Infecções de Vias
Aéreas Superiores
:
Vanessa Barto Pfeilsticker
Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• Estridor: ruído que surge pelo turbilhonamento que
o ar sofre ao passar pela via aérea estreitada.
Como o calibre dessas vias é menor na inspiração,
o estridor é um som predominantemente
inspiratório.
• Taquipnéia: principal marcador para definir
acometimento das vias aéreas inferiores.
o FR≥ 60irpm em menores de 2 meses.
o FR≥ 50irpm entre 2 meses e 11 meses.
o FR≥ 40irpm entre 12 meses e menores que 5 anos.
Introdução
• Sem taquipnéia e sem estridor: infecção de vias
aéreas superiores.
• Com estridor ( frequência respiratória variável):
infecção de vias aéres intermediárias.
• Com taquipnéia sem estridor: infecção de vias
aéres inferiores.
Introdução
• São as infecções respiratórias agudas mais comuns
na pediatria, sendo geralmente benignas,
autolimitadas, e muito frequentes.
• Englobam inflamação da mucosa do nariz, seios
paranasais e faringe.
• Manifestações mais frequentes: rinorréia e
obstrução nasal.
Introdução
• Fatores de risco:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Baixa idade ( 6-24 meses principalmente);
Sexo masculino;
Atopia;
Deficiência imunológica;
Anomalias craniofaciais e de palato;
Irmãos mais velhos;
Fumo passivo;
Uso de chupeta;
Aleitamento artificial;
Permanência em creches com contato com outras
crianças.
Rinofaringite Aguda
Introdução
• Também chamada de rinossinusite ou resfriado
comum.
• É a doença infecciosa de vias aéreas superiores
mais comum na infância;
• É uma infecção da mucosa do trato respiratório
superior,
que
desencadeia
uma
resposta
inflamatória
aguda
e
que
tem
como
manifestações cardinais rinorréia e obstrução
nasal.
Etiologia
• Causada quase que exclusivamente por vírus;
• Entre eles temos: rinovírus, coronavírus, vírus sincicial
respiratório (VSR), metapneumovírus humano.
Agentes menos comuns: parainfluenza, influenza,
adenovírus, enterovírus e bocavírus.
• A etiologia viral leva à inflamação da mucosa do
nariz, faringe e seios paranasais.
Sazonalidade
• Rinovírus (+comum) – outono e primavera; - 100
sorotipos;
• Coronavírus, influenza e VSR – inverno
• Enterovírus – verão
Transmissão
• Podem ser transmitidos por três mecanismos:
o Através de pequenas partículas em aerossóis;
o Através de grandes partículas;
o Por contato direto.
• Sendo a principal forma de contágio, o contato
direto.
Periodização
• Período de incubação: dois a cinco dias.
• Período de contágio: desde algumas horas antes,
até dias após o início dos sintomas.
• Início dos sintomas: 1 a 3 dias após a infecção.
• Duração: 1 semana, em 10% dos casos pode durar
até 2 semanas.
Quadro Clínico
• Ausência de taquipnéia e estridor.
• Sintomas: dor de garganta, coriza, obstrução nasal.
Pode haver também espirros, tosse e em lactentes
e pré- escolares pode haver febre febre e
linfadenomegalia cervical.
• Determinados tipos de vírus podem também
causar diarréia.
Exame Físico
• Edema e hiperemia dos cornetos.
• Hiperemia da membrana timpânica, sendo que
este achado isoladamente não é elemento
diagnóstico de otite.
• Ausência de taquipnéia e de estridor; e ausência
de sinais que indiquem complicação bacteriana
(persistência de febre além de 72 horas;
recorrência de hipertermia após este período, ou
prostração mais acentuada; surgimento de
dificuldade respiratória)
Diagnóstico
• Essencialmente clínico;
• Diagnósticos diferenciais: rinite alérgica, corpo
estranho, manifestações iniciais do sarampo,
coqueluche,
infecção
meningocócica
ou
gonocócica, faringite estreptocócica, hepatite A e
mononucleose infecciosa.
• Exames complementares são desnecessários,
sendo utilizados em situações de importância
epidemiológica,
para
melhor
controle
ou
prevenção por parte da autoridade sanitária.
Complicações
• A principal complicação é a bacteriana, sendo
que as duas principais são:
o Otite média aguda (OMA): 5-30% dos casos;
o Sinusite bacteriana aguda: 5-13% dos casos em crianças e
0,5-2% em adultos.
• Outras possíveis complicações:
o Exacerbação da asma;
o Evolução para infecção de vias aéreas inferiores;
o Bronquiolite no caso do VSR e laringotraqueobronquite no
caso do parainfluenza.
• Um problema marcante é o uso incorreto e
indiscriminado de antibiótico que tem contribuído
para o desenvolvimento de resistência bacteriana.
Tratamento
• O tratamento é essencialmente de suporte!!!
o Repouso em período febril e uso de antitérmico;
o Hidratação e dieta conforme aceitação;
o Higiene e desobstrução nasal (SF0,9% e aspiração
delicada das fossas nasais – lactente menores de 6
meses);
o Descongestionante nasal tópico, para obstrução nasal e
coriza, pode ser usado com moderação em crianças
maiores, num período máximo de 5 dias (risco de rinite
medicamentosa). Broncodilatadores para tosse.
o Orientar os pais quanto aos sinais de gravidade:
dificuldade respiratória ou taquipnéia, incapacidade para
ingerir líquidos ou queda do estado geral.
Faringites Agudas
Introdução
• São também chamadas de faringotonsilites
(faringoamigdalites) agudas.
• Tem como manifestação principal a inflamação
das estruturas faríngeas e dor de garganta.
• O principal objetivo é identificar a faringite
estreptocócica para instituição do tratamento e
prevenção da febre reumática.
Etiologia
• Podem ser de etiologia viral, bacteriana ou
fúngica.
• Os agentes mais comuns são os vírus:
o
o
o
o
Vírus Epstein- Barr;
Enterovírus;
Vírus herpes simplex;
Vírus HIV.
• O principal agente bacteriano é o estreptococo
beta- hemolítico do grupo A (SGA) ou
Streptococcus pyogenes.
Classificação
• Semiologicamente
divididas em:
o
o
o
o
Eritematosas;
Eritematopultáceas;
Pseudomembranosas;
Ulcerosas.
as
faringoamigdalites
são
Eritematosas
• Hiperemia e congestão em superfície tonsilar.
Eritemato-pultáceas
• Hiperemia e edema associados a um exsudato
amarelado não aderente nas criptas e na
superfície tonsilar.
Pseudomembranosas
• Placas esbranquiçadas aderentes aos tecido
amigdaliano, que podem invadir a faringe, palato
e úvula.
Ulcerosas
• Ulcerações superficiais (vesículas) – ex.: herpangina
(causada pelo vírus Cocksackie A), angina
herpética (Herpesvírus hominis)
• Ulcerações profundas:
o
o
o
o
Angina de Plaut-Vincent
Tuberculose
Sífilis
Imunodeficiência
Faringite Estreptocócica
• Maior incidência entre 5 e 15 anos de idade, e mais
comum no inverno e primavera.
• Transmissão: contato com secreção nasal e salivar
de indivíduo infectado.
• Período de incubação: 2-5 dias.
• Clínica: dor de garganta e febre alta. È comum
sintomas do TGI.
• Exame físico: hiperemia faríngea e amigdalite com
exsudato
brancoamarelado
(pultácea).
Petéquias em palato e faringe posterior,
adenomegalia
cervical
anterior
dolorosa,
hiperemia dos pilares amigdalianos e hiperemia e
edema de úvula.
Diagnóstico
• A cultura de orofaringe (Swab de orofaringecultura em ágar-sangue) é o padrão- ouro para
detecção do SGA.
• Uma forma mais rápida é a realização de um teste
rápido para detecção do antígeno.
• Outros testes: dosagem da antiestreptolisina O
(ASLO), serve para confirmar infecção
estreptocócica pregressa.
• O hemograma, que vai apresentar uma
leucocitose neutrofílica, pode ajudar no
diagnóstico diferencial com mononucleose
infecciosa, que apresentará uma linfocitose com
alto percentual de linfócitos atípicos.
Tratamento
• O tratamento deve ser feito com antimicrobianos e
visa prevenir febre reumática (ATB até 9 dias após
início do quadro), diminuir riscos de complicações
supurativas, encurtar a duração da doença e
reduzir a transmissão bacteriana.
• Penicilina G Benzatina
o Dose única, intramuscular
o < 27 Kg: 600.000UI;
o > 27 Kg: 1.200.000UI.
• Alternativas orais: penicilina V ou amoxicilina por 10
dias.
• Alérgicos à penicilina: eritomicina por 10 dias ou
azitromicina por 5 dias.
Complicações
• Não
supurativas:
glomerulonefrite
estreptocócica e febre reumática.
• Supurativas:
pós-
• Abscesso periamigdaliano: adolescentes e adultos jovens
om disfagia, sialorréia e trismo.
• Abcesso retrofaríngeo: crianças menores de 5 anos com
disfagia e torcicolo.
Mononucleose Infecciosa
• Agente: vírus Epstein- Barr.
• Duração: 15 dias
• Clínica: faringite, astenia, linfadenopatia generalizada
e hepatoesplenonegalia. Dor de garganta por uma
amigdalite exsudativa ocorre em metade dos casos de
mononucleose infecciosa.
• Como o diagnóstico diferencial com faringoamigdalite
estreptocócica é difícil, é comum que seja prescrito
ATB para esse pacientes. Com o uso de ampicilina ou
amoxicilina, 90% dos pacientes evolui com o
aparecimento de um exantema maculopapular.
• A confirmação é feita pela pesquisa de anticorpos
heterófilos (Monotest) ou pela sorologia para EBV.
Febre Faringoconjuntival
• Agente: adenovírus.
• Clínica: faringotonsilite (exsudativa ou nãoexsudativa), conjuntivite folicular não- exsudativa,
febre alta e linfadenopatia pré- auricular e cervical.
• Duração de 5-6dias.
• A dor de garganta é importante e exsudatos
amigdalianos e eritema de toda orofaringe são
notados ao exame físico.
Herpangina
• Agente: Coxsackie A (mais comum).
• Clínica: febre alta e odinofagia. Pode haver
quadro de dor abdominal e anorexia.
• Exame físico da orofaringe: pequenas vesículas e
úlceras com halo eritematoso, dolorosas,
localizadas em faringe posterior, palato mole,
úvula, amígdalas e pilares amigdalianos.
• Síndrome Mão-pé-boca: causada pelo enterovírus
Coxsackie A16, onde as lesões estaão distribuidas
por toda a cavidade oral e não há febre alta, há
também lesões nas mãos, pés e nádegas.
Difteria
• Agente: Corynebacterium diphteriae.
• Devido a vacinação, quase não é mais
encontrada.
• Período de incubação: 2-4 dias.
• Clínica: dor de garganta, febre, rouquidão, disfagia
intensa, mal- estar e cefaléia.
• Exame físico: tonsilas hipertrofiadas, hiperemiadas e
recobertas por membrana aderente brancoacinzentada (a tentativa de removê- la causa
sangramento), linfadenomegalia cervical (pescoço
de touro).
Otite Média Aguda
Introdução
• Otite média: qualquer processo inflamatório da
orelha média.
• Otite média aguda (OMA): infecção supurativa de
início súbito da orelha média.
• 80% das crianças com menos de 3 anos terão tido
pelo menos um episódio de otite média.
Fatores de Risco
• <2 anos (imaturidade imunológica, tuba auditiva
curta e horizontalizada);
• Leve prevalência em meninos;
• Índios americanos e aborígenes australianos;
• Pobreza;
• Aglomerações;
• Higiene inadequda;
• Desnutrção;
• Aleitamento artificial;
• Tabagismo passivo;
• Exposição a outras crianças;
• Anomalias congênitas.
Fatores de Proteção
• Alimentação: aleitamento materno;
• Vacinação: anti- pneumocócica e anti- influenza.
Etiologia
• S. pneumoniae (30-50%);
• H. influenzae não tipável (25-30%);
• M. catarrhalis (10-15%);
• Rinovírus e VSR.
Tuba Auditiva
• Comunica a cavidade timpânica à nasofaringe.
• Funções:
o Ventilar;
o Proteger;
o Permitir o clearence das secreções acumuladas.
Patogênese
• Infecçao viral das VAS leva a liberação de
citocinas e mediadores inflamatórios, o que
acareta disfunção tubária.
• A interrupção do processo de ventilação da OM
cursa com acúmulo de secreção nesta.
• A disfunção tubária propicia a ocorrência de
refluxo de secreção nasofaríngea com bactérias
patogênicas para a OM.
Quadro Clínico
• Criança com IVAS que desenvolve, agudamente,
febre, otalgia e hipoacusia.
Otoscopia
•
A membrana timpânica normal é uma estrutura:
o
o
o
o
Transparente e com coloração perolácea;
Brilhante;
Levemente côncava;
Móvel à insuflação pneumática.
• Na OMA a MT encontra- se:
o
o
o
o
Hiperemiada e opaca;
Convexa ou abaulada;
Sem mobilidade à insuflação pneumática
Pode- se encontrar bolhas no tímpano (miringite bolhosa).
• Caso ocorra a perfuração da membrana haverá
otorréia.
Otoscopia
Diagnóstico
• É baseado em três parâmetros:
1. História de início súbito;
2. Presença de efusão da orelha média (abaulamento da
MT, mobilidade reduzida ou limitada, presença de nível
hidroaéreo, otorréia);
3. Presença de sinais ou sintomas de inflamação da orelha
média (hiperemia da MT, otalgia eminente).
Exames Complementares
• Não são necessáios na maioria dos casos.
• Timpanometria ou impedanciometria acústica:
investigam a mobilidade e a complacência
timpânica. Confirmam presença de efusao.
• Timpanocentese com cultura: indicada nos casos
refratários de OMA, n sepse em menores de 3
meses, na presença de complicações supurativas
associadas, nas crianças com imunodeficiência.
Tratamento
• A indicação de ATB é baseada em:
1. Idade da criança
2. Grau de certeza do diagnóstico;
3. Presença ou não de doença grave.
•
•
Grau de certeza do diagnóstico: história de início
súbito, sinais de efusão do ouvido médio, sinais ou
sintomas de inflamação no ouvido médio.
Doença grave: febre ≥ 39ºC, otalgia moderada
ou grave, aspecto toxêmico.
Tratamento
Tratamento
• Primeira linha: amoxicilina 40-4mg/kg/dia ou 8090mg/kg/dia por 10 dias (cobrir pneumococo de
resistência intermediária) em crianças <2 anos, que
fizeram uso recente de betalactâmico ou que
frequentam creches.
• Pacientes com doença grave: amoxicilina+
clavulanato (cobrir hemófilo e moraxela produtoras
de betalactamase).
• Alérgicos à penicilina: em caso de reação de
hipersensibilidade tipo 1 usa- se azitromicina ou
claritromicina, caso não seja desse tipo, pode- se
usar cefalosporina.
Tratamento
• Tempo de tratamento:
• Menores de 2 anos e pacientes com sintomas
severos – 10 dias.
• 2 a 5 anos com OMA leve/moderada – 7 dias.
• Maiores de 5 anos com OMA leve/moderada – 5 a
7 dias.
• Miringotomia: em casos de dor intensa e refratária,
e presença de complicações.
Tratamento
• Timpanostomia para
crianças com OMA
recorrente: 3 episódios
em 6 meses ou 4 em
um ano com um
episódio nos últimos 6
meses.
Complicações
•
•
•
•
•
•
•
Perfuração da membrana timpânica;
Dermatite infecciosa;
Otite média crônica supurativa;
Mastoidite aguda;
Paralisia facial;
Labirintite;
Infecção do SNC (meningite, abcesso epidural ou
subdural, encefalite focal, abcesso cerebral,
trombose de seio sigmóide).
Prevenção
• Recomendar a vacinação anual contra influenza e
pneumocócica conjugada para todas as crianças.
• Incentivar o aleitamento materno exclusivo por 6
meses e a não exposição ao tabaco.
Sinusite
Sinusite
• É a inflamação da mucosa de um ou mais dos seios
paranasais provocada por vírus ou bactérias.
• Os
termos
"sinusite"
e
"rinossinusite"
são
frequentemente utilizados alternadamente pois a
inflamação dos seios paranasais é quase sempre
acompanhada por inflamação da mucosa nasal.
Seios Paranasais
1) SEIO MAXILAR
Aos 12 anos, com a erupção da segunda dentição, atinge o
desenvolvimento completo.
2) SEIO FRONTAL
Pouco desenvolvido até os sete anos, adquirindo maturação
completa após os 10 ou 12 anos de idade.
3) SEIO ETMOIDAL
Inicia o desenvolvimento a partir do segundo ano de vida,
com maturação ao redor dos 12-13 anos.
4) SEIO ESFENOIDAL
A formação se inicia aos nove meses de idade e prossegue até
a idade adulta, tendo relações importantes com a cavidade
craniana.
Fatores de Risco
• Infecções virais das vias aéreas superiores;
• Rinite alérgica;
• Obstrução anatômica (por exemplo, deformidades
do septo nasal, anomalias craniofaciais, hipertrofia
de adenóide, corpos estranhos nasais, massas ou
pólipos).
• Irritantes da mucosa (ar seco, fumaça de cigarro,
água clorada);
• Mudanças bruscas de pressão atmosférica (por
exemplo, a descida em um avião).
Patogênese
• O processo inflamatório da mucosa nasal é capaz
de obstruir os óstios de drenagem dos seios,
acarretando acúmulo de muco no espaço aéreo.
Com o refluxo de bactérias da nasofaringe, ocorre
a proliferação destas nos seios paranasais.
Etiologia
• Bacteriana:
o Mais comuns: Streptococcos pneumoniae, Haemophilus
influenzae , Moraxella catarrhalis, estreptococos betahemolítico Grupo A e S. aureus.
o Nos imunocomprometidos, hospitalizados, fibrose cística:
Aeróbicos gram-negativos, incluindo P. aeruginosa.
Classificação
• Aguda: sintomas desaparecem completamente em
<30 dias.
• Subaguda:
os
sintomas
desaparecerem
completamente em ≥ 30 e <90 dias.
• Recorrente: pelo menos três episódios de <30 dias de
duração separados por intervalos de ≥ 10 dias sem
sintomas em um período de seis meses, ou pelo menos
quatro desses episódios em um período de 12 meses.
• Crônica: é definida por episódios de inflamação dos
seios paranasais que duram> 90 dias, durante os quais
os pacientes têm sintomas persistentes (tosse, coriza,
obstrução nasal.
Classificação
• Crônica: é definida por episódios de
inflamação dos seios paranasais que
duram> 90 dias, durante os quais os
pacientes têm sintomas persistentes (tosse,
coriza, obstrução nasal). A rinossinusite
crônica pode estar relacionada com as
condições não infecciosas, tais como
alergia, fibrose cística, refluxo
gastroesofágico, ou com a exposição a
poluentes ambientais.
Quadro Clínico
• A história típica é de um resfriado arrastado.
Persistência dos sintomas por mais de 10-14 dias,
com secreção nasal ou pós- nasal e/ou presença
de tosse diurna.
• Em casos mais graves: febre alta (≥ 39ºC) e coriza
purulenta por 3-4 dias consecutivos ao quadro
respiratório.
Diagnóstico
• É clínico!!!!
• Radiografia e TC de seios da face: são exames
inespecíficos que não conseguem diferenciar
causas virais e bacterianas.
Tratamento
• Objetivos: Eliminar a infecção,
morbidade , prevenir complicações.
• Orientação:
diagnóstico.
iniciar
diminuir
antibioticoterapia
a
ao
Antibioticoterapia
• Primeira linha: amoxicilina 40-4mg/kg/dia ou 8090mg/kg/dia (cobrir pneumococo de resistência
intermediária) em crianças <2 anos, que fizeram
uso de antibiótico nos últimos 3 meses ou que
frequentam creches.
• Alérgicos à penicilina: em caso de reação grave
usa- se azitromicina ou claritromicina, caso não seja
grave, pode- se usar cefalosporina.
• O ATB deve ser mantido por até 7 dias após
resolução do quadro clínico.
Complicações
• Celulite orbitária e periorbitária;
• Infecção do SNC (trombose de seio cavernoso,
meningite e abcesso cerebral).
Complicações
• Sinais que levantam suspeitas sobre extensão
intracraniana incluem :
o A combinação de edema periorbital/ orbital com dor de
cabeça persistente e vômitos.
o Vômitos e dor de cabeça que requerem internação
hospitalar, particularmente em crianças mais velhas.
o Alteração do nível de consciência.
o Déficits neurológicos focais.
o Sinais de irritação meníngea.
Referências Bibliográficas
• Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013 Mar; 131(3):p.
964-999.
• Nelson Textbook of Pediatrics 18.ed, Kliegman,
Behrman, Jenson e Stanton