Transplante Intestinal:
indicações e manejo
Marcio Miasato
Residente de 4° Ano
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
Introdução
# As técnicas de transplante intestinal foram desenvolvidas em
animais, as primeiras experiências em seres humanos ocorreram
entre 1964 e 1967.
# Não existia nutrição parenteral, pacientes com acometimento
intestinal devastador eram tratados com medidas de suporte até
que o intestino conseguisse compensar o quadro ou os pacientes
morriam de inanição.
# A imunossupressão era primitiva, o enxerto não sobrevivia por
muito tempo.
# Pacientes com necrose intestinal eram tratados somente com
medidas paliativas.
Intestinal Transplantation for Gut Failure. Thomas M.Fishbein ( Mount Sinai School of medicine).
Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628
Introdução
# Nos anos 70 a ciclosporina foi introduzida e a era moderna dos
transplantes se iniciou.
# A nutrição parenteral total permitiu recuperação nutricional e
enfim, sobrevida a longo prazo para pacientes com devastadoras
perdas da função gastrointestinal, ou como chamamos
atualmente: falência intestinal.
# A nutrição parenteral naquele período trouxe maior êxito do que
qualquer tentativa anterior de transplante intestinal.
# O crescimento da sobrevida dos pacientes com a nutrição
parenteral total (NPT) trouxe novos problemas: pacientes com
inviabilização de acesso para a NPT, sepses de repetição e
desenvolvimento de falência hepática colestática.
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Introdução
# Nesses pacientes com inadequada função intestinal e
complicações terminais da NPT, foi renovada a
necessidade do transplante intestinal.
# Nos anos 70 o transplante intestinal era oferecido mais
como uma tentativa de prolongar um pouco mais o tempo
de sobrevida do que um tratamento primário.
# Os pacientes que tinham indicação de transplante
intestinal (TI) apresentavam grave disfunção hepática,
hipertensão portal e episódios recorrentes de sepse.
# Na maioria dos casos o intestino era transplantado em
conjunto com o fígado, ou em conjunto com outros
órgãos (fígado, pâncreas, intestino delgado, estômago).
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Introdução
# Os enxertos não eram monitorados quanto à rejeição, que era
identificada tardiamente.
# Havia pouquíssima experiência clinica em relação ao diagnóstico
ou tratamento da rejeição de intestino.
# Nessa primeira fase da imunossupressão a ciclosporina obtinha
uma sobrevida de 57% e 50% no 1.o e 3.o ano pós Tx
respectivamente.
# A introdução do tacrolimus em 1989 aumentou a sobrevida do
transplante intestinal para 83 e 47% respectivamente
no 1.o e 3.o ano pós Tx intestinal.
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Definição
# Falência intestinal: inabilidade do trato gastrointestinal inato de
prover autonomia nutricional para o paciente.
# Pacientes com falência intestinal requerem um suporte
intravenoso vitalício para manter homeostase hidro- eletrolítica
e calórica.
# A nutrição parenteral domiciliar é a terapia primária de escolha
de longa duração para os pacientes com falência intestinal.
# Em 1992 era estimado que cerca de 40000 pessoas na América
do Norte estavam recebendo nutrição parenteral domiciliar.
# Era estimado que cerca de 15-20% desses pacientes eram
candidatos ao Tx intestinal.
# Em 2003 era estimado que ocorriam cerca de 100 transplantes
intestinais anuais, o autor ressalta que o número potencial de
transplantes é absurdamente maior que esse.
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Definição
# A definição de falência intestinal precisa ser debatida. É
sugerido que o termo falência intestinal refere-se à perda fecal
de energia ao invés de caracterizar o comprimento intestinal nos
pacientes com síndrome do intestino curto.
# Seria necessário definir a gravidade da falência intestinal de
acordo com a quantidade de nutrição parenteral necessária para
a manutenção basal de um adulto e de prover crescimento nas
crianças.
# Além dos critérios funcionais e nutricionais um marcador
biológico do intestino é proposto para definir a quantidade de
intestino funcional.
# O número de pacientes com falência intestinal é muito menor do
que aqueles que sofrem de falência renal ou doença hepática
terminal, no entanto pouquíssimos dados estão disponíveis para
estimar o impacto na população pediátrica.
Causes and management of Intestinal Failure in Children. Gastroenterology 2006;130:S16-S28
Falência Intestinal
# Geralmente os pacientes avaliados para o transplante intestinal
tem falência intestinal e recebem dieta parenteral.
# As doenças que podem levar à falência intestinal são
caracterizadas por: perda do comprimento intestinal, perda da
função intestinal, tumores irresecáveis envolvendo o intestino.
# Para cada uma dessas características há avaliação do potencial de
reabilitação do intestino funcional acometido e desmame da
nutrição parenteral ou o sucesso do uso contínuo da NPT.
The current status of intestinal transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2008 13:266-272
Síndrome do Intestino Curto
# Perda do comprimento intestinal e da capacidade da área
absortiva devido à ressecção cirúrgica.
# É a causa mais comum de falência intestinal que leva ao
transplante intestinal.
# A perda da área abortiva está associada a malabsorção e rápido
trânsito ileojejunal, resultando em desnutrição, desidratação e
anormalidades eletrolíticas.
# Pode ser causada por uma variedade de doenças em adultos, a
maioria decorrente de acometimentos vasculares (isquêmicos).
# Adultos: trauma, trombose ou embolismo das vasos mesentéricos,
volvo, doença inflamatória intestinal, outras causas de infarto
intestinal.
# Crianças: mal rotação intestinal, volvo, enterocolite necrotizante,
atresia jejunoileal, gastrosquise, onfalocele, ou outras causas
congênitas
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Transtornos Funcionais
# Transtornos funcionais do intestino delgado levando à falência
intestinal inclui anomalias da motilidade e da função do
enterócito.
# Transtornos da motilidade: pseudo obstrução intestinal
idiopática, miopatia visceral, neuropatia visceral, aganglionose
intestinal total, EIM com acometimento funcional motor do TGI.
# Uma alta porcentagem desses pacientes necessitam de nutrição
parenteral (62%)
# Transtornos no enterócito causando diarréia secretória
intratável e falha na absorção é mais comum em crianças,
causando dependência da nutrição parenteral.
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Tumores
# Tumores envolvendo a base do mesentério jejunoileal são
frequentemente benignos mas é localmente invasivo e letal.
Somente a ressecção completa garante a cura.
# Esses tumores lideram a causa de mortalidade em pacientes com
pólipos intestinais que precedem o câncer intestinal, sendo o
diagnóstico precoce essencial para a ressecção.
# Por vezes esses tumores acometem também outros órgãos
adjacentes (pâncreas, baço, estômago e duodeno), a remoção
desses órgãos sem posterior transplante intestinal pode resultar
em falência hepática por ausência de fluxo sanguíneo portal.
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medicine). Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628
Causas de transplante intestinal
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Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628
Causas de transplante intestinal
# Revisão retrospectiva entre janeiro 1991 e maio 2008 dos
transplantes intestinais nos EUA (United Network for Organ
Sharing)
# Pacientes pediátricos (< 22 anos de idade) com falência intestinal
com critérios para o transplante intestinal.
# 852 crianças (54% masculino) receberam o transplante intestinal.
Idade média para o transplante: 1 ano, peso médio: 10,7 Kg.
# 69% receberam simultaneamente Tx hepático
# Causas mais comuns: 24% gastrosquise, 15% enterocolite
necrotizante, 19% outras causas de Sd intestino curto, 16%
causas funcionais, 7% Doença de Hirschsprung .
Outcomes in Children after Intestinal Transplant. Pediatrics fev 2010;125;e550
Causas de transplante intestinal
Outcomes in Children after Intestinal Transplant. Pediatrics fev 2010;125;e550
Transplante intestinal em crianças
Outcomes in Children after Intestinal Transplant. Pediatrics fev 2010;125;e550
Causas de transplante intestinal em
crianças
Outcomes in Children after Intestinal Transplant. Pediatrics fev 2010;125;e550
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Indicações para o
Transplante Intestinal
# Complicações que levam à falência do tratamento da nutrição
parenteral:
- Doença hepática
- Perda de acesso venoso
- Sepses recorrentes
# Complicações causam mortalidade de 10-40% nos primeiros 3-5 anos
terapia parenteral.
# Pacientes que desenvolvem essas complicações são candidatos ao
transplante.
# Alguns pacientes desenvolvem também distúrbios eletrolíticos,
desidratação, litíase renal que requerem constantes hospitalizações.
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Indicações para o
Transplante Intestinal
# Cavicchi et al relataram a incidência de mais de 50% de
complicações relacionadas ao fígado após 5 anos de uso contínuo
de nutrição parenteral.
# Fatores preditores de complicações: síndrome do intestino ultra
curto (< 50 cm em adultos), presença de jejunostomia, fórmulas
parenterais contendo mais de 1g/Kg/dia de lipídeos na nutrição
parenteral.
# Complicações em crianças: incapacidade do desmame 2 anos após
ressecção, desenvolvimento de colestase precoce, são preditores
de má evolução da NP.
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Indicações para o
Transplante Intestinal
# Uma significativa porcentagem dos pacientes com indicação para
o transplante falece enquanto espera pelo órgão.
# Bueno et al correlacionaram o aumento da bilirrubina sérica (>3
mg/dL) com a mortalidade na fila de espera pelo transplante ,
assim como as características histológicas da doença hepática
crônica associada à mortalidade.
# Reyes et al relataram que crianças que desenvolviam falência
intestinal antes de 1 ano de idade tinham sobrevida de 40% aos 2
anos de idade. Relatou também que pacientes com desordens
funcionais aparentemente apresentavam sobrevida maior do que
aqueles com síndrome do intestino curto.
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medicine). Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628
Indicações para o
Transplante Intestinal
# Grande parte do fluxo portal provém da circulação mesentérica,
pacientes com síndrome do intestino curto têm baixo fluxo portal.
# Consequentemente, as complicações da hipertensão portal (HDA, ascite,
síndrome hepatorrenal) irão aparecer no curso final do acometimento
hepatico.
# Na experiência clínica o autor observa que a trombocitopenia e a
colestase são os melhores indicadores para observar o desenvolvimento
da disfunção hepática associada à falência intestinal.
# Identificar os pacientes com evolução irreversível para doença hepática
e realizar apenas o transplante intestinal simples não só melhora o
prognóstico de sobrevida como evita a evolução para a falência hepática.
Intestinal Transplantation for Gut Failure. Thomas M.Fishbein ( Mount Sinai School of
medicine). Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628
Indicações para o Transplante Intestinal
Intestinal Transplantation for Gut Failure. Thomas M.Fishbein ( Mount Sinai School of
medicine). Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628
Complicações pós transplante
# Cirúrgico:
- O intestino transplantado tem algum grau de acometimento
precoce da mucosa pois sofre respectivamente isquemia e
reperfusão.
- Pode ser fator de predisposição para translocação bacteriana,
peritonite precocemente após a operação.
- Reconstruções complexas vasculares são necessárias, causando
risco de sangramentos pós operatórios.
- A Transecção do mesentério e da drenagem linfática podem
causar o desenvolvimento da ascite pós operatória.
- Aproximadamente metade dos pacientes necessita de alguma
reabordagem cirúrgica no 1.o mês pós cirurgia.
Surgical techniques used in intestinal transplantation. Curr Opin Org Transplantation
2004,9:207-213
Complicações pós transplante
# Infecções:
- Infecções bacterianas e fúngicas são comuns em pacientes
submetidos à nutrição parenteral antes do transplante.
- Essas infecções podem recorrer com o uso da imunossupressão
após o transplante.
- A peritonite pós operatória geralmente não responde ao uso de
antibióticoterapia e necessita de nova abordagem cirúrgica com
lavagem peritoneal.
- Durante o 1.o ano pós Tx intestinal 20-25% dos pacientes
apresentam infecções virais. Citomegalovírus pode causar
diarréia secretora, assim como o adenovírus.
- Distinguir essas infecções virais oportunistas da rejeição pode
ser difícil pois a inflamação críptica e a diarréia são marcadores
clínicos para ambos.
Surgical techniques used in intestinal transplantation. Curr Opin Org Transplantation
2004,9:207-213
Complicações pós transplante
# Rejeição;
- Rejeição celular aguda do enxerto agride a mucosa intestinal e pode
resultar em translocação bacteriana e sespsis sistêmica quando for
grave.
- Pelo menos 1 episódio de rejeição é identificado em cerca de 90% da
maioria das publicações, embora esse número esteja em declínio.
- A rejeição com acometimento da mucosa pode causar sangramento e
má absorção.
- É necessária uma agressiva imunossupressão pois a rejeição vem
sempre acompanhada de infecção, que pode ser letal.
- O transplante intestinal simples pode ser retirado precocemente,
evitando agravo com a evolução para a infecção, o transplante
múltiplo de órgãos já é um processo irreversível, que necessita da
manutenção do enxerto mesmo com o risco de infecção.
Surgical techniques used in intestinal transplantation. Curr Opin Org Transplantation
2004,9:207-213
Manejo do enxerto pós transplante
# O manejo do enxerto pós transplante requer:
-
intensa terapia imunossupresora,
reconhecimento precoce da rejeição,
profilaxia contra infecção,
reconhecimento precoce da infecção
manejo nutricional adequado.
Outcomes in Children after Intestinal Transplant. Pediatrics fev 2010;125;e550