Casos Clínicos
CCS
Nefrologia
2011
Caso 1
• Paciente LILS, 65 anos, masc, natural e procedente
de Pernambuco
• QPD: inchaço há dois meses
• HMA: paciente previamente hígido, refere que há
aproximadamente dois meses notou inchaço em
MMII, de caráter inicialmente vespertino, que foi
aumentando em extensão, chegando inclusive a
acordar já com rosto inchado. Nega diminuição do
débito urinário ou ardência, mas notou urina
avermelhada, às vezes com muita espuma. Nega
falta de ar ao deitar ou aos esforços. Diz que ganhou
oito quilos neste período. Dor lombar a D de
moderada intensidade.
Caso 1
• Antecedentes Pessoais
▫ Hipertensão arterial há 10 anos, com controle
adequado (SIC)
▫ “Início” de diabetes há 1 ano, sem tratamento
▫ Hepatite viral há 15 anos, diz que ficou curado
▫ Nega coronariopatias, doenças da tireóide ou
reumatismo
• HeV
▫ Tabagista, há 40 anos, 1 maço/dia; etilista social
Caso 1
Exame Físico:
BEG, descorado +/4+, eupneico, anasarca; PA
160/110, FC 98 bpm
SC: edema periorbital discreto
ST: BRNF sem sopros; MV diminuído em bases
bilateralmente
SA: Abdome globoso, sem visceromegalias, com
edema de parede; punhopercussão pouco dolorosa
em LRD
MM: edema ++/4+ de MMII, com cacifo, boa
perfusão periférica
Hb
Ht
Leucócitos
Creatinina
Uréia
Potássio
Sódio
Albumina
Colesterol total
LDL
HDL
TG
Urina I
10,5 (12 a 15)
30
(36 a 45)
8700 (4000 a 10000)
1,4 (0,7 a 1,3)
54
(10 a 40)
4,0 (3,5 a 5)
140 (135 a 145)
1,4 (3,5 a 4,5)
300 (até 200)
224 (até 130)
40
(ideal 50-60)
180 (até 150)
Dens 1020
pH 6,0
Prot +++/4+
Hb ++
Células 10 mil
Leucócitos 7 mil
Hemácias 500 mil
Dismorfismo Negativo
Cilindros gordurosos +
Proteinúria 24h
4,8g/24h
Eletroforese de Proteinas
ASLO
AgHBs
Anti-HCV
HIV
ANCA
C3
C4
FAN
Crioglobulinas
Normal
Normal
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
92 (90 a 130)
23
(10 a 40)
Negativo
Negativo
• Diagnóstico Sindrômico
▫ Síndrome nefrótico
• Diagnóstico Topográfico
Glomérulo
Vaso
Túbulo
Interstício
• Diagnóstico Etiológico
▫ Nefropatia membranosa secundária a carcinoma
renal de células claras
Caso 2
• Paciente DR, fem, 63 anos, natural e procedente
de Minas Gerais
• HMA: paciente admitida no HUL há 10 dias,
com quadro de tosse produtiva, febre e dispnéia.
Feito diagnóstico de PN lobar, entrado com
esquema antibiótico (levofloxacina). No 2º dia,
apresentou piora importante, com queda da PA,
piora do padrão ventilatório e da perfusão,
sendo necessários intubação orotraqueal e uso
de drogas vasoativas.
Caso 2
• O esquema antibiótico foi ampliado para
cefepime e amicacina. Após 3 dias, como
mantinha febre, optou-se por associar
vancomicina
• Hoje, a paciente encontra-se grave, em VM, com
noradrenalina em dose baixa, com diminuição
do débito urinário (500 ml ontem e 50ml em 12
horas hoje).
• Chamada a nefrologia para avaliação
Caso 2
• Ao exame físico: MEG, descorada, anasarca, em
VM; PA 100/50, FC 90bpm
▫ SC: difícil avaliar estase jugular
▫ ST: MV + bilateral, com roncos esparsos; BR
hipofonéticas
▫ SA: abdome globoso, edema de parede, sem VCM,
RHA diminuido
▫ MM: edema ++/4++ MMII e MMSS, perfusão
periférica regular
Caso 2
exames
10/04
13/04
17/04
20/04
Creatinina
0,8
0,9
1,2
2,0
Uréia
36
30
50
78
Potássio
4,0
3,8
4,5
5,4
Hb
12,8
11
9,1
8,4
Leucócitos
13000
18000
14000
9500
Urina I: dens 1015; ptn +; Hb +; hemácias 20 mil; leuc 38 mil; cilindros
granulosos ++
Na urinário
48
Fe Sódio
4,5%
• Diagnóstico Sindrômico
▫ Injúria Renal Aguda
• Diagnóstico Topográfico
• Diagnóstico Etiológico
▫ Necrose Tubular Aguda (isquemia +
nefrotoxicidade)
PROVÁVEL
Pré-renal
Renal
Pós-renal
Glomérulo
Vaso
Túbulo
Interstício
Caso 3
• M.F.S, fem, 60 anos, natural e procedente de
Londrina
• HMA: paciente refere que há +/- três meses vem
sentindo fraqueza e indisposição, associadas a
falta de apetite e náuseas e vômitos esporádicos.
Diz ainda estar com falta de apetite e sensação
de estômago cheio. Nega febre, tosse ou
emagrecimento. Nega queixas intestinais ou
urinárias, exceto por estar indo mais vezes ao
banheiro durante a noite.
Caso 3
• HMA: familiar refere ainda que a paciente é
teimosa, não gosta de ir ao médico e tem péssima
aderência às orientações
• Antecedentes Pessoais
▫ DM tipo 2, descoberto há cinco anos, em uso
esporádico de metformin
▫ HA há 15 anos, com mau controle pressórico, em uso
irregular de nifedipina e clorana; algumas internações
por PA descontrolada
▫ Usa, com certa freqüência, diclofenaco devido
lombalgia crônica
• Hábitos e Vícios
▫ Nega quaisquer um
Caso 3
• Exame Físico: REG, descorada, eupneica em
repouso, orientada. PA 190/110; FC 110 bpm;
peso = 87kg (IMC 34)
▫ SC: jugular visível a 45°, com estase discreta
▫ ST: MV bilateral com poucas crepitações em bases
pulmonares; BRNF com atrito pericárdico
suspeito
▫ SA: abdome globoso, indolor, RHA +, sem massas
palpáveis
▫ MM: edema de MMII ++/4+, com cacifo, pulsos
presentes e simétricos
Exames
Creatinina
Uréia
Na
K
Ca
P
Gasometria
17,9
385
133
6,1
7,8
6,9
(0,7 a
1,3)
(10 a
40)
(135 a (3,5
145)
a 5)
(8,4
a
9,5)
(2,7
a
4,6)
pH: 7,13
HCO3: 9
Urina
Dens 1010
Ph 7
Ptn ++
7,35-7,45 Hem 10 mil
22 a 26
Leuc 5 mil
Cilindros
céreos
Hb/Ht
8,1/24
(12 a
15)
Outros: glicemia jejum: 234mg/dl
proteinúria de 24 horas: 2,8gramas
USG de rins e vias urinárias:
Rim D: 10, 3 cm, com aumento da ecogenicidade central; presença de cálculo
em grupo calicial médio, de 0,8 cm
Rim E: 11 cm, com aumento da ecogenicidade central, presença de cisto renal
simples; presença de cálculo em grupo calicial inferior, de 0,6 cm
• Diagnóstico Sindrômico
▫ Doença Renal Crônica
• Diagnóstico Topográfico
Glomérulo
Vaso
Túbulo
Interstício
• Diagnóstico Etiológico
▫ Nefropatia diabética/nefroesclerose hipertensiva