RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A
PREVENÇÃO DA CEGUEIRA
RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA
São Paulo
2012
www.paulomargotto.com.br
Declaração de Conflito de Interesses
O apresentador declara não apresentar
conflitos de interesse que possam ser
relacionados à sua apresentação
Epidemiologia
• OMS: É uma das principais causas de cegueira
prevenível na infância  50.000 crianças cegas no
mundo (24.000 – América Latina)
• A proporção de cegueira causada por ROP 
nível de cuidado neonatal + TRIAGEM.
Epidemiologia
• SBP: 300 unidades neonatais no Brasil
• A SBP, o CBO e a SBOP  recomendam
diretrizes  todas as unidades neonatais do país
(Grupo ROP Brasil)
Epidemiologia
RN de Risco
<
1500 g
 < 32 semanas
(Grupo ROP Brasil)
Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
Cooperative Group (CRYOROP)
Proposta de diretrizes brasileiras do exame e
tratamento de retinopatia da prematuridade
(ROP) – 2007
• Critérios de exame
PN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas
Considerar o exame em RNs com presença de fatores
de risco:
Síndrome
do desconforto respiratório;
Sepse;
Transfusões
sangüíneas;
Gemelaridade;
Hemorragia intraventricular;
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;
Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
Guidelines
ICROP (Classificação Internacional da ROP)
 ICROP-revisited (Classificação Atualizada)
 CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for

Retinopathy of Prematurity Cooperative Group)

ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity)
Fisiopatologia

Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes
vasos e vaso-obliteração em capilares 
Hipóxia  NV (síntese VEGF).

Retina ainda não vascularizada  suscetível a
dano pelo oxigênio
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Fisiopatologia
O2
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Classificação

Localização, extensão e estágios.
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Localização



Zona 1: área da papila e
30 graus ao seu redor
ou o dobro do raio da
papila à mácula
Zona 2: Limite da zona
1 até a ora serrata nasal
e equador temporal
Zona 3: Limite da zona
2 até ora serrata
temporal
Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: Massey, 2006
Estágios

ROP 1 ou E1: linha de demarcação correspondente ao
limite da retina vascularizada e avascular.
Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 1
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Estágios

ROP 2 ou E2: Crista
retiniana.
Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 2
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Estágios

ROP 3 ou E3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular +
tufos de neovasos
Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 3
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Estágios

ROP 4 ou E4: estágio 3 + DR Parcial :
a - s/ envolver a mácula
Estágios

4: estágio 3 + DR Parcial :
b - envolve a mácula
Estágios

ROP 5 ou E5: DR Total
(funil aberto ou fechado)
Doença Plus
PLUS 1: dilatação venosa
PLUS 2: dilatação venosa e tortuosidade
venosa e arterial
PLUS 3: marcada dilatação e tortuosidade
venosa e arterial com rigidez pupilar
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – doença plus
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Complicações
Perda Visual ( Cegueira)
 Miopia
 Ambliopia
 Estrabismo
 Glaucoma
 Descolamento de Retina

Diagnóstico e acompanhamento

EXAME: Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou
20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral;

DILATAÇÃO: colírios de tropicamida 0,5% e
fenilefrina 2,5%.
1 gota  5/5 minutos em cada olho 40 minutos
antes do exame.
Blefarostato  cloridrato de proparacaína 0,5%.
Fenilefrina® 10%, Allergan produtos farmacêuticos LTDA, Brasil
Ciclomidrin® 1 %, Latinofarma indústrias Farmacêuticas LTDA, Brasil
Anestalcon® 0,5%, Alcon laboratórios do Brasil LTDA, Brasil
Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
Oftalmoscópio binocular indireto (Eyetec® - Brasil)
Fonte: Do autor
Lente condensadora de 28 D (Volk® - EUA), depressor escleral, blefarostato (Odous® - Brasil)
Fonte: Do autor
Lente de 28 D, depressor escleral, blefarostato neonatal, OBI
Fonte: Do autor
Diagnóstico e acompanhamento

Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana
de vida;

Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos
causados pela realização do exame  instilação
de colírio anestésico + auxílio de uma
enfermeira ou auxiliar de enfermagem para
conter o prematuro (considerar o uso de glicose
durante o exame)
Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
Exame de RN prematuro no ambulatório de ROP (HRAS)
Fonte: Do autor
Exame de RN prematuro na UTI NEO (HRAS)
Fonte: Do autor
Diagnóstico e acompanhamento

Retina madura (vascularização completa):
seguimento com 6 meses (avaliação do
desenvolvimento visual funcional, estrabismo,
ametropias).

Retina imatura (vascularização não completa) ou
presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2
semanas;
Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
Diagnóstico e acompanhamento

Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2
semanas;

Retina imatura, zona I: exames semanais;

ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias;

ROP pré-limiar tipo 1 e limiar: tratamento em até
72 horas;
Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
Diagnóstico e acompanhamento

Os exames podem ser suspensos  quando a
vascularização completa, idade gestacional
corrigida de 45 semanas e ausência de ROP
pré-limiar.
Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
Diretrizes de Tratamento
Pré-limiar tipo 1:
Zona 1: qualquer estágio com “plus”
Zona 1: estágio 3
Zona 2: ROP 2 ou 3 com “plus”
Doença limiar:
Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com
pelo menos 5 horas de extensão contínuas
ou 8 horas intercaladas, na presença de
doença plus
Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1696.
Diretrizes de Tratamento
ROP AGRESSIVA POSTERIOR
(Rush Disease)
Introduzida na classificação de 2005
Forma muito grave e de rápida progressão da
doença.
PLUS 3 em Z1 (SEM ESTÁGIO!!!)
Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1696.
Tratamento




Autorização dos pais/responsáveis  folheto
informativo simples e de fácil compreensão;
Midríase;
Anestesia geral ou analgesia e sedação;
Método recomendado: ablação da retina
periférica avascular 360º, anterior a qualquer
ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou
crioterapia;
Tratamento
 Indicação
de tratamento:
 Tratamento
em até 72 horas.
Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil)
Fonte: Do autor
Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) e oftalmoscópio indireto (Eyetec® - Brasil)
Fonte: Do autor
Laserterapia
– Xenônio
 1977 – Argônio
 1981 – Fotocoagulação
 1968
transpupilar (OBI com filtro)
 Diodo
Parâmetros
 Potência,
spot, tempo
 Quantidade
Tratamento de RN prematuro no CC (HRAS)
Fonte: Do autor
Tratamento
Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)
Prognóstico

Regressão espontânea ocorre em 85%
dos casos

5% progridem para formação de neovasos
Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol,
119:1110-1118, 2001.
Prognóstico

Tratamento de doença limiar  redução de 41%
DR

< 19-24% na incidência de cegueira 
avaliados nos 5-15 anos subseqüentes.

40% das crianças tratadas  permanecem com
acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15
anos de idade.
Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol,
119:1110-1118, 2001.
Futuro

BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança
da injeção anti-VEGF em olhos tratados com
fotocoagulação a laser.

BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção antiVEGF e a fotocoagulação a laser.
Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol,
119:1110-1118, 2001.
BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab:
KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the
Incorporating
the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118
risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p. 251-257, jan. 2011.
(7):1227-1228, 2011.
• Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em
fase II.
• Bevacizumab intravítrea (0,625 mg) vs fotocoagulação com
laser diodo convencional.
• Os pacientes elegíveis: IG < ou = 30 semanas e PN < ou =
1500g com ROP estágio 3 + em zona I ou zona II em ambos
olhos.
• Cada criança recebeu a mesma terapia em ambos os olhos e
observados nas primeiras 54 semanas.
BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab:
KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the
Incorporating
the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118
risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p. 251-257, jan. 2011.
(7):1227-1228, 2011.
CONCLUSÃO:
(1) Bevacizumab é superior a laser para o tratamento da zona I,
estágio 3+
(2) Vascularização da retina periférica continuou normal
apenas no grupo bevacizumab
(3) Bevacizumab é uma droga barata que pode ser
rapidamente administrada à beira do leito pelo oftalmologista
O estudo não verificou segurança (amostra e tempo maior)
Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado
Mintz-Hittner HA et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab
for stage 3 + retinopathy of prematurity. N Engl J Med
2011; 364:603–15. (BEAT ROP GROUP)
Fundus Photographs and Fluorescein Angiograms of Retinas in Study Infants with Stage 3+
Retinopathyof Prematurity in Zone I, before and after Treatment
OBRIGADO!!!!!!!!!!!!!!!!