

Qualquer sangramento cuja origem seja
proximal ao ângulo de Treitz (transição
duodenojejunal)
A HDA é 3 vezes mais freqüente que a HDB
com prevalência estimada de 170 casos por
100.000 habitantes por ano nos EUA.

As apresentações mais comuns são
hematêmese e melena.
Melena≠enterorragia:
Melena ocorre tanto na HDA como na HDB.
Enterorragia é mais freqüente em HDB e
quando ocorre na HDA significa perda de
mais de 1.000 ml de sangue.


Hematoquezia: sangue misturado às fezes.









ATLS
Vias aéreas/ventilação
Cateter O2/IOT
Dois acessos venosos periférios calibrosos
Coleta de exames: Hb/Ht, INR, TTPA,
Tipagem sanguínea
Monitorização (ECG, satO2, PA, diurese)
Classificação do choque hemorrágico
Hemoderivados: manter Ht entre 25 e 30%
Passagem de SNG





A suspeita médica de hemorragia digestiva
está correta em apenas 40% dos casos.
Avaliar sinais e sintomas de doença hepática
e hipertensão portal
Pesquisa de dispepsia, uso de AINES, abuso
de álcool.
Pesquisar uso de anticoagulantes e
antiagregantes plaquetários.
Interrogar sobre transfusões prévias, reações
a elas e se o paciente aceita o procedimento.






Inibidores da secreção cloridropéptica
Evitar antiácidos e sucralfato
Na suspeita de hemorragia varicosa iniciar
droga vasoativa que reduz o fluxo esplâncnico
(manter por 2 a 5 dias)
Terlepressina 2mg EV de 4/4 horas→1mg 4/4h
Octreotide 100mcg EV bolus → 50 mcg/h
Somatostatina 250mcg EV bolus → 250 a
500mcg/h


Necessidade avaliada pelos sinais vitais e
exames laboratoriais da admissão
Manter Ht entre 25 e 30%
Concentrado de hemáceas:
Adultos: 1UI aumenta 3% do Ht e 2g/dL do Hb
se o sangramento esta controlado.
Crianças: 10 ml/Kg

Plasma fresco quando INR > 1,7 : 10 a
20mL/Kg de peso ou 1UI para cada 5 bolsas
de concentrados de hemáceas.
 Plaquetas quando a contagem <50.000 com
sangramento ativo ou na suspeita de
disfunção plaquetária:
Adultos: 1UI /10Kg de peso ou 1 aférese (=7
plaquetas de sangue total)
Crianças:10 mL/Kg de peso
Cálcio conforme exame de controle
(anticoagulantes com citrato)







Identifica a causa
Realiza hemostasia
Estratifica risco de sangramento
Urgência: nas 24h da admissão do pcte
Emergência: nas 6h da admissão
Tendência: encurtar os tempos entre a
admissão e a EDA para 12 e 3h
respectivamente.
Hemorragia Varicosa
X
Hemorragia não varicosa
Maior gravidade
 Mortalidade de até 50% no primeiro episódio
 Cessa espontaneamente em apenas 40% dos
casos
 Pacientes hepatopatas:
1. Coagulopatia/plaquetopenia
2. Hipertensão portal
3. Hiperfluxo esplâncnico
4. 60% desenvolvem varizes de esofago
5. 35% desses pacientes sangram, 50% morrem


1.
2.
3.
4.
Preditores do risco de sangramento:
Classificação de Child-Pugh
Calibre das varizes
Presença de red spots à endoscopia
Medidas de gradiente de pressão de veia
porta - veias supra hepáticas (difícil
realização)


Evitar hiperhidratação, manter Ht entre 25 e
30%
Maior impacto da utilização de drogas
vasoativas

Lavagem gástrica (?)

EDA precoce
Endoscopia:
1. Ligadura elástica

2.
3.
4.
Esclerose com diferentes agentes
Obliteração com cianoaclirato (prótese
autoexpansível) ?
Experiência da equipe local

Insucesso de 10% nas primeiras 24h :
1.
Nova EDA
2.
Balão
3.
Arteriografia
4.
Cirurgia

300 a 350ml de ar na porção gástrica

30mmHg na porção esofágica

700g de tração

IOT

Aspiração contínua da saliva

Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo
risco de ressangramento

1.
2.
Radiologia intervencionista:
Obliteração de varizes sangrantes.
Derivação portosistêmica intra hepática
(TIPS) transjugular.
Cirurgia:
1. Emergência: transecção esofágica

2.
Derivação portocava calibrada
3.
Derivação mesentérico-cava
4.
Derivação esplenorenal distal (Warren)
5.
Desconexão ázigo portal com esplenectomia
(DAPE)

Profilaxia secundária (40% de ressangramento
nas primeiras 6 semanas):
1.
Ligadura elástica → escleroterapia
2.
Encefalopatia
3.
Infecções ( PBE, ITU, PNM)









Ulceras pépticas gastroduodenais
Esofagites
Neoplasias
Mallory-Weiss
Angiodisplasias
Hemobilia
Lesão de Dieulafoy
Hemosuccus pancreáticus
Fístula aorto duodenais

80% de parada espontânea

14% de ressangramento a despeito do tratamento



Endoscopia controla o sangramento em 90% dos
casos e reduz o ressangramento
6 a 8% de mortalidade
Grande avanço nos métodos diagnósticos e
terapêuticos, pouco impacto na mortalidade

Importância da faixa etária

Condições clínicas de base

Vigência de anticoagulação

Estratificar risco clínico

Estratificar risco endoscópico
Fator / Pontos
0
1
Idade
<60
60-80
Pulso
<100
>100
PA sistólica
>100mmHg
Normal,
MalloryWeiss
3
>80
<100mmHg
Comorbidades Nenhuma
Endoscopia
2
ICO,ICC
Todos os
outros dx
Neoplasias,
úlceras com
coágulos
recentes,
vaso visível,
Sangramento
ativo
IRC,
hepatopatia,
neoplasia
metastática
Pontos
Risco
Ressangramento
Mortalidade
≤2
Baixo
<5%
<1%
3a7
Médio
≥8
Alto
52%
30%

50 a 70% das hemorragias não varicosas

Erosão de parede lateral

Arterial
Classificação de Forrest:
Forrest I : Define sangramento ativo (55%)
IA: em jato
IB: em babação
Forrest II: Define sangramento recente:
IIA: vaso visível (43%)
IIB: coágulo aderido (22%)
*IIC: coágulo escuro
Forrest III: Define ausência de sinais de
sangramento (5%)

Endoscopia digestiva alta:
Associar métodos de hemostasia
1. Injeção
2. Térmico
3. Mecânico

Crescente utilização do hemoclipe

Pesquisa de H.pylori

Repetir o exame: nova tentativa no caso de
ressangramento ou exame incompleto.


1.
2.
Procedimento hemostático exige IBP:
Omeprazol 80mg EV em bolus
Omeprazol 8mg/h EV por 72h

1% das hemorragias digestivas

Tipos ulcerados são os mais propensos

Primeiro sintoma das neoplasias gástricas
precoces encontradas no Brasil

Maioria por refluxo gastroesofágico crônico

Raramente causa sangramentos graves

Hérnias paraesofágicas encarceradas onde as
úlceras surgem por isquemia do segmento
gástrico herniado ou do esôfago comprimido



Vômitos, vômitos, vômitos... vômitos com
sangue
Lacerações da junção esofagogástrica
Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite
aguda, intoxicação exógena,quimioterapia,
gestação


A lesão de Dieulafoy é pouco comum
Sangramento de uma a. submucosa
localizada na parte proximal do estômago
(=fundo ou corpo proximal)

Menor média de idade

Sangramento volumoso

Podem acometer todo o TGI

Isoladas ( >incidência em renais crônicos)


Associadas a síndromes ( CREST, OslerWeber-Rendu)
Geralmente sangramento em babação

Lesão superficial da mucosa

Sangramento digestivo lento

Menos de 5% dos casos= hematêmese ou melena
As causas mais comuns são:
1. AINES
2. Álcool
3. Estresse severo

Sangramento das vias biliares

Traumatismo hepático

Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou
vias biliares

Manipulação por endoscopia, radiologia
intervencionista ou cirurgia

Tríade de Sandbloom:
1. Icterícia
2. HDA
3. Cólicas biliares


1.
2.
Sangramento persistente ou segundo
ressangramento:
Radiologia intervencionista
Cirurgia



Quando a segunda intervenção endoscópica
falha
Persistência da hemorragia com instabilidade
hemodinâmica
Necessidade de hemotransfusão maior ou
igual à volemia calculada para o paciente
dentro das 24h iniciais após admissão




Portadores de comorbidades graves, com
mais de 60 anos, que chegam com
instabilidade hemodinâmica
Úlceras de difícil acesso com o endoscópio
Úlceras com vaso calibroso como as
localizadas na parede posterior do duodeno
ou pequena curvatura do corpo proximal
Úlceras grandes, profundas e calosas