Tratamento e Acompanhamento
da SAOS em Crianças
Dr. Gustavo A. Moreira
Disciplina de Medicina e Biologia do Sono
Variantes Clínicas da SAOS em
Crianças e Adolescentes
Tipo III
Genético
Gozal et al, 2008
Tipo II
Obeso
Tipo I
Magro
Hipertrofia
Tonsilar
Pathophysiology
Estrutura Óssea e Partes Moles
White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005
D. Neuromuscular
Hipotireoidismo
Malf. Arnold-Chiari
Paralisia Cerebral
Hipertrofia Tonsilar
Obesidade
Macroglossia
Anomalia Craniofacial
Mucopolissacaridose
Síndrome Down
Quando Tratar ?
Trajetória de Desenvolvimento
Pós Tratamento
Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006
Porque Tratar ?
• Melhorar padrão de sono
• Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2
• Eliminar dos sintomas
• Melhorar na qualidade de vida
• Reverter complicações
Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia
em Crianças com Hipertrofia Tonsilar
Pré
Pós 2 anos
19
19
12 + 5
7+2 *
N2, %
43
45
N3, %
32
30
REM, %
20
21
6,1 + 4,3
0,3 + 0,2 *
Média SpO2 REM, %
92 + 3
95 + 2 *
SpO2 mínima, %
82 + 11
91 + 9 *
N
Índice de despertar, ev/h
IAH, ev/h
Pizarro G –UNIFESP, 2011
Mucopolissacaridose
Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima
Moreira e cols -UNIFESP
Crescimento 2 anos Após
Adenotonsilectomia
Ronco Primário
SAOS
UNIFESP - Pizarro e cols, 2011
Qualidade de Vida
48 crianças
5,9 anos
Questionário OSA-18
40 dias após ATT
↓ 18 perguntas
Qualidade de Vida
•
•
•
•
•
33 crianças, idade 5 – 16 anos
Child Health Questionnaire Form v. 28
Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia
Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios
3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios
↓ domínio “comportamento”
• 4 anos x controle: ↓ saúde global
Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81
Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT
Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778
Síndrome Metabólica e SAOS
Adolescentes
13,6 + 0,7 anos
Odd ratio (IC95%)
6.49 (2.52, 16.70)
Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007
Alterações Inflamatórias e
Metabólicas da SAOS em Crianças
•
•
•
•
•
•
•
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
PCR-us
IGF-1
IL-6 (↓ IL-10)
TNF-α
P-selectina
sCD40L
Noradrenalina urinária
alterações
cognitivas
sonolência
alterações CV
Efeito Pós Adenotonsilectomia
Crianças Magras
Pré
Pós
Glicemia
84
87
Insulina
8,8
8,7
HDL
92
66 *
LDL/HDL
45
64 *
Apolipoproteina B
102
56 *
4
1,1 *
PCR us
Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49
Efeito Pós Adenotonsilectomia
Crianças Obesas
Pré
Pós
Glicemia
89
90
Insulina
26
20 *
HDL
117
91 *
LDL/HDL
38
52 *
Apolipoproteina B
96
62 *
PCR us
6,1
2,4 *
Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49
Fisiopatologia e Tratamento
Problema Anatômico
–
–
–
–
–
–
–
Adenoamigdalectomia
Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos)
Traqueostomia
Distração Osteogênica de Mandíbula
Expansão maxilar rápida
Perda de peso
Anti-inflamatório (VO, intranasal)
Disfunção Muscular
– Pressão positiva em vias aéreas - PAP
Adenotonsilectomia
Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia
em Crianças com SAOS
• Permanece controverso qual é o melhor
critério para o diagnóstico
• Pouco conhecimento sobre a história natural
da SAOS
• Ausência de estudo controlados e
randomizados que confirmem a efetividade
da Adenotonsilectomia na SAOS
• Falta de estudos de longo prazo que avaliem
complicações e recidiva
Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008
Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças
Fator de Risco
Nível de
Evidência
Adenotonsilectomia
Hipertrofia tonsilar
II
Adenotonsilectomia
Outros fator. risco
V
UPFP
Down, PC
V
Glossectomia
Macroglossia
V
Distração osteogênica
de mandíbula
Pierre-Robin
V
Traqueostomia
Urgência
V
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007
Complicações Peri-operatórias
da Adenotonsilectomia
•
•
•
•
•
•
•
Idade < 3 anos
SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2 min < 75%)
Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar)
Desnutrição
Obesidade
Doenças neuromusculares
Anomalias craniofaciais
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007
Complicações
Indução, intra- e pós-operatório
Dificuldade de permeabilizar vias aéreas
– encefalopatia hipóxico-isquêmica
– morte
Paraplegia
– luxação da art. C1-C2 e compressão medular
Edema agudo de pulmão
Obstrução de vias aéreas
Edema agudo de Pulmão
Sinais no PO Imediato
• Taquipnéia
• Taquicardia
•  SaO2
• Estridor ausente
• Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%
Edema agudo de Pulmão
• Tratamento
Terapia intensiva: IOT, ventilação
mecânica, cardiotônicos e diuréticos
• Prevenção
dexametasona, tubo traqueal pequeno,
extubação momento adequado
evitar laringoespasmo, mordida tubo
traqueal, secreção excessiva
Subluxação C1-C2
MPS
Sindr. de Down
Acondroplasia
Rx Coluna Cervical
Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS
Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984
SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia
IAH 18 / hr
4 / hr
PO IAH > 1/hr ~ 73%
PO IAH > 5 hr ~ 22%
Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:672-683
Ganho de Peso e Recorrência da SAOS
Tratamento Clínico
Nível de
Evidência
CPAP
V
Reposicionamento mandibular
II
Distração maxilar rápida
V
Permeabilizar cavidade nasal
II
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007
Distração Osteogênica de Mandíbula
Dispositivo de Distração
Maxilar
31 crianças
Idade 8,7 anos
Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm
IAH 12,2 → 0,4 ev/h
Nadir SpO2 78 → 95%
Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6
Budesonida nasal em SAOS leve
Budesonide
(n = 48) 6w
IAH 3,7 → 1,3
A/F 0,71 → 0,57
Placebo
(n = 32)
IAH 2,9 → 4,0
A/F 0,77→ 0,77
Cross over RCT
8 weeks post discontinuation
of Budesonide
Pós Bud
Pós
Placebo
1,8+0,3
1,4+0,2
Nadir
SaO2
91,9+0,6
92,2+0,5
IDesp
7,4+0,7
7,7+0,7
N=25
IAH
Kheirandish-Gozal
Pediatrics2008;122:e149-e155
122:e149-e155, 2008
Kheirandish-Gozal,
L. et al.– Pediatrics
CPAP - BiPAP
IAH = 22,4 / h
Nadir SaO2 60%
IPAP 14
EPAP 6
PAP & Cognição
10 – 16 anos
Escore z IMC 2,6
33 controles
71 Má adesão
67 Boa adesão
Pré x 4 meses
Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924
PAP em Crianças com SAOS
UNIFESP
Hipertrofia
tonsilar
6%
N = 71
Mucopolissacari
dose
40%
Neuromuscular
50%
Obesidade
4%
Neurologico
3%
Sindr. Genética
6%
Malf.
Craniofacial
11%
Dados de Adesão
Resumo
Adesão ao CPAP
Autor
Idade
Pressão
Adesão
(cm H2O)
> 4 h / noite
1 – 8 meses
4–7
85%
1 m – 15 anos
4 – 16
86%
O´Donnell
1 – 18 anos
-
82%
Marcus
1 – 19 anos
5 – 20
75 - 100%
Downey
< 2 anos
6–9
100%
McNamara
Waters
Adesão ao CPAP em Crianças
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudo retrospectivo
79 crianças
66% meninos
Idade 10 + 5,1 anos
78% doença complexa
39% uso imediato
66% após 3 meses
82% após 3,5 anos
Idade e Adesão ao PAP
CPAP x BIPAP
Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55
CPAP - UNIFESP
N
Idade, anos
37
12 + 6
Sexo, masc (%)
25 (68)
IAH, ev/hr
45 + 37
Pressão
Adesão, h
N (> 4 h/noite), %
Tempo de uso, meses
11 + 3
7,4 + 2,1
80
35 + 30
Técnicas Comportamentais para
Aumentar a Adesão ao PAP
•
•
•
•
•
•
•
Reforço positivo
Reforço negativo
Reforço diferencial
Análise do comportamento
Contra-condicionamento
Modelar
Extinção por fuga
Treinamento Comportamental
PAP em Crianças
Complicações - CPAP
–
–
–
–
–
–
Lesão de pele
Obstrução nasal
Coriza nasal
Sangramento nasal
Vazamento excessivo
Claustrofobia
70%
45%
45%
15%
17%
0%
Complicações - CPAP
–
–
–
–
–
Dificuldade de expirar
Irritabilidade ocular
Ressecamento do nariz
Ressecamento da boca
Retira no fim da noite
36%
31%
39%
36%
0%
Complicações