CONSTIPAÇÃO
INTESTINAL
João Pessoa, PB
Julho de 2007
Martha C. Ferretti Cisneros
Freqüencia normal das evacuações
Adaptado de Fontana M.B.C. et al, Acta Pediatr Scand 1987;78-682 - 4
Idade
Evac/semana
Evac/dia
SME
5 – 40
2,9
Fórmula
5 – 28
2,0
6 – 12 meses 5 – 28
1,8
1 – 3 anos
4 – 21
1,4
> 3 anos
3 – 14
1,0
0 – 3 meses
Constipação Intestinal
Constipação é um sintoma
definido pela ocorrência de
freqüencia das evacuações
inferior a 3 por semana (exceto
em crianças em aleitamento
natural) ou
Constipação Intestinal
qualquer uma das seguintes manifestações
(independente do intervalo entre as
evacuações):
 Eliminação de fezes duras, na forma de
cíbalos, seixos ou cilíndricas com
rachaduras
 Dificuldade ou dor para evacuar
 Eliminação esporádica de fezes muito
calibrosas
 Sensação de esvaziamento retal
incompleto após evacuar
Constipação Intestinal
Constipação Intestinal Crônica (CIC)
 Duração > 2 semanas
 Pode ser caracterizada pela presença
isolada de suas complicações: escape
fecal, dor abdominal recorrente, enurese
ou ITU de causa não estrutural
(Report of the Working Groups – 2000)
Constipaçao Idiopática não pode ser explicada
por anormalidades anatômicas, fisiológicas,
radiológicas ou histopatológicas.
Constipação Intestinal

Retardo ou dificuldade na defecação,
presente por 2 ou mais semanas,
suficiente para causar sofrimento ao
paciente
Constipation Guidelines Committee of
NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43,
No. 3, September 2006
Constipação Intestinal
Critérios de Roma: Distúrbios da defecação
(Conceitos adotados no Brasil)





Disquesia do lactente
Constipação funcional
Retenção fecal funcional (soiling)
Escape fecal não retentivo
Encoprese
Incontinência fecal
Pseudoconstipação do lactente em SME
Constipação Intestinal
Afeta ambos os sexos
Prevalência no Brasil:
28,8% Maffei et al (1997), Botucatu, SP
26,8% Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto, SP
21,8% em lactentes Motta e Silva (1998), Recife, PE
Prevalência no exterior: 15 a 34 %
Representa 3 % das consultas pediátricas
e 25 % das consultas especializadas.
Constipação Intestinal
No Hospital Universitário Lauro
Wanderley – João Pessoa, PB,
em 2 anos de Ambulatorio de
Gastroenterologia Infantil
tivemos mais de 1000
atendimentos.
20 % crianças com constipação.
Constipação Intestinal
Fatores Etiológicos: Múltiplos fatores podem
estar envolvidos levando a diminuição das forças
propulsivas, sensação retal deficiente, obstrução
funcional na via de saída.





Fatores hereditários e constitucionais
Fatores alimentares: LV, pouca ingestão de
fibra
Episódios de evacuações dolorosas
Fatores emocionais
Alteração na motilidade colônica: Classificados
em Obstrução da via de saída, obstrução distal e inércia
colônica ou estase de colon direito

A causa mais comum de Constipação
Intestinal na infância é a decisão
feita pela criança para retardar a
evacuação após uma experiência
dolorosa
Constipação Intestinal
Apresentação Clínica:


Anamnese: Início da eliminação de mecônio, antecedentes
familiares, idade de início da constipação, ambiente,
alimentação, uso de medicamentos, sintomas intestinais e
extraintestinais
Exame Físico: Estado geral e desenvolvimento
pondoestatural, Exame geral e segmentar, exame
neurológico e da região lombossacra, exame da região anal
e toque retal. Obs. achados característicos de doenças
específicas.
Indice anogenital: Distância em cm da vagina/escroto ao
ânus dividido pela distância da vagina/escroto ao cocxis
(meninas = 0,39 +/- 0,09 e meninas = 0,56 +/- 0,2)
Constipação Intestinal
Exame Físico
 Massa fecal palpável no abdome
 Distensão abdominal
 Fissura anal
 Fezes impactadas na ampola retal
Constipação Intestinal
Apresentação Clínica: Complicações
(Freqüência de pacientes atendidos em ambulatório de GI, Maffei
HVL e col.,1994)
Dor abdominal recorrente (61%)
Escape fecal (45 a 50%)
Sangue nas fezes (35%)
Distensão abdominal (26%)
Enurese (23%)
Vômitos (19%)
Infecção urinária (18%)
Retenção urinária (8%)
Constipação oculta (8%)
Constipação Intestinal
Sinais de Alerta
 Retardo na eliminação de mecônio
 Distensão Abdominal
 Déficit de crescimento
 Idade de início precoce
 Ausência de comportamento de retenção
 Ausência de escape fecal
 Ampola retal vazia
 Presença de sintomas extraintestinais
 Febre, vômitos, diarréia com sangue
 Falta de resposta ao tratamento
convencional
Diagnóstico diferencial da constipação
Constipation Guidline Comittee (NASPGHAN)
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No.3,September 2006
Não Orgânicas
 Desenvolvimento
• Déficit cognitivo
• Déficit de atenção




Situacional: Treinamento coercitivo de toalete,
indisponibilidade de sanitários, abuso sexual
Depressão
Constitucional: Inércia Colônica, Predisposição
genética
Diminuição do volume e aumento da consistência
das fezes por pobre ingesta de fibra, água, má
alimentação
Orgânicas
Malformações Anatômicas
 Anus imperfurado
 Estenose anal
 Anus anteriorizado
 Massa pélvica (teratoma sacral)
Metabôlicas e Gastrointestinais
 Hipotireoidismo
 Hipercalcemia
 Hipocalemia
 Diabetes Melitus
 Neoplasia endocrina múltipla tipo 2B
 Fibrose Cística
 Doença Celíaca
Orgânicas
Condições Neurológicas
 Anormalidades da medula espinal congênito ou
adquirido (trauma)
 Neurofibromatosis
 Encefalopatia crônica
Anormalidades de músculos ou nervos intestinais
 Doença de Hirschsprung
 Displasia Neuronal Intestinal
 Miopatias Viscerais
Anormalidades da musculatura abdominal
 Prune belly
 Gastrosquise
 Sd. Down
Desordens do tecido conectivo]
 Esclerodermia
 LES
 Sd. Ehlers-Danlos
Orgânicas
Drogas
 Opiáceos
 Fenobarbital
 Sucralfato
 Antiácidos
 Antihipertensivos
 Anticolinérgicos
 Antidepressivos
 Simpaticomiméticos
Outros
 Ingestão de Metais pesados
 Intoxicação por Vitamina D
 Botulismo
 APLV

Alergia à Proteína do Leite de Vaca
pode ser considerada causa de
constipação crônica refratária em
crianças. Em 28% das 25 crianças
avaliadas, a constipação desapareceu
durante dieta de exclusão e
reapareceu após desafio. Daher S.
Tahan et al. (2001) EPM, SP
Diagnóstico diferencial da CCF e da DH
Característica
Constipação Funcional Doença de
Hirschsprung
Início
2 – 3 anos
Ao nascer
Retardo na eliminação
de mecônio
Rara
Comum
Sintomas Obstrutivos
Raros
Comum
Comportamento
Retentivo
Comum
Raro
Medo de evacuar
Comum
Raro
Escape fecal
Comum
Raro
Tamanho fecal
Muito grande
Pequeno, em cíbalos
Retardo de crescimento
Raro
Comum
Enterocolite
Nunca
Possível
Ampola retal
Grande
Estreita
Fezes na ampola retal
Comum
Raro
Enema de bário
Sem zona de transição
Zona de transição
Manometria retal
Normal
Ausência de reflexo
anorretal
Biopsia Retal
Normal
Sem células
ganglionares, aumento
Algoritmo para o manejo da constipação em crianças 1 ano de idade ou mais
Constipation Guideline Comitte (NASPGHAN), 2006
Constipação
Avaliação Posterior
História
Exame Físico
PSO (Se indicado)
Sim
Sinais de
Alerta
Não
Constipação Funcional



Se há impactação fecal, procede-se à desimpactação oral ou via retal e se é efetivo
segue-se o tratamento:
• Educação
• Dieta
• Medicação oral
• Diário
• Acompanhamento
Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção
Se não há sucesso, reavaliar e considerar:
• Realizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca, doss. Pb. Se anormais,
reavaliação pertinente
• Consulta com Gastroenterologista Pediátrico



Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior,
se há duvidas quanto à presença de impactação fecal,
realiza-se Rx de Abdome, se sugestivo da presença de
excesso de fezes, realizar os exames para pesquisa de
causas orgânicas de constipação (se ainda não foram
realizados) e considerar APLV e Doença de Hirschsprung
Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento
cirúrgico; Se negativo, terapia com PEG, laxativos
estimulantes, biofeedback, treinamento intestinal e
intervenção psicoterapêutica. Se o tratamento é efetivo,
manter a terapia e observar. Se o tratamento não é efetivo,
considerar MRI, manometria anoretal, manometria colônica,
tempo de trânsito intestinal, Enema opaco, Biopsia retal
espessa, outros testes metabólico, Reavaliação psicológica,
internação hospitalar, se anormal, tratamento pertinente,
caso contrário, reavaliar.
Se não há impactação fecal, tempo de trânsito normal,
pesquisar soiling, se positivo, modificação comportamental,
reavaliação psicológica, se não há, reavaliar
Algoritmo para o manejo da constipação em crianças <1
ano de idade
Constipation Guideline Comitte (NASPGHAN), 2006
Constipação
História
Exame Físico
PSO (Se indicado)
Tto Cr
DH?
Sim
Retardo eliminação
de Mecônio
Avaliação Posterior
Sim
FC
Biopsia Retal
Não
Sinais de
Alerta
Não
Sim
Avaliação
Consulta
especializada
Não
SME
>2 s
Não
Constipação Funcional
Tratamento: Educação, dieta
Prob.normal


Se há sucesso, segue-se a terapia de
manutenção
Se não há sucesso, tentar laxativos osmóticos
(lactulose, sorbitol),ocasionalmente supositórios
de glicerina,reavaliar e considerar:
• Realizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca,
doss. de Sódio e Cloro no suor. Se anormais,
reavaliação pertinente
• Consulta com Gastroenterologista Pediátrico


Gastroenterologista Pediátrico reavalia
tratamento anterior, S/N realizar os exames para
pesquisa de causas orgânicas de constipação (se
ainda não foram realizados) e considerar Doença
de Hirschsprung
Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo,
tratamento cirúrgico; Se negativo, considerar
outros testes como MRI, testes metabólicos, se
anormais, tratamento pertinente, se normais,
reavaliar.
Constipação Intestinal
Estratégias de tratamento





Educação
Desimpactação
Recondicionamento do hábito
intestinal normal
Prevenção da reimpactação
Seguimento
Desimpactação
Enemas de fosfato: Via retal em > 2 anos
de idade: 6 mL/Kg até 135 mL
Solução eletrolítica Polietileno glicol: 25
mL/Kg/hora (SNG), máximo 1000ml/h
até limpeza.
Óleo mineral: > 1 ano de idade. Via oral 15 a 30 mL/ano de idade - máx. 240mL/dia
Supositório de glicerina – Via retal
Bisacodyl : >2 anos de idade. 0,5 a 1,0
supositório 10 mg
Laxativos
 OSMÓTICOS:
Lactulose: 1 a 3 mL/Kg/dia
Sorbitol: 1 a 3 mL/Kg/dia
Hidróxido de Magnésio (400mg/5mL): 1 a 3
mL/Kg/dia
Citrato de Magnésio 16,7% : 1 a 3 mL/Kg/dia
PEG 3350: 1g/Kg/dia
 LUBRIFICANTES:
Óleo mineral: > 1 ano de idade - 1 a 3
mL/Kg/dia
 ESTIMULANTES:
Senna (8,8mg/5ml): 2 – 6 anos de idade: 2,5 a
7,5 mL/dia; 6 – 12 anos de idade: 5 a 15
mL/dia
Bisacodyl 5mg: 1 a 3 tb./dose
Pneumonia Lipóide Exógena
AMBULATÓRIO DE GASTROENTEROLOGIA INFANTIL HULW
ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL







A constipação intestinal deve ser tratada. É necessário ter muita
paciência. Não usar castigos ou prêmios, pois a evacuação é um evento
normal. Vamos tratar juntos.
Recondicionamento do hábito intestinal normal: Estimular o
paciente a permanecer sentado no vaso sanitário por 5 a 10 minutos após
as principais refeições. Adaptar o vaso sanitário se necessário. Motivar a
criança a não prender as evacuações.
Estimular atividade Física.
Aumentar a ingestão de água (filtrada, mineral ou previamente
fervida).
Dieta laxante, rica em fibras:
Dar frutas com casca e bagaço.
(Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá, limão, goiaba, maçã
e pêra sem casca).
Dar verduras e folhas verdes.
(Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame, mandioquinha,
batata, cenoura cozida, chuchu e arroz branco).
Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais como aveia em
flocos, farelo de trigo, “multimistura”. Estes podem ser
adicionados ao leite, sopas ou comidas.
(Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz, tapioca).
(Evitar também chás, alimentos industrializados, refrigerantes, “pippos”)
Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo recomendado.
Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde do futuro
adulto e é importante fator na prevenção da constipação intestinal.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Seguimento
- Retornos freqüentes
- Suspensão gradativa dos
laxativos
- Reforço
Que alívio!