Síndrome da Apnéia Obstrutiva do
Sono na DPOC
Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007
II Congresso Brasileiro de DPOC
Frederico Thadeu A. F. Campos
Hospital Madre Teresa
Hospital Júlia Kubitschek
Impacto do sono na DPOC
Sono
Impulso
cortical
Sensibilidade
dos
quimiorreceptores
Neurônios
motores
respiratórios
Hipoventilação
Hipoxemia
Hipercapnia
Contração
músculos
respiratórios
Mecânica
pulmonar:
Resistência
fluxo aéreo
CRF
Relação V/Q
Mecanismos da hipoxemia durante o
sono na DPOC

da CRF e da reserva alveolar O2
 Hipoventilação
» Sono
REM associado a inibição dos músculos
respiratórios
»  da sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCo2 e
PaO2
»  do limiar do despertar
 Alteração
 Posição
da relação V/Q
da saturação de base na curva de dissociação
da oxihemoglobina
DPOC e SAHOS
DPOC
SAHOS
Prevalência
15,8% São Paulo
Prevalência
4% homens
2% mulheres
(Estudo PLATINO)
NEJM 1993; 328:1230 - 35
Síndrome de Overlap
Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61
Sleep in chronic obstructive lung disease
Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61

Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue
bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção
de CO2 quando respirando em ar ambiente

Hipoxemia

A hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaO2 em
ar ambiente nos pacientes com DPOC

Pacientes obesos, roncadores, cefaléia após O2 noturno
 ventilação no sono REM
Piora da relação V/Q
 CRF
 vasoconstrição
pulmonar

Síndrome de Overlap

Terapia com O2 pode ser perigosa para estes pacientes
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC
Duas questões a serem respondidas a respeito da
Síndrome de Overlap
 Se
a DPOC é um fator de risco para a SAHOS
(Síndrome de Overlap).
 Se
a hipoxemia e hipoventilação, quando
associadas a síndrome de overlap, levam a
danos maiores ao paciente.
Association of Chronic Obstrutive Pulmonar
Disease and Sleep Apnea Syndrome
Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6


Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20 / hora)
VEF1 / CV < 60% 30 / 265 (11%)
Overlap
SHOS
p
Idade (anos)
58 + 9
53 + 10
= 0,01
PaO2
(mmHg)
66 + 10
74 + 10
< 0,001
PaCo2
(mmHg)
42 + 6
38 + 4
< 0,001
PAPm
(mmHg)
20 + 6
15 + 5
< 0,01
Todos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois grupos
Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with
Predominantly Mild Obstructive Airway Disease
Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14
 Estudo
de base populacional = 5.954
 Sleep Heard Health Study (NIH)
 Objetivo
primário
» Determinar se existe associação entre
DPOC e SAHOS
 DPOC:
VEF1 / CVF < 70%
 SAHOS: IDR > 10 , > 15
Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with
Predominantly Mild Obstructive Airway Disease
Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14
Associação entre DPOC e SAHOS: índice de distúrbio respiratório
por evidência espirométrica de doença obstrutiva das vias aéreas
FEV1 / CVF > 70%
FEV1 / CVF < 70%
p
(n = 4.818)
(n = 1.138)
IDR > 10 E / hora
28,86
22,32
< 0,0001
IDR > 15 E / hora
18,63
13,97
< 0,0002
Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with
Predominantly Mild Obstructive Airway Disease
Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14
Resultado principal
Os dados do estudo indicam que a associação
entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e
não por ligação fisiopatológica.
Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep
Apnea Syndrome
Chaouat A. Chest 1996;109:380-86





220 pac. avaliados
IAH > 20 por hora
PAPm > 20 mmHg
HP em 37 pac. de 220 (17%)
Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores (CV,VEF1,
VEF1/CVF) assim como ↓ PaO2,↑ PaCO2,↑ IAH e ↓ SaO2 noturna
significantemente alterados em relação ao grupo sem HP.
Conclusão: HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a
presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e
geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da
SAHOS tem um papel secundário.
Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM
Sleep in Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Niijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772
Objetivo
 Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar
em pacientes com SAHOS.
19 pacientes 10 HAP + / 09 HAP -
Conclusão: O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma
elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente
relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada
nos pacientes com HP prévia.
Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary
Haemodynamics in OSA patients treated with CPAP
Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Objetivo principal
» Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com CPAP
e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e
hemodinâmica.
» 296 pacientes IAH > 20 por / hora
275 homens
21 mulheres
Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary
Haemodynamics in OSA patients treated with CPAP
Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Fora a idade as covariáveis associadas a baixa
sobrevida foram:
» Fumantes pesado > 30 pacotes/ano
» Baixa capacidade vital
» Baixo VEF1
» Elevada pressão média AP
» Após 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceram
Resultado da análise multivariada
Conclusão: A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da
população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de
tabagismo pesado e DPOC associada.
Indicação de estudo do sono na DPOC
(Polissonografia)
A indicação de PSG no paciente com DPOC é
semelhante aquela para desordens respiratórias
relacionadas ao sono
 Poliglobulia
 Cor
PaO2 > 60 mmHg
Pulmonale
 Deterioração
neuropsicológica
São indicações complementares de estudo
do sono no paciente com DPOC
Sinais e Sintomas da SAHOS

Sintomas diurnos
» Sonolência ou fadiga diurna
» Dificuldade em concentração e
memória para fatos recentes
» Depressão
 Sintomas noturnos
» Despertares
» Insônia
» Nictúria
 Respiração
» Ronco alto
» Sufocamento
» Apnéias assistidas


Condições de risco aumentado
» Menopausa
» História familiar de SAHOS
» Hipertensão
» AVC
» Diabetes mellitus
» Abuso de álcool
» Hipertensão pulmonar
Sinais
» Obesidade
» Retrognatia
» Macroglosia
» Edema MMII
» Hiperplasia amígdalas e adenóides
Chest 2007; 132: 352-337. Sleep 2005; 28(4): 499-521
Opções de tratamento para o paciente com
DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap)

Medidas gerais
» Otimizar a terapêutica da doença de base
» Fisioterapia
» Tratar prontamente a exacerbação infecciosa

Suplementação de oxigênio
» Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de
dióxido de carbono

Terapêutica farmacológica
» Broncodilatador: anticolinérgicos, 2 agonistas
» Teofilina
» Almitrila

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)
Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping
oxygen saturation in COPD
McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

A queda na saturação de oxigênio
ocorre nos pacientes com DPOC
grave, principalmente durante o
sono REM, devido a hipoventilação
e ao distúrbio V/Q. A possível
contribuição da limitação do fluxo
aéreo é desconhecida.

95 pac.

PaO2 < 75 mmHg

Idade média 66,4 anos

VEF1 35%

80 pac. concluíram o estudo

56 realizaram a 2a polissonografia
Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping
oxygen saturation in COPD
McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831
Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping
oxygen saturation in COPD
McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Conclusão: O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado
com tiotropium inalado leva a um aumento da SatO2 durante o sono no paciente
com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este
efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem
mudança significativa na qualidade do sono.
Tratamento Clínico da SAHOS
Indicações do CPAP

Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive
Sleep Apnea Patients: A Consensus Startement
Chest 1999; 115: 863-866

Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono
Hypnos Suplemento 1 Novembro 2001
Indicação formal
 IAH > 30 com ou sem sintomas
 IAH 15-30 com sintomas
» Hipersonolência diurna
» Doenças cardiovasculares
» Hipertensão arterial
» Isquemia miocárdica
» Doença cerebro-vascular isquêmica
 Dessaturação de HbO2 > 3% e < 90%
Possível indicação
 IAH 15-30 assintomáticos
» Discutir opções de tratamento
» Emagrecimento
» Aparelhos intrabucais
» Modalidades cirúrgicas
 IAH 5 - 15 sintomáticos
(hipersonolência diurna)
 IAH < 5 hipersonolência diurna
inexplicada por
outras causas (SRVAS?)
Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome:
Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.
Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7
Objetivo

Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de
pacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou não
tolerado, durante a titulação.

Avaliou 286 pac.
»
105 completaram o estudo
PSG (diagnóstica)

PSG (titulação) CPAP
 intolerância / falência
PSG (titulação) BIPAP
Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea
syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two
centre study.
Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7
Resultado

81 (77%) CPAP foi satisfatório

24 (23%) necessitaram BIPAP

Pacientes que necessitaram BIPAP

»
11 de 17 com SAHOS associada à SOH
»
9 de 16 com SAHOS associada à DPOC
Conclusão: a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos
paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com
SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a
melhor modalidade terapêutica
Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in
coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive
pulmonary disease
Sampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116
Objetivo

Avaliar a utilidade de CPAP com O2 para
correção da obstrução de vias aéreas
superiores e hipoxemia durante o sono em
pacientes estudados com SAHOS e DPOC
grave

10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF1 < 50%
»
PSG diagnóstica 1ª noite
»
PSG titulação CPAP 2ª noite
»
PSG titulação CPAP + O2 3ª noite

Valores da Sa O2 , PaO2 , Pa CO2 e pH
durante o sono REM na aplicação de CPAP
com e sem suplementação de oxigênio
Conclusão: CPAP com suplementação de O2 constitui uma alternativa
terapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOC
Conclusão

A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é
semelhante à população geral

Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente tem
sintomas típicos da SAHOS

Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono,
freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente
durante o sono REM

Dessaturação noturna é rara quando a SaO2 é menor que 95%
em repouso

A dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEF1
/ CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à
anormalidade funcional pulmonar
Conclusão
 Outros
fatores associados ao grau de dessaturação
noturna são obesidade e hipercapnia
 Os
pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem
um risco maior de desenvolver hipertensão pulmonar
O
uso do CPAP é o tratamento de escolha para os
pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não
tolerado o BIPAP é a melhor opção terapêutica
 Nos
casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do
uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada