PANCREATITE AGUDA
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
CONCEITO
PANCREATITE AGUDA é uma doença
decorrente da inflamação aguda do pâncreas,
podendo envolver tecidos peripancreáticos e
órgãos à distância.
CLASSIFICAÇÃO

Histopatológico
– Edematosa
– necrotizante

Gravidade (ATLANTA 1992)
– Leve
– Grave
(+ de 3 critérios de Ranson ou + de
8 de APACHE II)
FISIOPATOLOGIA
CASCATA

Ativação do tripsinogênio
Tripsina
Lesão acinar
Liberação de mediadores
químicos
Migração células
 Inflamação local
inflamatórias
Edema
Extravasamento
Hemorragia
necrose


Resposta inflamatória sistêmica
 Falência de múltiplos órgãos
Translocção bacteriana

infecção
ETIOLOGIA

Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
– Alcoólica: geralmente agudização da PC
ETIOLOGIA

Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Pós-operatória

Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,
citomegalovírus e outros)

Medicamentos (estrógenos, furosemida,
tetraciclinas e tiazídicos e outros)

Hiperlipidemias
ETIOLOGIA

CPER
Colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada
1 a 10% das colangiografias
50% aumento da amilasemia
ETIOLOGIA

Tumores de pâncreas ou papila

Fibrose cística do pâncreas

Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma
múltiplo)

Gravidez

Outras e idiopáticas
QUADRO CLÍNICO
anamnese

DOR
– é o sintoma cardinal, raramente ausente.
– apresentação polimórfica:
– intensa, continua, súbita.
– Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio
esquerdo e ou ombro.
– assume a posição de prece maometana

NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes

parada de eliminação de gases e fezes: 60%

dispnéia
EXAME FÍSICO
abdome

Palpação:
– geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não
existindo correlação com o estado geral grave.
– pode ocorrer defesa e rigidez da parede
– freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa
no epigástrio

Inspeção:
– distensão abdominal

Ausculta:
– ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes
EXAME FÍSICO


fácies de sofrimento, sudorético
ictérico
 cianótico
FORMAS GRAVES
 sinais de choque:
– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque

sinais tardios:
– manchas esverdeadas ou púrpuras na:


Região lombar (Sinal de Grey-Turner)
Periumbelical (Sinal de Cullen).
COMPLICAÇÕES
abdominais

coleções líquidas peripancreáticas

pseudo-cistos
COMPLICAÇÕES
abdominais

coleções líquidas peripancreáticas

pseudo-cistos

necrose infectada - septicemia

abscesso pancreático

abscesso de pseudo cisto

ascite pancreática sangramentos/perfurações
COMPLICAÇÕES

RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)
– HIPOXEMIA  20% ventilação assistida
– Derrames pleurais, atelectasias laminares
– redução da complacência,aumento da resistência pulmonar.
Diminuição da capacidade de difusão pulmonar.

CIRCULATÓRIAS
– Choque

RENAIS (40% das PAN)
– alterações importantes

HEPÁTICAS
– Hiperbilirrubinemia  necrose hepática


CIVD
INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
EXAMES: diagnóstico

lipase sérica:
– mantém-se elevada por mais tempo
– mais específica – não existem isolipases – menos sensível
– também está elevada
 câncer do pâncreas, obstrução intestinal
 perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER




amilase e lipase urinárias
diminuição do cálcio sérico
hiperglicemia
bilirrubinas
–
levemente aumentadas em 50%
– aumentos importantes: coledocolitíase
EXAMES gerais

ECG
– alterações
isquêmicas: inversäo da onda
infradesnivelamento de st (fugazes)
t
e

Creatinina, Na, K e Mg

Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e
APACHE II
– Hemograma
– Glicemia
– LDH, AST (TGO)
– Uréia
– Gasometria arterial
EXAMES: imagem

RX de tórax:
– derrames pleurais (+ a esq.)
– atelectasias laminares
– imobilização e elevação da cúpula diafragmática esq.

RX simples de abdome alça sentinela
– dilataçäo do cólon transverso
– concreçöes radiopacas no territorio da vesicula biliar
– Calcificações na projeção do pâncreas

ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA
Tomografia abdominal

“A tomografia computadorizada com injeção de contraste
em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame
na avaliação da severidade da pancreatite aguda”

A tomografia deve ser solicitada:
– Na dúvida do diagnóstico
– Na ausência de melhora clínica
TC dinâmico - anatomia
TC dinâmico
PA focal na cabeça
Pancreatite aguda
PA com coleção
PROGNÓSTICO

Marcadores individuais:
– Cálcio sérico < 7 gravidade
– Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem
indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores múltiplos)
– Ranson (74)
– Ranson Modificado (82)
– Imrie (78)
– Osborne (81)
– Blamey (84)
– Apache II (85)
Escore de Ranson
Modificado(1982).

NA ADMISSÄO:
– idade (anos) > 70
– leucócitos/ml > 18.000
– Glicemia > 220
– LDH (ui/l) > 400
– AST (TGO) > 250

DURANTE AS 1ª 48 HS:
– aumento da uréia > 4
– cálcio sérico < 8
– déficit de base > 5
– seqüestro de fluidos (l) >
4
RELAÇÃO DOS ESCORE DE
RANSON COM A MORTALIDADE
100%
MORTALIDADE
Leve/Grave
40%
4%
1%
0
2
3
4
6
8
Nº de RANSON
casos leves  recuperação em 5 a 7 dias.
taxa de mortalidade  de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.
PANCREATITE AGUDA
O TRATAMENTO DA PA EM
PRICÍPIOS É CONSERVADOR
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO:
CLÍNICO (CONSERVADOR)
CIRÚRGICO
ENDOSCÓPICO
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO
CLÍNICO
TRATAMENTO CLÍNICO

LEVE
– DOR:
 analgésicos narcóticos (meperidina)
 evitar morfina
secreção pancreática
espasmo do esfíncter de Oddi

GRAVE
TRATAMENTO CLÍNICO

GRAVE
–
–
–
–
–
–
–
CTI
Dor
Choque
Prevenir hemorragia digestiva
Jejum/sonda nasogástrica
Correção dos distúrbios metabólicos
Antibioticoterapia
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO:
CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABORDAGEM DA CAUSA
MICROCOLELITÍASE
COLEDOCOLITÍASE
ABORDAGEM DOS EFEITOS
COLEDOCOLITÍASE
TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
“DEVE SER PRECOCE”
1ª ESCOLHA
VIA ENDOSCÓPICA
2ª ESCOLHA
VIA ABDOMINAL
COLEDOCOLITÍASE
Via abdominal (laparoscópica ou
aberta)
COLECISTECTOMIA
COLANGIOGRAFIA
RETIRADA DOS CÁLCULOS
DRENO DE KER
ABORDAGEM DOS EFEITOS
O TRATAMENTO
CIRÚRGICO É CONDUTA
DE EXCESSÃO
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
NECROSE INFECTADA
ABSCESSO PANCREÁTICO
PSEUDOCISTO INFECTADO
HEMORRAGIAS
PERITONITE
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
RELATIVAS
NECROSE NÃO INFECTADA
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
ASCITE PANCREÁTICA
DIAGNÓSTICO DAS
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?
NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO
– TOMOGRAFIA
INFECÇÃO
– PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)
– ESTADO TOXÊMICO GRAVE
DIAGNÓSTICO DAS
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?
HEMORRAGIAS
CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO
ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA,
ENTERORRAGIA
PERITONITE
EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X
QUAL O MELHOR MOMENTO?
MAIS TARDIO
MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E
MENOR RISCO
NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS,
ABSCESSOS.
MAIS PRECOCE
MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A
DISSEMINAÇÃO
TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES
POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS
CIRURGIA PRECOCE ?
NECROSE NÃO DEFINIDA
DRENAGEM AMPLAS
LAPAROSTOMIAS
LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS
CIRURGIA TARDIA
NECROSE DEFINIDA
NECROSECTOMIAS
PANCREATECTOMIAS
DRENAGENS AMPLAS
Considerações da Enfermagem
1.Característica do paciente:
Dor Abdominal;
Vômitos;
Alterações de Sinais Vitais;
Alterações Metabólicas.
2. Tratamento.
SNG;
SVD ( Débito urinário);
NPT;
Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica;
Hidratação;
Balanço Hídrico rigoroso;
Prevenção de Infecção;
Baixa auto-estima.
Humanizar.