...
• Uso de antimicrobianos na instituição
• A taxa de transmissão cruzada de microrganismos
resistentes
• Entrada de microrganismos resistentes provenientes
da comunidade
Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3
Novos antimicrobianos aprovados nos Estados
Unidos, 1983-2002
No de novos antibióticos
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1983-1987
1988-1992
1993-1997
1998-2002
Período
Redução de 56% comparando 1998-2002 a 1983-87
1998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA
 3% novos agentes antibacterianos
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279
Uso Racional de
Antimicrobianos
• Evitar uso desnecessário
• Usar por tempo mais curto possível
• Posologia de acordo com a farmacocinética e
farmacodinâmica
• Escolha empírica adequada
• Ajuste após identificação do agente
Questionamentos antes da terapia
inicial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Existe infecção?
É comunitária ou hospitalar?
Qual o sítio mais provável?
Qual o microrganismo mais provável?
Qual o perfil de sensibilidade do microrganismo no meu
universo?
Qual a melhor droga para este microrganismo neste sítio e com
menor toxicidade?
Existem fatores do hospedeiro importantes?
Qual a dose correta?
Qual o custo do tratamento?
Quando tempo devo tratar?
O paciente está muito grave e devo usar um esquema amplo
inicial?
Existe infecção?
•
•
•
•
•
•
•
Há alguma infecção localizada identificada?
Meningite
Otite, Sinusite, Faringite
Pneumonia
Infecção abdominal, Enterocolite bacteriana
Infecção do trato urinário
Infecção de pele e partes moles
Ou outra infecção focal
Existe evidência de sepse?
Sepse
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
• Presença de pelo menos 2 itens:
T > 38,3oC ou T< 36oC
FC > 90 bpm
FR > 20 rpm ou PaCO2 < 32mmHg ou VM
Leucócitos: > 12.000 céls/mm3 ou < 4.000 céls/mm3 ou >
10% formas jovens
Bone. Chest 1992, 101: 1644
SEPSE
SEPSE GRAVE
SIRS + INFECÇÃO
SEPSE +
HIPOPERFUSÃO ou
DISFUNÇÃO de pelo
menos 01 órgão
Não é necessária
cultura positiva ou
identificação
etiológica
CHOQUE
SÉPTICO
SEPSE GRAVE +
HIPOTENSÃO NÃO
RESPONSIVA à reposição
volêmica
Hipotensão arterial:
PAS < 90 mmHg ou PAM
< 65 mmHg ou queda de
40 mmHg na PAS basal
Mortalidade por todas as causas em pacientes com infecção e mortalidade
realacionada a infecção (N=5655) com terapia antimicrobiana inicial
inadequada ou inadequada.
52,1%
42%
23,5%
17,7%
Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para pacientes internados em UTI com
sepse grave ou choque séptico, comparando terapia antimicrobiana adequada
vc. Inadequada. Log-rank p .0007
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12
Fatores de risco para mortalidade
OR (95% IC)
Terapia antimicrobiana inadequada
8,14 (1,98–33,5)
Insuficiência respiratória nas 1ª 24 h
3,12 (1,54–6,33)
“SOFA escore”
1,29 (1,19–1,40)
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12
Há risco de morte por uma possível infecção?
• Sepse
• Infecções focais graves
–
–
–
–
–
–
Meningites
Endoftalmites
Celulites faciais e retro-orbitárias
Fasciíte necrotizante e outras infecções graves de partes moles
Celulites e miosites piogênicas (necrozantes)
Abscessos viscerais
• Endocardite aguda
• Pneumonias graves
– Pneumonia pneumocócica e por Legionella
– Pneumonia estafilocócica
– Pneumonia por P. carinii
Antimicrobiano =
medicamento de
urgência
Meningite
Idade
Agentes mais comuns
Terapia empírica de
escolha
Recém-nascidos a
1 mês
Escherichia coli, Klebsiella spp,
Streptococcus do grupo B,
Listeria monocytogenes
Ampicilina + cefotaxima
1 mês até 55 anos Haemophilus influenzae tipo b (Hib),
Neisseria meningitidis (meningococo)
Streptococcus pneumoniae
Cefalosporina de 3ª geração
(cefotaxima ou ceftriaxona)
(pneumococo)
> 55 anos
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Ampicilina + cefalosporina
de 3ª geração (cefotaxima
ou ceftriaxona)
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84
Meningite
Fator de Risco
Tipo de trauma
Agentes mais comuns
Terapia empírica de
escolha
Fratura de base
de crânio
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus -hemolítico grupo A
Cefalosporina de 3ª geração
(cefotaxima ou ceftriaxona)
Trauma
penetrante
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase negativa
Vancomicina + ceftazidima
ou cefepima
Bacilos Gram-negativos
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84
Celulite periorbital
• Steptococcus -hemolítico
• Staphylococcus aureus: abscesso
ou trauma
• Haemophilus influenzae em
crianças
• 1ª escolha (VO): cefalexina,
clindamicina, eritromicina
• Terapia intravenosa: oxacilina,
cefazolina, clindamicina,
vancomicina
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
Fasceíte Necrotizante
Monomicrobiana
Fatores
associados
Agentes
Terapia de
escolha
Diabetes
Doença vascular
aterosclerótica
Insuficiência venosa
S. pyogenes
Penicilina +
Clindamicina
S. aureus
Oxacilina
Cefazolina
Clindamicina
Vancomicina
Após
Picada de inseto
Varicela
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
Fasceíte Necrotizante
Polimicrobiana
Fatores
associados
Agentes
Terapia de
escolha
Cirurgia do TGI
Trauma abdominal
Úlcera de decúbito
Abscesso perianal
Área de injeção IM
Abscesso de
Bartholin
Anaeróbios (15)
Ampicilinasulbactam
(Piperacilinatazobactam) +
clindamicina +
ciprofloxacina
Cefotaxima +
metronidazol
(clindamicina)
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
Endocardite
Endocardite
Situação clínica
Agentes
Terapia preferencial
inicial
Evolução Subaguda
Estreptococos
S. viridans: manipulação
dentária
S. bovis: doença intestinal
Penicilina + aminoglicosídeo
Enterococos
Evolução Aguda ou
Subaguda com Embolização
Séptica
Estafilococos
Penicilina + aminoglicosídeo
+ Oxacilina
Em usuário de droga
endovenosa
Estafilococos
Oxacilina + aminoglicosídeo
Prótese valvar
Variável
Vancomicina +
aminoglicosídeo
Pneumonia Comunitária
Pneumonia Comunitária
J Bras Pneum 30 (S4), nov 2004
Pneumonia Comunitária
PAC
ambulatorial,
sem FR para
pneumococo
resistente
PAC
ambulatorial,
com
comorbidades
PAC hospitalar,
não-UTI
PAC hospitalar,
UTI
Macrolídeo
Fluorquinolona
respiratória
Fluorquinolona
respiratória
Fluorquinolona
respiratória
ou
ou
ou
-lactâmico +
macrolídeo
-lactâmico +
macrolídeo
-lactâmico +
macrolídeo
Considerar drogas
anti-Pseudomonas
(-lactâmico ou
associação de
drogas)
Clinical Infectious Disease 2007;44:S27-72
Infecções específicas
Podem evoluir para formas mais severas se não
tratadas no seu momento adequado
• Rickettsioses
• Antrax
• Meningococcemia
• Leptospirose
Febre Maculosa
• Rickettsia rickettsii
• Carrapatos espécie Amblyomma
• Formas graves: 80% de mortalidade
• Terapia:
– Adultos: cloranfenicol (formas graves) ou doxiciclina
– Crianças: clorafenicol ou doxiciclina (>8 anos de idade)
Anthrax
• Bacillus anthracis
• Transmissão e mortalidade
– Cutânea: 20% de mortalidade
– Gastrointestinal: 25 a 75%
– Respiratória: 85%
• Terapia antimicrobiana:
- 1ª escolha: Penicilina
- opções: doxiciclina,
macrolídeos,
aminoglicosíeos,
quinolonas e cloranfenicol
Meningococcemia
• Neisseria meningitidis
• Mortalidade:
– meningococcemia sem meningite: 70%
– doença meningocócica: 100% se não tratada
• Terapia antimicrobiana
- Penicilina G cristalina
- opções:
cefalosporinas de 3ª
geração, cloranfenicol
Leptospirose
• Leptospira interrogans
• Evolução benigna (90%)
• Complicações: renal, hepática, meníngea e
hemorrágica
Penicilina G cristalina
na 1ª semana
Terapia antimicrobiana sem
confirmação de sítio infeccioso
• Febre ou Suspeita de infecção em pacientes
especiais
– Neutropenia febril
– Idoso
– Recém-nascido
– Imunodeficientes
Neutropenia febril
• Imunossupressão
– Doença de base
– Quimioterapia
– Dispositivos invasivos
FOI
Clin. Docum
Bacteremia
Não-infec
Micr. Docum
3%
17%
3%
50%
27%
• Mortalidade
Nucci et al
– ICS por BGN (Pseudomonas aeruginosa)
– ICS por Streptococcus viridans
Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51
Terapia Empírica
Fatores relacionados ao hospedeiro
• História prévia de reação alérgica
• Idade
–
–
–
–
•
•
•
•
•
pH gástrico
Função renal
Função hepática
Efeitos adversos
Alterações genéticas e metabólicas
Gestação
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Obesidade
Terapia Empírica Combinada?
• Indicações em estudo
– Neutropenia febril
• CGP + BGN
– Sítio de infecção polimicrobiana
• Infecção abdominal
• Pé Diabético
– Sinergismo
• Sulfametoxazol-trimetoprima
• Penicilina + aminoglicosídeo
– Limitar o surgimento de resistência
Adequação da Terapia
antimicrobiana
• Identificação do agente
– Melhor eficácia
– Menos efeitos adversos
– Melhor custo-benefício
•
•
•
•
•
Teste sorológico
Pesquisa de antígenos
Gram
Cultura
PCR
OBRIGADA
[email protected]