Caso Clínico: Intussuscepção
Intestinal
Internato em Pediatria-2007
Andréa de Morais Garay
Orientadora: Dra Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
História Clínica-16/09/2007
• Identificação
FAP, 6 meses, sexo feminino, branca, natural de
Brasília-DF, residente e procedente do Riacho
Fundo.
• QP
Vômitos há 1 dia.
História Clínica-16/09/2007
• HDA
Mãe relata há 1 dia início de vômitos, mais de
10 episódios no período.Hoje começou a
apresentar febre, 2 picos de 38°C.Apresenta
hiporexia, porém aceita bem leite materno.
Refere ainda tosse cheia e coriza hialina há uma
semana. Há 1 dia com cansaço.
História Clínica-16/09/2007
• Revisão de Sistemas
 Diurese preservada.
 Evacuou 1 vez hoje, fezes com sangue vivo.
• Antecedentes sobre gestação, nascimento e
período neonatal
 Mãe G5P4A1
 Nascida de cesareana, a termo, chorou ao nascer,
pesou 3840g, estatura: 50 cm, PC: 35 cm.
 Nega alta em 48 hs após o parto.
História Clínica-16/09/2007
• Alimentação
 Amamentou exclusivamente no seio materno até 5
meses
 Início do leite de vaca no 5° mês
 Dieta atual: 2 papas de fruta, 2 papas salgadas, seio
materno
 Nega alergia alimentar
 Vacinação completa
História Clínica-16/09/2007
• Antecedentes Patológicos e Familiares
 Um episódio de sibilância aos 3 meses, com internação
 Nega outras doenças ou internações
 Nega alergias
 Mãe com 28 anos, saudável
 Pai com 25 anos, saudável
 3 irmãos saudáveis
História Clínica-16/09/2007
• Condições de moradia
Reside em casa de alvenaria, com sete
cômodos, rede de esgoto, com animal
doméstico(cachorro)
História Clínica-16/09/2007
• Exame Físico
BEG, hipocorada(+/4+), hidratada,
febril(37,9°C), eupnéica(FR:40 irpm)
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros(FC:120 bpm)
AR: MVF, com creptações em bases e sibilos
esparsos.Retração intercostal leve
Abdômen: normotenso, indolor, sem VMG, RHA
aumentados
História Clínica-16/09/2007
• Exame Físico
Extremidades: boa perfusão periférica
Oroscopia: amígdalas hipertrofiadas e
hiperemiadas
Otoscopia sem alterações
SNC: ativa, acordada, sem sinais meníngeos
História Clínica-16/09/2007
• HC(15/09/2007)
 Hm:4,33 Hg:10,0 Ht: 30,7
 Leuc. 13700(53 seg, 0 bast, 32 linf, 9 mono, 0 eos, 0
baso)
• Impressão Diagnóstica
 Vômitos
 Pneumonia?
• Conduta
 Solicito Rx de tórax
 Inicio Penicilina Cristalina
Evolução 17/09/2007-manhã
• Vômitos + Pneumonia?
 Criança persiste com quadro de vômitos, de coloração
amarelada. Não mama no peito e nem aceita qualquer
dieta(“Medo de mamar” segundo a mãe). Mãe relata
quadro de fezes amolecidas, em pouca quantidade,
com raias de sangue. Refere ainda cansaço, associado
a tosse cheia, sem expectoração.
 Ao exame: REG, chorosa, irritada, hipocorada(+/4+)
 AR: MV rude, com creptações em base D, sem tiragem
 Abdômen:semigloboso, RHA+, normotenso, não palpo
VMG
Evolução 17/09/2007-manhã
• Exames
 Rx de tórax: normal
• Conduta
 Oriento mãe a mostrar fezes da criança a médico ou
enfermagem
 Suspendo Penicilina Cristalina( Rx tórax normal e HC
de padrão viral)
 Solicito novo HC + eletrólitos
Evolução 17/09/2007-tarde
 Criança apresentou evacuação com grande quantidade
de sangue( vermelho vivo). Enfermagem relatou
vômitos escuros.
 Ao exame: abdomen globoso, flácido, doloroso +/4+ à
palpação, RHA+
• HD
 Disenteria?
 Abdomen agudo?
• Conduta
 Solicito Parecer à Cirurgia Pediátrica
Evolução 18/09/2007-00:00h
• Respondido parecer da cirurgia pediátrica que
suspeitou de invaginação intestinal, porém
solicitou rotina p/ abdomen agudo e ultra-som
abdominal. Referiu que não há roupa de centro
cirúrgico e como a criança está em BEG não há
urgência. Decidiu manter investigação e deixar a
criança em dieta zero.
Evolução 18/09/2007-10:00h
• Resultados de exames
 Rx de abdomen: ausência de gás no reto e no flanco E.
Distensão de alças intestinais em flanco D, epigástrio e
hipocôndrio E, com níveis hidroaéreos nestas regiões.
Planos musculares não definidos. Impressão de massa
de tecido mole dentro do cólon transverso à D
 HD: Invaginação intestinal?
 US Abdomen:aspecto compatível com invaginação
intestinal e pequena ascite.
Evolução 18/09/2007
• Paciente submetida a cirurgia.
 Encontrado: invaginação íleo-ceco-cólica até
descendente. À redução da invaginação ocorreu
perfuração de descendente e de transverso.Sofrimento
de íleo distal, ceco e cólon ascendente proximal.
 Realizada ressecção de íleo distal até cólon
ascendente proximal.Anastomose íleo cólica
(ascendente).Sutura das áreas perfuradas.
Intussuscepção Intestinal
Definição
• Invaginação de segmento de alça intestinal para dentro
de outro segmento adjacente, de maneira anterógrada
e, mais raramente, retrógrada.
• O segmento que invagina é chamado intussusceptum e
o segmento que é penetrado chama-se
intussuscepiens.
• A intussuscepção intestinal(do latim intus: interior e
susctio: ação de receber) foi descrita há mais de 300
anos.
Epidemiologia
• Causa mais comum de abdômen agudo na
criança menor de 1 ano de idade.
• Causa mais comum de obstrução intestinal entre
3 meses e 5 anos de idade.
• Mais prevalente no sexo masculino 4:1.
• Acomete freqüentemente crianças hígidas.
Fisiopatologia
Invaginação intestino/mesentério, obstrução do lúmen
↓
Edema, obstrução linfática/venosa
↓
Hemorragia intramural
↓
Proliferação bacteriana pela estase
↓
Trombose arterial/necrose intestinal
Etiologia
• 95% são idiopáticas.
• 5% são decorrentes de lesão anatômica:
–
–
–
–
Divertículo de Meckel
Pólipo
Tumores
Outros
Classificação
• Classificação de acordo com o local acometido
• Localizações mais freqüentes:
– Íleo-cecal (82%);
– Íleo-ileais (8%);
– Colo-cólicas (4%)
Manifestações Clínicas
• Sintomas mais comuns:
–
–
–
–
–
Dor tipo cólica(100%);
Vômitos (80%)
Sangue no ânus (95%)
Fezes com muco e sangue - Geléia de morango
Ausência evacuação
Exame Físico
•
•
•
•
•
•
Apatia, prostração sem dor
Letargia, respiração superficial e gemência
Irritação/choro com dor
Pulso filiforme
Massa em forma de salsicha palpável no abdômen
Ausência de enchimento em FID com peristalse
inaudível (sinal de Dance);
• Toque retal com sangue e/ou invaginação
Diagnóstico
• História Clínica + exame físico bem feitos
• Exames Complementares:
– Radiografia simples: sinais inespecíficos de obstrução
intestinal
– USG: sensibilidade de até 100%, pode mostrar imagem em
“Alvo”, ou Imagem tipo “Pseudorim”
– Enema opaco: quando há dúvida diagnóstica, imagem de
mola espiral, pode ser utilizado para redução da invaginação
– Tomografia Computadorizada: exame complementar de
maior acurácia, mostra imagem de aspecto em “Alvo”
Ecografia
Imagem em “Alvo”
Imagem “Pseudorim”
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
Gastroenterite
Divertículo de Meckel
Púrpura de Henoch- Schönlein
Hemorróida
Fissura anal
Pólipo intestinal
Tratamento
• Excluir peritonite, perfuração, septicemia ou choque
• Redução Hidrostática com enema opaco ou redução
pneumática
• Monitorização por ecografia ou fluoroscopia
• Contra indicações à redução hidrostática: perfuração ou
peritonite, invaginação crônica, comprometimento do
estado geral, mais de 48h de evolução.
Tratamento
• Tratamento Cirúrgico:
–
–
–
–
Falência na tentativa de redução hidrostática/pneumática;
Invaginações recorrentes;
Maiores de 2 anos;
Invaginação íleo-ileal
• Pode ser feita anastomose primária em casos de
laceração, necrose ou impossibilidade de redução
manual.
Recidiva
• Ocorre em 5 % das crianças com história de
invaginação
• Recorrência maior nas crianças submetidas a
redução hidrostática
• Crianças menores de 2 anos: pode-se tentar
redução 3 a 4 x
• Crianças maiores de 2 anos: cirurgia na 2ª
recorrência
Bibliografia
• Behrman RE, MD –Tratado de Pediatria. 17
Ed.Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2316-17
• Sites:
•
•
•
•
www.cbc.org.br
www.sbmd.org.br
www.foa.unesp.br
www.famed.ufrgs.br
Consultem também:
: Caso Clínico:Intussuscepção
Autor(es): Camila Machado,
Joanna Cecília, Luciana Sugai
Obrigada!!!