Novas Incorporações
Vandetanibe e Enzalutamida
Vandetanibe
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
Vandetenibe EFICÁCIA
(Caprelsa®) Sobrevida livre de
progressão: HR 0,46
Câncer
(CI95% 0,31 a 0,69)
medular de
tireoide
Sobrevida global: sem
metastático diferença; HR para morte
0,89, IC95% 0,48 a 1,65
Não
recomenda
do
o Baixa qualidade
metodológica:
SEGURANÇA
Diarreia, rash cutâneo e
hipertensão >30%
pacientes. Alterações do
ECG em 8%. Cinco óbitos
relacionados ao
medicamento no grupo
vandetanibe
o
o
o
Análise de desfecho
substituto
Sem descrição do método
de randomização ou de
alocação sigilosa
Análise interina com
menos de 500 eventos
(superestimação do
benefício)
o Único ensaio clínico
o Sem dados sobre qualidade
de vida
o Sem ganhos em sobrevida
global (dados imaturos)
o Toxicidade relevante
o Alto custo: R$ 15.582,12 (PF
+ 18% ICMS) mensal
QUALIDADE DE VIDA
Sem avaliação
J Clin Oncol 2012;30:134-41
Enzalutamida
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
Enzalutamida
(Xtandi®)
EFICÁCIA
Sobrevida global: 4,8
meses (18,4 versus
13,6); HR para morte
0,63; Redução do risco
absoluto para morte:
14%, NNT: 7
Sim, com
ressalvas: não
comparou com
bicalutamida ou
abiraterona
o Qualidade
metodológica
adequada;
o Aumento da
sobrevida global em
relação ao placebo;
o Ganho de qualidade
de vida global
o Toxicidade moderada
Câncer de
próstata
metastático
resistente à
castração,
pós-docetaxel
SEGURANÇA
Fadiga, diarreia, ondas
de calor, cefaleia, dor
musculoesquelética
Convulsões em 0,6%
•
•
QUALIDADE DE VIDA
Frequência maior de
melhora e tempo de
deterioração mais longo
da HRQoL
N Engl J Med. 2012;367:1187-1197
Limitação: análise
interina, porém, com
mais de 500 eventos
Alto custo: custo
mensal estimado R$
24.840,00
Ampliações de indicação
Everolimo, Sorafenibe, Sunitinibe e
Pazopanibe (rim, segunda linha),
Abiraterona (pré-docetaxel)
Everolimo (rim)
O que foi
proposto
Resultado
Everolimo
EFICÁCIA
Não recomendado
Sem ganho na sobrevida global:
14,8 meses verus 14,4 meses
Câncer de
rim
metastático, SEGURANÇA
segunda
Eventos adversos 42% versus
linha
22%;
Eventos grau III/IV: estomatite,
infecção, pneumonite, dispnéia,
anemia;
Descontinuação do tratamento:
13,9% versus 2,9%
Recomendação
Porque
Estudo limitado:
• análise de
sobrevida depois
do estudo aberto
• financiado pela
Indústria
• desfecho
primário SLP, por
analisador central
Sem melhora da
sobrevida global e
com alta toxicidade
QUALIDADE DE VIDA
Mediana do tempo até piora da
função e dos sintomas (FKSI–
DRS score) foi maior no grupo do
everolimo em 3,5 meses
Motzer RJ.Lancet. 2008 Aug 9;372(9637):449-56. Motzer RJ. Cancer. 2010 Sep 15;116(18):4256-65.
Sorafenibe (rim)
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
Sorafenibe
EFICÁCIA
Sem ganho em sobrevida global
(17,8 meses versus 15,2 meses)
Não
recomendado
o
Câncer de rim
metastático,
segunda linha
SEGURANÇA
Mais eventos adversos no grupo do
sorafenibe*; IAM em 3% no grupo
sorafenibe e menos de 1% no
placebo. Mais eventos adversos
sérios (34% com 10% de mortes
versus 24% com 6% de mortes).
o
o
Sem ganho em sobrevida
global
Alta toxicidade
Não melhora a qualidade
de vida
QUALIDADE DE VIDA
Sem diferença na função geral
(FACT-G) e nos sintomas (FKSI
score)
*diarreia, náusea, Síndrome pémão, alopecia, prurido, perda de
peso.
N Engl J Med. 2007;356(2):125. J Clin Oncol. 2009;27(20):3312. Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):220-7.
Propostas de retirada (tratativa
Unimed)
Vemurafenibe (melanoma), Sorafenibe
(HCC), Lapatinibe (mama), Everolimo
(mama), Sunitinibe (rim, primeira linha)
Vemurafenibe
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
Vemurafenibe
EFICÁCIA
Sobrevida global: 13,6 versus 9,7
meses comparando com
dacarbazina (HR de 0,70; IC 95%
0,57-0,87).
Sobrevida em 1 ano: 56% versus
44% (NNT de 8)
Não
recomendado
Limitações metodológicas:
• Aberto
• Financiado pela indústria
• 14% do grupo
Dacarbazina não recebeu
qualquer tratamento
(desequilíbrio)
• Crossover de 25% dos
pacientes da dacarbazina
para o grupo
vemurafenibe após
análise interina
Melanoma
irressecável
ou
metastático,
positivo
BRAF V600E
SEGURANÇA
Mais eventos adversos graus 3-4:
carcinoma de células escamosas,
ceratoacantoma, rash, alteração das
enzimas hepáticas.
38% versus 16% modificaram a
dose ou interromperam o
tratamento (NNH de 5 para
suspensão da droga)
IMPACTO NA QUALIDADE DE
VIDA
Não avaliado
Ganho marginal, alta
toxicidade: piora da qualidade
de vida?
Alto custo: R$ 25.000,00
mensal
Chapman PB.N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26):2507-16. Mc Arthur GA. Lancet Oncol. 2014 Mar;15(3):323-32.
Sorafenibe (HCC)
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
Sorafenibe
EFICÁCIA
Sobrevida global: 10,7 vs. 7,9
meses; HR de 0,69; IC 95% de 0,55
a 0,87
Não
recomendado
Limitações metodológicas:
• Análise interina com
menos de 500 eventos
(superestima ganho)
• Grupo muito restrito de
pacientes (cirróticos Child
A, com ótima condição
clinica e laboratorial critérios de inclusão)
• Único ensaio clínico
Carcinoma
hepatocelular
irressecável
SEGURANÇA
Houve mais efeito colateral de
qualquer grau no grupo que recebeu
sorafenibe (80% vs 52%). Para
eventos graus 3 ou 4, houve maior
incidência de perda de peso, reação
mão-pé e diarreia nos que
receberam sorafenibe.
Não houve diferença entre os
grupos no tempo para progressão
sintomática da doença
IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
Não foi descrito
N Engl J Med. 2008;359(4):378
Ganho marginal (2,8 meses),
alta toxicidade: piora da
qualidade de vida?
Lapatinibe
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
Lapatinibe
o Lapatinibe +
Capecitabina
o Câncer de
mama
metastático
HER2+, após
progressão
com
trastuzumabe
(SEGUNDA
LINHA)
EFICÁCIA
Sobrevida livre de
progressão (8,4
meses versus 4,4
meses).
Não
recomendado
o Estudo limitado:
Sem ganho na
sobrevida global
NICE: não
recomendado
o aberto, financiado
pelo fabricante,
desfecho substituto,
inclusão insuficiente
o Ausência de ganho
em sobrevida global
SEGURANÇA
Diarreia e rash
Geyer Ce et al.N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2733-43; Cameron D et al.Oncologist. 2010;15(9):924-34.
Lapatinibe
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
EFICÁCIA
Não
o Estudo limitado: braço controle,
Sem ganho de recomendado
apesar de HER2+, não recebeu
lapatinibe
sobrevida
terapia alvo e o braço experimental
+ letrozol
global
recebeu letrozol associado a
lapatinibe (pacientes não foram
Câncer de SEGURANÇA
expostas a trastuzumabe)
mama
Maior taxa de
metastático toxicidade
o Sem ganho em sobrevida global
HER2
grave (graus 3
e 4), incluindo
o Fabricante: “Em pacientes com
diarreia (10%
câncer de mama HER2+ metastático
versus 1%).
que não receberam terapia prévia
com trastuzumabe, dados
comparativos mostraram que regimes
baseados em lapatinibe são menos
eficazes do que regimes baseados
em trastuzumabe”
Lapatinibe
Johnston S et al. Clin Oncol. 2009 Nov 20;27(33):5538-46
Everolimo (mama)
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Porque
câncer de
mama
metastático
receptor
hormonal
positivo,
após falha
de primeira
linha
hormonal
EFICÁCIA
Sem ganho de
sobrevida global
Não
recomendado
Limitações:
o Sem ganho em sobrevida global
o Ganho em PFS (desfecho substituto)
variou muito em análise central x local
o 10,6m x 4,1m em análise central
e 6,9m x 2,8m em análise local,
para everolimo x placebo
respectivamente
o Alocação encoberta não descrita
o Não descrito se feita análise por
intenção de tratar
Everolimo
em
associação
ao inibidor
de
aromatase
Exemestano
SEGURANÇA
eventos grau III/IV
em 55% vs. 29%,
com NNH de 4,
para everolimo e
placebo,
respectivamente
Abandono de
tratamento por
toxidade em 29%
dos pacientes que
usaram everolimo
(5% no placebo)
o
o
Alta toxicidade
Sem impacto em qualidade de vida
Sem impacto em
qualidade de vida
global
N Engl J Med 2012;366:520-9 . Ann Oncol. 2014 Dec;25(12):2357-62. Cancer. 2013 May 15;119(10):1908-15
Câncer renal metastático – 1ª linha
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Sunitinibe
EFICÁCIA
Sobrevida livre de
progressão:11m vs 5 m
Não
o Baixa qualidade
Não aumentou a
metodológica:
sobrevida;
análise de evento
sem dados
substituto e não há
sobre qualidade
descrição do
de vida.
método de
randomização nem
de alocação sigilosa.
Sunitinibe X
interferon
Sobrevida global: 26,4m vs
21,8m
Análise não estratificada –
HR 0,82; IC95%: 0,67-1,00
375 pacientes
em cada braço
ECOG: 0 a 1
Análise estratificada – HR
0,82; IC95% - 0,67 – 0,999
diar
reia
vomi
to
HAS
S.
mãopé
Neutr Linfo
openia penia
(GIII)
(GII)
sunitini
be
5
4
8
5
12
Inter
feron
0
1
1
0
7
Porque
o Único ensaio clínico
tromb
ocitop
enia
Queda
FE
hipotire
oidismo
12
8
13
14
22
0
3
2
o Não há dados sobre
ganho de qualidade
de vida global
QUALIDADE DE VIDA
Sem avaliação
N Engl J Med. 2007;356(2):115; J Clin Oncol. 2009;27(22):3584
Câncer renal metastático – 1ª linha
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Pazopanibe
EFICÁCIA
Sobrevida livre de
progressão:9,2m vs 4,2 m
HR 0,46; IC95%:0,34-0,62
Não
o Comparador não foi
Não aumentou a
o ideal
sobrevida;
o Não foi encontrado
ganho de sobrevida
Pazopanibe X
placebo
ECOG: 0 a 1
Sobrevida global: 22,9m vs
20,5m
Desc
ontin
uaçã
o
EA
III
EA
IV
Diarréia
HAS
nausea
anorexia
vômitos
Pazopanibe
19
33
7
52
40
26
22
21
controle
12
14
14
5
6
xx
13
3
15
4
13
8
14
13
11
10
NNH
Porque
J Clin Oncol. 2010;28(6):1061. European Journal of Cancer 49 (2013) 1287
Câncer renal metastático – 1ª linha
O que foi
proposto
Resultado
Recomendação
Pazopanibe e
Sunitinibe
Estudo de não
inferioridade
EFICÁCIA
SLP: Paz.8,3m vs Su9,5m
(patrocinador)
SLP: Paz 10,5 vs Su 10,2
(investigador)
Porque
Não
o Estudo não foi cego
Não aumentou a o Baixa qualidade
sobrevida;
metodológica dos
estudos – sem sigilo
de alocação
Pazopanibe X
o Melhor escore de
sunitinibe
SG: Paz 28,4 vs Su 29,3
qualidade de vida
0,91 (IC95% 0,76-1,08)
para pazopanibe
nos seis primeiros
Efeitos adversos
Pazopanib ( %) Sunitinib(%)
meses de
S. mão pé (III/IV)
6
12
tratamento.
Fadiga (III/IV)
11
18
Interrupção>7d
Descontinuação do Tratamento
Estomatite
hipotireoidismo
leucopenia
Trombocitopenia
Neutropenia
Perda de peso
Alopecia
AST (GIII e IV)
44
24
14
12
1
3
5
15
14
12
49
20
27
24
6
22
20
6
5
3
N Engl J Med 2013;369:722-31
Resumo dos estudos
Sunitinibe versus Interferon  sem ganho de
sobrevida
Pazopanibe versus placebo  sem ganho de
sobrevida
Sunitinibe versus pazopanibe  sem diferença
na sobrevida
mama
medicação
limitação
ganhos
Toxidade
(NNH)
NICE
Everolimus
(2 linha
hormonal)
 Objetivo
primario:
SLP
Não houve
ganho em SG
 Estomatite 15
Não
recomenda
 Anemia 20
 Dispneia 34
 Alocação
encoberta
não descrita
 Não
descrito se
ITT
 Pneumonite 34
 Hiperglicemia34
 Eventos G3/4: 4
 Fadiga 34
prostata
medicação
limitação
ganhos
Toxidade
NICE
Abiraterona
Estudo sem
limitações
metológicas
sérias
 NNT 6 (SG 1
ano)
 HAS 33
Deve ser
utilizada
(antes do
docetaxel)
 Edema 11
 SG
4,6meses
 Enzimas
hepáticas 50
(15,8 x 11,2m)
 Hipocalemia
11
figado
medicação
limitações
ganho
toxidade
NICE
sorafenibe
 Não
descreve
método
para cegar
 Analise
interina
planejada
 Amostra
limitada
(CHILD A)
 2,8 meses
SG (10,7 x
7,9m)
 Diarreia17
 S mão pé 14
 Plaquetope
nia 33
Não
recomenda
(beneficio
marginal x
custos)
 NNT 9
sobrevida
em 1 ano