Universidade Federal Fluminense
Instituto de Saúde da Comunidade
Depto. Epidemiologia e Bioestatística
Disciplina: Epidemiologia - II
Aula – 2
Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar
Helia Kawa
Ilce Ferreira
EPIDEMIOLOGIA:
Estudo da distribuição e dos determinantes
freqüências das doenças na população.
das
A Epidemiologia para efeito de estudo se divide em duas partes:
Epidemiologia descritiva – a parte da Epidemiologia que se
ocupa em estudar apenas a distribuição das freqüências das
doenças.
Epidemiologia analítica – a parte da Epidemiologia que busca
identificar os determinantes dessas mesmas freqüências,
explicando a distribuição verificada em termos de fatores
causais, parte essa que constitui o núcleo próprio da disciplina.
Aula 2: Estudos descritivos
• Tipos de estudos observacionais descritivos:
• Estudos de correlação;
• Relato de caso ou série de caso;
• Inquéritos individuais (Estudos de
prevalência).
Aula 2: Delineamento de estudos
epidemiológicos: apresentação geral
Estudos Descritivos
Populacionais
Estudos de
correlação
Individuais
Estudo de Caso
Série de Casos
Inquéritos
Transversais
Perfil Epidemiológico

Variáveis
Quem? - grupos mais vulneráveis (idade, sexo, raça,
escolaridade, estilo de vida, profissão,cultura,
religião etc)

Onde?

Quando? - intervalo de tempo (estudo de seguimento);
- agregados (cluster espacial ex.epidêmico)
- características climáticas, solo, vegetação,
- rural x urbano;
- difusão - espalhamento (migração e mobilidade)
- ano cronológico (2002);
- estação do ano (tipicamente de inverno);
- agregados (cluster temporal ex.epidêmico)
Aula 2: Estudos descritivos
• Descrevem padrões de ocorrência de doença em
relação a variáveis como pessoa, lugar e tempo.
Utilizam fontes de informações como:
• Dados de Censo;
• Registros de fatos vitais;
• Registros hospitalares;
• Dados nacionais de consumo de alimentos,
medicamentos e outros produtos;
• Registros de dados ocupacionais de empresas, etc
• Sistema de Informações de Agravos (SINAN)
Aula 2: Estudos descritivos
• Estudos de correlação:
Nestes estudos são utilizadas medidas
que representam características de
populações inteiras para descrever
doença em relação a algum fator de
interesse como:
- Idade, tempo calendário, utilização de
serviços de saúde, ou consumo de
alimento, medicamento ou outro produto.
Aula 2: Estudos descritivos
• Estudos de correlação:
Ex: Para descrever os padrões de mortalidade
por doença cardíaca coronariana, em 1960,
as taxas de mortalidade de 44 estados foram
correlacionadas à venda per capita de
cigarros. As taxas de mortalidade eram mais
altas em estados com maiores vendas de
cigarros, mais baixas nos estados com
vendas menores e intermediária nos
restantes.
Aula 2: Estudos descritivos

Estudos de correlação ou Estudos ecológicos:
Aula 2: Estudos descritivos
• Essa observação inicial contribuiu para a
formulação da hipótese de que o tabagismo
causa doença coronariana fatal, a qual tem
sido substanciada em um grande número de
estudos
epidemiológicos
analíticos
subseqüentes.
1 – Características relacionadas a tempo, lugar e pessoa:
A) Com relação a pessoa:
QUEM?
Variáveis relativas às pessoas
•Variáveis demográficas (universais)
Idade, sexo, etnia.
•Variáveis sociais
Estado civil, renda, ocupação, educação,...
•Variáveis relativas ao estilo de vida
Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, ...
- Diferenças entre os sexos
Explicação biológica
Explicação social/comportamental
- Diferenças entre as faixas etárias
A idade é uma das variáveis mais fortemente associada á saúde.
•Agravos que acometem mais em crianças
Doenças infecciosas e parasitárias que independem do tempo de
exposição ao fator de risco (FR) e atacam aqueles com menos
defesas imunológicas.
• Agravos que acometem mais adultos
Doenças crônico-degenerativas que dependem da
prolongada ao FR ou do envelhecimento.
exposição
Tabela 1 - Número e percentual de casos confirmados de sarampo
por faixa etária, no município de Grenville – Mar Azul, em 1997
Faixa etária
(em anos)
Casos
Nº
%
<1
15
14,4
1–4
42
40,4
5 – 14
31
29,8
15 – 29
11
10,5
 30
5
4,9
Total
104
1000
Fonte: Secretaria da Saúde de Grenville - Mar Azul.
- Diferenças estado civil
Seleção para o casamento
Proteção conferida pela família
-Diferenças Ocupação – a saúde de um indivíduo relaciona-se
com o tipo de ocupação que ele exerce.
* O ambiente de trabalho determina riscos aos quais o
trabalhador fica exposto, durante boa parte da vida.
* Associação entre ocupação e classe social – ocupações menos
remuneradas – expõem os trabalhadores a maiores riscos
(lixeiros, cortadores de cana...)
Diferenças Instrução – Ex: maior nível de escolaridade –
maior a esperança de vida e maior o uso de vacinas.
Anos de estudo das mães
<1
1_4
5 e mais
% de crianças vacinadas
37,4
55,4
69,6
- Diferenças Estilo de Vida
As doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as demais
violências estão associadas a fatores relacionados ao estilo de
vida.
a) Alimentação inadequada;
b) Atividade física reduzida;
c) Vício de fumar;
d) Abuso de álcool e drogas;
e) Promiscuidade sexual.
- Diferenças Renda
* Famílias de menor renda (Terceiro Mundo) – alta freqüência de
desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições
ambientais deficientes.
* Associação entre renda e escolaridade e ocupação – pessoas de
família de menor renda – nível baixo de instrução e exercem
ocupações de maiores riscos a saúde.
As variações segundo atributos individuais
podem ser apresentadas sob a forma de tabelas e gráficos.
Pessoa
Variáveis fortemente relacionadas com doença
I- Sexo e Idade





mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre
os homens é maior do que entre mulheres;
nascem mais homens;
perfil de mortalidade diferente segundo sexo;
acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos;
prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias
extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.
Óbitos por todas as causas segundo sexo de
residentes do estado do Rio de Janeiro - 1996 a 1998
Internações por todas as causas segundo sexo
ocorridas no Estado do Rio de Janeiro- 1996 a 1998
70000
60000
600000
50000
nº
400000
200000
40000
Masculino
30000
masculino
20000
feminino
10000
Feminino
0
0
96
97
96
98
97
ano
Mortalidade proporcional por causas segundo sexo
Município do Rio de Janeiro - 2000
Causas externas
Anomalias Congenitas
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Aec.Originadas periodo perinatal
Gravidez,parto, puerpério
D.Ap. genitourinario
Sist. Osteomuscular
pele/Tec.subcutâneo
D. Ap. Digestivo
D. Ap. respiratório
D.Ap. Circulatório
Ouvidos e da Apófise
Olho e anexos
D.S.Nervoso
Transtornos Mentais/Comp.
D.Endócrinas/Nutriiconais/SI
Masc.
Fem.
D.Sangue
Neoplasmas
DIP
Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002
98
II- Nível sócio-econômico
Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente
Niterói - População Favelada Segundo o IBGE
Niterói - População Não Favelada Segundo o IBGE
PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA - 1991
Faixa Etária
80 +
75 A 79
70 A 74
65 A 69
60 A 64
55 A 59
50 A 54
45 A 49
40 A 44
35 A 39
30 A 34
25 A 29
20 A 24
15 A 19
10 A 14
5 A 9
0 A 4
8
Homens
Mulheres
6
4
%
Fonte: IBGE - Censo - 1991
2
0
2
4
6
PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA - 1991
Faixa Etária
80 +
75 A 79
70 A 74
65 A 69
60 A 64
55 A 59
50 A 54
45 A 49
40 A 44
35 A 39
30 A 34
25 A 29
20 A 24
15 A 19
10 A 14
5 A 9
0 A 4
8
8
Homens
Mulheres
6
4
2
0
2
%
%
Fonte: IBGE - Censo - 1991
Fonte: Censo Demográfico IBGE- 1991- Especialização em Saúde Coletiva - Residência NESC/UFRJ-1996
Medida indireta - região do país x MI
Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000
4
%
6
8
III- Religião

identifica grupos na população com diferentes perfis de
morbimortalidade
- abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de
pulmão em Utah-EUA);
- circuncisão - judeus (judeus com menor freqüência de câncer de
próstata)
IV- Grupos especiais


questões antropológicas e culturais
canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC
causada por um vírus cujo reservatório único é o homem)
mutações genéticas
-fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e
americanos caucasianos;
-talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.
B) Com relação a lugar: ONDE?
A análise dos agravos a saúde, com ênfase para as diferenças
geográficas, constitui a preocupação fundamental da disciplina
Geografia e Saúde.
USOS:
• Apontar os riscos a que o indivíduo está sujeito, por viver em
certas regiões ou por visitá-las.
Ex: concentração de grande número de casos de malária na região
amazônica e de febre amarela na região centro-oeste.
• Fornecer
subsídios para explicações causais – exames
comparativos dos locais e das condições de vida das comunidades
podem sugerir hipóteses etiológicas.
Ex: esquimós - menor incidência de doenças coronarianas – dieta
rica em gordura a base de peixes – ponto de partida para maior
consumo de peixes na alimentação como medida protetora de
aterosclerose.
Mapeamento
Jonh Snow  epidemia de
cólera, Londres em 1854 
associação espacial entre mortes
por cólera e suprimento de água,
mesmo sem conhecer seu
agente etiológico
Concentração de casos em áreas
próximas a bomba d’água Broad Street
Epidemia de AIDS - Brasil
desenho de estudo ecológico
onde a unidade de análise é
uma fração do tempo e espaço
ponto-município com pelo menos 1 caso
Medronho et al, 2002
•Definir as prioridades de intervenção – a comparação geográfica
permite o ordenamento das regiões segundo a magnitude dos
respectivos indicadores de saúde.
Ex: identificar áreas de maior incidência, morbidade, mortalidade
que serão áreas prioritárias para ação dos programas de prevenção
e controle. Indicadores de recursos (humanos, materiais ou
financeiros) apontam para regiões pouco beneficiadas.
• Avaliar o impacto das intervenções – interpretar a relação causal
entre determinadas ações e nível de morbimortalidade.
Ex: esquistossomose.
Principais tipos de comparação geográfica:
A) Entre países;
B) Entre unidades administrativas dentro de um mesmo país;
C) Entre áreas urbanas e rurais;
D) Em nível local.
• Uma das principais motivações para realização de comparações entre
países, estados, regiões é de apontar desigualdades, auxiliando dessa
forma a captação de recursos para resolução de problemas de elevada
importância nas áreas desprivilegiadas.
•A
comparação da morbimortalidade
padronização das taxas.
entre
países
exige
a
• Diversos critérios são usados para definição de urbano e rural
(número de
localidade).
habitantes
e
características
socioeconômicas
da
Áreas rurais – maior risco de doenças infecciosas e parasitárias,
zoonoses, acidentes ofídicos, intoxicações relacionadas ao uso de
agrotóxicos e câncer de pele.
Áreas urbanas – menor risco de doenças infecciosas e parasitárias,
predomínio de doenças sexualmente transmissíveis, a gripe e as
demais infecções respiratórias, doenças ligadas ao consumo de
drogas, a violência, a poluição atmosférica e aos acidentes de trânsito.
As afecções cardiovasculares e as neoplasias predominam nas cidades
em decorrência de uma longa exposição a agentes e fatores de risco
mais comuns em ambientes industriais e urbanos.
As diferenças internacionais, nacionais, urbana-rural e locais
podem ser apresentadas sob a forma de tabelas, gráficos e mapas.
Tabela. Mortalidade proporcional (%) dos principais grupos de
causas e óbito segundo região do Brasil. 1984.
G
r
u
p
o
d
e
c
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5
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,8
6
,7
1
1
,4 1
0
,8
1
5
,9
Fonte: Ministério da Saúde, estatísticas de mortalidade, 1984.
MAPAS
Incidência da dengue em 2001
– município de Niterói
Incidência da dengue 2002
– município de Niterói
2. Epidemiologia Descritiva e geração de hipóteses
• Estudos de Migração:
- Se: taxa de incidência (imigrantes) = Tx. Incidência (país origem),
então sugere uma origem genética.
- Se: Tx. Incid. (imigrantes) = Tx.Incid. (país adotado), sugere origem
ambiental.
• No entanto, tem sido observado padrões intermediários:
–
As Tx. Incidência Variam em função do:
•
Do Tempo desde a migração
•
Da idade na migração; ou
•
Número de gerações após a migração
“Sugerindo um processo de acúmulo gradual”
1. Epidemiologia Descritiva: Estudos de Migração
Ex 1: As taxas de câncer de mama entre imigrantes não-brancas nos EUA tendem a ser
maiores do que as taxas das mulheres nos seus países de origem, mas ainda
menores do que as taxas das mulheres americanas brancas (Lilienfield et al, 1972) variação com o TEMPO de imigração;
Ex 2: Entre as mulheres que tinham entre 6-16 anos quando imigraram da Inglaterra e
país de Gales para a Austrália, as taxas entre as imigrantes se aproximaram das
taxas das australianas; enquanto as taxas nas imigrantes Italianas e Iugoslavas, que
tinham + 17 anos quando imigraram para a Austrália, permaneceram com as taxas
mais baixas do que as australianas,(Armstrong and McMichel, 1984) – variação com
a IDADE na imigração;
Ex3: As taxas de câncer de estômago da primeira geração de homens japoneses que
imigraram para os EUA caem 72% quando comparadas às taxas daqueles que
permaneceram no Japão, enquanto as taxas da segunda geração caem 38%. Entretanto
essas taxas ainda são consideradas altas, se comparadas às taxas dos homens
americanos brancos. - variação com a GERAÇÃO.
Nota: Essas taxas precisam ser avaliadas com cuidado, uma vez que os imigrantes
São uma sub-população altamente selecionada e as várias diferenças metodológicas
Nos cálculos das taxas podem confundir as comparações.
1. Epidemiologia Descritiva: Variações étnicas e socio-econômicas
Tx. entre brancas
É 14% maior do q as
Afro-americanas nos EUA
Nota: Essas taxas também poderiam refletir fatores genéticos e ambientais, incluindo
fatores socio-econômicos. Ex: as taxas no quintil socio-econômico mais alto
são quase 50% maiores do que no quintil mais baixo nos EUA. Isto poderia
confundir as comparações de raça.
Tx. entre as asiáticas, índias
Americanas e latinas são mais
Baixas que as negras e brancas
Nos EUA.
C) Com relação a tempo: QUANDO?
•
Verificar como as freqüências evoluem com o passar do tempo
(variações temporais). Freqüência de casos ou de óbitos numa
distribuição cronológica (série temporal).
•
Intervalo de tempo pode ser considerado em termos de hora, dia,
semana, mês, trimestre, semestre, ano ou década.
USOS:
1. Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas – época de maior ou
menor incidência de agravos – riscos diferenciados – providências
cabíveis.
2. Monitorar a saúde da população – detectar elevações de freqüências –
ações imediatas – evitar outros casos ou danos maiores.
3. Fornecer subsídios para explicações causais.
Ex: variações temporais da poluição atmosférica e as da mortalidade por
doença cerebrovascular.
1. Avaliar o impacto de uma intervenção – investigação do tipo antes e
depois da introdução de uma medida – constatar se houve ou não
impacto na freqüência da doença.
Componentes de uma série temporal
• Série Histórica – tendência do evento a longo prazo. Tempo
mínimo de observação (maiores que 10 anos).
• Flutuações cíclicas – tendências que se repetem com certa
regularidade. Ex: Sarampo. Ritmo conhecido – prever
ocorrência – adoção de medidas preventivas em tempo hábil.
ab.
./100.000H
C
IN
100




80


60
40
20

 




 




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



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
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
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
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
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

0
686970717273747576777879808182838485868788899091929394959697
S
O
N
A
• Flutuações Sazonais – tendências que se repetem a cada ano (estações
do ano). Ex: pneumonia – épocas frias – alta incidência de malária e
dengue associada a épocas de chuvas – condições favoráveis a proliferação
de vetores. Também permite atuar de maneira preventiva em tempo hábil.
•Variações irregulares – epidemias.
Série Temporal (ST)

um conjunto de observações ordenadas no tempo;

desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma
fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc);

objetivos: descrição do comportamento, predição e controle;
componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente
aleatório (irregularidades).
 Tendência
• análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.)
de uma doença por um longo período de tempo, geralmente,
décadas.

• Avaliação de impacto
Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos
interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar,
respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de
casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (FernandezPérez et al,1998);
Tendência
Descrição da ST
Distribuição dos casos de AIDS
segundo o ano de diagnóstico, Brasil 1984 a 1995
Avaliação de Impacto
Com a introdução da combinação de pelo
menos três drogas anti-retrovirais no
tratamento da AIDS (1995) - tendência
passou de ascendente para descendente
(Picciotto, 1998);
Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, 1997.
apud: Medronho et al (2002)
Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002)
Sazonalidade
variação ocorre dentro de um período de um ano




ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995);
ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos
chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos
(PEREIRA, 1995);
ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e
a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias transmissão fecal-oral (diarréia de verão);
vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno).
(ROBINS-BOWNE, 1984)
epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do
sarampo
ex4- dengue no verão
Incidência de Sarampo no Rio Grande do
Sul - 1962 a 1976
Picos na freqüência de uma
doença ocorridos em um
período maior que um ano
ex. sarampo -ciclos bienais
(antes das campanhas de
vacinação): acúmulo de
susceptíveis
Irregularidades
coef.100.000 hab.
Ciclicidade
300
250
200
150
100
50
0
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
ano
Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol
(1994)
Alterações aleatórias da freqüência da doença ou
inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da
série histórica);
Monitoramento e Controle
detectar precocemente mudanças na freqüência das
doenças;
métodos estatísticos de análise de séries temporais
diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em
quartis) - freqüentemente utilizado