Contracepção Hormonal
e não – Hormonal II
Carolina Sales Vieira
Setor de Reprodução Humana – DGO – FMRP – USP
Conceitos importantes
• Tipos de métodos
• Mecanismo de ação
• Benefícios nãocontraceptivos
• Efeitos adversos
• Contraindicações
absolutas
• Lei da laqueadura
• Condições clínicas x
contracepção:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Idade
Obesidade
Paridade
HAS
DM
Dislipidemia
Uso de antiretroviral
HIV
Tabagismo
Puerpério
De cada 2 crianças que nascem no mundo, 1 não foi
planejada
Mundo
Gestações (milhões)
Não-planejadas
208.2
49.1%
Europa
Estados Unidos
Gestações (milhões)
Não-planejadas
7,2
Gestações (milhões)
13,2
Não-planejadas
44%
48%
Ásia (menos Japão)
Gestações (milhões)
Não-planejadas
América Latina / Caribe
Gestações (milhões)
Não-planejadas
17
48%
África
Gestações (milhões)
Não-planejadas
Singh S et al. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241–250.
49
39%
18
38%
Hormonal
Contracepção
Não-Hormonal
Hormonal
Contracepção
Não-Hormonal
Contracepção Hormonal
Conceito
• Administração de
progestagênios
isolados ou
associados a
estrogênios, com
a finalidade de
impedir a
concepção.
Classificação - Composição
Progestagênio
Isolado
Contracepção
Hormonal
Combinada: E + P
Classificação - Via
Oral
Contracepção
Hormonal
Não oral
Combinado
Só de progestagênio
Anel
Implante
Adesivo
DIU-LNG ou SIU-LNG
Injetável mensal
Injetável trimestral
Oral
Oral
Combinados
Progestagênios
isolados
Mecanismos de ação
Progestagênio
• Inibição da secreção de LH
• Alteração da composição do
muco
Inibe ovulação
Muco hostil para
ascensão de
SPTZ
• Atrofia das glândulas
endometriais
Impede a
implantação
• Alterações da peristalse e
secreção das trompas
Impede o
transporte do
oócito / embrião
Mecanismos de ação
Estrogênio
• Inibição da secreção de FSH
– Potencializa a ação
progestagênio
– Mantém o padrão de
sangramento cíclico
Inibe formação
de folículo
dominante
Ascenção do SPTZ
Fecundação
Implantação
Secreção de
gonadotrofinas
Ovulação
Útero
Ovário
Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th Edition.
Os contraceptivos hormonais
são eficazes?
Método
Chance de gravidez
(uso típico)
Taxa de
continuidade em 1 a
Nada
85
Camisinha
14
53%
Pílula
3-8
68%
Injeção
1-3
56%
DIU com cobre
0,8 (8 em 1.000)
78%
Laqueadura
0,5 (5 em 1.000)
100%
DIU-LNG
0,2 (2 em 1000)
81%
Implante liberador de
etonogestrel
0,05 (5 em 10.000)
85%
Recorrência de gravidez em um ano em
adolescentes
Implante
Injetável
trimestral
COC
Aconselhamento
0%
11%
25%
38%
Métodos que dependem da ação diária estão
associados a maior risco de esquecimento
Am J Prev Med 2001;21(1). Obstetrics and Gynecology 2009, 114(6): 1434-8.
EFICÁCIA
BENEFÍCIOS NÃO
CONTRACEPTIVOS
Benefícios não-contraceptivos
(comprovados):
↓Dismenorréia
↓ Volume menstrual
↓ Acne, hirsutismo
↓ TPM
↓ dor e proliferação (endometriose)
↓ Câncer de ovário (20%), endométrio (50%), cólon
(20%)
Human Reproduction Update, Vol.11,
No.5 pp. 513–525, 2005
Benefícios não-contraceptivos:
↓DIP sintomática
↓ Anemia ferropriva
↓ gestação ectópica (o DIU e os
progestagênios isolados também)
↓ Mortalidade
Human Reproduction Update, Vol.11,
No.5 pp. 513–525, 2005
Número de óbitos por idade em 100.000 mulheres de acordo
com o uso de contraceptivo
Pílula
Camisinha
Sem método - aborto
Sem método - parto
Número de mortes estimadas por ano em
cada 100.000 mulheres
Maguire K, Westhoff C. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(Suppl4): S4-8.
•Mioma:
não altera
•Doença
benigna da mama: não altera
Efeitos adversos
dos contraceptivos hormonais
Efeitos Adversos - Gerais
Etinilestradiol
• Náuseas
• Vômitos
• Enxaqueca
• Mastalgia
• Irritabilidade
• Edema
• Cloasma
Progestagênio
• Aumento de apetite
• Acne e oleosidade
de pele
• Sangramento
irregular (P isolado)
• Edema
450 g/ano
19 anos
44 anos
O uso de anticoncepcional hormonal
não influenciou o ganho de peso
Lindh I, Ellström AA, Milsom I. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1917-24.
Com exceção do AMP-D
(injetável trimestral), os
demais métodos não há ≠ de
ganho de peso em relação ao
DIU de cobre.
Etinilestradiol
Angiotensinogênio
PA
Triglicérides
TG
Etinilestradiol
TROMBOSE VENOSA
Fatores de Coagulação
Incidência de trombose - menacme
Casos / 100.000
350
300
300
60 X
250
200
150
90
40
100
50
2-8 X
5
0
Gestação / Puerpério
usuárias de COC
não-usuárias de COC
ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008; LINDEGAARD et al., 2009; VLIEG et al., 2009
Evidências
Apesar de ainda inconclusivas, o
contraceptivo hormonal:
*Não aumenta o risco para câncer de
mama
OU
* Aumenta pouco.
Contra-indicações
Categoria
Classificação
Julgamento Clínico
1
Não há restrição ao uso do método
Utilize o método em quaisquer circunstância
contraceptivo.
2
As vantagens em utilizar-se o
Utilizar de modo geral o método
método superam aos riscos
3
Os riscos geralmente superam as
Não é recomendado uso do método, a menos
vantagens do uso do método.
que, métodos mais adequados não estejam
disponíveis ou, não sejam aceitáveis.
4
Condição que representa um risco
Não utilizar o método
de saúde inaceitável caso o método
anticoncepcional seja utilizado
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html
WHO, 2009
Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados
• Trombose arterial ou venosa
• Trombofilias
• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
• HAS descompensada (PAD > 100 ou PAS > 160)
• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão
pulmonar, fibrilação arterial, endocardite bacteriana
subaguda)
• Múltiplos fatores de risco cardiovascular
• Migrânia com sintoma neurológico focal
• Amamentação exclusiva ( 6 semanas pós-parto )
Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados
 Idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥15 cigarros/dia
 Câncer de mama
 Diabetes com vasculopatia
 Hepatite viral aguda / Cirrose
descompensada / Tumores hepáticos
(malignos e benigno: adenoma
hepatocelular)
 Gravidez declarada ou suspeita
Contra-Indicações Absolutas (4) –
Progestagênios
 Câncer de Mama
 Gravidez
Tem seu uso permitido em várias
situações clínicas nas quais o EE é
proibido (HAS, DM com LOA, trombose
venosa ou arterial prévia, tabagismo,
trombofilias)
Condições Clínicas x
Contracepção
Idade
A idade por si só, não restringe o uso de
contracepção, a não ser a LT.
WHO, 2009
HAS
Etinilestradiol
PA
TG
Angiotensinogênio
Fatores de coagulação
Triglicérides
TEV
WHO, 2009
Reduzir em 50% o risco de DCV
em HAS só com a cessação do
Mulheres com
COC
Orientou parar
hipertensão em
uso de COC
com COC
Lewington et al., 2002; Lubianca et al., 2005
Tabagismo
Am. J. Hematol. 2008; 83:97–102.
3
4
WHO, 2009
Diabetes Mellitus
WHO, 2009
Dislipidemia
Etinilestradiol
PA
TG
Angiotensinogênio
Fatores de coagulação
Triglicérides
TEV
 LDL
Tudo
 TG
P isolado e
não hormonal
Dislipidemia
WHO, 2009
HIV
AIDS = CD4< 200 células/mm3 ou doenças
definidoras de AIDS
WHO, 2009
Antiretrovirais
(inibidores da
protease)
Etinilestradiol e Progestagênio
Isto também vale
para os
anticonvulsivantes
↓ ARV
↓ Etinilestradiol e
Progestagênio
CD4 ≤ 200 ou
doença definidora
de SIDA
*Se uso de TARV – nada por
boca e nada com estrogênio
*DIU – não iniciar enquanto
CD4 estiver baixo ou com
doença definidora de SIDA
HIV
* Se uso de TARV – nada por
boca e nada com estrogênio
CD4 >200 e sem
doença definidora de
SIDA
*Sem uso de TARV: todos
métodos podem ser
oferecidos
Obesidade
A obesidade por si só não contra-indica
nenhum método
WHO, 2009
Puerpério
Método Lactação Amenorréia
Eficácia = 98%
• Amamentação exclusiva (dia e noite)
• Amenorréia
• Primeiros 6 meses após parto
Conferência Bellagio, Itália, 1988
Não há
necessidade de
nada
< 6 sem
P isolado em
casos especiais
ou DIU ate 48h
SIM
Amamenta
6 sem a 6
meses
Não hormonal
ou P isolado
≥ 6 meses
Tudo
< 3 sem
Não há
necessidade de
nada
≥ 3 sem
Tudo
NÃO
Paridade
DIU em Nulípara: Risco de
DIP e Infertilidade?
Infertilidade
DIP
Aumento de DIP nos 20 dias pós-inserção (9,7
casos de DIP em 1000 mulheres/ano)
De 21 dias a 8 anos o risco é igual a
população que não usa DIU: 1,4 casos de DIP
em 1000 mulheres/ano)
SIU-LNG tem menor risco que DIU-Cobre
Não há aumento de risco de infertilidade
A nuliparidade não impede o uso de DIU
WHO, 2009
Pílula apenas com
progestagênio
Pílula
combinada
Contracepção de Emergência
DIU
Contracepção de Emergência
(hormonal)
• YUZPE
•Até 5 dias do ato
(melhor se nas
primeiras 24 horas)
•Redução de até de 75
a 85% do risco
– 100 mcg de EE + 500
mg de LNG (12/12h,
24 horas)
– 2 cp de 50 EE 12/12h
ou 4 cp de 30 mcg de
12/12h
• Progestagênios
isolados
– 0,75 mg de LNG
12/12h por 24 horas
ou dose única de
1,5mg
Anticoncepcional oral: < 3-8 gravidezes/100 mulheres ao ano
Hipotálamo
Pico de LH
Ovulação
28 dias
Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas
Ovulação
Hipófise Anterior
•Impede ou retarda a ovulação
Ovário
Fase Folicular
Fase Lútea
Ciclo Ovariano
Progesterona
Estrogênio
Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos
Endométrio
28 dias
Fase Proliferativa
Fase Secretória
Ciclo Uterino
Retorno à Fertilidade
Fertilidade
(meses)
Injetável
trimestral
Implante de
etonogestrel
DIU
medicado
com LNG
1 – 12
meses
imediato
imediato
Oral (combinado ou não), Anel, Adesivo e Injetável
mensal: imediato
Hormonal
Contracepção
Não-Hormonal
Anticoncepção Não Hormonal
•
•
•
•
•
•
Métodos comportamentais
Métodos de barreira
Método químico
Método da amenorréia lactacional
Dispositivo intra-uterino
Métodos cirúrgicos
DIU’s inertes
10 anos
DIU medicado
com cobre
5 anos
DIU medicado
com
levonorgestrel
(5anos)
Cobre interefere na motilidade do
SPTZ (mecanismo pré-fertilização)
•Alteração da composição do muco
•Atrofia das glândulas endometriais
•Alterações da peristalse e secreção
das trompas
•Inibe ovulação em < 50% dos casos
Intrauterine device use, cervical infection with
human papillomavirus, and risk of cervical
cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological
studies
Redução de 40 a 50% no risco de
câncer de útero com uso de DIU
Dispositivo Intra-uterino
Cobre
• Contra-indicações
– Absolutas
•
•
•
•
•
•
•
Gravidez confirmada ou suspeitada
Sepsis puerperal ou pós-aborto
DIP atual ou nos últimos 3 meses
Cervicite purulenta
Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico
Câncer cérvico-uterino,endométrio,coriocarcinoma
Distorções anatômicas da cavidade uterina
impedindo correta posição do DIU
Combinados (oral,
anel, IM e adesivo)
Só de P (oral,
implante e
injetável
trimestral)
DIUs (cobre e LNG)
TVP/TEP
Gravidez
Gravidez
IAM/AVC
Ca de mama
DIP
Diabetes com LOA /
HAS com
vasculopatia
Ca de colo,
endométrio
Tabagismo ≥ 35 anos
e mais de 15
cigarros/dia
Sangramento sem
diagnóstico
Hepatopatia aguda ou
cirrose severa
Distorção da
cavidade uterina
Ca de mama
Gravidez
Método Cirúrgico Feminino
• Laqueadura tubária ou ligadura tubária
– Obstrução do lúmen tubário
Método Cirúrgico
Masculino
• Vasectomia
– Secção e/ou oclusão do canal deferente
Regulamentação
Esterilização Cirúrgica
• Maiores de 25 anos
• Ou 2 mais filhos vivos
• Período de 60 dias entre manifestação da
vontade e ato cirúrgico (termo de
consentimento)
• Acompanhamento por equipe multidisciplinar
– desencorajar a esterilização precoce
Regulamentação Esterilização
Cirúrgica
§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição Federal
Portaria nº 048/99 - SAS
• VEDADA:
– Durante período parto
– Durante período aborto
– Até 42º dia pós-parto ou pós-aborto
Regulamentação Esterilização
Cirúrgica
§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição Federal
Portaria nº 048/99 - SAS
• EXCEÇÕES:
– Iteratividade (≥ 2 PC prévios)
– Risco de vida materno em uma futura gestação
– Risco de vida para o futuro neonato
(isoimunização, doenças genéticas, etc)
Como escolher o melhor
contraceptivo?
Doença?
Sim
Não
1.Escolher pelos
critérios da OMS
2. Via conveniente
1. Discutir com as
opções c/ paciente
2. Via conveniente
Lembrar que quem escolhe o método é a paciente,
você orienta os possíveis de serem usados
Porcentagem de mulheres que param o
método em 1 ano
Porcentagem de mulheres que param o método
anticoncepcional de acordo com quem escolhe
Escolha do profissional
Escolha da paciente
Shulman LP. Am J Obstet Gynecol 2011; 205 (Suppl 4):9S-13S.
Exames pré-início de
contraceptivo
• História clínica detalhada (doenças,
hábitos, antecedentes pessoais)
• Medir a PA
• Exame pélvico (descartar DIP)
OBRIGADA