Curso de Atualização
São Paulo – SBPT 2007
Distúrbios Respiratórios do Sono
Casos Clínicos
Dr. Flavio J. Magalhães da Silveira
Rio de Janeiro
HU Grafrée e Guinle
SLEEP- Laboratório do Sono
Centro Médico BarraShopping
Caso 1
CESB, masc.,53 a, br, solt., aposentado,
RJ.
QP: dificuldade para dormir. Falta de ar.
HDA: ronco presente desde a adolescência.
Pausas respiratórias há 20 anos.
HPP
 IMC> 30 desde os 20 anos.




1970 alteração no ECG.
Passou a utilizar beta-bloqueador até 1991.
1980 teve o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica.
1983 testes (SP) diagnosticaram hipertrofia septal
assimétrica obstrutiva severa.
 Diversos Ecocardiogramas= FEVE~35%.
 2004 stent + angioplastia.
 2005 ICC grave. Implante de ressincronizador
ventricular com desfibrilador.
Farmacoterapia atual
Ancoron® 1 X 200 mg
Captopril 3 X 6,25 mg
Espironolactona 1 X 25
mg
Aspirina Prevent® 1 x
100 mg
Lasix® 1 X 40 mg
Lípitor® 1 X 20 mg
Polissonografia Noturna
Em junho 04 realizou PSG:
IAH=50/h (N=5/h)
N total apnéias= 232
Obstrutivas= 88
Centrais= 141
Mistas= 3
Hipopnéias= 68
SAHOS E DCV
HAS droga-resistente
ICC
HAS
DAC
FA
Pacientes com DRS
Pacientes sem DRS
Características dos Pacientes com e sem Apnéia Central de Sono
Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954
Características dos Pacientes durante o Sono
Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954
DRS revisão: ACS/R-CS
Sinais:





Típico em ICC: NYHA II–IV (classe funcional)
Apnéias presenciadas
Baixa CO2 arterial (eg. PaCO2 < 35 mmHg)
Dispnéia paroxística noturna (DPN): pacientes
acordam durante “peak” da ventilação após uma
apnéia
Sonolência diurna / longos cochilos
Devem ser investigados com PSG noturna
Sin et al, Chest 2003 123(5):1536-1543
HPP
 IMC> 30 desde os 20 anos.
Epidemia Mundial: Obesidade
“Deivid Pandemia”
Nature 2000
O CORPO HUMANO MODERNO
IMC > 30 kg/m2  Distúrbio Respiratório
Ronco
Hipertensão arterial
Sonolência excessiva
Diabetes
Impotência sexual
Deivid
Obesidade e Risco de Falência
Cardíaca
NEJM 2002
347:305-13
Ação do CPAP na FE:
ICC com AS
p = 0.009
28.5 + 2
p < 0.001
25 + 3
30.0 + 2
Baseline
1 mo
Control Group
n = 12
33.8 + 2
Left Ventricular EF %
Left Ventricular EF %
NS
Baseline
1 mo
CPAP Rx Group
n = 12
NEJM 2003
348:1233-41
Tratamento para Apnéia do Sono
 Diversas tentativas de realizar titulação foram
insatisfatórias.
 Outubro de 2004 teve a iniciativa de alugar
AutoCPAP.
 Dezembro 2004 realizou PSG com AutoCPAP: IAH
28/h predomínio apnéias centrais (padrão CheyneStokes) quedas importantes sat O².
 Passou a utilizar CPAP com 11,5 cm H²O.
 Maio 05 não satisfeito, por baixa adesão (~1h,
<5dias/sem) procurou nosso serviço.
Nova abordagem
Realizamos PSG respiratória: maio 05
IAH= 58/h
Central= 41/h
Mista= 4/h
Obstrutiva= 6/h
Hipopnéia= 7/h
Apnéia Central: Respiração de
Cheyne-Stokes
Sleep
EDITORIAL - Volume 353:2070-2073 November 10, 2005 Number 19
Sleep — A New Cardiovascular Frontier
Virend K. Somers, M.D., Ph.D.
.....is important first to recognize the limitations of the study. Despite a
careful titration protocol in treatment with CPAP, the apnea–hypopnea
index was reduced by only 50 percent, with a substantial residual
apnea–hypopnea index of about 20 events per hour.
...Perhaps CPAP is simply not a viable therapeutic option for death-rate
reduction in patients with heart failure. On the other hand, alternative
approaches such as newer, more effective positive airway pressure
devices, cardiac resynchronization therapy, and .....
Maior envolvimento multidisciplinar, especialmente com
cardiologistas.
Diagnosticar e tratar precocemente as alterações respiratórias
durante o sono.
Opção de Tratamento
Fabricante: ResMed.
Auto CS 2® (Australia, Europa, América
Latina).
USA: servo-ventilador.
Algoritmo do Auto CS 2
A forma de ação:
… ajuste automático ao suporte ventilatório:
 Proporciona suporte mínimo durante a
fase de hiperpnéia ou durante a
respiração normal
 Aumenta o suporte durante a hipopnéia
ou apnéia
Auto-CS2: algoritmo
Suporte Auto-ajustável
O suporte durante a hipoventilação
transforma as apnéias em hipopnéias
Fluxo aéreo
APNÉIA
AutoSet CS2
HIPOPNÉIA
Auto-CS2: algoritmo
Como funciona:
•
O suporte pressórico varia tendo uma pressão
basal fixa - Pressão Expiratória Final (PEF).
•
PEF pode ser ajustada para impedir a obstrução
da VAS – semelhante a um CPAP.
•
O PEF “default” é confortável a 5 cm H20 mas
pode ser elevada para manter a VAS aberta,
nos pacientes com AOS associada.
Auto-CS2: algoritmo
Monitoriza a frequência e o fluxo respiratório
•
•
O algorítimo monitora a frequência respiratória média
recente:
– Relação da inspiração e expiração
– Tempo da pausa expiratória
Avalia rápidamente a direção, amplitude e frequência
do fluxo aéreo
– Medidas são tomadas em 12 diferentes pontos de cada ciclo
respiratório
inspiração
Fluxo
expiração
Tempo
Caso 2
• Homem 53 anos com HAS difícil controle
• HAS há 15 anos controlada por 10 anos com 1
droga
• Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5 drogas
• Aumento de 6 kg no último ano
• Cansaço progressivo nos últimos anos
• Hiperlipidemia e RGE
Como os distúrbios do sono podem
causar hipertensão diurna?
“Performing your original search, sleep apnea
and systemic hypertension, in PubMed will
retrieve 805 citations”.
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Scholar Help Scholar Results 1 - 10 of about 3,560
for
sleep apnea systemic hypertension. (2.19
seconds)
Anamnese dirigida
O que é mais importante saber?
1. Índice de sonolência e presença de
ronco perturbador
2. Atividade sexual
3. Nictúria
4. Acidentes automobilístico e/ou
ocupacional
5. Todas acima
Anamnese dirigida
O que é mais importante saber?
1. Índice de sonolência e presença de
ronco perturbador
2. Atividade sexual
3. Nictúria
4. Acidentes automobilístico e/ou
ocupacional
5. Todas acima
No exame físico o que é mais
relevante para este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
IMC
Presença de cianose digital
IMC e circunferência do pescoço
Medida da PA
Ausculta cardíaca e fundo do olho
No exame físico o que é mais
relevante para este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
IMC
Presença de cianose digital
IMC e circunferência do pescoço
Medida da PA
Ausculta cardíaca e fundo do olho
Qual exame complementar é o
mais relevante para este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
MAPA
Angiotomografia coronariana
Oximetria digital noturna
Polissonografia noturna
Dosagem matutina da Pc Reativa
Qual exame complementar é o
mais relevante para este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
MAPA
Angiotomografia coronariana
Oximetria digital noturna
Polissonografia noturna
Dosagem matutina da Pc Reativa
Obesidade, HAS & AOS
Na sua opinião esta associação
existe?
1. Sim
2. Não
3. Provável
Obesidade, HAS & AOS
Na sua opinião esta associação
existe?
1. Sim
2. Não
3. Provável
50-60% AOS tem HAS
50% HAS tem AOS
Obesidade é um fator aditivo
Caso 3
 PDCC, 16 anos, 94 kg, 179 cm, IMC 29,7
 Ronco desde a infância e perturbador há 4




anos
Sonolência diurna com dificuldade escolar
Respirador bucal
Asma e rinite em tratamento irregular
PA= 170 / 100 mm Hg
Qual a hipótese diagnóstica
mais provável?
1. Ronco primário
2. SAHOS (apnéia do sono)
3. SRVAS (Síndrome de resistência de
VAS)
4. Narcolepsia
5. Nenhuma das hipóteses acima
Qual a hipótese diagnóstica
mais provável?
1. Ronco primário
2. SAHOS (apnéia do sono)
3. SRVAS (Síndrome de resistência de
VAS)
4. Narcolepsia
5. Nenhuma das hipóteses acima
Que exames devem ser
solicitados para avaliar a
gravidade deste caso ?
1.
2.
3.
4.
5.
Avaliação ORL e Pc Reativa
PSG noturna
Oximetria noturna
PSG noturna e MAPA
RM das VAS em vigília e sono
Que exames devem ser
solicitados para avaliar a
gravidade deste caso ?
1.
2.
3.
4.
5.
Avaliação ORL e Pc Reativa
PSG noturna
Oximetria noturna
PSG noturna e MAPA
RM das VAS em vigília e sono
Proteina C Reativa em Crianças com AOS e controle
Tauman, R. et al. Pediatrics 2004;113:e564-e569
Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics
Traçado da PSG
Hipnograma
IAH=61,7/h
Saturação de O² durante PSG
noturna
Frente a estes achados qual o seu
diagnóstico?
1.
2.
3.
4.
5.
SAHOS de leve intensidade
Ronco primário
SAHOS de moderada intensidade
SAHOS de severa intensidade
Hipoventilação alveolar
Frente a estes achados qual o seu
diagnóstico?
1.
2.
3.
4.
5.
SAHOS de leve intensidade
Ronco primário
SAHOS de moderada intensidade
SAHOS de severa intensidade
Hipoventilação alveolar
IAH até 5/h – NORMAL
IAH até 15/h – LEVE
IAH até 30/h – MODERADA
IAH acima de 30/h - SEVERA
2004 - 2006
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Scholar Results 1 - 10 of about 788 for
children sleep apnea obesity. (2.29
seconds)
Scholar Results 1 - 10 of about 535 for
children sleep apnea hypertension
obesity. (2.54 seconds)
MAPA
Ausência
de
descenso
noturno
Qual o tratamento ideal ?
1. Esteróide inalatório para correção da
rinite
2. Exercício físico regular e antihipertensivo
3. Reeducação alimentar
4. CPAP nasal após titulação pressórica
5. Todas as respostas acima
Qual o tratamento ideal ?
1. Esteróide inalatório para correção da
rinite
2. Exercício físico regular e antihipertensivo
3. Reeducação alimentar
4. CPAP nasal após titulação pressórica
5. Todas as respostas acima
Conclusão
AOS é extremamente comum e certamente
existe uma relação dose-resposta com HAS
Está associada a outras graves co-morbidades
cárdio e cérebro-vasculares
É diagnosticada com relativa facilidade
É tratada com alta eficácia
O ronco é um pedido de
socorro
Obrigado