Exposição aos
Inibidores da
Acetilcolinesterase
Inibidores da AChE

Conjunto de substâncias de origem
química diferente mas com uma
relação estrutura-atividade seletiva
para a inibição da acetilcolinesterase
Ésteres de ác. Fosfórico - OF
Ésteres de ác. Carbâmico - Carb
Organofosforados






Desenvolvidos durante II Guerra: uso inseticida
e agentes de guerra
Compostos orgânicos: ácidos fosfórico,
fosfônico, tiofosfórico ou ditiofosfórico
Comercialização: formulações em
concentrações variáveis, maioria líquida em
solventes (HC)
Inibição “irreversível”: complexo estável
Quimicamente instáveis: meia vida mais curta
em meio ambiente que clorados
Odor pungente característico de alho
Carbamatos





São mais recentes
Derivados sintéticos do ácido carbâmico
Quimicamente menos tóxicos que os OF
Inibição reversível: complexo menos estável
Grupo básico combinado com diferentes
químicos: aumento solubilidade e ação
Classificação conforme
toxicidade aguda
Agente
Comercial®
Tipo Classe
DL50
Aldicarb
Temik
C
IA
0,93
Disulfoton
Altomix
OF
IA
2,6
Carbofuran
Furadan
C
IB
8
Paration
Ekatox
OF
IA
13
Propoxur
Baygon
C
II
95
Malation
Malatol
OF
III
100
Carbaril
Dicarban
C
II
300
IA – extremamente perigoso; IB - altamente perigoso; II - moderadamente
perigoso; III - pouco perigoso.
Farmacologia dos
inibidores da AChE
Farmacocinética
Absorção


Todas as vias
Lipossolubilidade e solventes
Metabolização
 Hepática: hidrólise, oxidação e conjugação
 OF: tion (P=S) malation, paration 


ativação a oxon (P=O)
CARB: tio e ditio  não inibem a AChE
Recirculação enteroepática
Farmacocinética
Distribuição
Todos os tecidos
OF: atravessam bem BHE
CARB: atravessam pouco barreira
Altas concentrações: rim e fígado
Meia-vida e Eliminação
Varia conforme compostos (maioria: curta;
lipossolúveis: longa)
OF: depósito adiposo  maior tempo ação
Eliminação: urina e fezes (70 - 80% em 48 h)
Farmacocinética
Absorção x Aparecimento dos sintomas

Respiratória  Digestiva  Cutânea




Inalação de vapores: sintomas mais precoces
VO e dermal: minutos a horas
Não intencional (acidental): respiratória e cutânea
Intencional (suicídio): digestiva
 Exposição localizada: restrição à área exposta




Dermatite / lesão cutânea: aumentada
Sudorese e miofasciculações localizadas: exposição local
Visão borrada e miose: olho exposto
Sibilância e tosse: exposição pulmonar pequena quantidade
Farmacodinâmica
Neurotransmissão
FIBRAS
Fibras
parassimpáticas
Fibras simpáticas e
placas motoras
Sinapses no SNC
RECEPTORES
Muscarínicos
Nicotínicos
Muscarínicos e
Nicotínicos
LOCAIS
Gl. exócrinas,
olhos, TGI, SR,
SCV
SCV, músculoesquelético
SNC
Manifestações muscarínicas





Sistema Respiratório
 hipersecreção brônquica, rinorréia,
broncoespasmo, dispnéia, cianose
Trato Gastrintestinal
 náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo, dor e
cólicas abdominais, incontinência fecal
Glândulas exócrinas
 sialorréia, sudorese, lacrimejamento
Sistema cardio-vascular
 bradicardia, hipotensão
Olhos
 miose, visão turva, hiperemia conjuntival
Manifestações nicotínicas
 Músculo esquelético
 fasciculações e fraqueza muscular,
cãibras, paralisia, tremores
 Sistema cardio-vascular
 taquicardia, hipertensão, palidez
Manifestações do SNC








Sonolência
Letargia
Dispnéia
Coma
Cefaléia
Tremores
Ataxia
Fadiga
 Confusão mental
 Respiração CheyneStokes
 Labilidade emocional
 Convulsões
 Depressão respiratória
 Depressão cardiovascular
Tratamento da crise aguda

Manutenção das funções vitais
 Aspirar secreções, oxigenação, IOT, controle
das convulsões, ventilação mecânica
Correção dos distúrbios colinérgicos
 Atropina
 Medidas de descontaminação
 Lavagem ocular, dérmica, gastrintestinal

Descontaminação
Ocular
 Dérmica
 Gastrintestinal
 Emese: poucos minutos após ingestão/sem





solventes/pequena quantidade
Lavagem gástrica: 1 h  4-6 h
Carvão ativado e catártico: múltiplas doses
Solventes, coma, convulsões: IOT
Não usar substâncias oleosas
Antagonista: atropina









Ação: bloqueio efeitos muscarínicos
Repetir até atropinização leve
Retirar gradualmente e restituir se efeitos retornam
Parâmetros: secreções e FC
OF: doses mais elevadas/maior tempo
Corrigir cianose: taquiarritmia
Taquicardia não contra-indica
Uso EV, diluição 1:2, em “bolo”
Outras: IM, endotraqueal, intra-óssea, nebulização
Antagonista: atropina
Dose: não existe consenso
 Usualmente:
 Adultos: 1-4 mg/dose
 Crianças: 0,01-0,05 mg/kg/dose
 Teste diagnóstico: 0,25-1 mg
 Infusão contínua: 0,02-0,08 mg/kg/h

Dose Atropina®
 intoxicação
leve
 5-19 ampolas*
 intoxicações moderadas
 20-49 ampolas*
 intoxicações graves
 >50 ampolas*
*ampolas de 1 mL contendo 0,25 mg
Antídoto: Contrathion®

Ação:
 Reativa a AChE inibida
 Protege a AChE não inibida
 Potencializa efeitos da atropina

CARB: pouco indicada  reativação rápida
e espontânea
OF+CARB: usar Pralidoxima
Contra-indicação: carbaryl


Antídoto: Contrathion®







Início: precoce (primeiras 24h)
Não substitui a atropina
Repetida após 1h ou 4-6h (casos graves)
Uso EV, diluída em 150 mL, SF, 30 min
Proteção da Síndrome Intermediária
Outras vias: IM, SC, VO
Casos graves: infusão contínua (500mg/h)
Antídoto: Contrathion®



Dose:
 Adultos: 1g. Em infusão contínua: não
exceder 200mg/min
 Crianças: 20-40mg/kg. Em infusão contínua:
não exceder 0,4mg/kg/min
Efeitos colaterais: taquicardia, laringoespasmo,
rigidez muscular, náusea, cefaléia, tontura
Apresentação: caixa com 5 frascos-ampola
contendo 200mg
Tratamento sintomático






Insuficiência respiratória: IOT e VM
Convulsões: Diazepam® EV, lento
Fluidos: reposição hídrica e eletrolítica
(repor perdas)
Medidas extra-renais: hemoperfusão com
CA, diálise  não efetivas
Monitorização cardíaca, Rx tórax
Contra-indicações: teofilina, fenotiazinas,
depressores do SNC
Evolução
 Período
crítico: primeiras 4-6h após exp
 Diminuem risco de complicações:
 Descontaminação imediata
 Doses eficazes de atropina
 Graves: UTI
 OF sem complicações: observar 72 h
 CARB recuperação mais rápida: 6 h
Alta
Neuropatia residual: acompanhamento
 Psiquiatra
 Médico ocupacional
 Tentativa de suicídio: psicológico
 Não requerem medicação na alta
 Evitar re-exposição: AChE= 75% do
normal

Prognóstico




Depende: tempo e qualidade do
atendimento inicial
Melhora dos sintomas após iniciado o
tratamento: sobrevida
Óbito: intoxicados graves e não ou mal
tratados
Intervenção tardia ou inadequada:
recuperação prejudicada e seqüelas
Complicações




Pulmonares: mais freqüentes
 Intubação prolongada
 Ventilação mecânica
 Pneumonia aspirativa
Convulsões: hipóxia
Insuficiência renal: fasciculações
Outras: EAP, hiperglicemia, hipertermia,
pancreatite, coagulopatias, arritmias
cardíacas, alergia de contato
Polineuropatia tardia
 Agentes relatados:
 Clorpirifós, Fention, Fenofosfon, Isofenfós,


Leptofós, Metamidofós, Merfós, Malation
Hipótese:
 Esterase neurotóxica (Neuropathy Target
Esterase)
Diagnóstico:
 Clínico
 Medida da NTE
 Eletromiografia
Diagnóstico diferencial
Início
Característica
Fraqueza ou
paralisia
Musc. cervicais
Nervos cranianos
Extrapiramidais
Sind.
Intermediária
agudo, 24-96 h
Neuropatia
Tardia
tardio, 2-4 sem
consciência
mantida, sem
fasciculações
Não obrigatório
crise colinérgica
proximais
distais
+
-
III, VII, X
-
-
+
Tratamento – Evolução - Alta
Síndrome Intermediária





Parada respiratória súbita
Controle da insuficiência respiratória
Pralidoxima: manter tratamento
Medidas de suporte: hidreletrolítico
Agentes possíveis: 3-5 dias de
internação
Tratamento – Evolução - Alta
Polineuropatia Tardia
 Droga
específica: nenhuma
 Atropina e Pralidoxima: não previne
 Fisioterapia e exercícios
 Alta: acompanhamento neurológico
Casos
leves: recuperação variável
Casos graves: sintomas persistentes
principalmente espasticidade