André Antonio da Silva
Rafael Barreto Ribeiro
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A FISIOPATOLOGIA, O
DIAGNÓSTÍCO E O TRATAMENTO DA EPICONDILITE
LATERAL E SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL.
Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade de
Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais.
Orientador: Prof. Ms. Leonardo Oliveira Pena Costa
Belo Horizonte
2003
6
André Antônio da Silva
Rafael Barreto Ribeiro
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A FISIOPATOLOGIA,
O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO DA EPICONDILITE LATERAL
E SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL.
Trabalho de conclusão de curso apresentato ao departamento de fisioterapia da
Pontíficia Universidade Católica de Minas Gerais, para obtenção do Título de
bacharel em fisioterapia.
Belo Horizonte, 2003
-----------------------------------------------Leonardo Oliveira Pena Costa (Orientador)
-----------------------------------------------Daniel Câmara Azevedo (Examinador)
7
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - COMPARAÇÃO ENTRE EPICONDILITE LATERAL E SINDROME DO TÚNEL RAIAL..............................32
8
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________9
2
ANATOMIA DO COTOVELO ___________________________________________________________________ 11
2.1
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA APLICADA À EPICONDILITE LATERAL ____________________ 13
2.2
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA APLICADA À SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL _______________ 18
3
EXAME CLÍNICO APLICADO À EPICONDILITE LATERAL________________________________________ 22
3.1
MOVIMENTOS ATIVOS ___________________________________________________________________ 23
3.2
MOVIMENTOS PASSIVOS _________________________________________________________________ 24
3.3
MOVIMENTOS ISOMÉTRICOS RESISTIDOS ________________________________________________ 24
3.4
TESTES ESPECÍFICOS PARA DIAGNÓSTICO DE EL: ________________________________________ 26
Teste de Cozen (Método 1). __________________________________________________________________ 26
3.4.2
Teste de Mill (Método 2). _______________________________________________________________ 27
3.4.3
Teste de Extensão do Terceiro Dedo (Método 3). _____________________________________________ 28
4
EXAME CLÍNICO APLICADO À SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL __________________________________ 28
5
TRATAMENTO APLICADO À EL _______________________________________________________________ 33
5.1
5.2
PRICÍPIOS GERAIS _______________________________________________________________________ 33
5.1.1
IDENTIFICAR E REMOVER TODOS OS FATORES / FORÇAS NEGATIVAS: ___________________ 33
5.1.2
ESTIMAR A FASE DA LESÃO (ESTÁGIO DA TENDINOPATIA) _____________________________ 34
5.1.3
DETERMINAR O FOCO APROPRIADO PARA O TRATAMENTO INICIAL ____________________ 34
5.1.4
INSTITUIR UM PROGRAMA APROPRIADO PARA A MELHORIA DA FORÇA TÊNSIL _________ 34
5.1.5
CONTROLAR DOR E INFLAMAÇÃO ____________________________________________________ 35
O PAPEL DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA EL ________________________________________ 35
5.2.1
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO EXERCÍCIO NA EL____________________________________________ 36
5.3
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS EXCÊNTRICOS ______________________________________________ 37
5.4
SUCESSO OU FALÊNCIA DO PROGRAMA __________________________________________________ 39
6
PRINCÍPIOS GERAIS PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL ____________________ 42
7
CONCLUSÃO ________________________________________________________________________________ 44
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _____________________________________________________________ 46
9
1 INTRODUÇÃO
O principal papel do cotovelo no complexo do membro superior é ajudar a
posicionar a mão na localização apropriada para executar sua função. Uma vez que
o ombro tenha posicionado a mão de modo grosseiro, o cotovelo possibilita ajustes
em altura e comprimento do membro para posicionar a mão corretamente. Além
disso, o antebraço roda em parte no cotovelo para colocar a mão na melhor posição
para executar sua função com maior eficácia (MAGGE, 2002).
O cotovelo consiste em um conjunto complexo de articulações que exigem
cuidadosa avaliação para o tratamento adequado, o que deve ser dirigido para a
patologia da condição, uma vez que a articulação responde mal ao trauma,
tratamento grosseiro ou inadequado (MAGGE, 2002).
A dor na face lateral do cotovelo é motivo cada vez mais frequente de procura
aos ortopedista e fisioterapeutas, causando rotineiros afastamentos do trabalho
(NETO et al, 1997).
A epicondilite lateral (EL) e a síndrome do túnel radial (STR) confundem-se,
sendo tratadas como “epicondilites” na maioria das vezes.
A EL atinge cerca de 1% a 3% da população como um todo, sendo que em
trabalhadores manuais a incidência é cerca de três vezes maior do que na
população em geral (COELHO et al, 1995; ERNST, 1992). Frequentemente o
membro superior acometido é o lado dominante, sendo rara a bilateralidade
(COELHO et al, 1995; WADSWORTH, 1997). Embora a incidência de EL seja maior
em indivíduos do sexo masculino acima de 30 anos de idade estudos, relatam que a
lesão pode ocorrer em mulheres, sendo comum entre 40% e 50% das que realizam
atividades repetitivas, principalmente em tarefas domésticas (COELHO et al, 1995;
10
ROETERT et al, 1995; WADSWORTH, 1997). Já a STR não apresenta estudos que
relatam a incidência e prevalência desta patologia na população geral mas pode-se
observar que o membro acometido geralmente é o dominante. Se, por um lado, a
vinculação desta síndrome ao uso excessivo da musculatura envolvida dificulta sua
visão mais abrangente, por outro lado, a fisiopatologia da STR sugere que vários
casos passem sem diagnóstico e que muitos casos de dor no terço proximal radial
do antebraço são catalogados com diagnóstico etiológico genérico de EL. Há a
necessidade de exame criterioso nesses casos para a obtenção de um diagnóstico
anatomo-funcional, consequentemente, tratamento adequado (SOUZA, 1997).
O pouco conhecimento da fisiopatologia e da propedêutica torna difícil o
diagnóstico. Hagert et al, (1977) já faziam distinção entre a EL e STR e Lister et al
(1979) relataram casos tratados com EL que evoluíram com insucesso por tratar-se
na verdade de STR.
Motivados por tais questionamentos, buscamos no presente trabalho, alertar
para a existência da STR como causa de dor na face lateral do cotovelo, bem como
para a descompressão do nervo interrósseo posterior (NIP) como método
terapêutico eficaz no tratamento desses casos.
11
2 ANATOMIA DO COTOVELO
A articulação do cotovelo é composta por três articulações: úmero-ulnar,
úmero-radial e rádio-ulnar proximal, e são envolvidas por uma cápsula articular e
ligamentos. As estruturas palpáveis da articulação são os epicôndilos lateral e
medial, proeminências distais do úmero, o processo do olécrano e a cabeça do rádio
(DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; SMITH et al, 1997; VIEIRA
& CAETANO, 1999). A articulação úmero-ulnar, do tipo gínglimo, uniaxial permite o
movimento de flexo-extensão. A tróclea do úmero possui forma de ampulheta e sua
superfície é envolvida por uma cartilagem articular e se articula com o sulco troclear
da ulna. Na porção distal do úmero encontra-se o epicôndilo medial, local onde se
inserem os músculos flexores e pronadores do antebraço e o ligamento colateral
ulnar (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; SMITH et al, 1997;
VIEIRA & CAETANO, 1999). A articulação úmero-radial é do tipo dobradiça-pivô, a
saliência distal do úmero é metade de uma esfera, chamado de côndilo ou capítulo e
é convexo em relação à cabeça do rádio que é côncava. Quando a cabeça do rádio
desliza ou gira sobre capítulo ocorre a flexo-extensão ou a prono-supinação. O
ligamento colateral radial se estende entre o epicôndilo lateral e o ligamento anular,
ligamento que se encontra na cabeça do rádio, que o une à ulna. No epicôndilo
lateral inserem-se os músculos supino-extensores e o anconeu, além do ligamento
colateral radial (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; SMITH et al,
1997; VIEIRA & CAETANO, 1999). A articulação radio-ulnar proximal é do tipo pivôaxial, a borda convexa da cabeça do úmero articula com a incisura radial da ulna,
permitindo a prono-supinação juntamente com a rádio-ulnar distal (DÂNGELO &
FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; VIEIRA & CAETANO, 1999).
12
O cotovelo pode ser dividido em dois complexos ligamentares: o medial e o
lateral. No medial encontramos o ligamento colateral ulnar, que é dividido em três
porções: o fascículo anterior, o posterior oblíquo e a transversa, sendo que a banda
anterior é a porção do ligamento colateral ulnar mais importante na estabilização do
stress em valgo (RETTING,1998; VIEIRA & CAETANO, 1999). No lateral
encontramos, o ligamento colateral radial, o ligamento colateral lateral ulnar, o
ligamento colateral acessório e o ligamento anular (SMITH et al, 1997). O complexo
lateral exerce um
grande efeito de estabilização resistindo tanto a subluxação
póstero-lateral rotatória do cotovelo como o stress em varo (RETTING,1998).
Os grupos musculares da articulação do cotovelo constituem a primeira linha
de defesa aos diferentes tipos de traumas, agudos ou crônicos (CAETANO, 1999).
Os músculos que atuam sobre o cotovelo são divididos em quatro grupos: os
flexores (bíceps, braquial e o braquiorradial); os extensores (tríceps e anconeu); os
supino-extensores (braquiorradial, extensor radial curto e longo do carpo, extensor
ulnar do carpo, extensor dos dedos e extensor do quinto dedo); e os flexopronadores (pronador redondo, pronador quadrado, flexor radial do carpo, palmar
longo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos) (DÂNGELO & FATTINI,
1997; SMITH et al, 1997; VIEIRA & CAETANO, 1999).
Alguns dos músculos que originam no cotovelo possuem grande atuação sobre
o punho. Eles são responsáveis na realização do movimento de flexo-extensão e no
desvio ulnar e radial do punho. Estes músculos formam duas massas, medial e
lateral. Os medias são músculos flexores do punho, que se originam no epicôndilo
medial, representado pelo flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do
carpo. Os laterais são músculos extensores do punho, que se inserem no epicôndilo
lateral, representados pelo extensor radial curto do carpo (ERCC), extensor radial
13
longo do carpo (ERLC) e extensor ulnar do carpo (EUC). O músculo flexor ulnar do
carpo e extensor ulnar do carpo atuam conjuntamente para que ocorra o movimento
de desvio ulnar. O desvio radial ocorre pela ação conjunta do flexor ulnar do carpo,
extensor radial curto do carpo e o extensor longo do carpo (DÂNGELO & FATTINI,
1997).
2.1
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA APLICADA À EPICONDILITE LATERAL
As lesões tendíneas podem ser divididas em várias categorias baseadas na
natureza de sua lesão e nos tecidos envolvidos. As lesões agudas são de natureza
traumática, já as lesões crônicas são o resultado de múltiplos eventos
microtraumaticos que causam uma disfunção da estrutura interna do tendão,
degeneração celular, degeneração de matriz, o que resulta nas tendinoses
(LEADBETTER, 1990).
A tendinose é pouco compreendida. Apesar do termo tendinite ser
freqüentemente usado, estudos histopatológicos tem mostrado que feixes de
tendões de áreas crônicas não contem grandes números de macrófagos, linfócitos,
neutrófilos (JÓSZA & KANNUS, 1997; LEADBETTER, 1990; REGAN et al, 1992). No
entanto, a tendinose parece ser um processo degenerativo que é caracterizado pela
presença
de
fibroblastos,
hiperplasia
vascular,
e
colágeno
desorganizado
(NIRSCHL, 1995). Não é claro o porque do surgimento de dor na tendinose, visto
que não há presença de células inflamatórias agudas e porque as células
colagenosas não se maturam (CLANCY, NEIDHART & BRAND, 1990; JÓSZA &
KANNUS, 1991 e 1997; LEADBETTER, 1992; NIRSCHL, 1988 e 1992; PUDDU,
IPPOLITO & POSTACCHINI, 1976; TEITZ et al, 1997). O termo tendinose
14
angiofibroblástica refere a mudanças degenerativas que ocorrem quando o tendão
falha na sua tentativa de regenerar após uma lesão ou microtraumas repetitivos.
Os tendões envolvidos na locomoção e na performance balística estão
sujeitos a lesões (CURWIN & STANISH, 1984; LEADBETTER, 1992; NIRSCHL,
1990; TEITZ et al, 1997; WOO et al, 1982; WOO et al, 1994). O cotovelo de tenista
ou epicondilite lateral (EL) é um exemplo dessas lesões. Cyriax (1936) notou que a
origem do extensor radial curto do carpo (ERCC) foi o primeiro local dessa lesão,
com a presença de mudanças patológicas (COONRAD & HOOPER, 1973; GOLDIE,
1964; NIRSCHL, 1995; PUDDU, IPPOLITO & POSTACCHINI, 1976). Um terço dos
pacientes tem o envolvimento da origem do extensor comum dos dedos (CYRIAX,
1936; NIRSCHL, 1995; REGAN et al, 1992). Enquanto que os termos epicondilite e
tendinite são geralmente usados para descrever o cotovelo de tenista, estudos
histopatológicos têm demonstrado que a EL não é uma condição inflamatória, e sim
uma resposta fibroblástica e vascular chamada degeneração angiofibroblástica ou
tendinose (NIRSCHL, 1992) (figura 1).
15
Carga Mecânica Superior a Força Tênsil do Tendão
Submáxima
Máxima
Microrupturas
Reabilitação Falha
Macrorupturas
Resposta Inflamatória
Perpetuação da Lesão
Alterações Degenerativas no
Inflamação e Alterações
Tendão
Degenerativas no Paratendão
Paratendinite
Tendinose
Disfunção
Progressiva
Com carga reduzida
Função reduzida
Figura 1: Tendinite X Tendinose (ZACHAZEWSKI, 1996).
Com carga contínua
16
A epicondilite lateral (EL) é uma das causas mais comuns de dor no
antebraço encontrado na prática clínica. Desde que a patologia foi descrita pela
primeira vez em 1873, várias técnicas de tratamento tem sido propostas (ROUGE,
1873). A patologia começa como uma microrede tendínea originada dos músculos
extensores do punho e resulta em degeneração e formação de tecido reativo
granular (COONRAD & HOOPER, 1973; GROPPEL & NIRSCHL, 1986; LEACH &
MILLER, 1987). Atividades envolvendo movimentos prolongados ou repetitivos, de
extensão do punho, supinação ou pronação do antebraço, causam uma falha
eventual que afeta uma porção do tendão. A falha mecânica do tendão resulta em
uma tendinite e os sintomas normais da epicondilite lateral, como uma dor referida
para o epicôndilo lateral do úmero (CYRIAX, 1936; LEACH & MILLER, 1987;
ROETERT et al, 1995).
Leach e Miller, (1987); relatam que a epicondilite lateral é uma lesão por uso
excessivo, que acomete habitualmente a origem do extensor radial curto do carpo
(ERCC) e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo e a porção anterior do
extensor comum.
Segundo Nirschl (1979), a patologia é precisamente na origem do extensor
comum, especialmente o tendão do ERCC adjacente ao epicôndilo lateral e as
mudanças freqüentemente encontradas são proliferação vascular, degeneração
hialina e mucóide. Apesar do local preciso desta patologia não ser universal, essa
hipótese foi confirmada por outros estudos eletromiográficos.
A sobrecarga músculo-tendínea, é para alguns, provavelmente o termo mais
comum para descrever a causa de uma tendinopatia. Essa carga excessiva e
contínua causa micro-rupturas nas fibras levando à lesão (CURWIN et al, 1996).
Outros autores afirmam que uma força repentina, súbita, envolvendo uma contração
17
excêntrica da musculatura, pode levar á lesão. A força aplicada de modo súbito
causa mais danos á estrutura do tendão do que a gradual com a mesma carga
(CURWIN et al, 1996). Para Blackwell e Cole (1994); Nirschl, (1973), a sobrecarga
no ERCC pode ser o principal fator etiológico para EL e segundo Morris et al (1989)
a EL ocorre devido a microtraumas na inserção do músculo ERCC.
O ERCC é susceptível a um maior estresse quando o punho é flexionado,
com a ulna desviada, o cotovelo em extensão e o antebraço em pronação, pois o
músculo ERCC terá que sofrer um alongamento de 1,1 cm para permitir a flexão e
pronação plenas do punho (BERNHANG et al, 1974). Esse é o mesmo princípio
biomecânico que vigora com o “backhand” no tênis predispondo assim o tenista para
a dor epicondiliana lateral. A predisposição mecânica do cotovelo associada à
sobrecarga seria então, o principal fator etiológico no cotovelo de tenista (ILFELD,
1992).
A EL poderia ser considerada em qualquer paciente com história de
dificuldade de supinação e extensão da articulação do cotovelo. Vários mecanismos
de lesão devem ser distinguidos. Grande parte dos tenistas irão exibir os sinais e
sintomas da patologia. Trabalhadores cuja função envolve movimentos rápidos e
sucessivos de supinação e pronação do antebraço, como carpinteiros, estão
igualmente expostos á patologia.
A fisiopatologia atual da doença foi descrita por Kushner e Reid, (1986) sendo
relacionada á extensão repetitiva do punho associada com rotação, gerando
microtraumas por repetição de movimento no músculo extensor comum dos dedos
em sua origem, apresentando mudanças histológicas no local.
18
2.2
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA APLICADA À SÍNDROME DO TÚNEL
RADIAL
Alguns pacientes com sintomas de cotovelo de tenista apresentam dor
localizada à pressão sobre o nervo radial profundo anterior ao colo do rádio. A dor
pode ser secundária a uma tensão ocupacional, uma desordem postural, uma
síndrome costoescapular, ou uma afecção da coluna espinhal cervical; o tratamento
da causa irá aliviar estas dores irradiantes (CAMPBELL, 1996).
O nervo radial, uma continuação do cordão posterior do plexo braquial,
consiste de fibras de C6, C7 e C8, e algumas vezes de T1. Este é primariamente um
nervo motor, inervando o tríceps, os supinadores do antebraço, e os extensores do
punho, dedos e polegar. As síndromes de encarceramento do nervo radial podem
ocorrer quando o nervo ou um de seus ramos é comprimido em algum ponto ao
longo de seu curso (CAMPBELL, 1996).
O túnel radial se divide em três estágios: o superior, que se estende da
goteira bicipital externa ao cume do epicôndilo; o médio, deste ponto à borda
superior do músculo supinador; e o estágio inferior, situado entre os feixes profundo
e superficial deste músculo, tendo como limite inferior sua borda distal (BONNEL,
1990). É ao nível do estágio médio que ocorre a divisão do nervo radial em seu ramo
anterior, sensitivo, e seu ramo posterior, motor; e é apenas o trecho do estágio
médio que é considerado o túnel radial (ROLES & MAUDSLEY, 1972).
Entretanto, as variações podem ocorrer e esta divisão dar-se-á cerca de 4
cm acima do epicôndilo ou justo ao nível da borda proximal do supinador. É no
estágio médio do túnel onde está o ponto crítico de compressão do nervo. Nessa
região o nervo é cruzado pela artéria recorrente radial anterior, por cinco a oito feixes
19
vasculares (leque de Henry) e lâminas fibrosas; póstero-lateralmente se encontram a
articulação radioumeral e o ligamento anular do rádio; também aí a borda súperomedial do extensor radial curto do carpo se relaciona com o nervo interósseo
posterior (PIN) e pode comprimi-lo nos movimentos de prono-supinação (BROWN &
GELBERMAN, 1996).
O encarceramento do PIN pode assumir dois tipos. Em um dos tipos, todos
os músculos inervados pelo nervo ficam completamente paralisados; estes músculos
são o extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor do quinto
dedo, extensor ulnar do carpo, abdutor longo do polegar, e extensor curto do
polegar. No segundo tipo, apenas um, ou poucos destes músculos ficam paralisados
(SPINNER, 1978). O encarceramento do PIN pode ser uma causa do “cotovelo de
tenista” crônico e refratário. Tal encarceramento é denominado síndrome do túnel
radial (STR), (ROLES & MAUDSLEY, 1972)
Segundo Prasartritha, Liupolvanish e Rojanakit, (1993); Travell e Simons
(1999) o túnel radial começa onde o nervo radial encaminha em um tubo entre os
músculos braquiorradial e braquial na porção distal do braço. Em 1,3 cm
proximamente à articulação rádio-umeral, o nervo radial se divide em um feixe
superficial e outro profundo (figura 2).
Figura 2: Túnel Radial (EKSTROM, 2002).
20
O feixe profundo continua no túnel radial e na maioria dos casos passa através da
fáscia extensora da origem do extersor radial curto do carpo (ERCC), inervando-o, e
liberando uma pequena parte que se projeta lateralmente no epicôndilo lateral
(PRASARTRITHA, LIUPOLVANISH & ROJANAKIT, 1993 & WERNER et al, 1979). O
nervo então ruma sob a arcada de Frohse (arco semicircular com limite proximal
formado pelo músculo supinador) e a 2,3 cm distalmente à articulação rádio-umeral
(PRASARTRITHA, LIUPOLVANISH & ROJANAKIT, 1993). Para Roles e Maudsley
(1972) o nervo passa através do corpo do músculo supinador, inervando-o, e sai a
mais ou menos 6,4cm distalmente da articulação rádio-umeral, onde o túnel radial
termina. Como a parte profunda do nervo radial sai no músculo supinador, ele é
chamado nervo interósseo posterior (PIN) (TRAVELL & SIMONS, 1999; MOORE &
DALLEY 1999).
Os locais comuns de compressão são na margem tendinosa da origem do
ERCC (ROLES & MAUDLSLEY, 1972; LISTER, BELSOLE & KLEINERT, 1979), na
arcada de Frohse no músculo supinador (ROLES & MAUDLSLEY, 1972); (LISTER,
BELSOLE & KLEINERT, 1979; WERNER et al, 1979; SÍNNER 1968) e na borda
distal do músculo supinador (PORTILLA et al, 1998). Prasartritha, Liupolvanish e
Rojanakit, (1993), demonstraram um arco bem desenvolvido e fibroso na arcada de
Frohse em 34 de 60 cadáveres e finas fibras limitantes na borda distal do supinador
em 39 das espécimes. Tem sido implicado que o tecido fibroso é a razão para a
compressão nervosa (WERNER et al, 1979).
Campbell (1996) descreve que o encarceramento pode ocorrer em quatro
estruturas anatômicas potencialmente compressivas: a origem do extensor radial
curto do carpo, aderências ao nível da cabeça radial, o “leque” arterial recidivante
radial, e a arcada de Froshe, quando o nervo interrósseo posterior penetra no
21
supinador. Ocasionalmente, a compressão ocorre na borda distal do supinador,
quando o nervo deixa este músculo. Há dor na região do nervo radial por debaixo da
massa extensora e num ponto imediatamente distal à cabeça radial; há dor com a
resistência à supinação do antebraço.
Quando os sintomas e sinais de compressão do nervo radial no braço
ocorrem apenas após um esforço muscular, pode-se antecipar uma recuperação
espontânea. Entretanto quando o encarceramento é causado por outras situações,
especialmente no antebraço, comumente serão benéficas a exploração cirúrgica e a
descompressão do nervo (LOTEM et al, 1971).
22
3 EXAME CLÍNICO APLICADO À EPICONDILITE LATERAL
Os pacientes com EL apresentam dor na região lateral ou póstero-lateral do
cotovelo, que freqüentemente refere para o antebraço. Os sintomas podem ser
exacerbados pelo uso do punho e da mão. Esta condição pode estar associada
freqüentemente a um início insidioso agravado pelo uso repetitivo da extremidade
superior,
especialmente o punho e a extensão digital contra resistência ou um
episódio agudo de trauma. Casos crônicos e severos podem causar dor
incapacitante e freqüente mesmo em repouso. Durante a palpação é observada
hipersensibilidade sobre o epicôndilo lateral ou no tendão do extensor comum
imediatamente distal ao epicôndilo (RAYAN, 2002; MORRIS et al, 1997). O exame
físico do indivíduo com EL, pode apresentar dor ao longo da musculatura extensora
ou na face dorsal do antebraço durante a preensão da mão, a fraqueza da preensão
está relacionada com a dor e os sintomas são reproduzidos pela extensão
persistente do punho contra resistência (MORRIS et al, 1997).
Se no histórico estiver indicado um início insidioso dos sintomas do cotovelo e
se o paciente tiver se queixando de fraqueza e dor, o examinador pode considerar a
realização de um exame da coluna cervical, o que inclui a exploração das
articulações periféricas do membro superior e o teste dos miótomos. A avaliação
cervical é essencial em virtude do potencial de referência dos sintomas a partir da
coluna cervical e da necessidade de diferenciar sintomas das raízes nervosas de
lesões de nervos periféricos (MAGEE, 2002).
23
3.1
MOVIMENTOS ATIVOS
O exame é efetuado com o paciente na posição sentada. Como sempre, os
movimentos ativos são feitos primeiro, sendo importante lembrar que os movimentos
mais dolorosos são feitos por último (MAGEE, 2002).
A flexão ativa do cotovelo é 140º a 150º o movimento geralmente é impedido
pelo contato do antebraço com os músculos do braço. A extensão ativa do cotovelo
é 0º, embora até uma hiperestensão de 10º possa ser exibida, especialnemte em
mulheres (MAGEE, 2002). A supinação ativa deve ser 90º de modo que a palma da
mão fique voltada para cima. O examinador deve assegurar que o ombro não seja
ainda mais aduzido em uma tentativa de dar o aspecto de supinação aumentada ou
para compensar uma falta de supinação suficiente. (TARR, GARFFINKEL &
SARNIENTO, 1984). Para pronação ativa a amplitude de movimento (ADM) é
aproximadamente a mesma (80 a 90º), de modo que a palma da mão fique voltada
para baixo. O examinador deve assegurar-se de que o paciente não abduza o ombro
em uma tentativa de aumentar a quantidade de pronação, ou para compensar uma
falta de pronação sufiente (TARR, GARFFINKEL & SARNIENTO, 1984). Entretanto
para supinação e pronação, apenas cerca de 75º de movimento ocorre nas
articulações do antebraço. Os restantes 15º são resultado da ação do punho
(MAGEE, 2002).
Se, no histórico, o paciente tiver se queixado de que movimentos
combinados, movimentos repetitivos ou posições sustentadas causam dor, estes
movimentos específicos devem também ser incluídos na avaliação do movimento
ativo. Se o paciente tiver dificuldade ou não conseguir completar um movimento,
mas ele for indolor, o examinador deve admitir a presença de uma lesão grave do
24
tecido contrátil (ruptura) ou de uma lesão neurológica, e um teste adicional é
necessário. O paciente também poderá sentir dor durante a movimentação ativa de
extensão e flexão de punho (MAGEE, 2002).
3.2
MOVIMENTOS PASSIVOS
Se a ADM for completa em movimentos ativos, uma sobrecarga pode ser
delicadamente aplicada para testar a sensação final em cada direção. Se o
movimento não for completo, movimentos passivos devem ser efetuados para testar
a sensação final (MAGEE, 2002).
Deve ser salientado que embora a sensação final normal da flexão do
cotovelo em pacientes magros a sensação final pode ser osso-com-osso, como
resultado o processo coronóide bate na fossa coronóidea. Do mesmo modo, em
indivíduos magros, a pronação pode ser osso-com-osso (MAGEE, 2002).
Além dos testes de sensação final durante movimentos passivos, o
examinador deve observar se um padrão capsular está presente. O padrão capsular
do complexo do cotovelo é mais limitação de flexão que extensão, e na avaliação do
punho, o paciente poderá sentir dor durante a flexão passiva (MAGEE, 2002).
3.3
MOVIMENTOS ISOMÉTRICOS RESISTIDOS
Para testar adequadamente os músculos do complexo do cotovelo, o
movimento deve ser resistido e isométrico. A força muscular de flexão em torno do
cotovelo é máxima na faixa de 90 a 110, com o antebraço supinado. A 45 e 135, a
força de flexão é apenas 75% do máximo (KAPANDJI,1970). Isometricamente, foi
25
mostrado que os homens são duas vezes mais fortes que as mulheres no cotovelo;
a extensão é 60% da flexão, e a pronação é cerca de 85% da supinação (ASKEW &
MORREY,1987). Para efetuar os testes isométricos resistidos, o paciente fica
sentado. Também é importante executar extensão e flexão de punho, porque um
grande número de músculos atua sobre ele, bem como sobre o cotovelo (MAGEE,
2002).
Se, no histórico, o paciente tiver se queixado de que movimentos
combinados, movimentos repetitivos ou posições sustentadas sob carga causam
dor, o examinador deve examinar cuidadosamente esses movimentos isométricos
resistidos e posições também, mas somente depois que os movimentos básicos
tenham sido testados isometricamente. Se o histórico tiver indicado que os
movimentos
concêntricos,
excêntricos
ou
excêntrico-concêntricos
causaram
sintomas, estes movimentos também devem ser testados com ou sem carga,
conforme necessário (MAGEE, 2002).
Se a contração isométrica resistida for fraca e sem dor, o examinador deve
considerar uma lesão importante do tecido contrátil (estiramento de 3 grau) ou
lesão neurológica. Se não houver nenhum histórico de trauma, a causa mais
provável é neurológica, lesão de raiz nervosa ou de nervo periférico. Testando
seletivamente os músculos e a distribuição sensitiva e tendo um conhecimento dos
locais de compressão nervosa, o examinador deve ser capaz de determinar o tecido
neurológico lesado e onde a lesão ocorreu (MAGEE, 2002).
Outros problemas que podem causar epicondilite lateral dolorosa são
patologias da articulação rádio-umeral e disfunção da raiz espinhal em C5-6 ou C67, na qual causa dor referida na área lateral do cotovelo (POTTER et al, 1995;
JOHNSTON et al, 1996; MAIGNE, 1972). Os extensores radiais do punho estão no
26
miótomo de C6, e o epicôndilo lateral é considerado ser do esclerótomo de C7
(GRIEVE, 1979).
Manobras irritativas para EL produzem dor na região lateral do cotovelo.
Todas essas manobras devem ser feitas enquanto o cotovelo está completamente
extendido, senão irão resultar em testes falso negativos. Essas manobras são:
supinação resistida do antebraço,
extensão resistida do dedo longo, extensão
resistida do punho e extensão ativa do punho. O último teste de irritação com
extensão ativa do punho sem resistência é sugestivo de uma severa condição
(RAYAN, 2002).
3.4
TESTES ESPECÍFICOS PARA DIAGNÓSTICO DE EL:
3.4.1 Teste de Cozen (Método 1).
O cotovelo do paciente é estabilizado pelo polegar do examinador, o qual
repousa sobre o epicôndilo lateral do paciente. O paciente é então solicitado a cerrar
o punho, pronar o antebraço, e desviar radialmente e estender o punho enquanto o
examinador resiste ao movimento (Figura 3).
Figura 3: Teste de Cozen.
27
Um teste positivo é indicado por dor intensa súbita na área do epicôndilo lateral do
úmero. O epicôndilo pode ser palpado para indicar a origem da dor (MAGEE, 2002)
(Tabela 1).
3.4.2 Teste de Mill (Método 2).
Enquanto palpa o epicôndilo lateral, o examinador prona o antebraço do
paciente, flexiona o punho completamente e estende o cotovelo. Um teste positivo é
indicado por dor sobre o epicôndilo lateral do úmero (Figura 4).
Figura 4: Teste de Mill.
O examinador pode palpar simultaneamente o epicôndilo. Esta manobra
também exerce estresse sobre o nervo radial e presença de compressão do nervo
radial, causa sintomas muito semelhantes aos do cotovelo de tenista (ROLES e
MAUDSLEY, 1972). Para diferenciar as duas condições, foi criada neste estudo uma
tabela comparativa entre EL e STR (Tabela 1).
28
3.4.3 Teste de Extensão do Terceiro Dedo (Método 3).
O examinador resiste a extensão do 3 dedo da mão distal á articulação
interfalângica proximal, forçando o músculo e tendão extensor dos dedos (Figura 5).
Um teste positivo é indicado por dor sobre o epicôndilo lateral do úmero (MAGEE,
2002).
Figura 5: Teste de Extensão do Terceiro Dedo.
4 EXAME CLÍNICO APLICADO À SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL
Os sintomas da STR podem ser mascarados pela epicondilite lateral. O
exame para STR dever incluir uma completa história. Os sintomas podem incluir dor
profunda e difusa no lado lateral do cotovelo, no lado dorsal do antebraço que
algumas vezes irradia para a mão e dor agudizada quando o túnel radial é palpado
(LISTER, BELSOLE & KLEINERT, 1979; WERNER et al, 1979; SARHADI, KORDAY
& BAINBRIDGE, 1998; CRAWFORD,1984). A dor é iniciada e intensificada por
movimentos repetitivos de pronação e supinação do antebraço (LISTER, BELSOLE
& KLEINERT, 1979). Tem sido observado que a pronação repetitiva ou supinação
29
podem causar fibrose da arcada de Frohse, levando a uma grande chance de
compressão (WERNER et al, 1979).
Prasartritha, Liupolvanish e Rojanakit (1993) acreditam que o exame também
poderia incluir palpação para tensão anormal sobre o túnel radial. O antebraço é
colocado em pronação/supinação neutra e é palpada a linha anterior da articulação
rádio-umeral no ponto médio entre o rádio e a ulna no aspecto posterior do
antebraço sobre o músculo ERCC relaxado (Figura 6).
Figura 6: Palpação do Túnel Radial.
O túnel tem o comprimento de mais ou menos 4 dedos (5-6cm). Sobre o túnel
radial deve ser esperada uma maior tensão que no epicondilo lateral, indicando a
presença da STR (LISTER, BELSOLE & KLEINERT, 1979; SPINNER, 1968). A
compressão do nervo radial profundo é outra parte do exame. O nervo pode ser
comprimido devido ao tencionamento do músculo supinador por pronação do
antebraço até a amplitude final com o cotovelo estendido (PORTILLA et al, 1998).
Acredita-se também que a pronação comprime a origem fascial do músculo ERCC
junto ao nervo (ROLES & MAUDLSLEY, 1972). Uma resistência em supinação com
30
o supinador e o ERCC na posição de maior tensão causará uma compressão
adicional ao nervo (LISTER, BELSOLE & KLEINERT, 1979).
A resistência aplicada na extensão do dedo médio com a extensão do
cotovelo e o punho em extensão neutra podem causar aumento da dor tanto com
epicondilite quanto com STR (ROLES & MAUDLSLEY, 1972; LISTER, BELSOLE &
KLEINERT, 1979; MOSS & SWITZER, 1983). Acredita-se que a chave é determinar
a localização do aumento da dor durante o teste. A dor sobre o epicôndilo lateral
poderia ser indício de STR ou EL. Uma explicação para o aumento da dor na RTS é
que a resistência para a extensão do dedo médio indiretamente causa uma
contração do ERCC, fraqueza da origem fascial, na sobrecarrega o nervo radial
profundo (ROLES & MAUDLSLEY, 1972; LISTER, BELSOLE & KLEINERT, 1979). A
resistência similar para extensão dos outros dedos pode causar dor na STR, mas
não é severa (LISTER, BELSOLE & KLEINERT, 1979). Durante o teste de força
muscular dos músculos inervados pelo PIN, os extensores dos dedos e do punho
podem estar fracos (KOTANI et al, 1995). O nervo radial obstruído é usado para
diagnosticar a STR (BRACKER & RALPH, 1995). No entanto, o bloqueio nervoso
também pode reduzir a dor na epicondilite lateral, realizando
um teste não
discriminativo. Recomenda-se que o exame também inclua o que foi chamado de “
teste de tensão neural”, que é um procedimento usado para detectar compressão
neural. (BUTLER & GIFFORD, 1989; BUTLER, 1991).
Pesquisas têm demonstrado que o nervo normalmente se move em relação
aos tecidos conectivos (MACLELLAN & SWASH, 1976; WILGIS & MURPHY, 1986).
A compressão nervosa poderia restringir seu movimento, colocando tensão no nervo
durante alguns movimentos da extremidade superior. A tensão anormal produzida no
nervo tem sido chamada de tensão mecânica adversa (BUTLER & GIFFORD, 1989;
31
BUTLER, 1991). Além disso, a compressão pode causar isquemia, inflamação, e
dor, ou até uma degeneração axonal do nervo (BUTLER, 1991). Lesão ou
inflamação dos nervos periféricos usualmente tem aumentado a sensibilidade
mecânica (CALVIN, DEVOR & HOWE, 1982; KUSLICH, ULSTROM; MICHAEL,
1991). No teste de tensão neural, onde se coloca tensão mecânica no nervo, é
esperado um aumento da dor sobre o nervo (EKSTROM & HOLDEM, 2002).
Butler (1991) descreveu a posição do teste de tensão neural e técnicas de
mobilização para a extremidade superior. Elvey (1986) e Butler (1991) acreditam que
a mobilização do nervo que tem o movimento longitudinal restrito freqüentemente
pode ser restabelecido usando o que denominam de “técnicas de mobilização
neural” que são usadas para liberar o movimento do nervo.
O nervo radial deve ser testado usando cinco movimentos diferentes e
seqüenciais. Com o paciente deitado em decúbito dorsal deve-se realizar uma
depressão do ombro com cotovelo fletido a 90º, pronação do antebraço, extensão do
cotovelo, flexão dos dedos e punho, seguido de abdução do ombro; para aumentar
ainda mais a tensão sobre o nervo e consequentemente à possível reprodução dos
sintomas uma inclinação lateral oposta da cabeça pode ser usada (BUTLER, 1991)
(Figura 7).
Figura 7: Teste de Mobilização Neural (ULTT 3); Mobilização do Nervo radial.
32
Yaxley e Jull (1993) avaliaram a tensão neural em 20 pacientes com o
diagnóstico de cotovelo de tenista encontram uma tendência para reduzir a
amplitude passiva durante os testes. Outros autores têm proposto que, se o
movimento do nervo está restrito em relação aos tecidos em volta, sinais de tensão
neural adversos podem ser produzidos no nervo durante os testes (BUTLER &
GIFFORD, 1989; BUTLER, 1991). Os sinais mais prevalentes são:
redução da
amplitude de movimento e reprodução dos sintomas (BUTLER & GIFFORD, 1989).
Os testes para o nervo radial podem reproduzir sintomas para STR e
epicondilite lateral, pois o teste não põe em tensão apenas o nervo radial, mas
também colocam em tensão as origens musculares presas no epicôndilo lateral
(EKSTROM & HOLDEM, 2002).
Tabela 1: Comparação Entre EL e STR
EL
STR
Teste de Cozen
+
+/-
Teste de Mill
+
+/-
Teste de Extensão do
+
+/-
+
+/-
+/-
+
ULTT 3
+/-
+
Eletroneuromiografia
-
-



Terceiro Dedo

Palpação do
Epicondilo Lateral

Palpação do Sulco
Radial


33
5 TRATAMENTO APLICADO À EL
5.1
PRICÍPIOS GERAIS
Existem muitos princípios, fisiológicos e mecânicos que devem ser
considerados nos tratamentos das tendinoses. Curwin (1984) propôs um modelo de
tratamento que se aplicaria a lesões de tendões, sejam estas de origem intrínseca
ou extrínseca. Segue abaixo os passos propostos por este modelo:
5.1.1 IDENTIFICAR E REMOVER TODOS OS FATORES / FORÇAS NEGATIVAS:
Em
casos
de
tendinopatias
extrínsecas,
forças
externas
podem
sobrecarregar o tendão, no caso específico da EL, se aplicariam ao fisioterapeuta
detectar gestos de trabalho e gestos esportivos que poderiam impor carga excessiva
nos tendões extensores do punho e esta correção é essencial na medida que estes
fatores podem ser os principais causadores desta tendinopatia.
Provavelmente o fator mais comum em tendinopatias é o déficit de
flexibilidade da unidade músculo-tendínea. Por esta razão, deve ser conduzido no
tratamento da EL um programa de flexibilidade como parte do programa de
reabilitação; apesar de uma inconsistência na literatura sobre a prevenção de lesões
através de exercícios de flexibilidade, permitir uma amplitude de movimento
fisiológica parece lógico em tratamento de fisioterapia em atletas com déficit de
ADM.
34
5.1.2 ESTIMAR A FASE DA LESÃO (ESTÁGIO DA TENDINOPATIA)
Este é um processo altamente impreciso, e muitas vezes requer experiência
do examinador para julgar e tratar o indivíduo. Como já descrito anteriormente, a EL
na grande maioria dos casos se comporta como uma lesão degenerativa
(tendinose), mas em alguns casos podem surgir casos de EL com manifestações
típicas de lesões agudas e devem ser tratadas como tal.
5.1.3 DETERMINAR O FOCO APROPRIADO PARA O TRATAMENTO INICIAL
A base inicial para a determinação do foco de tratamento é a identificação da
fase da lesão. Em casos de EL crônica, a remodelação do tendão deve ser
enfatizada, e neste caso, a aplicação de trabalhos baseados em força muscular tem
se mostrado como os mais efetivos. Em casos mais severos de EL, o tratamento
deverá ter como meta a diminuição do foco inflamatório por medidas físicas como
crioterapia, repouso relativo e início de exercícios progressivos de força e
flexibilidade.
5.1.4 INSTITUIR UM PROGRAMA APROPRIADO PARA A MELHORIA DA
FORÇA TÊNSIL
A remodelação tendínea necessita de síntese de colágeno, com correto
alinhamento e maturação deste via cross-links, desta forma o tendão terá maior
capacidade de dissipação de energia cinética sem sofrimento para o paciente.
Quanto maior a severidade da lesão, menor serão as cargas aplicadas sobre este no
35
tratamento, mas alguns fatores devem ser observados, como por exemplo, que
exercícios passivos e de flexibilidade aumentam de modo muito discreto a força
tênsil e assim que haja melhoria da lesão, um programa progressivo de força
concêntrica e principalmente excêntrica deve ser instituído para a melhoria da força
tênsil.
5.1.5 CONTROLAR DOR E INFLAMAÇÃO
Mesmo o uso apropriado de carga pode gerar aumentos transitórios de focos
inflamatórios durante o processo de reabilitação e este fator deve ser controlado por
modalidades acessórias como crioterapia, medicamentos e outras modalidades
eletrotermoterápicas.
5.2
O PAPEL DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA EL
Nos estudos de Curwin (1984) pode se observar que o tratamento da EL
baseado modalidades físicas são inadequados. Isto não quer dizer que estes fatores
devem
ser
ignorados,
mas
incorporados
ao
trabalho
de
flexibilidade
e
principalmente, ao trabalho de força muscular, uma vez que o aumento apropriado e
progressivo de cargas aumenta a
força tênsil e por sua vez, aumenta a força
mecânica de dissipação de cargas impostas ao tendão. “Problemas mecânicos,
exigem soluções mecânicas” cita o artigo.
36
5.2.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DO EXERCÍCIO NA EL
Especificidade do Treinamento: O tratamento deve ser baseado na especificidade
de cada atividade que este paciente faz, se o paciente por exemplo, apresenta uma
EL pelo fato de ser tenista, o treinamento deve enfatizar exercícios de alta
velocidade, o que não se aplicaria em uma secretária. Os exercícios terapêuticos
devem simular as especificidades das atividades de vida diária do indivíduo.
Carga Máxima: Exercícios de carga máxima são essenciais para induzir adaptação
no tecido músculo-esquelético (MICHNAH, 1984). Clinicamente, a carga máxima é
determinada pela tolerância do tendão, a qual será julgada pelo paciente através da
dor percebida e pelas experiências dolorosas que este indivíduo já sofreu. Tem sido
determinado empiricamente que o paciente deve sentir alguma dor e fadiga entre a
vigésima e trigésima repetição do movimento (CURVIN, 1984). Se ocorrer antes
deste período geralmente ocorrerá piora dos sintomas e caso não haja dor durante
as trinta repetições provavelmente não haverá alterações da sintomatologia,
sugerindo que o estímulo seria inadequado para induzir mudanças histológicas no
tendão.
Progressão da Carga: Com a adaptação da carga pelo tendão, a magnitude da
carga deve ser aumentada, este fato reforça a idéia que cargas máximas criam
estímulos para adaptação. Este progresso pode ser realizado por mudanças de
velocidade (ativação excêtrica) ou aumentando a resistência interna / tipo de
contração (isométrica/concêntrica/excêntrica), e esta progressão será determinada
pelos sintomas apresentados durante o exercício.
37
5.3
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS EXCÊNTRICOS
Baseado nas informações acima,foi desenvolvido o “programa de exercícios
excêntricos” para tratamento de tendinopatias crônicas. Estes princípios podem ser
utilizados em qualquer tendinopatias, entre estas a EL. O programa é dividido em
passos que estão listados abaixo:
Aquecimento
Exercícios gerais como ciclismo ou caminhada são utilizados para aumentar a
temperatura corporal e circulação. Esta fase não deveria causar dor ou desconforto
local. Este aquecimento também pode ser realizado com modalidades físicas, como
bolsas aquecidas ou ultra som.
Flexibilidade
Como já foi dito anteriormente, déficits de flexibilidade é um achado comum
em EL. É recomendável ao paciente a realização de no mínimo duas séries de trinta
segundos de alongamentos estáticos, um número maior de séries pode ser realizado
se o déficit de flexibilidade for definido como a maior causa dos sintomas do
paciente, ou seja, se a ADM estiver muito restrita.
38
Exercícios Específicos
Estes serão realizados em acordo com a figura 8, baseados nos princípios já
mencionados. Sugere-se que o paciente realize três séries de 10 repetições cada,
com repouso ou alongamento leve entre as séries. Os sintomas devem surgir após
20 repetições. O nível de desconforto deve ser similar ao nível de dor atual do
paciente, mas não deveria ser maior que isto. Se a dor ocorrer antes de 20
repetições, deve-se reduzir a velocidade do movimento ou a carga, se a dor não
ocorrer após 30 repetições, deve-se aumentar a velocidade ou a carga. Na primeira
sessão de exercícios, a carga deve ser aumentada progressivamente até que os
sintomas apareçam entre a vigésima e trigésima repetição. A resposta a este
tratamento vai determinar se a próxima sessão será mais ou menos vigorosa. Não
pode ser desprezado períodos de recuperação entre as séries e entre as sessões.
Repetir os Exercícios de Flexibilidade
Aplicação de Crioterapia
Crioterapia deve ser aplicada entre 10 a 20 minutos no epicôndilo lateral e
tendões extensores do punho. Esta ação é útil na medida que previne a formação
inflamatória que pode ocorrer pelas lesões microscópicas em resposta ao exercício,
além da diminuição da dor.
39
Comece com movimentos lentos e com
pouca resistência
Não
Doloroso?
Aumente
Sim
velocidade
(moderada)
Mantenha
Doloroso?
Não
o mesmo
nível
Aumente
velocidade
Não
(rápida)
Doloroso?
Aumente
resistência
Doloroso?
Não
Figura 8: Progressão do programa de exercícios excêntricos de acordo com os sintomas do paciente. (Adaptado
de Curwin SL, Stanish WD: Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, MA, DC Health, 1984.)
Espera-se melhora dos sintomas após 6 a 8 semanas que podendo estender até 12
semanas.
5.4
SUCESSO OU FALÊNCIA DO PROGRAMA
Curwin & Stanish (1984) monitoraram mais de 200 pacientes com
tendinopatias patelar, Aquiles e EL que se submeteram ao programa de exercícios
excêntricos, estes pacientes estavam com no mínimo 6 semanas de dor. O
tratamento durou entre 6 e 16 semanas, e os resultados foram muito bons,
40
importante ressaltar que o maior índice de insucesso foi para EL, se comparado com
outras tendinopatias (figura 9).
Figura 9: Respostas ao programa de exercícios excêntricos (Fonte: Curwin SL, Stanish WD: Tendinitis: Its
Etiology and Treatment. Lexington, MA, DC Health, 1984.)
Se o programa de exercícios excêntricos não atingiu sucesso, os autores
atribuíram uma série de explicações possíveis:
Diagnóstico incorreto
O paciente pode não ter tendinopatia. Os problemas podem ser articulares,
dor referida ou no caso da EL, pode se relacionar o diagnóstico a STR. Através de
uma história detalhada e um exame cuidadoso, pode-se diminuir a chance destes
possíveis diagnósticos incorretos.
41
Não foram reconhecidos fatores externos negativos
O profissional fisioterapeuta falhou em identificar as causas externas que
causaram a tendinopatia, no caso da EL é fundamental a readequação ergonômica,
das atividades de trabalho e esportivas (gesto), além de erros de treinamento e
equipamentos de trabalho e esportivos inadequados. Se estes fatores externos não
forem identificados, dificilmente o programa de exercícios excêntricos terá sucesso
isoladamente.
Falta de aderência ao tratamento fisioterapêutico
Um problema que pode ocorrer no processo de reabilitação pode ocorrer se o
paciente não seguir corretamente as orientações do fisioterapeuta, por exemplo, ao
invés de fazer 30 repetições, o paciente faz 10 ou 300! Isto mostra a importância de
um programa cuidadosamente supervisionado.
Progressão incorreta do programa
Erros na seqüência da progressão do tratamento podem ocorrer, cuidados
devem ser tomados na escolha inicial da carga e se as cargas forem altas ou baixas
demais, não haverá supercompensação e existirá a tendência a persistir os
sintomas. Atenção deve ser dada a períodos de recuperação e bom posicionamento
articular para a execução dos exercícios.
42
6
PRINCÍPIOS GERAIS PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL
RADIAL
Elvey (1986) e Butler (1991) ralataram que os nervos restritos por excursão
podem ser mobilizados. Segundo Elvey (1986), a mobilização poderia não chegar ao
final da amplitude podendo ter menor duração. Outros autores acreditam que os
procedimentos do teste e as técnicas de intervenção podem não ser suficientemente
eficazes quando os sintomas estão exacerbados. Se a dor e o desconforto fossem
produzidos, a amplitude de movimento passiva na mobilização é reduzida e apenas
tensão é sentida. A amplitude de movimento articular aumenta rapidamente se os
tecidos moles estão sendo alongados. (EKSTROM & HOLDEM, 2002).
Ekstrom e Holdem (2002) proporam o seguinte tratamento para pacientes
que apresentavam o sintoma de STR: inicialmente o paciente poderá ser tratado
com ultra-som (3MHz, 0.5w/cm², 8min) sobre o túnel radial gerando um aquecimento
profundo para aumentar a flexibilidade tecidual e em seguida técnicas de
mobilização neural para reduzir a compressão nervosa. Essas técnicas devem ser
feitas nas extremidades superiores, sendo no lado não acometido apenas como
caráter preventivo e como base de comparação de dados. Para a mobilização com o
objetivo de alcançar o nervo radial, a seqüência deve ser ligeiramente mudada,
dando ênfase na flexão do punho e dedos, com o cotovelo estendido. A mobilização
é feita lentamente, estendendo o cotovelo apenas na amplitude que o paciente sente
uma tensão, mas não dor; então flexiona-se o cotovelo até o ponto que o paciente
deixa de sentir a tensão, com a repetição das manobras por 6 a 7 vezes para o
nervo radial. A resposta do paciente dita o grau de extensão do cotovelo durante a
manobra. O paciente pode ser instruído a fazer exercícios de mobilização neural
43
uma vez por dia em casa de uma forma igual à feita no ambulatório. Ele deve ser
instruído a fazer a mesma seqüência de posicionamento das extremidades e então
como usar a extensão ativa do cotovelo como movimento de mobilização. Após a
primeira semana de fisioterapia, a amplitude ativa de movimento da extremidade
superior lesada deverá aumentar, mas a dor poderá permanecer. Durante a
palpação, o paciente indicará uma leve melhora da tensão ou da dor sobre o
epicôndilo e o túnel radial assim podemos evoluir para um programa de
fortalecimento e alongamento além das mobilizações. O fortalecimento consiste em
exercícios resistidos para extensores do punho com o cotovelo fletido em 90º. O
paciente começa, com séries de 10 repetições, com 30seg de alongamento dos
extensores do punho após cada série. Com o fluir do tratamento a dor do paciente
pode variar dependendo das atividades realizadas. Ekstrom e Holdem (2002)
observaram que a amplitude e a força de pressão aumentavam gradualmente e em
números significativos. O objetivo dessa intervenção é dar ao paciente a liberdade
de dor em todas as suas atividades e aumentar o progresso com seu programa de
exercícios domiciliares. Ao fim do tratamento o paciente deve ter a mínima sensação
de tensão ou dor à palpação sobre o epicôndilo lateral, túnel radial, ventres
musculares do extensor radial curto e longo do carpo.
44
7 CONCLUSÃO
Observamos através deste estudo que a dor na face lateral do cotovelo pode
ser difícil de diagnosticar, pois há diferentes patologias que possuem tal
sintomatologia.
A STR e a EL são enfermidades de diagnóstico eminentemente clínico,
sendo de grande importância uma avaliação criteriosa para obtenção de sucesso na
reabilitação
tendo
pouco
valor
o
diagnóstico
de
exames
radiológicos
e
eletroneuromiográficos. Uma das principais características que pode ajudar a
distinguir as patologias é a sensibilidade local junto ao nervo radial na região da
arcada de Frohse cerca de 5 cm distais ao epicôndilo lateral e o teste de mobilização
neural (ULTT 3) evidenciando o diagnóstico de STR.
Muitas vezes o insucesso no tratamento da EL pode estar relacionado há um
diagnóstico incorreto que poderá estar mascarando uma STR.
A STR radial pode ser diagnosticada erradamente como EL. Se STR é
associada com EL e não reconhecida, o tratamento cirúrgico direcionado para a EL
sozinho não trará resultados satisfatórios (RAYAN, 2002).
O tratamento da EL e outras tendinopatias é um dilema para muitos
profissionais e um tratamento ideal deve ser baseado na descoberta das causas e
intervenção direta sobre as mesmas. O programa de exercícios excêntricos têm se
mostrado eficaz para a EL e outros tipos de tendinopatias, mas o sucesso deste
depende de um diagnóstico correto, eliminação das causas externas, aderência do
paciente e progressão correta dos exercícios, já a STR é uma patologia que envolve
em seu tratamento técnicas de mobilização neural associada a ganho de
flexibilidade e força.
45
Com este estudo nota-se a necessidade de mais pesquisas envolvendo EL e
STR para facilitar o diagnóstico obter um tratamento adequado.
46
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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