Pancreatite Aguda
Hospital Geral de Jacarepaguá
Serviço de Cirurgia Geral
Raphael Moreira Gonçalves
29/05/08
Caso Clinico
Dia 12 - 08 - 07
• ID: EDSS, 43 anos, negra, casada, “catadora de latas”
• QP: Dor nas costas
• HDA: Paciente refere inicio de dor lombar em barra com
irradiação para flanco esquerdo, continua, sem fatores
de alivio ou piora. Refere vômitos pós-prandiais também.
Nega icterícia, colúria, acolia.
• HPP: HAS em uso irregular de captopril.
• HSOC: Etilista de 1 garrafa de cachaça por dia.
Caso Clinico
• Ex. físico:
Acianótica, anictérica, hipocorada 2+/4+ e desidratada
2+/4+
ACV: RCR, BNF sem sopros
AP: MVUA sem RA
ABD: Distendido, doloroso a palpação, massa palpável em
região epigástrica
MMII e MMSS: Edema bilateral 2+/4+
Caso Clinico
• Exs. Laboratoriais:
Leu 11400
Bst 14%
Hct 46,6%
Hgb 17,3
Amilase 256
Lipase 309
• Iniciou tratamento para pancreatite aguda na
emergência com dieta zero, hidratação e analgesia.
Caso Clinico
• 22-08-07
Transferida para UI Clinica.
Paciente muito grave clinicamente.
TC: Sem liquido intracavitário, coleção pancreática em
corpo e cauda com gás em retroperitoneo – Balthazar E.
Derrame Pleural em HTE com área de condensação.
USG: Vesícula Biliar de paredes espessadas com liquido
perivesicular e sem cálculos.
Iniciado Imipenem.
Caso Clinico
• 24-08-07
Paciente grave clinicamente, dispnéica, mal-distribuida.
Realizada punção de loja pancreática com saída de secreção purulenta,
achocolatada e de odor fétido. Mantida irrigação e drenagem
continua da loja.
TC de controle pós-puncao evidenciou diminuição da loja do abscesso.
25-08-07
Transferida para UI Cirúrgica.
Melhora da dispnéia e dor abdominal.
Caso Clinico
• Paciente permaneceu internada durante 92 dias.
• Submetida a tratamento conservador de pancreatite com
•
•
punção do abscesso e irrigação-drenagem continua por
80 dias. Realizando TC de controle a cada 7 dias.
Evoluiu durante o tratamento com varias complicações
clinicas, principalmente infecciosas (pneumonia e
infecção do trato urinário)
Apresentou beribéri, que foi diagnosticado clinicamente
e tratado com tiamina com remissão dos sintomas.
Caso Clinico
• Durante internação, apesar das complicações do
•
•
•
tratamento e evolução “arrastada”, nunca houve piora
clinica importante que indicasse cirurgia aberta com a
necessidade de necrosectomia.
Recebeu alta em 12-11-07.
Mantem acompanhamento no ambulatório de cirurgia.
Ultima consulta em 05-05-08: Paciente bem, mantendo
níveis glicêmicos normais, sem queixas. Pequeno
abscesso em topografia de orifício de drenagem que foi
drenado sem intercorrências.
Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda
• Definição: Processo inflamatório do pâncreas, de inúmeras
etiologias, que se manifesta por dor abdominal e elevação de
enzimas plasmáticas e urinarias.
• Leve: Mais comum, 80 a 90% das pancreatites. Geralmente
autolimitada, restrita ao pâncreas.
• Grave: 10 a 20% das pancreatites. Acompanhada de necrose
pancreática ou peripancreática e/ou falência de órgãos e sintomas.
E uma doença sistêmica, com liberação de mediadores e surgimento
da síndrome de resposta inflamatória sistêmica.
Pancreatite Aguda
• Etiologia:
Coleliíiase (mais comum)
Álcool (segunda causa mais comum)
Hipertrigliceridemia
CPRE
Trauma
Drogas (Acido Valproico, tetraciclina, metronidazol, cimetidina,
furosemida, acetaminofeno, salicilatos)
Infecção (ascaris, rubéola, adenovirus, CMV, varicela, Epstein-Barr,
parotidite epidêmica, HIV)
Tumores
Corpo estranho
Pancreatite Aguda
• Diagnostico:
Anamnese + exame físico
Exames laboratoriais
Exames de imagem
Pancreatite Aguda
• Tratamento:
Independente da etiologia ou gravidade, o tratamento deve
ser guiado pelas condições clinicas do paciente.
A avaliação dos exames de imagem, apesar de
importantes, não podem ser mais importantes que a
resposta do paciente.
Os exames de imagem preferencialmente devem ser
avaliados pelo medico que acompanha o paciente
juntamente com o radiologista.
Evitar intervenção cirúrgica precoce.
Pancreatite Aguda
• Tratamento:
Forma leve:
Dieta Zero
Analgesia
Hidratação Venosa
Insulinoterapia
Pancreatite Aguda
Forma Grave:
Geralmente associa-se a ruptura ductal e a necrose
pancreática.
• Ruptura ductal: Quando, pelo processo inflamatório, o
ducto se rompe, e ocorre vazamento de suco
pancreático. Vazamento, este, que pode ou não ser
limitado pela cápsula pancreática.
Comprovada por imagem em CPRE ou pela presença de
liquido rico em enzimas drenado percutaneamente.
Pancreatite Aguda
• Necrose Pancreática
Área difusa ou focal de parênquima pancreático não viável,
tipicamente associada a necrose peripancreática.
Na TC contrastada, é evidenciada como ausência de
impregnação. A extensão da necrose do parênquima é
incerta pela intensa necrose gordurosa associada. A
maior parte geralmente é de necrose peripancreática.
A presença de fluido peripancreático torna impossível a
visualização da impregnação por contraste no
parênquima.
Pode ser infectada ou não.
Pancreatite Aguda
• Tratamento:
Necrose pancreática / pancreatite grave:
- Manejo Clinico.
- Punção abdominal.
- Drenagem de coleção.
- Avaliar a persistência de ruptura ductal.
- Necrosectomia.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Revista Brasileira do Pâncreas. Numero 15 – Abril 2004. Edição
Especial – Pancreatite Aguda.
TRAVERSO, WL ; KOZAREK, RA. Pancreatic Necrosectomy:
Definitions and Technique. Journal of Gastrointestinal Surgery.
Vol. 9, N° 3, 2005; 436-439.
CHEUNG MT ; Ho CN ; SIU KW ; KWOK PCH. Percutaneous
Drainage and Necrosectomy in the Management of Pancreatic
Necrosis. ANZ J. Surg. 2005 ; 75: 204 – 207.
WERNER J; BÜCHLER MW. Acute Necrotizing Pancreatitis:
Necrosectomy versus Resection. World J Surg (2006) 30: 974 975.
JPN Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis:
Severity assessment of Acute Pancreatitis. J Hepatobiliary
Pancreat Surg (2006) 13.
HARTWIG et al. Surgical Management of Necrotizing Pancreatits.
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2002) 9 : 429 – 435.