Adequação em Diálise:
Além do Estudo HEMO
Jorge Paulo Strogoff de Matos
CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ
Esquema de hemodiálise em seus
primórdios, Seattle (EUA)
1/ semana – 24 h
2/ semana – 12 a 14 h
3/ semana – 6 a 8 h
National Cooperative Dialysis Study
TAC BUN (mg/dL)
N= 151
~50
~100
4.5 – 5.5
I
II
“=”
Time (h)
2.5 – 3.5
III
IV
P= 0.06

P <0.0001
Lowrie et al. NEJM 1981
Análise post-hoc dos dados do NCDS
K×T
K= depuração (ml/min)
T= Tempo (min)
V
V= VD de uréia (ml)
Resultados
Kt/V <0,8 = Má evolução
Kt/V 0,8 a 0,9 = Discreto benefício adicional
Conclusão
Kt/V ≥1,0 = HD adequada
Gotch, Sargent. KI 1985
Guidelines for Hemodialysis Adequacy
- NKF K/DOQI Guidelines 2000 “ the treatment time can be calculated easily as follows:
[(Desired Kt/V)(Urea Volume, L)/(K, L/min)] = Treatment time,
min
Example: [(1.4)(35/.250)] = 196 minutes ”
“ the duration of hemodialysis should not be permitted to fall
below a particular threshold value (<2.5 hours).”
“ the Work Group recommends hemodialysis three times per
week for all patients who require hemodialysis.”
www. Kidney.org - K/DOQI Update 2000
HEMO Study
Fluxo de Membrana
N= 1846
Baixo
Alto
~ 1.05
~25%
~25%
926
~ 1.45
~25%
~25%
920
925
921
eKt/V
Eknoyan et al. NEJM 2002
HEMO Study
100
Standard dose
Patients surviving (%)
90
High dose
80
70
60
50
40
0
6
12
18
854
857
759
753
630
637
24
30
36
42
Mo. of follow-up
48
54
60
253
266
197
219
149
166
NO. AT RISK
Standard dose
High dose
524
538
451
470
382
399
315
327
Eknoyan et al. NEJM 2002
HEMO Study
Mulheres
Dose alta vs. Dose baixa
RR morte 0,81 (IC 95% 0,67-0,97); P= 0,02
Homens
Dose alta vs. Dose baixa
RR morte 1,16 (IC 95% 0,94-1,43); P= 0,16
Depner et al. KI 2004
Associação entre Kt/V e risco de mortalidade
em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)
Matos et al. JBN 2006
Associação entre Kt/V e risco de mortalidade
em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)
Perfil da população selecionada (N= 2495)
Idade (anos)
50,3 ± 15,3
Homens (%)
56%
Diabetes (%)
13%
Tempo em HD (anos)
5,2 ± 3,9
IMC (Kg/m2)
23,1 ± 4,4
Membrana alto fluxo (%)
Albumina (g/dl)
11%
3,8 ± 0,3
Matos et al. JBN 2006
Curvas de sobrevida, de acordo com o
quartil de eKt/V entre os homens
eKt/V
Sobrevida (%)
100
1o Quartil
o
2 Quartil
90
3o Quartil
4o Quartil
1,05 - 1,26
1,26 - 1,36
1,36 - 1,47
>1,47
80
70
60
0
12
24
36
Seguimento (meses)
Matos et al. JBN 2006
Curvas de sobrevida, de acordo com o
quartil de eKt/V entre as mulheres
eKt/V
1o Quartil
100
Sobrevida (%)
o
2 Quartil
3o Quartil
90
4o Quartil
1,05 - 1,46
1,46 - 1,56
1,58 - 1,71
>1,71
80
70
60
0
12
24
36
Seguimento (meses)
Matos et al. JBN 2006
RR ajustado de mortalidade no Brasil,
de acordo com o eKt/V (N= 2.495)
1,2
Ref.
(Intervalo de confiança de 95%)
RR de Mortalidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Mulheres
Homens
0
Q1
Q2
Q3
Q4
1,05 - 1,26
1,26 - 1,36
1,36 - 1,47
>1,47
Mulheres 1,05 - 1,46
1,46 - 1,58
1,58 - 1,71
>1,71
Homens
Matos et al. JBN 2006
Limitações do Kt/V uréia
K×T
V
Seria apropriado o ajuste
da dose de diálise pelo V?
KT ajustado pela superfície corporal
como medida da dose de diálise
KT  V = KT
V
V= Água corporal total (Fórmula de Watson)
Exemplo: KT/V= 1,2 V= 36 litros
KT= 48 litros
Matos et al.
Curvas de sobrevida, de acordo com o
quartil de KT (litros/1,73 m2)
100
90
80
70
1o Quartil
2o Quartil
3o Quartil
4o Quartil
60
<47,2 L/1,73 m2
Sobrevida (%)
Sobrevida (%)
100
90
80
1o Quartil
2o Quartil
3o Quartil
4o Quartil
70
60
50
<46,4 L/1,73 m2
50
0
12
24
Seguimento (meses)
36
0
12
24
36
Seguimento (meses)
Matos et al.
RR ajustado de mortalidade, de acordo
com o quartil de KT(litros/1,73 m2)
1,2
Ref.
(Intervalo de confiança de 95%)
RR de Mortalidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Mulheres
Homens
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Homens
<47,2
47,3 - 51,1
51,1 - 54,9
>54,9
Mulheres
<46,4
46,4 - 50,3
50,3 - 54,4
>54,4
Matos et al.
RR ajustado de mortalidade, de acordo
com o quartil de KT(litros/1,73 m2)
1,2
Ref.
(Intervalo de confiança de 95%)
RR de Mortalidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Mulheres
Homens
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Homens
<47,2
47,3 - 51,1
51,1 - 54,9
>54,9
Mulheres
<46,4
46,4 - 50,3
50,3 - 54,4
>54,4
1,180,10
1,310,07
1,400,07
1,570,12
eKT/V (mulheres) 1,330,11
1,520,04
1,640,04
1,820,10
eKT/V (homens)
Matos et al.
Curvas de sobrevida, de acordo com
o valor de KT (litros/1,73 m2)
Sobrevida (%)
100
KT (litros/1,73 m2)
90
48 a
>56
52 a
50 a
54 a
80
70
50
54
52
56
46 a 48
44 a 46
60
<44
50
40
0
12
24
36
Seguimento (meses)
Matos et al.
Limitações do Kt/V uréia
K×T
V
K e T têm o mesmo “peso”
Exemplo:
K: 140 ml/min e T: 6h = K: 280 ml/min e T: 3h
Mortalidade nos pacientes em diálise no
Japão, Europa e EUA: DOPPS
RR ajustado de mortalidade
por continente
COMPARAÇÕES
RR
P
EUA vs. Japão
3.78 <0.0001
Europa vs. Japão 2.84 <0.0001
EUA vs. Europa
1.33 <0.0001
Goodkin et al. JASN 2003
Tempo de HD e o risco de mortalidade
Relative risk of death
4.0
***
4.10
*
3.94
*P<0.05
**P<0.01
***P<0.001
3.0
2.0
***
1.68
** N.S
1.0
Ref.
***
0.77 0.87
N.S
0.0
3.0
3.5 4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
Haemodialysis time (hour)
Shinzato et al. NDT 1997
O que seria uma HD adequada?
Adequado (adj.): razoável; aceitável;
bom apenas o suficiente.
Ex: seu trabalho está adequado, mas
estou certo de que você poderia fazer
melhor.
O que seria uma HD adequada?
Adequado (adj.): razoável; aceitável;
bom apenas o suficiente.
Ex: seu trabalho está adequado, mas
estou certo de que você poderia fazer
melhor.
RUIM
ÓTIMA
O que seria uma HD adequada?
Kt/V > mínimo aceitável
O que seria uma HD adequada?
Kt/V > mínimo aceitável
Ausência de desnutrição
PA controlada
Fósforo normal
Ausência de anemia
HD sem intercorrências
Qualidade de vida
Longa sobrevida
O que seria uma HD adequada?
+
Kt/V > mínimo aceitável
Ausência de desnutrição
PA controlada
Fósforo normal
Ausência de anemia
HD sem intercorrências
Qualidade de vida
Longa sobrevida
HD ótima
HD Convencional
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
68 h
44 h
44 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD Convencional
20
Pecentage of deaths
Pecentage of deaths
20
15
10
5
0
15
10
5
0
Su
M
Tu
W
Th
F
Sa
Su
Day of the week
M
Tu
W
Th
F
Sa
Day of the week
Distribution of deaths according to day of the week for
hemodialysis patients.
Distribution of deaths according to day of the week for
peritoneal dialysis patients.
Symbols are:
Symbols are:
cardiac arrest;
all cardiac;
control.
cardiac arrest;
all cardiac;
control.
Bleyer et al. Kidney Int 1999
ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report
Probabilidade de sobrevida ajustada
para idade, sexo e diagnóstico
Tratamento
Sobrevida (%)
1 ano
2 anos
5 anos
HD
87,8
77,2
49,2
Tx DV
93,5
91,7
84,4
Tx DC
88,9
85,8
75,9
Dose de diálise no Estudo HEMO
HEMO
Standard-Dose
K= 218 ml/min
T= 3h:10’
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Dose de diálise no Estudo HEMO
HEMO
Standard-Dose
K= 218 ml/min
T= 3h:10’
Cl. uréia (ml/min)
300
High-Dose
K= 251 ml/min
T= 3h:39’
Diferença
(+15%)
(+15%)
200
100
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Indo além do Estudo HEMO
Estudo Hemo = HD convencional
(~4 h – 3 x /semana)
HD em Tassin, França
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
68 h
44 h
44 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD em Tassin, França
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
40 h
40 h
64 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD em Tassin, França
Idade inicial e sobrevida dos pacientes com 5, 10, 15 e 20 anos
de diálise
Sobrevida (%)
5 anos
10 anos
15 anos
20 anos
88,8
86,0
84,1
68.4
48,7
29,4
82,3
74,1
69,7
45,2
34,1
6,5
74,6
60,9
48,8
17,8
4,4
69,7
39,8
24,9
-
Idade inicial (anos)
<35
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 – 74
75
Laurent, Charra. NDT 1998
HD Noturna, Toronto, Canadá
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
68 h
44 h
44 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD Noturna, Toronto, Canadá
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD Noturna, Toronto, Canadá
Mudanças nas principais variáveis em 3 anos (N= 28)
Variáveis
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Drogas (por pac.)
IMVE
Hb (g%)
EPO (UI/semana)
Inicial
146 ± 20
84 ± 15
1,8
147 ± 42
10,7 ± 1,3
10372 ± 8065
Final
122 ± 13*
74 ± 12*
0,3*
114 ± 40*
11,8 ± 1,6*
8090 ± 6832
*P<0,05
Adaptado de Chan et al. KI 2002
HD Noturna, Toronto, Canadá
Kim et al. AJKD 2003
HD Diária de Curta Duração
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
68 h
44 h
44 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD Diária de Curta Duração
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD Diária de Curta Duração
Uréia depurada (g)
60
50
40
30
20
10
0
60
120
180
Tempo (min)
240
HD Diária de Curta Duração
Uréia depurada (g)
60
50
40
30
20
10
0
60
120
180
Tempo (min)
240
HD Diária de Curta Duração
*
*
*
*
Hematócrito (%)
* P<0,05 vs. Pré
*
*
*
*
*
Fósforo (mg/dl)
*
*
*
Albumina (g/dl)
Adaptado de Lugon et al. Hemodial Int 2005
HD Diária de Curta Duração
Martins Castro et al. NDT 2005
HD Diária de Curta Duração
Mean left ventricular mass index at baseline
and 12-mo follow-up.
210
LVMI (g/m2)
190
170
Baseline
12 Month
150
130
110
90
70
50
SDHD
N= 26
CHD
N= 51
Ayus et al. JASN 2005
HD 4/Semana
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
68 h
44 h
44 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
HD 4/Semana
Cl. uréia (ml/min)
300
200
100
20 h
44 h
44 h
44 h
0
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Volemia, K+,
acidose...
S
T
Q
Q
S
S
D
S
T
Experiência de 2 anos com HD 4/semana
(seleção “negativa” de pacientes)
100
43% DM
62 (25-77) anos
Desfechos:
Desistência 1
Óbito 1
Sobrevida (%)
14 pacientes
80
60
40
20
0
0
6
12
18
24
Seguimento (meses)
No Risco 14
13
10
7
7
Matos et al.
O que seria uma HD adequada (razoável)?
KT/V baixo = HD ruim
ÓTIMA
KT/V alto = Bom começo
RUIM
O que seria uma HD adequada (razoável)?
Tempo 12 horas/ semana
Freqüência 3x/ semana
3,6/ semana
= KT >48 L/1,73 m2
eKt/V
4,8/ semana
Sem  PA pré   PA per/pós
Fósforo normal (com ou sem quelantes)
Ausência de desnutrição
Muito obrigado!
[email protected]