CASO CLÍNICO
SESSÃO DA PEDIATRIA GERAL
Sabrina Ramos - R1 HIAS
Caso Clínico - Anamnese
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Admissão: 20/12/2011
ID: F.A.M.C, 12 anos, sexo masculino, estudante, natural e
procedente de Fortaleza.
QP: “Dor nas costas”
HDA: Hígido até há cerca de 15 dias da admissão.
• Dor em região lombossacra, de leve intensidade, ao
levantar.
• Evoluiu, após 5 dias, com piora da intensidade da dor,
principalmente quando sentado e em ortostase, e
restrição à marcha devido ao quadro álgico. Apresentava
também irradiação da dor para região posterior de ambas
as coxas e parestesias (“dormência e formigamento”) nos
dedos dos pés. Uso de AINES com melhora do quadro.
• Nega traumas, alteração urinária ou do hábito intestinal.
Caso Clínico - Anamnese
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Medicamentos de Rotina: nega
História Vacinal:
Não informado
HPP:
• Epistaxe recorrente de pequena monta; cauterização em
jul 2011
HF:
• Mãe: hipotireodismo/ Pai: saudável. Irmã com epilepsia
de Lennox Gastaut
• Avó materna: HAS + coronariopatia (RM em 2011)
• Avô paterno: CA de pele, excisão cirúrgica
Caso Clínico - Anamnese
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Antecedentes mórbidos: Tontura ocasional, cefaléia retroorbitária bilateral com fono e fotofobia que cede com
dipirona.
DNPM: dentro dos padrões da normalidade.
Antecedentes perinatais: Parto normal assistido por
enfermeiro.
Acidentes: Quedas de bicicleta anteriormente (último há 2
meses).
HPS: Criação de jabuti, cachorro e pinto. Banho em lagoa aos
10 anos de idade.
IOA: nega outras queixas
Caso Clínico – Exame Físico
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Exame Físico Geral:
• Peso: 54Kg / Estatura: 1, 72m / FR: 23 ipm/ FC: 77bpm.
• EGB, anictérico, acianótico, afebril, taquipneico leve,
normocorado, hidratado, consciente, orientado,
cooperativo.
• Cabeça e orofaringe: desvio leve do septo à E;
• Pescoço: linfonodo em região posterior D e anterior E (zona
II), fibroelásticos, indolores, movéis.
• Pele e anexos: lesão cicatricial em MID (queda de bicicleta)
• ACP: fisiológica.
• Linfonodos inguinais inocentes
• Abdome e extremidades: sem alterações.
Caso Clínico – Exame Físico
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Exame Neurológico Inicial:
• Marcha debilitada pela dor. LEVANTAR MIOPÁTICO.
• Pares cranianos testados sem alterações.
• Coordenação:
• Index-naso normal.
• Calcanhar joelho prejudicado (dor)
• Disdiadococinesia: ausente.
• Dor à extensão do joelho bilateralmente
• Laségue presente bilateralmente
• Rigidez de nuca: ausente
• Tônus: sem alterações
• Sem alterações da sensibilidade tátil e dolorosa
Caso Clínico – Exame Físico
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Exame Neurológico Inicial:
• Reflexos Profundos e Superficiais:
• Reflexos patelares vivos
• Reflexo Aquileu não obtido bilateralmente
• Cutâneo-plantar em flexão.
• Restante sem alterações
• Exame da Sensibilidade: inalterado
• Força muscular: grau 4-5(?) proximal nos MMII
HIPOTÉSES??
Diagnóstico sindrômico
Caso Clínico – Exames Laboratoriais
Data
Exame
20/12/11
PCR
-
HT
38,5
VHS
21/12/11
22/12/11
29/12/11
13,8
<3,45
21,5
40,6
37,6
67
39
-
HB
12,5
6,17
13,8
12,5
Leuc
7950
13200
5150
7300
Bast
-
2%/264
1%/51
1%731
Seg
2671
7920
2575
2993
Eos
795
1188
206
657
Linf
3928
3168
1752
2774
Mono
556
148
566
366
Plaquetas
223000
691000
152000
242000
Na/K
-
132/3,9
136/4,3
Ca
-
8,64
9,5
Ur/Cr
29/0,8
17/0,4
13/0,5
Caso Clínico – Exames Laboratoriais
Data
Exame
20/12/11
21/12/11
22/09/11
29/12/11
PT
7,0
Alb/Glob
4,4/2,6
TGO/TGP
37/22
TAP/INR
80%/1,0
TTPA
28/18
29/21
76%/1,17
85%/1,1
24/18
38,4/1,13
FA
912
GGT
15
CPK
02/01/12
1178
Aldolase
T3/T4 livre
4,63/1,94
TSH
3, 4
597
300
10,2
9,9
Rx de coluna total PA e perfil e
TC de Coluna Torácica e Lombar
(22/12/2011)
• Sem alterações
Eletroneuromiografia
(29/12/11)
• CONCLUSÃO: Não foi observado sinais de
radiculopatia crônica e/ou aguda, lesão de nervo
periférico ou outras alt. relevantes detectáveis pelo
método nos MMII até o presente momento.
OBS: Dificuldade de recrutar as fibras de unidades
motoras no quadríceps (dor?)
RNM de coluna torácica e lombar
(28/12/2011)
TORÁCICA:
• Evidência de seringohidromielia em nível cervical
baixo, sem evidências de realce após contraste
• Sem demais alterações
LOMBO-SACRA:
• Retificação da coluna lombar;
• Redução da altura do disco com desidratação de L5-S1
• Hérnia extrusa póstero- central em L5-S1, endentando
o saco dural, reduzindo a amplitude do canal vertebral.
• Abaulamento discal difuso em L4-L5
• Sem outras alterações evidenciadas
Caso Clínico – Evolução
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Exame físico e neurológico: Inalterado
29/12/11 → Iniciado carbamazepina 600mg/dia devido à dor.
31/12/11 → Reduzido a dose da medicação devido à sonolência
e diplopia iniciadas após uso da droga.
• 05/01/12 →
Parasitológico de fezes: ausência de ovos de helmintos/protozoários
Sorologia para Esquistossomose: NEG
• Aguardando FAN, HIV, parecer da Neurocirurgia
OBRIGADA!!!