Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP
Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
4ª série médica 2010
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MBA, 16 anos, branco, masculino, natural e procedente
de São José do Rio Preto.
QD – Febre e cefaléia há 3 dias.
HPMA – A mãe refere que o paciente sempre teve boa
saúde, quando há 3 dias começou com febre, já desde o
início alta (39º C), acompanhada de cefaléia
holocraneana de forte intensidade, fotofobia, náuseas,
vômitos e muita dor no corpo.
Fez uso de antitérmicos comuns com melhora dos
sintomas, porém, logo retornando com a mesma
intensidade.
Há 1 dia, o paciente permanece somente acamado,
reclamando do intenso mal estar geral, da cefaléia e
com vômitos importantes, principalmente ao ingerir
qualquer tipo de alimento.
A mãe refere também, aparecimento de pequenas
“manchinhas” no corpo e membros inferiores,
avermelhada, sem prurido.
Com esse quadro procurou o HB.
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HSF - Reside zona urbana.
Pais e dois irmãos menores com boa saúde.
Refere que tem “mosquito da dengue” na sua
casa e vizinhança.
I.C. – Nega outros sintomas.
HPP – Apendicectomizado há 2 anos
Catapora há 6 anos.
Dengue há 3 anos. (junto com toda a família)
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EF – REG, anictérico, taquipneico, corado, febril,
desidratado ++/4+, consciente e orientado.
PA: 90 x 60
P: 100
T: 38,7º C
R: 20
Cabeça e Pescoço: hiperemia toda orofaringe.
Presença de algumas lesões petequiais
no palato.
Pulmões: limpos
Precordio: RDR, sem sopros, FC: 100
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Abdome: sem visceromegalias
Extremidades: sem edema.
Sistema nervoso: Rigidez nuca (?)
Kernig Brudzinski ausente.
Pele: presença de lesões tipo purpúrico-petequial
principalmente MsIs e algumas no abdome.
Discussão
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HMG: 4.800.000
39 %
13,1 g
17.200 (11.68.1.0.15.5)
214.000
Lo: Aspecto: Turvo
Células: 1.700 Leucocitos
(92 % neutrófilos)
Glicose: 2 mg
Proteína: 116 mg
Bacterioscopia: cocos G-, reniformes
(≡ meningococo)
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Diagnóstico e tratamento da M.B.A.
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O mais rápido possível
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Tempo: porta → 1ª dose ATB: ≤ 3 horas
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Baseado: clínica e L.C.R.
(Obs: Excluído meningite hospitalar, crônica e por T.B.)
Fonte: Medline, Embase e Cochrane (inglês)
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M.B.A.: - Emergência neurológica
- Emergência infecciosa
- Emergência antibiótica
- “Tempo é cérebro”
Incidência: - 2 – 5 pessoas / 100.000 hab. / ano: mundo
ocidental
- 10 vezes mais alto: países em desenvolvimento
M.B.A. → Entre 10 causas de morte / relacionadas com
infecção
30 – 50% sobreviventes → sequela neurológica

Agente etiológico: presumível
- Idade do paciente
- Fatores predisponentes
- Doença de base
- Competência imunológica
A) Eventos precoces
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Liberação das citocinas
pró-inflamatórias
da
invasão
bacteriana
e
consequente
inflamação
do espaço sub-aracnoideo
Encefalopatia subpiamater
pelas citocinas e outros
mediadores químicos
Quebra
barreira
hematoencefálica,
migração
transendotelial dos leucócitos
e desenvolvimento do edema
Clínica: meningismo
Clínica: febre e cefaléia
estupor
hipoglicorraquia
Clínica: queda nível
consciência , elevação
pressão LCR, aumento
proteína LCR, sintomas focais
B) Eventos intermediários
- Diminuição fluxo sanguíneo cerebral
- Aumento pressão
- Vasculite
Clínica: Obnubilação
Convulsões
Sinais e sintomas neurológicos focais
(Ex: paralisia nervos cranianos)
C) Eventos tardios
- Lesão neuronal
Clínica: Paralisias
Coma
Possibilidade morte
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Suspeita clínica → depende reconhecimento precoce da síndrome
meningitica
Estudo clínico → sensibilidade tríade clássica
(febre, rigidez nuca, alteração estado mental)
Foi baixa
Porém: maioria tinha, no mínimo, 2 dos sintomas:
1) Febre
2) Rigidez nuca
3) Cefaléia
4) Alteração estado mental
* New England Journal 2004; 351:1849-1859
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Alteração estado mental
Variou: sonolência, confusão, estupor e coma.
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Crianças: Irritabilidade
Recusa alimentar
Vômitos e
Convulsão
Sintomas mais precoces
* New England Journal 2004; 351:1849-1859
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“Dengue”
Outras meningites / meningo encefalites infecciosas
(Viral, TB, Fúngica, Leptospira, Protozoários)
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Encefalite viral
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Abscesso cerebral
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Abscesso epidural na medula cervical
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Infecção parameníngea
subdural)
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Meningite asséptica (LES, Behcet, Sarcoidose)

Meningite
química
subaracnoidea)
(Osteomielite
(Terapia
craniana,
intratecal,
Empiema
Hemorragia

L.C.R. por punção lombar
Indispensável: Contraindicado somente por segurança clínica
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Maioria: Tratamento após L.C.R.
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Uso ATB antes L.C.R.
- Suspeita clínica M.B.A.
- Paciente necessita de transporte para unidade secundária
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Estudo:
119 pacientes com M.B.A.
Tempo entre: clínica → 1ª dose ATB
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> 6 horas: risco morte foi 8,4 vezes maior
Ausência tríade clássica M.B.A. e
atraso entre diagnóstico – tratamento
Fatores associados
Aumento tempo: porta → ATB
* QJM 2005;98:291-298

Apesar falta estudos controlados
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Tempo além 3 – 6 horas introdução ATB
Aumento significativo mortalidade
A) Absoluta
- Sinais de ↑ pressão intracraniana
(Papiledema, Postura de descerebração)
- Infecção pele
- Evidência hidrocefalia obstrutiva, edema cerebral, ou
herniação (nos exames imagem: C.T. ou RNM)
B) Relativa: (Terapia e / ou investigação dever ser realizada antes da
punção
lombar)
- Sepse ou hipotensão (PS < 100 mmHg ou PD < 60 mmHg)
- Distúrbio coagulação (CIVD, plaquetas < 50.000, terapia
anticoagulante)
- Presença déficit neurológico focal
- Gasglow ≤ 8
- Convulsões
1)
2)
3)
4)
C.T. Normal → não indica ausência de risco
M.B.A. → Hemoculturas antes ATB
Suspeita de pneumo ou hemófilo → Dexametasona antes da ATB
Uso ATB empírico: avaliar
- Idade do paciente
- Sintomas sistêmicos
- Padrão local de resistência ATB
Linha do Tempo: MBA
Minuto
zero
Caso suspeito MBA
(febre, cefaléia, meningismo)
Sim
30
minutos
Tem acometimento de pele?
“RASH”
Suspeita: meningococcemia
iniciar rapidamente ATB
após colher hemoculturas
Não
Transferir para unidade de
saúde secundária mais próxima
60
minutos
Admissão
hospitalar
Avaliar: choque, Gasglow, sinais focais
Imediatamente: acesso venoso, hemoculturas, etc
90
minutos
Sim
Punção lombar
é clinicamente seguro?
Não
Sim
Não
Sim
120
minutos
T.C. pode ser
realizada
rapidamente?
Ver imagem e
realizar punção?
Não
Não
Não
Sim
1. Iniciar ATB empírico
2. Dexa se déficit focal
3. Associar acyclovir se
suspeita de encefalite H.S.
Segurança punção
confirmada por
neurologista?
Sim
1. Encaminhar LCR laboratório
2. Iniciar ATB empírico
3. Adicionar Dexa se déficit focal
Estabilizar paciente
Realizar imagem
3 – 12 horas
12 – 24 horas
24 – 48 horas
Sim
Continua
tratamento
Colher LCR se
for seguro
Rever resultados
Confirmar escolha ATB
corticoide?
Resposta satisfatória
à terapia?
Não
Reavaliar clínica
Imagem e laboratório
1) ATB empírico: Peni ou Cefalo III (Ceftriaxona ou Cefotaxina)
2) Alergia β-lactâmicos: Vanco (pneumococo)
Cloranfenicol (meningococo)
3) Suspeita Listeria: Velhos, imunossupremidos, sinais tromboencefalite
Associar: Ampicilina + Ceftriaxona
4) Dexametasona: Terapia adjuvante
5) M.B.A. → emergência médica → UTI
6) 48 horas após ATB → LCR: estéril
7) Estudos prospectivos → eficácia semelhante Cefalo III ↔ meropenen
8) Duração terapia:
- MBA inespecífica: 10 – 14 dias
- Pneumocócica : 10 – 14 dias
- Meningocócica :
7 dias
- Hemófilo
: 7 – 14 dias
- Listeria
:
21 dias
- Gram-negativo : 21 – 28 dias
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP
Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
4ª série médica 2010
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ATM, 38 anos, branco, masculino, natural de Cedral e
procedente de São José do Rio Preto.
Q.D.: Cefaléia há 25 dias.
HPMA: Paciente refere há ± 25 dias, cefaléia de média
intensidade, holocraneana, acompanhada de
fotofobia e sensação de tontura e náusea.
Fez uso de analgésicos com melhora parcial do quadro.
Há 10 dias, notou piora da cefaléia, pouco responsiva
aos analgésicos.
Procurou UBS, onde foi feito diagnóstico de sinusite e
foi prescrito Amoxacilina associado com
descongestionante e inalação, que após 7 dias, não
apresentou nenhuma melhora
Há 2 dias, a família notou períodos em que o
paciente fica desorientado, falando frases sem nexo,
e há 1 dia muito sonolento.
Durante todo HPMA, refere febre esporádica,
geralmente vespertina, nunca ultrapassando 38°C.
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HPP: Paciente diabético (desde 14 anos de idade), insulino
dependente, já tendo apresentado várias pneumonias
e há 1 ano osteomielite do halux D, tendo sido
amputado.
Em tratamento de “doença dos rins” com nefrologista
(desconhece o nome dos remédios – há 2 meses sem
usá-los).
Casado, esposa e 2 filhos com boa saúde.
É relojoeiro e nega viagens recentes.
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E.F.: REG, emagrecido, orientado, sonolento, pouco
comunicativo, descorado +/4+.
110 x 70
92
37,4°C
20
Cabeça e pescoço sem alterações.
Pulmões limpos.
Precordio com RDR, sem sopros.
Abdome sem visceromegalias.
Extremidades: pulsos finos e presente.
SN: rigidez nuca (?)
Keinig e Brudzinski – ausentes
Discussão
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LCR
Aspecto: turvo
Células: 96 (90 % linfomonocitarias)
Glicose: 33 m (Glicemia: 218 mg)
Proteína: 90 mg
Tinta China: + presença 218 criptococos
com 43 % gemulação
Bacterioscopia: negativa