Fratura Cominutiva da Cabeça
do Rádio: RAFI X Artroplastia
Pro Artroplastia
Marcelo De Vita – HMMC - RJ
O que faríamos nestas fraturas ?
Alternativas:
Ressecção
Conservador
Será possível reconstruir ?
Prótese de cabeça do rádio
Osteossíntese
Fixação Interna ou Prótese da
Cabeça do Rádio ?
Nos casos de lesões isoladas ou
associadas, a fixação interna é o método
de preferência; com a redução
alcançada,prove estabilidade anatômica e
mobilização precoce.
Em caso da RAFI não for possível ou um
insucesso for previsto, o paciente não irá se
beneficiar de uma FI que não restaure a
anatomia ou que requeira imobilizações
protetoras.
Ressecção ou Substituição ?
Se a fratura for isolada, a ressecção
pode prover resultados satisfatórios a
médio e longo prazo.
Se a fratura for associada a lesões
desestabilizadoras, a ressecção pode
gerar complicações.
Entre as complicações recentes estão a
recorrência da luxação, instabilidade
precoce ou falha por stress da fixação.
Tardiamente pode ocorrer instabilidade,
osteoartrose posteromedial,
subluxações, migração cefálica radial
com instabilidade radioulnar distal.
Indicações Primárias da Prótese:
Fratura tipo III + Lesões osteoligamentares:
• Lesão ligamentar medial.
• Luxação do cotovelo + Fratura do processo
coronóide (Tríade Terrível).
• Lesão da membrana interóssea + Dissociação
radioulnar aguda.
• Lesão Essex-Lopresti.
• Variante do tipo IV de Monttegia.
Indicações Secundárias (Cirurgia de
Revisão):
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•
•
Artrolise após uma restrição de movimentos no pós-op.
Instabilidade ?
Subluxação dorsal do cotovelo ?
Após falha da reconstrução de um dos pilares e restrição de
rotação em pacientes jovens ?
The Functional Outcome with Metallic Radial Head Implants in the
Treatment of Unstable Elbow Fractures: A Long-Term Review. Ian J.
Harrington, MD et al. J Trauma 2001 January;50(1):46-52
• 20 pacientes foram revistos usando um sistema funcional
modificado do índice da avaliação da clínica Mayo.
•
A avaliação média foi de 12.1 anos, com uma média de 6 a 29
anos.
• Os resultados foram excelentes em 12 pacientes, bom em 4
pacientes, regulares em 2 pacientes, e pobres em 2 pacientes.
• Estabilidade restaurada do cotovelo, quando a fratura da cabeça
radial ocorreu em combinação com luxação do cotovelo, ruptura do
ligamento colateral medial, fratura da ulna proximal, e ou fratura do
processo do coronóide.
• Os autores advogaram seu uso, quando a cabeça radial não pode
ser reconstruída, no ajuste de um cotovelo clinicamente instável.
Les fractures fraîches de la tête radiale: résultats de la prothèse à cupule flottante de Judet.
Holmenschlager F; Halm JP; Winckler S
Service de Traumatologie de l'Université Otto-von-Guericke de Magdeburg.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot;88(4):387-97, 2002 Jun.
• Nós usamos a prótese de Judet desde agosto 1995 em
16 pacientes. Estes pacientes tiveram o tipo IV Mason
(modificação de Johnston) em 14 casos e o tipo III em
2.
• 7 dos 16 pacientes tinham uma lesão osteocartilaginosa
do côndilo umeral.
• A prótese de Judet foi implantada após ressecção em 3
pacientes; após o osteossíntese da cabeça radial em
outros 3, e como a primeira linha de tratamento em 10.
• No pós-op, 13 dos 16 pacientes receberam uma
radiação de 7 Gy para prevenir a ossificação como tb
AINE (indometacina 50mg) por 3 semanas.
• Nenhuns dos pacientes foi imobilizado.
Les fractures fraîches de la tête radiale: résultats de la prothèse à cupule
flottante de Judet.
Holmenschlager F; Halm JP; Winckler S
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot;88(4):387-97, 2002 Jun.
• Follow-up médio foi de 19 meses (12-45). O déficit de extensão
persistiu em 5 pacientes (média 5 graus). A flexão média era 128
graus e dois pacientes limitados a 100 graus. A pronação média era
77 graus, a supinação média: 79 graus. A força muscular era 10%
mais fraca do que o lado bom.
• A estabilidade sagital e frontal em valgo foi preservada em 14
pacientes. Dois pacientes tiveram uma instabilidade frontal com o
valgo mínimo, relacionado a uma insuficiência do ligamento
colateral medial.
• De acordo com a classificação de Radin e de Riseborough, o
resultado foi bom em 7, regular em 6 e ruins em 3. De acordo com a
classificação de Morrey, o resultado foi excelente em 2, bom em 12,
regular em 1 e ruim em 1.
• Radiologicamente, não houve nenhum caso com valgo ulnar,
osteoporose do côndilo umeral, migração do radio, ou subluxação
da articulação radioulnar distal. A prótese afrouxou em um caso,
sem expressão clínica.
• Nossos resultados com a prótese de Judet foram muito melhor do
que aqueles relatados na literatura para a ressecção e prótese de
Swanson.
Técnica – Prótese de Judet:
Radial-head Prosthesis: Indications and Technique.
T. Judet, C. Garreau De Loubresse, P. Piriou, P. Martinet
Hôpital Tenon - Paris – France.
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Desde 1988, 60 próteses flutuantes de cabeça do rádio. As artroplastias
foram divididas em lesões agudas e complicações de fraturas radiais.
A taxa da complicação foi muito baixa: 02 implantes tiveram que ser
removidos por infecção, 01 por intolerância e 01 por má implantação com
desvio rotacional e subluxação da cabeça.
Alguns procedimentos adicionais (remoção das calcificações e
estabilização ) foram requeridos, geralmente nos casos de complicações de
fraturas radias, mais do que nos pacientes com lesões agudas.
Em curto tempo de follow-up a prótese mostrou boa função,
mecanicamente.
Com um follow-up entre 4 - 9.5 anos do grupo operado entre 1988 e 1994,
confirmaram esta boa função mecânica , e, adicionalmente, demonstraram
a integridade do conceito, livre de alterações adversas.
A aparência radiológica das relações implante-cimento-osso, a estrutura do
osso receptor, e os espaços comuns, permaneceram inalterados. As
radiografias de stress foram executadas rotineiramente como parte do
follow-up; estas, confirmaram que a junção da esfera e soquete dentro do
implante, continuava a funcionar corretamente.
Embora a implantação da prótese possa ser benéfica, a preservação
cirúrgica da cabeça radial, com redução e fixação interna, deve ser
realizada se for tecnicamente possível.
Die bipolare Radiuskopfprothese bei nicht rekonstruierbaren Radiusköpfchentrümmerfrakturen:
Indikation, Behandlung und Ergebnisse nach 5 Jahren.
Frosch KH; Knopp W; Dresing K; Langer C; Stürmer KM
Unfallchirurg, 2003.
•
Entre 1995 e 1997, 11 próteses foram realizadas em dez pacientes
que tinham apresentado uma fratura cominutiva da cabeça radial
com lesão concomitante do complexo ulnar. Uma avaliação foi
conduzida com os pacientes, média de 5 anos após a lesão.
• De acordo com o score de Morrey, 02 dos resultados foram
excelentes, 05 bons, 01 regular e 01 pobre.
• Apesar das lesões severas do cotovelo, nenhuma instabilidade,
cúbito valgo, síndrome do nervo ulnar e nem afrouxamento da
prótese foram encontradas.
• Nas fraturas cominutivas da cabeça radial que são impossíveis de
reconstruir por osteossíntese e que ocorram com lesões
ligamentares ou ósseas concomitantes do lado ulnar, a implantação
de uma prótese é preferido sobre a ressecção da cabeça do raio.
Arthroplasty with a Metal Radial Head for Unreconstructible Fractures of
the Radial Head.
Jaydeep K. JBJS (Am) 83:1201-1211 (2001)
•
24 fraturas da cabeça radial que não foram possíveis de ser reconstruídas,
foram avaliadas em um período de 39 meses (mínimo, dois anos);
•
10 tipos III de Mason e 15 tipos IV de Mason-Johnston. 02 dessas lesões
eram isoladas, 23 eram associadas a fraturas ou lesões ligamentares do
cotovelo.
•
03 resultados foram classificados como ruins; 05 regulares e 17 como bons
ou excelentes.
•
Radiolucência assintomática em torno da haste do implante foram
encontradas em 17 dos 25 casos. A estabilidade em valgo foi restaurada e
a migração radial proximal não ocorreu.
•
Complicações, todas resolvidas, como 01 síndrome de dor regional; 01
neuropatia ulnar; 01 paralisia do nervo interósseo posterior; 01 episódio de
rigidez do cotovelo e uma infecção da ferida.
•
20 pacientes usaram indometacina (25 mg três vezes ao dia) por 06
semanas para a profilaxia de ossificação heterotópica.
Conclusões :
• Alternativa de tratamento a RAFI e a ressecção, para as lesões
primarias osteoligamentares que acometem a articulação do cotovelo.
• Alternativa de tratamento nos casos de rigidez, falha de reconstrução
e instabilidades.
• Com a evolução dos materiais como vitallium, cromocobalto/polietileno em substituição ao silicone de Swanson, houve
melhor tolerância ao implante.
• Modularidade, diferentes tamanhos de cabeça/haste e design mais
anatômico, tb contribuíram para resultados positivos com esta técnica.
• Desvantagens: soltura asséptica, impingment do implante, dificuldade
na remoção.
Bem-vindos a Búzios – RJ.
Enquanto isso em SP !!!
OBRIGADO.