Hemorragia Digestiva
Fernando Cesar Diógenes Filbo
Hemorragia Digestiva
• Alta
Treitz
• Baixa
• Obscura
• Oculta
Nao identificada
apos EDA,
colonoscopia e TI
Nao clinicamente
visivel
Hemorragia Digestiva
• 350 admissões / 100.000 hab / ano
• 50% HDA (agudo 75%)
• 40% HDB
• 10% Obscuro
HD Severa
• Sangramento GI - hematêmese, melena,
hematoquezia, sangue pela SNG
+
• choque, hipotensão ortostática, OU
• diminuição do Ht, 6%, ou Hb, 2g/dl, OU
• transfusão 2 uni conc. hemáceas
HD Severa - Conduta
1. História e Exame Físico
2. Admitir em UTI
3. Ressuscitação hemodinâmica
4. Exames laboratoriais
HD Severa - Conduta
5. ECG, Rx torax
6. SNG (tubo orogástrico) + lavagem gástrica
7. Tratamento farmacológico
8. Endoscopia (6-12 horas)
9. Tratamento Endoscópico
1. História
• UP, DRGE, hepatopatia, RDT
• Med: aine, aas, warfarin
• alcoolismo
• vômitos
• tubo nasogástrico crônico
1. História
• cirurgia prévia (aneurisma aorta)
• dor abdominal - câncer, DII, colite isquêmica
Diverticulose
• perda de peso
• mudança calibre das fezes
1. Exame Físico
• Sinais Vitais
• abdome- cicatriz, irritação peritoneal, tumores
• sinais de hepatopatia
• Toque retal
• hematoquezia (1.000 ml sangue TGIsup)
• melena (100 ml sangue TGIsup)
2. Admitir em UTI
1. Início em Hospital
2. Comorbidades
3. Desmaio
4. Choque
5. Hematoquezia
3. Ressuscitação
• 1-2 acessos EV
• SF 0,9% => PAmax > 100 e P < 100
• Conc hemáceas => Ht > 24%
• Plaquetas => +50.000/mm3
• Plasma fresco congelado => TAP < 15seg
3. Ressuscitação
• S.Vesical
• Intubação oro-traqueal
• hematêmese em curso
• alteração estado mental
• insuficiência respiratória
4. Laboratório
• Tipagem sanguínea
• HC
• Bioquímica (Ur, Cre, Na, K)
• Hepatograma (TGO, TGP, BT/frações, FA, Prot/
Alb)
• Coagulograma (TAP, INR, TTPA)
4. Laboratório
• VCM
< 80: sangramento crônico
> 100: hepatopatia; deficiência vit B12, folato
• Leucocitose- severidade do sangramento
• -Plq: hepatopatia, dist.hematológico
• Uréia > creatinina
• -Alb: hepatopatia, desnutrição, perda protéica
6. SNG
• Diagnóstico
• sangue vermelho em grande quantidade
• borra de café
• claro (16% HDA)
• bilioso - HDA improvável
• Pré-EDA
7. TT farmacológico
• IBP
• reduz a necessidade de TT END
• não melhora: transfusão, ressangramento, cirurgia, morte
• Pantoprazol: 80 mg EV bolus + 8 mg/h 72hs
• Octreotide/Somatostatina - Vasopressina
• vasoconstricção das arteríolas esplâncnicas
8. Endoscopia
• Imediata - logo após ressuscitação hematêmese, hematoquezia maciça
• Imediata (6hs) - cirrose, ressangramento,
fístula aortoentérica
• Urgente (12hs) - HMD estável
8. EDA
• Tubo orogástrico largo (34)
• Procinético, 30-90min antes
• Lavagem gástrica com água morna
• SF gelado -> hipotermia
8. Colonoscopia
• Preparo de cólon rápido - 4-6 hs
• 4-8L polietileno glicol
• Metoclopramida, antes e a cada 4-6hs
• Urgente, 12-24hs, após a limpeza do cólon
9. TT Endoscópico
• Injetável
• adrenalina
• esclerosante: etenolamina, álcool
• Mecânico
• Hemoclipes
• Ligadura elástica
• Eletrocoagulação
9. TT Endoscopico
• Fotocoagulação
• laser
• plasma de argônio
• Termocoagulação (Heater Probe)
END - Complicações
• 1%
• perfuração
• pneumonia por aspiração
• hemorragia
• reação medicamentosa
• hipotensão
• hipóxia
Exame de Imagem
• Angiografia - arteriografia mesentérica
• taxa sangramento: >= 0,5mL/min
• sensibilidade: 30-50% (60-70% sangramento ativo)
• TT: embolização, vasopressina
• Complicação: infarto mesentérico
Arteriografia mesentérica superior
em HDB - sangramento no cólon
direito - embolização
Exame de Imagem
• Radionuclear
• Tecnécio: colóide, hemáceas marcadas (24hs)
• taxa sangramento: 0,04mL/min
• sangramento indeterminado, intermitente
Cintilografia- sangramento no cólon direito
Exame de Imagem
• TC com contraste venoso
• aneurisma de aorta, enxerto
• tumor
• Enterografia
• Enema Opaco - contra-indicado
Cirurgia
• HD severa, persistente, sem diagnóstico
• Não estabiliza HMD
• Sangramento não controlado por END
Cápsula Endoscopica
• 70% identifica sangramento ativo
• localização imprecisa
Enteroscopia
• última opção
• tipos
• sonda enteroscopica
• enteroscopia intra-operatória
• enteroscopia com duplo-balão
Hemorragia
Digestiva Alta
• Mortalidade 5-10% HDA severa desde 1970s
Mortalidade HDA Não Varicosa
Fatores de Risco
Escala de Rockall
0
1
2
3
Idade
<60
60-79
>80
-
P
<100
>100
-
-
PA sist
N
>100
<100
-
Comorb
0
-
=IAM, ICC, outro
I.Ren, I.Hep,
Ca metast
Diag
0, M-W
outros
Cancer
-
-
Sangue EDA,
For IA, IIA, IIB
-
EDA
0, For IIC, III
HDA - Etiologia
1. UP (40%)
2. Erosões gástricas (15-25%)
3. Varizes (5-30%)
4. Mallory-Weiss (5-15%)
5. Outros
Úlcera Péptica
• Etiologia
• AAS, AINES (15-45%)
• H.pylori
• gastrite antral -> úlcera duodenal
• gastrite corpal -> úlcera gástrica
EDA
Classificação de Forrest
EDA
Ressangramento
Ressangr posTT EDA
IA
sangramento ativo
90%
15-30%
IB
sangramento discreto
10%
0-3%
II A
vaso visível, coágulo
protuberante
50%
15-30%
II B
coágulo aderido
33%
0-3%
II C
mancha pigmentada
7%
-
III
base limpa
3%
-
Forrest I A
Forrest II A
Forrest II B
Forrest I B
HDA / UP - 1. TT Med
• Omeprazol
• 40 mg 2 x/dia VO ~ EV 80 mg + 8 mg/h
• diminui a taxa de ressangramento
• Somatostatina, Octreotide
• UP + Hipertensão Porta
HDA / UP - 2. TT END
• Adrenalina 1:10.000
• 1-2 ml em cada quadrante e no centro
• Álcool absoluto
• Termocoagulação
• Eletrocoagulação
• Fotocoagulação: laser, plasma de argônio
• Mecânico: hemoclipe
HDA / UP - 3. TT Cir
• Cirurgia / Angiografia, embolização
• sangramento recorrente apos 2 sessões TT END
• sangramento maciço
• tumor maligno ulcerado
• vaso grande
UP 1/3 superior pequena curvatura
A. Gástrica Esquerda
UP bulbo duodenal posterior
A. Gastroduodenal
Conduta pós-TT END
• EDA Second-Look
• Nao identificado o local do sangramento por excesso de sangue
• Stigmata Alto-Risco (IA,IIA, IIB)
• 72hs internado
• Omeprazol EV, 80mg + 8mg/h
• Dieta líquida
• Suspender AINE, warfarin
Conduta pós-TT END
• Stigmata Risco Intermediário (IB, comorbidade severa,
choque)
• 24-48hs internado
• Ome 40mg 2 x/dia, VO
• Stigmata Baixo Risco (IIC, III)
• Dieta normal
• Ome 40 mg 1 x/dia
• Alta
UP - Prevenção do
Ressangramento
• Erradicação do H.pylori
• AINE
• suspender
• OME concomitante
• aspirina 81mg/dia
Úlcera Gastrica
• Risco de câncer
• Repetir EDA em 6-10 semanas
1.Vaso visível - Forrest II A
2-Injeção de adrenalina
3- Probe térmico
4- Vaso coagulado
1- Coágulo e sangramento
2- Injeção de adrenalina
Úlcera, base
3- Eletrocoagulação
4- Sangramento persistente
5- Hemoclipe
Varizes Esofágicas
• Mortalidade
• 30% - HDA
• 50% - 1 ano
• Fatores de risco
• classificação de Child
• calibre da variz
• sinal da cor vermelha na variz
Classificação de Child
modificada
Child
modificada
1
Ascite
ausente
Encefalopatia
ausente
Bilirrubina
> 2 mg/dl
Albumina
> 3,5 g/dl
Tempo de
N + 1-3 seg
protrombina
2
3
moderada a
intensa
leve a moderada moderada a
intensa
2-3 mg/dl
> 3 mg/dl
2,8-3,5 g/dl
< 2,8 g/dl
discreta
N + 4-6 seg
N + >6 seg
A
5-6
B
7-9
C 10-15
Varizes esofágicas
• Cor: branca, azul
• Localizacao
• Esofagite (+/-)
• Calibre da variz
• 1/3 superior, médio, inferior
• fino (<3mm)
• Sinal da cor vermelha
• vergões
• manchas
• médio (3-6mm) • grosso (>6mm)
• Forma
• hematocisto
• reta, pouco tortuosa, tortuosa
• hiperemia difusa
Varizes Esofágicas
Varizes Esofagicas
HDA / Varizes Esôfago
Conduta
1- Ressuscitação, octreotide, atb (norfloxacino)
2- TT EDA: ligadura elástica, escleroterapia
3- Repetir TT EDA s/n
Profilaxia secundária: bloq B-adrenérgico, ligadura
4-Tamponamento por balão Sengstaken-Blakemore
5- Child A - shunt porto-sistemico, TIPS
Child B,C - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
TT END - Varizes Esôfago
HDA / Varizes Esôfago
HDA / Varizes Esôfago
Balão Esofagogástrico
• Temporário
• Complicações
• SengstakenBlakemore
• pneumonia por aspiração
• 3 vias, 2 balões
• obstrução VAS por
migração do balão
• 60 mmHg estômago
• lesão esofágica
• 40 mmHg esôfago
Varizes Gástricas
Lesões Mucosa
Relacionadas ao Stress
• Fatores de risco
• ventilação mecânica + 48 hs
• coagulopatia severa
• outros: história de HDA, sepsis, +7d UTI, +5d HD oculta, glicocorticoides
altas doses
• Prevenção - IBP, BH2
• Risco de pneumonia aspiração
• TT EDA - inexiste
Lesões da Mucosa
Relacionadas ao Stress
Mallory-Weiss
• Lacerações da mucosa/submucosa na JEG
• Hérnia hiatal
• História de vômitos não sanguinolentos abuso do álcool
• cicatriza em 48 hs
• TT END - sangramento ativo
Mallory-Weiss
Gastropatia da Hipertensão Porta
• proximal
• padrão mosaico, "pele de cobra"
• manchas vermelhas difusas
• sangramento crônico, pp, e agudo
• TT:
• Prevenção: bloqueador B-adrenergico
Gastropatia da Hipertensão Porta
Fistula aortoentérica
• Aortoduodenal (3a porção) (75%)
• enxerto aorta abdominal, pp; aneurisma aorta
• "sangramento de aviso" (50% pacientes), horas-meses
• enxerto aorta + HD severa + EDA normal -> Lap.Expl.
• Aortoesofágica
• corpo estranho, aneurisma aorta, tumor
Hemobilia
• HDA + cólica biliar + icterícia
• ET
• trauma -> aneurisma intra- extra-hepático
• colelitiase, tumor via biliar, colecistite
• DG: EDA, angiografia
• TT: embolizacao cateter, cirurgia
Hemobilia
Hemosuccus Pancreaticus
• aneurisma vasos peripancreáticos
• pancreatite, pseudocisto
• angiografia
• TT: embolizacao cateter, cirurgia
Neoplasia
• primario TGI, metastatico
• massa submucosa: leiomioma, lipoma
• TT: cirurgia
Neoplasia
Ectasia Vascular Gástrica Antral
• estômago em melancia
• mulher idosa com anemia ferropriva
• doenças associadas: tecido conectivo, pp
• TT: END plasma argônio
Ectasia Vascular Gástrica Antral
Lesão de Dieulafoy
• artéria submucosa anormal
• estômago, a 6 cm da JEG; todo TGI
• diagnóstico na vigência do sangramento
• pequeno vaso protuberante circundado por mucosa
normal
• TT END: ligadura elástica, hemoclipe
• TT Cir, tatuagem previa.
Lesão de Dieulafoy
Hemorragia Digestiva
Baixa
3-5% HD int delgado
HDB
• melena
• hematoquezia
• origem cólon, reto, canal anal
• 5-10% origem proximal - HMD instável
• sangramento oculto
Divertículo
• Fezes marrom, hematoquezia
• Sangramento INDOLOR moderado a severo
• Diverticulose # Diverticulite
• 3-5% dos pacientes com diverticulose
• 50-70 anos
• Cólon direito
Divertículo
• 75% - para espontaneamente
• 25% - ressangramento após 1º episódio
• 50% - ressangramento após 2º episódio
• DG+TT: angiografia
• embolização - 20% infarto
• vasopressina - ressangramento elevado
• TT END: eficaz
Divertículo
Divertículo
Ectasia Vascular
• 3-6% das colonoscopias
• < 0,5 cm
• cólon direito (estômago, duodeno)
• < 10% sangram: ativo, oculto
• TT: estrógeno/progesterona
• TT END: alta recidiva
Angioectasia do cólon direito
Neoplasia
• Tumor int.delgado < 50 anos
• Tumor cólon
Colite Isquêmica
Ulcerações mucosa
Colite Isquêmica
Hemorragia subepitelial e
edema
Necrose epitélio
Divertículo de Meckel
Doença Inflamatória Intestinal
A. RCUI leve: Perda do padrão vascular, edema, hemorragia
subepitelial.
B. RCUI severa: perda do padrão vascular, mucopurulento, mucosa
fríavel, sangramento espontâneo
Doença anorretal benigna
Proctite Actínica
• Pós-RDT câncer próstata
• Tortuosidade e enrolamento dos novos vasos
Proctite Actínica
• TT: coagulação plasma argônio
Mortalidade HDA Não Varicosa
Fatores de Risco
• Escala de Blatchford
(pre-EDA)
• desmaio
• PA
• melena
• Uréia
• d.hepatica
• Hb
• ICC
•P
UP - Fatores de Risco
de Pior Prognóstico
• Idade +60a
• Politransfundido
• Internado
• Comorbidades
• UP 1/3 sup pequena
curvatura gástrica
• Choque, hipotensão
ortostática
• UP bulbo duodenal
posterior
• Sangue vivo na SNG
• EDA: sangramento
arterial ou vaso visível
• Coagulopatia
Ectasia vascular
• estômago, duodeno
• idoso, renal crônico, pós-RDT
• TT
• END termocoagulação, coagulação plasma argonio
• progesterona/estrogeno