Caso Clínico
Orientador: Dr. Pedro Gordan
Colaborador: Dr. Ricardo Ueda
Primeira Internação 20/10/2009
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N.A.R., 45 anos, divorciada, assistente de
costura, negra, residente em Cambé.
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QP: paciente encaminhada de consultório
médico para investigação de dispnéia.
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HMA: Há 4 anos paciente vem apresentando quadro de
dispnéia, no início dispnéia aos moderados esforços que
progressivamente foi piorando e há 6 meses apresenta
dispnéia aos pequenos esforços associado a
taquicardia.
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Também refere fadiga e dor retroesternal aos
grandes esforços, que melhoram após
repouso.
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ISDA: Nega cefaléia, nega hemoptise e vômitos.
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Refere tosse seca há 6 meses associado a
ortopnéia.
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Refere dispnéia paroxística noturna.
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Refere edema em MMII, principalmente no final do
dia.
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AP: Miomatose uterina.
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AF: Mãe HAS e DM2
Pai DM2
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HV: Ex tabagista, parou há 10 anos (fumou 1
maço/dia durante 5 anos)
Exame físico
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PA: 140X100
FR: 18 ipm
FC: 94 bpm
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BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica,
eupneica
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SC: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de
adenomegalias. Ausências de estase jugular.
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ST: Expansibilidade simétrica presente. Som
claro pulmonar. Frêmito toraco-vocal presente
e sem alteração. MV + s/ RA.
BRNF 2 tempos s/ sopros.
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SA: Abdomen globoso, timpânico, depressível.
Ausência de VCM. Fígado e baço impalpáveis.
RHA +. Punho percussão ausente.
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MM: Presença de dermatite ocre bilateral em
MMII. Edema +/4+. Pulsos +.
Tempo de enchimento capilar: 2 segundos
2ª Internação: 05/02/2010
Paciente retorna antes da data do retorno
devido piora clínica.
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QP: Dispnéia e tosse seca
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HMA: Há 1 semana paciente vem
apresentando aumento progressivo de
dispnéis, atualmente dispnéia aos mínimos
esforços, associado com tosse seca e edema
em MMII.
Exame Físico
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PA: 130X100
FR: 22 ipm
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BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica,
eupneica, consciente, orientada
FC: 105 bpm
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SC: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de
adenomegalias.
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Ausências de estase jugular. Ausência de
sopro carotídeo
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ST: Expansibilidade simétrica presente. Som
claro pulmonar. Frêmito toraco-vocal presente
e sem alteração. MV + s/ RA.
Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4 em
foco Pulmonar e B2 em foco Tricúspide em 3
tempos.
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SA: Abdomen globoso, timpânico, depressível.
Ausência de VCM. Fígado e baço impalpáveis.
RHA +. Punho percussão ausente.
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MM: Boa perfusão periférica. Tempo de enchimento
capilar 3 segundos. Ausência de cianose.
Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral, simétrico.
Ausência de livedo reticular. Ausência de sinais de
artrite.
Resumo
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Paciente encaminhada devido dispnéia há 4 anos aos moderados esforços
que progressivamente piorou. Também apresentava há 6 meses tosse seca,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema em MMII.
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Exame físico da primeira internação:
Edema +/4+
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Exame físico segunda internação:
Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4 em foco Pulmonar e B2 em foco
Tricúspide em 3 tempos.
Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral, simétrico.